Врачи не могут точно определить срок родов

Надежда Гуськова 25.06.2016 Мы беременны

Здравствуйте, мои дорогие читательницы! Сегодня я веду речь о тех первых волнующих минутах, когда женщина убеждается в том, что ее скоро назовут мамой. Обычно такая уверенность приходит после того, как тест покажет две полоски. Следующий вопрос, который начинает волновать беременную женщину, когда ожидать появление на свет маленького чуда. Существует немало способов, как сугубо медицинских, так и народных, проверенных на себе еще нашими бабушками. Сейчас речь пойдет о том, как врачи определяют срок беременности.

Наверное, ни одна женщина не хочет, чтобы предполагаемый день ее родов стал полным сюрпризом. Определив срок беременности с максимальной точностью, можно своевременно следить за развитием и ростом малыша, предупреждать возникновение патологий, определить время ухода в декретный отпуск.

Хотя прописной истиной является факт, что беременность длится 9 месяцев, врачи пользуются иной системой расчетов срока. У каждой женщины срок внутриутробного развития ее ребенка может колебаться от 37 до 42 недель.

Знаете ли вы, на каком сроке беременности родились вы сами? Если нет, то поинтересуйтесь у мамы. Большая вероятность того, что ваш ребенок родится примерно на том же сроке. Интересен факт, что девочки оказываются более шустрыми и нередко появляются на свет на 38-39 неделе, в то время как мальчики терпеливо «дожидаются» положенного срока.

Прежде чем рассчитать дату родов, нужно разобраться, что такое акушерский и истинный срок беременности. Первый вопрос, который задают врачи на осмотре, день начала последней менструации. Многие женщины недоумевают, почему врач записал срок беременности на две недели больше.

Все дело в том, что акушерский срок рассчитывается от первого дня начала критических дней, хотя само зачатие обычно происходит через две недели после этой даты. Пусть вас не удивляет такой способ расчета, ведь период созревания яйцеклетки начинается сразу после начала нового менструального периода. Гинеколог определяет и записывает срок по неделям.

Истинный срок «интересного положения» рассчитывают со дня овуляции. Обычно организм женщины готов к зачатию новой жизни в середине менструального цикла. При стандартной длительности цикла в 28-36 дней овуляция соответственно происходит на 13-16 день. Но овуляция – это ведь не месячные и ее не всегда можно определить со стопроцентной точностью.

Хотя найдется немало дам, особенно тех, кто страстно хочет ребенка, которые чутко прислушиваются к своему телу и могут по определенным признаком с точностью до дня установить заветный день. В этот период могут усиливаться выделения из влагалища и повышаться базальная температура тела.

К тому же, овуляцию можно установить на УЗИ. Но для этого надо ходить на исследование в течение нескольких дней подряд, что, согласитесь, не представляется возможным.

И мы опять вспоминаем регулярный цикл. Если он работает, как часы, то овуляцию можно рассчитать с точностью до 2-3 дней. Затем к этой дате прибавляют среднюю продолжительность беременности, то есть 280 дней. Это и будет вероятный день рождения малыша.

Хотя надо еще учитывать, что день зачатия и день полового акта могут не совпадать! Сперматозоиды сохраняют свою активность до 5 суток. К примеру, половой акт произошел в 11-й день цикла, а овуляция и зачатие – на 12-й или даже 14-й день.

Сразу хочу заметить, что при первых признаках беременности нужно немедленно отправляться к врачу. Почему это так важно сделать?

• вы удостоверитесь в своих предположениях;
• вы сдадите необходимые анализы, чтобы узнать, правильно ли развивается ваш малыш;
• вам подскажут, как правильно питаться и организовать режим дня;
• вы узнаете максимально точный срок беременности.

Если первый приход к гинекологу состоится после восьмой недели, определить точный срок будет сложнее. Если же вы обратились к врачу на ранних сроках, (это 3-4 недели), то опытному специалисту будет несложно определить, как долго вы в положении. При осмотре и опросе будущей мамы срок можно определить следующими способами:

1. от первого дня месячных отнимают три месяца и добавляют семь дней, полученная дата будет предполагаемым днем родов;
2. срок определяется по размерам матки (на 4-й неделе ее сравнивают с куриным яйцом, а на 8-ой – с яблоком среднего размера);
3. определить срок поможет высота дна матки, которую рассчитывают, измерив расстояние от лобка до верхней точки матки;
4. имеет значение отечность половых губ и изменение цвета стенок влагалища до темно-красного или фиолетово-синюшного;
5. наблюдается изменение формы яичника, который увеличивается с одной стороны благодаря так называемому желтому телу.

Каждый из этих способов имеет свои недостатки. Первый дает точные данные только если у женщины регулярный менструальный цикл. А если месячные идут с перебоями, например, при поликистозе яичников? Тогда этот метод мало что подскажет. Размер матки может показывать больший срок, чем есть на самом деле (например, при наличии миомы). Дно матки бывает выше нормы при узком тазе или многоплодной беременности.

Что если требуется точное определение срока или же женщина не помнит дату начала последних месячных? В таком случае на помощь придет ультразвуковое исследование. Нередко будущие мамы относятся к нему с опаской, они переживают, что такая процедура нанесет вред ребенку. Поводов для беспокойства нет ни малейших, УЗИ абсолютно безвредно на любом сроке.

Обычно плановое УЗИ назначают не сразу, а на 12-16 неделе. В таком случае возлагать надежды на точное определение срока не приходится. Если хотите знать максимально точный возраст внутриутробного развития вашего малыша, смело делайте УЗИ на 5-6 неделе.

Срок устанавливают, учитывая его средний внутренний диаметр. На раннем сроке УЗИ определяет срок достаточно точно, потому что все эмбрионы пока еще примерно одинакового размера.

УЗИ во втором триместре определяет срок по окружности головки плода или диаметру его грудной клетки. Также устанавливают:

• расстояние между височными костями;
• длину бедра;
• окружность животика;
• лобно-затылочный размер.

Достоверную информацию предоставляют размеры бедренных и плечевых костей ребенка. При этом учитывают рост и телосложение родителей. Но очень часто срок, определенный УЗИ может отличаться на 1-2 недели от того, что записано в карте. Данные о размерах плода зависят от индивидуальных особенностей ребенка.

ХГЧ – уникальный гормон, который вырабатывается исключительно у беременных женщин. Само его наличие в крови и моче уже свидетельствует о том, что таинство зарождения новой жизни свершилось. На гормоне ХГЧ основаны тесты на беременность, которые продаются в обычных аптеках.

Выработка ХГЧ начинается практически сразу после внедрения эмбриона в матку, а обнаружить его в достаточном количестве можно уже на 6 день после зачатия. В дальнейшем его уровень стремительно повышается вплоть до 8-й недели.

В этот период он удваивается каждые 2-3 дня, на основе чего и определяется срок беременности. После 9-й недели уровень ХГЧ начинает постепенно снижаться и перестает служить ориентиром.

Хочу отметить, что срок по уровню ХГЧ всегда отличается от акушерского, поскольку первый учитывает дату зачатия, а второй – первый день начала месячных. Кстати, и здесь не обошлось без исключений. При беременности двойней уровень ХГЧ тоже в два раза выше нормы.

Если уровень ХГЧ слишком низкий в сравнении с акушерским сроком, это может быть тревожным знаком. Вполне вероятно, что наступила внематочная беременность или произошло замирание плода.

Что может быть более приятно для молодой мамы, чем впервые услышанная в своем животике «возня» малыша? На каком сроке можно его услышать? Сначала его движения настолько слабенькие, что распознать их можно только чутко прислушавшись. Постепенно они усиливаются настолько, что даже могут разбудить маму ночью. Но до этого момента еще далеко, первое шевеление плода происходит на 18-20 неделе.

Первую активность замечает УЗИ еще на 8-й неделе, но ребенок еще слишком мал, чтобы эти движения уловила и мама. В норме при первой беременности женщина чувствует шевеление ровно на половине срока – то есть на 20-й неделе, а при всех последующих несколько раньше – на 18-й.

Поэтому день, когда малыш впервые заявляет о себе, обязательно нужно запомнить и сообщить о нем своему врачу. Еще большее значение факт движения ребенка имеет тогда, когда женщина не помнит дня начала последней менструации.

Нередки случаи, когда кормящая мама беременеет до начала месячных и первые месяцы даже не подозревает о своем положении. В таком случае первая активность ребенка станет главным ориентиром для врачей для определения срока.

Определение даты родов по первому шевелению достаточно надежный способ, хотя некоторые мамы могут ошибочно принять различную активность своего кишечника за толчки малыша.

На поздних сроках беременности активность малыша снижается. Многие мамы очень беспокоятся по этому поводу. Конечно, сказать врачу о своих ощущениях необходимо, но в большинстве случаев он вас успокоит. Ребенок уже достаточно большой, ему тесно в мамином животе. Редкие толчки плода тоже служат сигналом к тому, что до родов осталось не более месяца.

Как же так, спросите вы, получается, что нет ни одного способа для определения срока беременности с точностью до дня? А так ли уж необходимо знать точный день и час? Зная примерную дату, вы успеете полностью подготовиться к такому ответственному дню, а ребенок может преподнести небольшой сюрприз!

Было очень приятно пообщаться с вами вновь! До новых встреч!

источник

Знать точный срок родов важно для каждой беременной женщины, ведь отправиться в роддом лучше заранее, своим ходом, а не на неотложке. Сегодня разберемся, почему все дети рождаются в разные сроки и как определить свой срок беременности.

Гинекологи утверждают, что стандартного срока для нормальных родов не существует — есть условные рамки. Нормальные роды могут быть и на 37 и на 44 неделе. Для близнецов вообще характерно рождаться на 36-37 неделе, а у женщин с длинным месячным циклом есть все шансы родить после 42 недели.

Нужно понимать, что если ребенок родился нормально развитым на любом сроке — это и есть норма. При отклонениях в развитии и здоровье из-за сроков родов, детей делят на недоношенных и переношенных.

• Малышей с малым весом, ростом, слабым развитием органов и тела называют недоношенными. Их мамы вынашивали менее 37 недель — до 260 дня беременности, поэтому детки не смогли достичь нужных параметров. По статистике недоношенными рождаются 20% детей.
• Переношенные дети появляются на свет после 42-44 недели — в период 294-308 дней беременности. Не стоит думать, что при перенашивании у вас родится гигант. Напротив — признаки переношенного малыша: худоба, сухая, сморщенная кожа, слабые мышцы. Причина такого состояния — состаривание и отмирание плаценты, через которую поступали питательные вещества. Перехаживают примерно 10% мам.

Из всего вышесказанного следует, что лучше рожать в срок 37-42 недели. Зная, когда именно должен наступить этот момент, легко сориентироваться при преждевременных схватках или при перенашивании.

Конечно, да! Заметив признаки надвигающихся преждевременных родов можно обратиться к гинекологу и он примет меры. При угрозе преждевременных родов прописывают постельный режим и разные препараты, снимающие схватки и расслабляющие матку.

При перенашивании, на 40 акушерских неделях беременности будущую маму укладывают в роддом для наблюдения. Осмотры и стимуляция препаратом, вызывающим схватки, ускоряют процесс. По необходимости доктор может вскрыть плодный пузырь, после этого или начинаются роды или делают кесарево. После отхождения вод, малыш появится не позднее, чем через 12 часов.

Если срок родов все-таки сдвинулся — не отчаивайтесь, сейчас выхаживают и значительно недоношенных малюток и «слегка» переношенных. Самое опасное состояние — значительная переношенность плода — малыш может родиться мертвым или с серьезными патологиями — у каждого второго переношенного ребенка наблюдаются признаки удушья, гемолитическая желтуха, поражение участков мозга, вызванное кислородным голоданием и т.д.

Акушерский срок беременности берет начало от первого дня ваших последних месячных. Звучит немного странно, так как в это время ребенка еще нет, но врачам так удобнее. Кроме этого отсчитывать сроки беременности начинают и ото дня зачатия, которым стандартно считается день овуляции. В норме овуляция происходит через две недели от первого дня последней менструации.

Именно здесь и начинаются проблемы с подсчетами. Овуляции за месяц может быть две, может она сдвинуться и в обратную сторону. Сбой месячных и овуляции конкретно может произойти из-за классического стресса, приема некоторых лекарств, воспаления в репродуктивных органах и др. причин. У одних женщин, зачатие отодвигается и может случиться, прямо в «безопасный» день – перед самыми месячными. У других, менструации, напротив, могут идти и после наступившей беременности. В этих случае определить сроки будет сложнее.

Первично гинеколог устанавливает срок, основываясь на опросе пациентки и данных гинекологического осмотра. Прощупывая матку, врач определяет ее размер, который соответствует периоду развития беременности. В карточку записывается предполагаемый срок беременности, например 6-7 недель, этот показатель служит отправной точкой для расчета даты родов.

Вычислить предварительную дату родов (срок родов сокращенно обозначают ПДР) можно при помощи простой формулы. Ее же используют и акушеры.

Для расчета беременности за основу берется дата первого дня последних месячных. Роды должны состояться через 40 акушерских недель, что составляет. 280 дней.

Формула вычисления дня родов : От первого дня последней менструации отнимите 3 месяца, прибавьте к результату 7 дней.

Пример : Последние месячные начались 5 сентября, отсчитываем назад 3 месяца, получаем 5 июня. Прибавив 7 дней, получим ПДР 12 июня.

Многие женщины пытаются рассчитать срок родов, используя калькулятор беременности. С помощью такого календаря, можно вычислить прямо на сайте сразу несколько параметров.

• Предполагаемую дату зачатия.
• Сроки важных этапов развития беременности.
• Текущий срок беременности.
• Срок (дату) родов.
• Знак зодиака новорожденного.

Стоит понимать, что этот метод не может гарантировать точный результат, ведь онлайн — калькулятор это всего лишь набор формул, рассчитанный на стандартную ситуацию. Поэтому узнать срок родов таким образом можно лишь примерно.

Самый достоверный метод определения сроков родов — ультразвуковое исследование плода, называемое скринингом при беременности. УЗИст, основываясь на показания прибора, сравнивает размеры плода с эталоном и выносит вердикт – срок беременности и дату ПДР (предварительная дата родов). Вернее так можно очень точно определить срок беременности, а дата родов будет предполагаемой, так как, как мы уже отметили выше, она зависит от многих факторов.

Не зря среди беременных существуют пословица «ПДР придумали враги», так как совпадение родов с поставленным специалистом числом случается не всегда.

Причины преждевременных и запоздалых родов:

• Параметры организма беременной женщины . Состояние здоровья, строение и состояние матки.
• Гормональное равновесие (родовая деятельность начинается под воздействием гормона, стимулирующего сокращение матки).
• Параметры плода . Развитие зависит от качества кровоснабжения, генетических особенностей, расположения и т.д.
• Наличие опасных инфекций . Целый ряд инфекционных заболеваний может вызвать преждевременные роды.
• Травмы, стресс и др. факторы .

Понять, что что-то не так довольно просто, родам вне срока соответствуют следующие симптомы:

• Преждевременные роды начинаются с нытья живота, появления выделений, повышенной активности плода. Живот может и не болеть — будет ощущаться легкое «потягивание» в спине. Могут отойти воды — вытечет большое количество жидкости. Все эти признаки 3 повод вызвать скорую помощь.
• При истинном перенашивании живот и вес уменьшается. В груди может появиться вместо молозива молоко. А на УЗИ врачи определят, страдает ли ребенок от недостатка питания или у вас просто пролонгированная беременность.

Если у вас случились преждевременные роды, паниковать не нужно. Если ребенок сам дышит и его масса больше 2.5 кг, то все в порядке. Немного любви, заботы и маминого молока, и он вырастет великим человеком. В истории таких примеров масса. Например, Наполеон Бонапарт появился на свет на два месяца раньше срока.

Но если вы собрали все пакеты для родов еще на 37 неделе, а уже 42, то срочно отправляйтесь в роддом.Не стоит надеяться на ошибку врача — если срок был установлен на УЗИ плода, то ему нужно доверять.

В Санкт-Петербурге работает специализированная гинекологическая клиника «Диана». Здесь есть новый аппарат УЗИ с доплером, позволяющий обследовать беременных в 3Д и 4Д форматах. Прием ведут ведущие специалисты акушер-гинекологи с высшей квалификационной категорией. Цены на скрининг плода — минимальные, от 2х- тысяч рублей. Комплексное УЗИ малого таза — всего 1000 руб. Здесь же можно сдать анализы на ХГЧ и ТОРЧ-комплекс.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

источник

Предсказать каждой беременной женщине дату предстоящих родов, казалось бы, дело несложное. Действительно, принятая формула расчета довольно проста: от первого дня последней менструации отсчитывают три месяца назад и добавляют 7 дней. Например, если последняя менструация началась 10 сентября, отсчитав август, июль, июнь, получаем дату 10 июня и, прибавив 7, устанавливаем день родов—17 июня.

Но подобные прогнозы сбываются далеко не всегда. Большинство женщин рожает или несколько раньше, или позже, причем недохаживают до рассчитанного срока примерно столько же, сколько и перехаживают его. Дело в том, что 280 дней, или 40 недель,—это средняя продолжительность беременности, а в каждом отдельном

Ученые кафедры акушерства и гинекологии Тюменского медицинского института в течение многих лет работают над такими практически важными проблемами, как определение индивидуальной продолжительности беременности, профилактика недонашивания и перенашивания.

Определить срок родов—задача не простая.

Главное препятствие состоит в том, что в первые дни и даже недели беременность не проявляется никакими достоверными признаками. И хотя для суждения о ее возникновении используется ряд данных, точка отсчета всё равно остается предположительной. Ибо сами эти данные в основном предположительные.

Беременность начинается с момента слияния мужской и женской половых клеток. Значит, прежде всего необходимо определить, когда произошло это слияние.

Первое, непреложное условие такого события—овуляция, выход созревшей яйцеклетки из яичника. Известно, что яйцеклетка созревает примерно в середине менструального цикла, и, значит, овуляция зависит от его продолжительности. При цикле в 28 дней она происходит примерно на 12—16-й день, при цикле, длящемся 32 дня,—на 16—20-й.

Но в большинстве случаев цикл не бывает строго постоянным; разница его продолжительности составляет 3—7 дней, аэто сдвигает срок созревания яйцеклетки. И даже при безупречно ритмичном цикле овуляция может ускоряться или задерживаться в зависимости от разных, трудно учитываемых причин.

Более того, некоторые ученые полагают, что под влиянием, например, половой близости, приема ряда лекарств, особенно гормональных препаратов, в любой день менструального цикла может произойти дополнительная овуляция.

В последнее время для определения момента овуляции предложен ряд новых методов. Но все же мы пока можем твердо говорить лишь о наиболее вероятных для каждой женщины сроках.

Итак, яйцеклетка созрела. Выйдя из яичника, она попадает в маточную трубу и начинает продвигаться по ней. Сюда же проникает из влагалища сперматозоид, и именно в трубе происходит их слияние.

Ясно, что оплодотворяющим сношением становится только то, которое совпадает по времени с овуляцией. Но насколько точным должно быть это совпадение? Должен ли выход яйцеклетки в маточную трубу произойти абсолютно одновременно с проникновением сюда сперматозоида?

Вероятно, природа поставила бы слишком сложные барьеры на пути продолжения рода, если бы не обеспечила каких-то допусков. И действительно, яйцеклетка, обладая определенным сроком жизнеспособности, может некоторое время оставаться как бы в ожидании сперматозоида. Как долго? Если бы мы точно знали это, расчеты начала беременности были бы облегчены. Но располагать приходится опять-таки приблизительными данными.

Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что яйцеклетка остается жизнеспособной в течение нескольких часов; однако нельзя исключать и гораздо более длительные сроки ее жизни, вплоть до 3—4 дней.

Сперматозоиды тоже обладают своим запасом времени и, проникнув в трубу, могут дожидаться овуляции. Во всяком случае, известно, что при благоприятных условиях они сохраняют свою активность в течение 3—4 суток. Но точно установить пределы оплодотворяющей способности сперматозоидов невозможно. Значит, и этот важный фактор в каждом конкретном случае остается неизвестным.

Безошибочно предсказать день родов трудно еще и потому, что продолжительность нормальной (подчеркиваем—нормальной!) беременности тоже не у всех одинакова. Об этом говорит даже факт значительных колебаний веса и роста доношенного плода: он может весить от 2500 до 5000 граммов и больше, иметь длину от 47—48 до 55—60 сантиметров.

В литературе есть данные о рождении доношенных детей при беременности, длившейся всего 210—220 дней, и детей, не имевших признаков переношен-ности при беременности, продолжавшейся 360—370 дней. И если судить по состоянию новорожденных, для их матерей такая необычная по продолжительности беременность была нормальной.

Хотя подобные крайности, конечно, очень редки, не приходится сомневаться, что у каждой женщины имеются индивидуальные особенности, оказывающие влияние на продолжительность беременности и время наступления родов. Такими факторами являются, в частности, возраст, состояние здоровья, количество предшествовавших беременностей, родов, абортов, функция плаценты, пол плода и многие другие.

Как уже говорилось, лишь немногие женщины рожают в предположительный 280-й день беременности, в большинстве же случаев нормой является 280 плюс-минус 14 дней.

Определение срока родов и продолжительности беременности имеет большое практическое значение: с этим связано и предоставление дородового отпуска и диагностика перенашивания. Как же все-таки решается этот вопрос на практике?

С определенной долей вероятности срок беременности можно установить, начиная с 5—6-й недели. Но лучше посоветоваться с врачом еще раньше—через 7—10 дней после задержки ожидаемой менструации.

Устанавливая начало дородового отпуска, врач опирается на большое количество симптомов и признаков, учитывает их сочетание. Чем раньше обратилась женщина в консультацию, чем аккуратнее ее посещала, тем больше возможностей у врача для точного определения срока предстоящих родов.

Признаки беременности принято делить на три группы—сомнительные, вероятные и достоверные.

К сомнительным относится, например, появление пигментации (коричневатой окраски) кожи лица, соска и околососкового кружка. К вероятным—увеличение размеров матки, изменение слизистой оболочки влагалища, нагрубание молочных желез, повышение содержания половых гормонов в крови и моче и ряд других. Лишь с 18—20-й недели появляются признаки, которые квалифицируют как достоверные: к ним, в частности, относят движение плода.

Дородовой отпуск предоставляется женщине начиная с 32-й недели беременности. Для правильного определения этого срока учитывается и дата, когда женщина ощутила первое шевеление плода. У ждущей первенца это обычно бывает в 20 недель, при повторных беременностях—в 18 недель. В эти же сроки прослушивается сердцебиение плода частотой 120—140 ударов в минуту.

Врач определяет размеры окружности живота женщины, матки, плода. На основании этих данных разработано много формул подсчета, таблиц, линеек, помогающих установить 32-недельный срок беременности.

Но ошибки все же возможны, и не только по причинам, о которых мы рассказали, не только потому, что в одни и те же сроки величина плода у разных женщин может заметно различаться. Точно сориентироваться мешают иногда неправильное положение плода, многоплодие, многоводие, уменьшенные размеры таза.

И опять-таки эти особенности врачу легче учесть при рано начавшемся и постоянном наблюдении. Важно, разумеется, чтобы обо всех своих субъективных ощущениях, о дате последней менструации, о первом шевелении плода женщина сообщила очень точно.

Если роды наступают раньше, чем истекает дородовой отпуск, женщины, естественно, огорчаются. А вот перехаживание сверх предполагаемого срока родов обычно не тревожит, хотя насторожиться следовало бы.

После 42-й недели уже можно предполагать перенашивание беременности, а это явление нежелательное.

Перенашивание, так же, впрочем, как и недонашивание, может быть обусловлено нейроэн-докринными расстройствами, инфантилизмом, предшествующими абортами, перенесенными во время беременности заболеваниями.

Замечено, что перенашивают чаще женщины, раньше лечившиеся в связи с угрозой преждевременного прерывания беременности.

Если предполагаемые сорок недель истекли, а роды не начинаются, надо обязательно обратиться в женскую консультацию

и по первому предложению врача лечь в стационар.

Нередко в интересах матери и ребенка приходится принять меры для стимуляции родоразре-шения. И не следует женщине от этого отказываться: переношенные дети обычно рождаются с избыточным весом, а это затрудняет роды. Ребенок, хотя и крупный, появляется на свет ослабленным. Дело в том, что к концу беременности плацента, обеспечивающая питание плода и удаление продуктов его обмена, постепенно стареет. Ее уникальные ткани с тончайшими ворсинками начинают замещаться соединительной тканью, в них откладываются соли кальция. Это ослабляет функции плаценты, снижает снабжение плода кислородом, ухудшает условия его внутриутробного существования, а иногда грозит ему гибелью.

Как видите, раннее и систематическое медицинское наблюдение за будущей матерью необходимо. Если женщина обращается к врачу рано, ему удается не только точнее определить срок дородового отпуска и родов. При этом условии есть время для того, чтобы провести все необходимые обследования, проконсультироваться у различных специалистов (терапевта, офтальмолога, стоматолога) и, если возникнет необходимость, пройти курс лечения.

Советское законодательство предоставляет беременной женщине ряд льгот—перевод в слу-

чае необходимости на более легкую работу, освобождение от ночных смен. При раннем обращении к врачу все это удается осуществить своевременно.

Можно не сомневаться, что в недалеком будущем врач, опираясь на новые методики, на совершенную диагностическую аппаратуру, сумеет с математической точностью предсказать каждой беременной женщине, в какой день появится на свет ее ребенок. Но и тогда ему потребуется ее помощь, и тогда непременным останется требование: как можно раньше обратиться в консультацию, как можно точнее ответить врачу на все его вопросы.

источник

Определить точную дату родов в каждом конкретном случае беременности практически невозможно. Ее определяют предположительно.

Наступление беременности может не совпадать по времени с датой полово­го сношения, и даже если беременность наступила после единственного поло­вого сношения, точная дата оплодотворения остается неизвестной. Это связано со многими факторами: моментом овуляции, жизнеспособностью яйцеклетки после овуляции, длительностью оплодотворяющей способности сперматозои­дов, находящихся в половом тракте женщины. В зависимости от продолжи­тельности менструального цикла овуляция может наступать между 8-м и 16-м днем цикла, следовательно, и период возможного оплодотворения с учетом времени жизнеспособности яйцеклетки и сперматозоидов может быть от 8-го до 18-го дня.

Однако, пользуясь анамнестическими и объективными данными, с достаточ­ной долей вероятности определяют срок родов у каждой беременной.

Предполагаемый срок родов устанавливают следующим образом:

1) по дате последней менструации: к первому дню последней менструа­ции прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемого срока родов; чтобы быстрее и проще установить этот срок, по предложению Негеле от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес. и прибавляют 7 дней;

2) по дате первого шевеления плода: к дате первого шевеления плода у первородящей прибавляют 20 нед., у повторнородящих — 22 нед.;

3) по сроку беременности, диагностированному при первой явке в женскую консультацию; ошибка будет минимальной, если женщина обратилась к врачу в первые 12 нед. беременности;

4) по данным ультразвукового исследования;

5) по дате ухода в дородовый отпуск, который начинается с 30-й недели беременности. К этой дате прибавляют 10 нед.

Для быстрого и точного подсчета срока беременности и родов по дате послед­ней менструации и по первому шевелению плода выпускают специальные аку­шерские календари.

Таким образом, срок ожидаемых родов будет определен достаточно точно, если все полученные данные не являются противоречивыми, а дополняют и подкрепляют друг друга. Однако и в такой ситуации возможны ошибки, ибо все вычисления проводятся, исходя из продолжительности беременности, равной 280 дням, или 40 нед. Акушерский опыт показывает, что срочные роды могут наступать в более широких пределах времени (от 38 до 42 нед.), чем повышает­ся выроятность ошибки при определении срока родов.

ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ АКУШЕРСКОЙ И ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПОМОШИ

Основными задачами акушерства являются: оказание высококвалифицирован­ной специализированной помощи женщинам в период беременности, во время родов и в послеродовом периоде; наблюдение и уход за здоровыми и оказание квалифицированной медицинской помощи больным и недоношенным детям.

Для оказания помощи существуют акушерские стационары (родильные дома), которые могут существовать самостоятельно или быть структурной единицей го­родской больницы, центральной районной больницы, клиническим отделением крупной многопрофильной больницы. Амбулаторную помощь беременным и гине­кологическим больным оказывает участковый акушер-гинеколог, который работа­ет в женской консультации. Большую помощь врачу оказывает акушерка, которая вместе с ним проводит амбулаторные приемы беременных и осуществляет пат­ронаж заболевших беременных и родильниц. В последние годы создаются объ­единенные акушерско-mepaneemuzecKO-neduampuzecKue комплексы, целью которых является всесторонняя помощь женщинам. Благодаря организации подобных комплексов осуществляется преемственность и непрерывность медицинской помо­щи беременным и новорожденным, подготовка девушек к материнству, выявление и лечение экстрагенитальной патологии у беременных, подготовка их к родоразре-шению. Такая интеграция акушерско-гинекологической помощи с общей лечебной сетью помогает акушерам шире использовать технику и аппаратуру, а также мето­ды лабораторной диагностики, консультации специалистов для обследования бере­менных и гинекологических больных.

Основные задачи женской консультациизаключаются в диспансеризации беременных женщин, профилактике материнской и перинатальной смертности, в оказании помощи гинекологическим больным, осуществлении мероприятий по планированию семьи, в работе по выявлению предраковых и раковых забо­леваний у женщин и их профилактике, в санитарно-просветительной работе по пропаганде здорового образа жизни. Врачи оказывают акушерскую и гинеколо­гическую помощь по участковому принципу, однако больная или беременная имеет право обратиться к любому врачу. Участок врача акушера-гинеколога по численности соответствует 5000 женщин, из них примерно 3000 — детородного возраста. Женская консультация ежегодно уточняет у администрации района списки женского населения, возраст женщин, наличие на участке предприятий и работающих на них женщин, число общежитий, школ. Участковые врачи осуществляют не только лечение беременных и гинекологических больных, но и заинтересованы в своевременном выявлении онкологических больных. С этой целью 1—2 раза в год проводятся плановые профилактические осмотры работа­ющих женщин, подростков, девушек; осуществляется санитарно-просветитель-ная работа, решаются проблемы планирования семьи, профилактики абортов, контрацепции.

Диспансеризация беременной начинается с постановки ее на учет (желатель­но до 12 нед. беременности). Уточняются данные общего и акушерско-гинекологи-ческого анамнеза, условия жизни, быта, работы, наличие профессиональных вредных факторов. Затем врач производит тщательное объективное исследова­ние систем и органов, уточняет акушерский статус. Акушерка проводит измере­ние роста, массы тела, артериального давления на обеих руках. Беременной осу­ществляют исследование крови для выявления сифилиса, ВИЧ-инфекции, инфекционного гепатита. Определяют биохимические показатели плазмы кро­ви — содержание общего белка, билирубина, трансаминаз, глюкозы, креатинина; проводят исследование мазков из уретры и цервикального канала на гонококконо-сительство, трихомониаз, микоплазмоз, кандидоз; уточняется степень чистоты влагалища. Из носоглотки берут мазки на носительство патогенного стафилокок­ка. Назначают клинический анализ крови и мочи, исследование кала на яйца глистов. Беременная направляется на обследование к специалистам (терапевту, окулисту, отоларингологу, стоматологу).

При первом посещении женской консультации заполняется и выдается на руки женщине карта беременной, куда заносятся результаты всех обследований. Если беременность протекает без осложнений, то визиты к врачу должны быть не реже 1 раза в 4 нед. до 28-недельного срока, 1 раз в 2 нед. с 28 до 36-недельного срока и 1 раз в 7 дней в последние недели беременности. При каждом посещении беременной врач должен проверить: 1) артериальное давле­ние; 2) массу тела; 3) высоту стояния дна матки по отношению к лобковому сочленению; 4) анализ мочи на наличие глюкозы, белка, желательно опреде­лить относительную плотность мочи. Врач должен расспросить о любых жало­бах, недомоганиях, которые могли появиться после последнего посещения; осо­бую важность представляют указания на выделения (кровотечения) из половых путей, сокращения матки, отеки, головную боль, плохой сон, раздражитель­ность, чувство страха за судьбу ребенка и исход родов. Последнее особенно необ­ходимо делать при высоком риске развития осложнений беременности и родов, так как известно, что при беременности у женщин могут происходить измене­ние личностно-тревожных характеристик, нарушение психического здоровья, что приводит к конфликтным ситуациям в семье, быту, на работе. Стрессовые ситуации могут способствовать развитию различных осложнений соматических заболеваний или акушерской патологии.

Во время посещения врача беременная должна получить сведения об отрица­тельном влиянии на плод никотина, алкоголя, наркотиков, неизвестных или известных медикаментов, обладающих тератогенным действием. Врач обязан ознакомить женщину с режимом дня беременной, необходимостью своевремен­ного отдыха, достаточного сна, рационального питания в отдельные сроки бере­менности. Согласно трудовому законодательству, беременной женщине начиная с 16 нед. беременности предоставляется возможность перевода на легкий труд, а при работе с профессиональными вредными факторами (химикаты, смолы, резиновый клей, пестициды и т. д.) — в более ранние сроки. Беременная имеет право на освобождение от ночных смен, командировок, на дородовой и послеро­довой отпуск. Все эти мероприятия направлены не только на сохранение здоро­вья женщины, но и на перинатальную охрану плода.

При выявлении осложнений беременности или при наличии экстрагениталь-ной патологии показана госпитализация в стационар (родильный дом или аку­шерское отделение крупной больницы). В условиях стационара имеются все воз­можности для углубленного обследования беременной с привлечением сложных лабораторных и аппаратных методов, консультативных осмотров врачами всех специальностей. Для беременной в стационаре создается лечебно-охранительный режим, физический, психический и половой покой. Используется сочетание раз­личных методов лечения. Данные о пребывании беременной в стационаре зано­сятся в обменно-уведомительную карту, врачи стационара дают рекомендации по дальнейшему ведению беременности. Этим достигается преемственность в наблю­дении за беременной в женской консультации и акушерском стационаре.

Одним из важных разделов работы врача с беременной является психопро­филактическая подготовка ее к родам. На современном этапе такая подготовка включает в себя занятия с врачами: акушером, психологом, педиатром, а также комплекс физических упражнений и специальной дыхательной гимнастики, об­щее ультрафиолетовое облучение (УФО), использование кислородного коктей­ля. При необходимости проводят медикаментозное обезболивание родов. Таким образом, проводится еще один этап перинатальной защиты плода.

После завершения беременности и послеродового периода женщина снимает­ся с диспансерного учета.

При подведении итогов работы женской консультации учитываются такие показатели, как материнская и перинатальная смертность, процент невынашива­ния (число выкидышей, преждевременных родов), наличие токсикозов беремен­ных (в том числе тяжелых, особенно эклампсии), соотношение беременностей, закончившихся искусственными абортами и родами.

Акушерский стационаримеет следующие акушерские отделения:

1) физиологическое отделение, состоящее из помещения для приема и выпис­ки, родового отделения, послеродового отделения, отделения новорожденных;

2) обсервационное отделение, включающее в себя помещение для приема и выписки, родовую часть, послеродовую часть, палаты для новорожденных и изоляционный блок;

3) отделение патологии беременных;

4) лечебно-диагностические отделения или кабинеты (лаборатории, рентге­новский, физиотерапевтический кабинеты, кабинет функциональной диагности­ки и т. д.);

Показатель материнской смертности вычисляют на уровне города, области, края, республики.

С 60-х гг. в статистику здоровья населения и практику здравоохранения вве­ден термин перинатальный период. Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 пол­ных дней жизни новорожденного (168 часов).

Перинатальный период включает в себя три периода: антенатальный (с 28 не­дель беременности до родов), интранатальный (период родов) и постнатальный (первые 168 часов жизни). Постнатальный период соответствует раннему неона-тальному периоду (табл. 1).

а 1000 родившихся живими или мерт­выми.

Особенности функции почек по время беременности.У беременных женщин происходят специфические изменения функции почек. Значительно расширяются почечные лоханки. Мочеточники расширяются и удлиняются до 20—30 см. Такой мочеточник не помещается в своем ложе и петлеобразно изгибается. Перегиб чаще всего наблюдается при переходе верхней трети мочеточника в среднюю. Происходит нарушение тонуса и сократительной способности мышц малых чашечек, лоханок и мочеточников. Объем лоханок увеличивается с 5—10 мл до 50 и даже до 100 мл. В результате такого расширения лоханок и мочеточников объем «мертвого пространства» увели­чивается в 2 раза. Изменяются стенки мочеточников: они гипертрофируются, возникает гиперплазия мышечной и соединительнотканной оболочки, повы­шается васкуляризация стенки мочеточника. Дилатация мочевыводящих пу­тей начинается с 5—6 нед., достигает максимума в 32 нед. беременности и к родам снижается.

Существенно изменяется кровоснабжение почек. Почечный кровоток в I три­местре увеличивается на 30—50%, затем постепенно снижается. Так, почечный кровоток у небеременных составляет 1100 мл/мин, в I триместре беременно­сти — 1460 мл/мин, во II — 1150 мл/мин, в III — 1050 мл/мин. За 3 нед. до родов он уменьшается до 820 мл/мин. Клубочковая фильтрация, как и почеч­ный кровоток, в I триместре увеличивается на 30—50%, а затем снижается: у небеременных она составляет 105 мл/мин, в I триместре — 135 мл/мин, во II — 115 мл/мин, в III — 110 мл/мин, а за 3 нед. до родов — 90 мл/мин. Канальцевая реабсорбция на протяжении всей беременности остается без види­мых изменений (98—99 мл/мин). Выделение электролитов с мочой остается в пределах нормы.

У некоторых женщин во время беременности может наблюдаться глюкозу-рия, что связано с увеличением клубочковой фильтрации глюкозы, превышаю­щей реабсорбцию ее канальцами.

Система органов пищеварения.У части женщин в начале беременности изменяются вкусовые ощущения, появляются прихоти, отвращение к некото­рым видам пищи. Секреция желез желудка и кишечника не изменяется. Иногда может наблюдаться понижение кислотности желудочного сока. Желудок оттес­няется маткой вверх и кзади. Кишечник также смещается кзади. У некоторых женщин во время беременности может возникать гипотония нижнего отдела кишечника. Печень в конце беременности несколько перемещается вверх и кза­ди, усиливается ее кровоснабжение. Нагрузка на печень во время беременности резко возрастает, так как обезвреживаются продукты жизнедеятельности не толь­ко матери, но и плода, однако при физиологическом течении беременности у здоровых женщин функции печени не нарушаются.

Первый туалет новорожденного.Чтобы избежать аспирации слизи, как только произойдет наружный поворот головки, производят удаление слизи из носовых ходов и ротика плода с помощью электроотсоса или стерильным бал­лончиком. Новорожденный рождается слегка синюшным, делает первый вдох, издает крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь.

Сразу же после рождения проводят профилактику офтальмобленнореи, так как не исключена возможность инфицирования новорожденного при прохожде­нии через родовые пути матери. Профилактика офтальмобленнореи раствором нитрата серебра была предложена в 1853 г. А. Ф. Матвеевым. Внедрению в практику этого метода способствовал К. Креде, поэтому он стал известным как метод Матвеева—Креде. В настоящее время для профилактики офтальмоблен­нореи используют 30% раствор сульфацил-натрия. Веки новорожденного проти­рают стерильными ватными тампонами (отдельно для каждого глаза) от на­ружного угла глаза к внутреннему. Оттягивают нижнее веко каждого глаза и наносят на вывернутые веки по 1 капле раствора. При рождении девочки этот же раствор в количестве 2 капель закапывают в вульву. Раствор сульфацил-натрия готовится в аптеке и меняется ежедневно. В течение 2—3 мин, пока проводится профилактика офтальмобленнореи, пульсация в пуповине прекра­щается (сначала в артериях, а затем в вене). Как только прекращается пульса­ция сосудов пуповины, на нее на расстоянии 10—15 см от пупочного кольца накладывают зажим Кохера, второй зажим помещают на 2 см кнаружи от пер­вого. Пуповину между зажимами протирают шариком, смоченным 95% спиртом и пересекают.

Новорожденного обмывают под проточной водой с детским мылом, удаляя кровь, слизь, меконий, осторожно вытирают теплой стерильной пеленкой, кла­дут на подогреваемый пеленальный столик и приступают к обработке пуповины. Акушерка повторно готовит руки, как перед хирургической операцией, и вновь надевает стерильные перчатки. Первичная обработка пуповины заключается вследующем: остаток пуповины между пупочным кольцом и зажимом Кохера протирают стерильным ватным шариком, смоченным 95% спиртом. На расстоя­нии 0,3—0,5 см от пупочного кольца на пуповину накладывают зажим Кохера и оставляют на 1—2 мин для лучшей последующей мумификации тканей пупови­ны. Затем начинается вторичная обработка пуповины: зажим Кохера снимают и на его место накладывают металлическую скобку Роговина (или специальную пластмассовую) и плотно зажимают остаток пуповины. Ткань пуповины выше скобки отсекают, удаляют кровь. Остаток пуповины обрабатывают 5% раство­ром калия перманганата и накладывают на него стерильную марлевую повязку.

Окончив обработку пуповины, тампоном, смоченным стерильным подсол­нечным маслом, удаляют с кожи ребенка остатки сыровидной смазки, особенно в местах естественных складок (паховые складки, подмышечные ямки). Затем новорожденного взвешивают, измеряют его длину (от макушки до пяток), раз­мер головки (прямой размер), окружность плечевого пояса.

На ручки новорожденного надевают браслеты из стерильной клеенки, на которых указаны фамилия, имя, отчество матери, дата, час и год рождения ребенка, его пол, масса тела и длина, номер истории родов матери, номер ново­рожденного. Ребенка заворачивают в стерильные теплые пеленки и одеяло, на которое надевают тесьму с номером новорожденного.

Состояние новорожденного в первую минуту и герез 5 мин после рождения оценивают по шкале Апгар (табл. 12). Система оценки новорожденного предло­жена в 1953 г. Вирджинией Апгар. Используя этот метод, можно достаточно объективно судить о состоянии ребенка. Большинство новорожденных в первую минуту получают оценку 7—8 баллов из-за акроцианоза (следствие переходного кровообращения) и сниженного мышечного тонуса. Спустя 5 мин оценка повы­шается до 8—10 баллов. Оценка 10 баллов в первую минуту бывает не более чем у 15% новорожденных. Оценка по Апгар 4—6 баллов через 1 мин после рождения соответствует асфиксии средней степени; 0—3 балла — тяжелой асфиксии.

(Число мертворожденных и умерших до 168 ч после рождения / число детей, родившихся живыми и мертвыми) * 1000

АНТЕНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ=(число мертворожденных, погибших до начала родовой деятельности / число родившихся живыми и мертвыми) * 1000

ИНТРАНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ= (число мертворожденных, умерших во время родов / число родившихся живыми и мертвыми) * 1000

Антенатальная и интранатальная смертность вместе составляют показатель МЕРТВОРОЖДАЕМОСТИ= (число мертворожденных, умерших во время беременности и во время родов / число родившихся живыми и мертвыми) * 1000

РАННЯЯ НЕОНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ= (число умерших в первые 7 суток / число родившихся живыми) * 1000.

Плацента(placenta — детское место). Плацента является чрезвычайно важ­ным органом, объединяющим функциональные системы матери и плода.

По внешнему виду плацента похожа на круглый плоский диск. К началу родов масса плаценты составляет 500—600г, диаметр — 15—18 см, толщина —2—3 см.

В плаценте различают две поверхности: материнскую, прилегающую к стенке матки, и плодовую, обращенную в полость амниона.

Основной структурно-функциональной единицей плаценты считают котиле­дон (плацентой) — дольку плаценты, образованную стволовой ворсиной I по­рядка с отходящими от нее ветвями — ворсинами И и III порядка (рис. 18). Таких долек в плаценте насчитывается от 40 до 70. В каждом котиледоне часть ворсин, называемых якорными, прикрепляется к децидуальной оболочке; боль­шинство — свободно плавает в материнской крови, циркулирующей в межвор­синчатом пространстве.

В межворсинчатом пространстве различают 3 отдела: артериальный (в цент­ральной части котиледона), капиллярный (при основании котиледона), венозный (соответствует субхориальному и междолевому пространствам).

Из спиральных артерий матки кровь под большим давлением впадает в цен­тральную часть котиледона, проникая через капиллярную сеть в субхориальный и междолевой отделы, откуда поступает в вены, расположенные у основания котиледона и по периферии плаценты. Материнский и плодовый кровоток не сообщаются друг с другом. Их разделяет плацентарный барьер. Плацентарный арьер состоит из следующих компонентов ворсин: трофобласт, базальная мемб­рана трофобласта, строма, базальная мембрана эндотелия плодовых капилляров, эндотелий капилляров. На субклеточном уровне в плацентарном барьере выделя­ют 7 слоев различной электронной плотности. В терминальных ворсинах через плацентарный барьер осуществляется обмен между кровью матери и плода. Наи­более благоприятные условия для обмена создаются во вторую половину бере­менности, когда капилляры перемещаются к периферии ворсин и тесно прилега­ют к синцитию с образованием синцитиокапиллярных мембран, в области которых непосредственно происходит транспорт и газообмен.

Функции плаценты сложны и многообразны.

Дыхательная функция заключается в доставке кислорода от матери к плоду и в удалении углекислого газа в обратном направлении. Газообмен осуществляет­ся по законам простой диффузии.

Питание плода и выведение продуктов обмена осуществляется за счет более сложных процессов.

Синцитиотрофобласт плаценты продуцирует специфические протеины и гли-копротеиды, обладает способностью дезаминировать и переаминировать амино­кислоты, синтезировать их из предшественников и активно транспортировать к плоду. Среди липидов плаценты 1/3 составляют стероиды, 2/3 — фосфолипиды, наибольшую часть — нейтральные жиры. Фосфолипиды участвуют в синтезе бел­ков, транспорте электролитов, аминокислот, способствуют проницаемости кле­точных мембран плаценты. Обеспечивая плод продуктами углеводного обмена, плацента выполняет гликогенообразовательную функцию до начала активного функционирования печени плода (IV месяц). Процессы гликолиза связаны с концентрацией глюкозы в крови матери и плода. Глюкоза проходит через пла­центу путем избирательной диффузии, причем более половины глюкозы, посту­пающей из материнской крови, служит для питания самой плаценты. Плацента накапливает витамины и регулирует их поступление к плоду в зависимости от их содержания в крови матери.

Токоферол и витамин К через плаценту не проходят. К плоду проникают только их синтетические препараты.

Плацента обладает транспортной, депонирующей и выделительной функция­ми в отношении многих электролитов, в том числе важнейших микроэлементов (железо, медь, марганец, кобальт и др.). В транспорте питательных веществ к плоду и выведении продуктов обмена плода участвуют ферменты плаценты.

Выполняя гормональную функцию, плацента вместе с плодом образует еди­ную эндокринную систему (фетоплацентарная система). В плаценте осуществ­ляются процессы синтеза, секреции и превращения гормонов белковой и сте­роидной природы. Продукция гормонов происходит в синцитии трофобласта, децидуальной ткани. Среди гормонов белковой природы в развитии беременно­сти важное значение имеет плацентарный лактоген (ПЛ), который синтезирует­ся только в плаценте, поступает в кровь матери, поддерживает функцию плацен­ты. Хорионический гонадотропин (ХГ) синтезируется плацентой, поступает в кровь матери, участвует в механизмах дифференцировки пола плода. Определен­ную роль в образовании сурфактанта легких играет пролактин, синтезируемый плацентой и децидуальной тканью.

Из холестерина, содержащегося в крови матери, в плаценте образуются пре-гненолон и прогестерон. К стероидным гормонам плаценты относятся также эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол). Эстрогены плаценты вызывают гипер­плазию и гипертрофию эндометрия и миометрия.

Кроме указанных гормонов, плацента способна продуцировать тестостерон, кортикостероиды, тироксин, трийодтиронин, паратиреоидный гормон, кальцито-нин, серотонин, релаксин, окситоциназу и др.

Обладая системами синтеза гуморальных факторов, тормозящих иммуно-компетентные клетки матери, плацента является компонентом системы иммуно-биологигеской защиты плода. Плацента как иммунный барьер разделяет два генетически чужеродных организма (мать и плод), предотвращая тем самым возникновение между ними иммунного конфликта. Определенную регулирую­щую роль при этом играют тучные клетки стромы ворсин хориона. Плацентар­ный барьер обладает избирательной проницаемостью для иммунных факторов. Через него легко проходят цитотоксические антитела к антигенам гистосовме-стимости и антитела класса IgG.

Плацента обладает способностью защищать организм длода от неблагоприят­ного воздействия вредных факторов, попавших в организм матери (токсиче­ские вещества, некоторые лекарственные средства, микроорганизмы и др.). Одна­ко барьерная функция плаценты избирательна, и для некоторых повреждающих веществ она оказывается недостаточной.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник