Внутриутробное развитие плода плод как объект родов

Зрелость плода определяется морфофункциональными признаками его физического развития. Доношенность плода определяется сроком его пребывания в матке с моментазачатия до родов. Зрелость и доношенность — разные понятия. Зрелый и доношенный плод имеет массу тела более 2000 г (в среднем в настоящее время 3500 г) и длину тела 45 см (а среднем 50-52 см). Он проявляет большую активность, двигает конечностями, громко кричит. Имеет достаточно развитый подкожно-жировой слой, розовый цвет кожи, плотные хрящи ушных раковин и носа, волосы на голове длиной 2-3 см. Пушок сохранен только на плечевом поясе и в верхнем отделе спины. Пуповина расположена на середине между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы покрыты большими половыми губами.

Влияние на течение родового акта головки плода объясняется следующими причинами:

1. Головка плода — самое объемное его образование, наименьшим образом поддающееся деформациям, необходимых в родах.

2. Во время родов именно головка ввиду объемности и плотности испытывает наибольшие затруднения со стороны родовых путей, препятствующих ее продвижению:

3. От степени плотности и подвижности костей черепа в значительной мере зависит возможность родовой травмы матери (повреждение родовых путей) и плода (внутричерепные кровоизлияния);

4. Опознавательные пункты на головке (стреловидный шов, большой и малый роднички) позволяют использовать их в процессе родов в диагностических целях,

5. Около 96 % всех родов происходит в головных предлежаниях.

Мозговая часть черепа. Кости мозговой части черепа соединены фиброзными перепонками — швами. Различают следующие швы:

1. стреловидный, расположенный между краями теменных костей и двумя родничками

2. лобный расположенный между двумя лобными костями;

3. затылочный, расположенный между задними краями теменных костей и затылочной костью

4. венечный шов, расположенный между лобными и теменными костями. Места пересечения швов называют родничками. Различают два главных родничка — большой и малый. Большой родничок (bregma) имеет форму ромба и расположен на месте пересечения венечного, лобного и стреловидного швов, соединяет четыре кости — две лобные и две теменные. Малый родничок (lambda) имеет треугольную форму и расположен на месте пересечения стреловидного и затылочного швов.

Размеры головки зрелого доношенного плода.

1. Малый косой размер—от центра большого родничка до подзатылочной ямки Он равен 5см.; окружность, соответствующая ему, равна 32 см.

2. Средний косой размер —от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы, равен 10 см; окружность, ему соответствующая, — 33 см.;

3. большой косой размер —от подбородка до затылочного бугра – 13 см и 38-42 см

4. прямой размер —от надпереносья до затылочного бугра, равен 12см; окружность, соответствующая ему—35см.;

5. вертикальный — от подъязычной кости до центра большого родничка,—9,5. см-окружность-— 32см.;

6. большой поперечный размер — это расстояние между наиболее отдаленными точками теменных бугров, 9,5см.

7. малый поперечный размер)— это расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва, то есть височными ямками, равно 8 см.

Размеры на туловище зрелого доношенного плода.

1) поперечный размер плечиков, равный 12 см., по окружности — 35 см.;

2) поперечный размер ягодиц, равный 9 см., по окружности — 28 см.

Акушерские термины для определения расположения плода в матке.

Членорасположение (habitus)— отношение конечностей и головки к туловищу плода. Физиологически является согнутое членорасположение плода: головка согнута и подбородок прижат к грудке, спинка выгнута кнаружи; ручки согнуты в локтевых суставах и скрещены на груди; ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разогнуты в голеностопных, скрещены и прижаты к животу. При таком членорасположении плод имеет овоидную форму и занимает в полости матки наименьшее место. Разогнутое членорасположение является отклонением от физиологического и в некоторых случаях приводит к патологическому течению родов.

Положение (situs) — отношение оси плода к вертикальной оси матки. Ось плода — это линия, проходящая по спинке плода, от затылка до копчика. Различают три варианта положения плода в матке: продольное, поперечное и косое. Продольное положение— ось плода совпадает с вертикальной осью матки. Это положение является физиологическим. Поперечное положение — ось плода и ось матки перекрещиваются под прямым углом, а головка и ягодицы плода находятся на уровне границы большого таза или несколько выше. Косое положение — ось плода и ось матки Перекрещиваются под острым углом, при этом головка или тазовый конец плода расположен в однойиз подвздошных областей.

Позиция (роsitio)—отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Первая позиция — спинка плода обращена к левой стороне матки. Вторая позиция— спинка плода обращена к правой стороне матки. При поперечных и косых положениях плода позицию определяют по головке плода; головка расположена в левой стороне матки—первая позиция; головка расположена в правой стороне матки—вторая позиция.

Вид (visus) позиции;— отношение спинки плода к передней или задней стороне матки. Спинка плода направлена не только к одной из боковых сторон матки, но и несколько кпереди или кзади. Передний вид —спинка плода обращена несколько кпереди. Задний вид — спинка плода обращена несколько кзади.

Предлежание (ргаеsentatio) называется отношение крупной части плода к плоскости входа в полость малого таза.

Предлежащей частью плода (рага ргаеуiа) называется та часть плода, которая во время родов первой опускается в полость малого таза.

Вставление— образование плотного контакта головки плода и входом в малый таз, при котором образуется пояс соприкосновения (то есть мягкие ткани родовых путей плотно охватывают головку в ее малом или большом размере, а сама головка фиксируется во входе в малый таз. Правильное (осевое или синклитическое вставление -такое, при котором головка не наклонена и стреловидный шов находится на одинаковом расстоянии от лона и крестца

Классификация положений и предлежаний плода

A Сгибательные предлежания

▪ передний вид затылочного предлежания—физиологические роды,

▪ задний вид затылочного предлежания.

B разгибательные предлежания:

2) Тазовое предлежание — когда над входом в полость малоготаза находится тазовый конец плода:

A Сгибательные предлежания:

▪ чисто ягодичное предлежание,

▪ смешанное ягодичное предлежание

B Разгибательные предлежания;

▪ полное ножное предлежание,

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше. 8838 — | 7187 — или читать все.

95.83.9.166 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Особого изучения требует головка доношенного зрелого плода. Она представляет собой овоид, широким полюсом которого является череп (в области теменных бугров), а узким – подбородок. Головка состоит из двух неравных частей: черепа и личика. На черепе новорожденного отдельные кости соединены швами и родничками. Кроме того, кости черепа у новорожденного обладают некоторой эластичностью. Швы и роднички при давлении извне дают возможность костям черепа смещаться и заходить друг на друга. Благодаря эластичности черепные кости у новорожденного легко гнутся. Эти два обстоятельства обусловливают особую пластичность головки, т.е. способность ее сжиматься в одном направлении, увеличиваться в другом. Пластичность головки играет чрезвычайно важную роль при известных пространственных затруднениях в малом тазу. Швы и роднички очень важны для уточнения положения головки в малом тазу.

Практическое значение имеют следующие швы.

Лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости: один конец его находится у переднего угла большого родничка, другой – у корня носа.

Венечный шов (sutura coronalis), отделяющий на каждой стороне черепа лобную кость от теменной; шов идет во фронтальном направлении.

Стреловидный шов (sutura sagillalis); он отделяет друг от друга теменные кости.

Ламбдовидный шов (sutura lambdoidea в виде греческой буквы А); проходит между обеими теменными: костями с одной стороны и затылочной костью – с другой.

Из родничков наиболее важными в акушерском отношении является два: большой и малый.

Большой родничок имеет форму ромба и лежит в центре между четырьмя костями – двумя лобными и двумя теменными. В этом родничке сходятся четыре шва: спереди – лобный, сзади – стреловидный, по сторонам – обе ветви венечного шва.

Малый родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва: спереди – стреловидный, по сторонам – обе ножки ламбдовидного.

Для понимания механизма родов необходимо знать следующее наиболее важные размеры головки.

1. Большой косой размер (diameter mento-occipitalis s. obliqus major) – от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке; равен 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia mento-occipitalis s. obliqus major), равняется 40 см.

2. Малый косой размер (diameter suboccipito-brigmatica s. obliqus minor) – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), составляет 32 см.

3. Средний косой размер (diameter suboccipito-frontalis s. obliqus media) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба, равен 9,5–10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis), составляет 33 см.

4. Прямой размер. (diameter fronto-occipitalis s. recta) – от переносицы до затылочного бугра (лобно-затылочный), равен 12 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia fronto-occipitalis), составляет 34 см.

5. Ответственный, или вертикальный, размер (diameter verticalis s. tracheo-bregmatica) – от верхушки (макушки) темени до подъязычной области; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia tracheo-bregmatica), равняется 33 см.

6. Большой поперечный размер (diameter biparietalis s. transversa major) – наибольшее расстояние между теменными буграми; равен 9,25 см.

7. Малый поперечный размер (diameter biparietalis s. transversa minor) – расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва; равен 8 см.

Плечевой и тазовый пояс плода: ширина плечиков больше прямого размера головки (12,5 см), их окружность 35 см, ширина бедер (между вертелами) 9,5 см, соответствует большому поперечному размеру головки; окружность бедер 27 см.

источник

Практическое значение имеют следующие швы.

Стреловидный шов (sutura sagillalis); он отделяет друг от друга теменные кости.

Из родничков наиболее важными в акушерском отношении является два: большой и малый.

Для понимания механизма родов необходимо знать следующее наиболее важные размеры головки.

источник

Во внутриутробном развитии человека условно различаются два периода: зародышевый (эмбриональный) и плодный (фетальный).

Эмбриональный период длится от момента оплодотворения до 10–12 недель беременности. Первые три недели этого периода характеризуются быстрым дроблением яйцеклетки, ее трансформацией в маленький эмбрион, который глубоко внедряется в слизистую оболочку матки, и развитием начальной системы кровообращения. Далее образуются зачатки всех важнейших органов и систем, происходит формирование туловища, головы, лица, конечностей. В конце этого периода эмбрион становится плодом, имеющим уже конфигурация ребенка.

Фетальный период начинается с третьего месяца беременности и заканчивается рождением ребенка. Он характеризуется быстрым ростом плода, дифференцированием тканей, развитием органов и систем из их зачатков, формированием и становлением новых функциональных систем, обеспечивающих жизнь плода в утробе матери и после рождения.

Эмбриогенез начинается со слияния мужской и женской гамет с образованием зиготы (оплодотворение) в ампулярной части маточной трубы. К концу 1 х суток после оплодотворения начинается дробление. Оно продолжается по мере продвижения зародыша по трубе к матке в течение 3–4 суток. В процессе полного неравномерного асинхронного дробления зиготы человека на 3–4 е сутки образуется морула; из которой начинает формироваться бластоциста. Последняя имплантируется в слизистую оболочку матки в период между 6 ми и 7 ми сутками после оплодотворения.

К концу 2 й недели беременности формируется зародышевый диск, состоящий из двух слоев: нижнего – энтобласта и верхнего – эктобласта. Зародышевый диск покрыт сверху клетками трофобласта, которые дифференцируются в два слоя – цитотрофобласт и синцитиотрофобласт, служащие источником образования будущей плаценты.

Гаструляция в эмбриональном периоде человека происходит путем деламинации – образования двух листков в эмбриобласте (наружного – эктобласта, внутреннего – энтобласта) и иммиграции – формирования мезобласта в результате выселения части клеток эктобласта.

Эктобластический пузырек с помощью ножки связан с трофобластом, из него образуется амниотическая полость, стенкой которой является амниотическая оболочка. Энтобластический пузырек превращается в желточную полость. Клетки эктобласта и энтобласта, расположенные между амниотическим и желточным пузырьками, образуют зачаток зародыша.

Клетки, окружающие изнутри полость бластоцисты, превращаются во внезародышевый мезобласт. В этой стадии зародышевый зачаток состоит из трех листков – эктобласта, мезобласта и энтобласта, это и есть основные структуры зародыша. Из эктобласта образуются нервная ткань и эпидермис; из мезобласта – скелет, мышцы, соединительная ткань и система кровообращения. Производными энтобласта являются пищеварительные железы, эпителий пищеварительного тракта и эпителий дыхательных путей.

Одновременно с развитием оболочек из заднего конца первичной кишки зародыша образуется вырост аллантоис. Он связывается с ворсинчатой оболочкой (хорионом) той же ножкой, которая соединяла амниотический пузырек с трофобластом. По аллантоису проходят сосуды из тела зародыша к ворсинчатой оболочке, они врастают в каждую ворсину хориона. Таким образом, формируется васкуляризация хориона (аллантохориальное кровообращение зародыша).

После 3 й недели беременности клетки всех трех слоев претерпевают специфические трансформации, приводящие к образованию различных органов.

В процессе эмбриогенеза человека необходимо выделить ряд критических периодов, наиболее важных для оптимального взаимодействия двух систем и направленных на создание наиболее выгодных условий для развития плода: оплодотворение; имплантация (нидация) на 7–8 е сутки беременности; развитие осевых зачатков органов и формирование плаценты (3–8 я неделя беременности); стадия усиленного роста головного мозга (15–20 я неделя эмбриогенеза); формирование основных систем организма и дифференцирование полового аппарата (20–24 я неделя эмбриогенеза); роды.

источник

В конце беременности (40 недель) плод в среднем имеет длину 50 см и весит 3000 г, а также обладает рядом признаков, характеризующих его зрелость.

Понятие доношенности плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов.

Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков физического развития, свойственных этому состоянию: определенная длина и вес, достаточное развитие подкожно-жирового слоя, розовый цвет кожи, определенная длина волос и форма ногтей, степень распространения пушка и сыровидной смазки, громкий крик и активность и т.д. Таким образом, зрелость и доношенность понятия неравнозначные.

В отношении внутриутробного плода акушеры пользуются следующей специальной терминологией: положение, позиция, вид, предлежание и членорасположение плода.

Положение плода определяется отношением его длинника, т.е. длинной оси плода, к длиннику матки. Если эти длинные оси совпадают, то положение плода продольное, и это положение — нормально. Если длинная ось плода и длинная ось матки расположены взаимно перпендикулярно, т.е. пересекают друг друга под прямым углом, а плод при этом находится выше границы большого таза, то такое положение называется поперечным. Если длинная ось плода и длинная ось матки пересекают друг друга под острым углом и если при этом один из концов плода (головной или тазовый) расположен в одной из fossa iliaca большого таза, такое положение плода — косое.

Поперечные и косые положения плода — патологические.

Позиция плода определяется отношением его спинки к правой или левой стороне беременной, точнее ее таза. Если спинка обращена к левой стороне, такую позицию называют первой или левой. Если же спинка повернута к правой стороне таза, такая позиция носит название второй или правой. При поперечных и косых положениях позиция определяется расположением головки: если она расположена влево, это говорит о том, что плод находится в первой позиции, если вправо — значит позиция плода вторая.

Понятие вида определяется отношением спинки плода к передней или задней стороне беременной или ее таза. Если спинка обращена к передней стороне таза, имеется передний вид, если же спинка обращена к задней стороне таза, то задний вид; наконец, если спинка обращена к боковой стороне таза, имеется средний вид.

Необходимо твердо придерживаться классического акушерского положения, что виды плода определяются по направлению его спинки.

Под предлежанием понимается отношение к плоскости входа в малый таз той части плода, которая в родах первой опускается в полость малого таза. Эта часть плода носит название предлежащей части.

Плод может предлежать любой частью тела, однако самым типичным и наиболее часто встречающимся предлежанием считается головное (96,5% случаев). Поэтому изучение особенностей головки плода, ее формы и размеров имеет особенно важное значение.

Членорасположением плода в матке называется взаимоотношение между мелкими частями плода и его головкой с одной стороны, и туловищем — с другой.

Физиологическим считается согнутое членорасположение плода.

Разогнутое членорасположение в одной части случаев относится к области патологии, в другой — стоит на границе с ней.

На головке плода различают следующие размеры:

а) малый косой размер, имеющий направление от центра большого родничка до подзатылочной ямки (или ligamentum nuchae что одно и то же). Размер этот равен в средней 9,5 см;

б) прямой размер, имеющий направление от той части лобной кости, которая носит название glabella, до затылочного бугра. Размер этот равен в среднем 12 см;

в) большой косой размер, который имеет направление от подбородка до противоположной выдающейся части затылка головки — макушки (vertex capitis). Размер этот равен в среднем 13,5 см;

г) вертикальный или отвесный размер, имеющий направление от подбородочной области, точнее от центра os hyoideum до центра большого родничка. Длина его, так же как и малого косого размера, равна 9,5 см;

д) кроме того, полагается знать направление двух поперечных размеров: большого поперечного и малого поперечного.

Большой поперечный размер — это расстояние между наиболее отдаленными точками теменных бугров. Оно равно 9,5 см;

Малый поперечный размер — это расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва, т. е. височными ямками, составляющее 8 см.

Кроме того, на головке плода имеются швы и роднички, служащие важными диагностическими ориентирами:

а) стреловидный шов, расположенный между двумя краями теменных костей. Этот шов самый длинный. Он идет спереди назад, занимая срединное положение, и расположен между двумя родничками большим и малым;

б) лобный шов, разделяющий лобные, кости, имеющий срединное направление как и стреловидный шов и служащий как бы его продолжением, исходя из большого родничка;

в) затылочный шов, расположенный на затылочной части черепа между задними краями теменных костей и затылочной костью. Соприкасаясь со стреловидным швом, он несколько напоминает греческую букву ”λ” (lambda), откуда и происходит его анатомическое название;

г) венечный шов, имеющий поперечное направление. Он расположен между лобными и теменными костями.

Большой родничок представляет собой фиброзно-перепончатую пластинку, несколько напоминающую ромб и образующую пространство по средней линии головки, между лобными и теменными костями. Большой родничок — место соединения четырех швов: стреловидного, лобного, правого и левого венечных.

Малый родничок. Этот родничок расположен на затылке черепа и является местом схождения трех швов: стреловидного, правого и левого отрезков затылочного шва.

источник

Плод как объект родов рассматривается в основном с учетом размеров головки. Головка — самая объемная и плотная часть, испытывающая наибольшие трудности при продвижении по родовым путям. Она является ориентиром, по которому осуществляется оценка динамики и эффективности родовой деятельности.

Доношенный плод в среднем имеет массу 3000 — 3500 г, длину — 50 см. Мозговая часть черепа образуется 7 костями: двумя лобными, двумя височными, двумя теменными и одной затылочной. Отдельные кости черепа соединены швами и родничками. Головка плода обладает эластичностью и способна сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом.

Диагностическое значение в родах имеют швы и роднички: лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости; стреловидный (s.sagitahs) отделяет друг от друга теменные кости; венечный (s.coronaria) — лобную кость от теменных; лямбдовидный (s.lambdoidea) — теменные кости от затылочной; височный fs.temporalis) — височные кости от теменных.

Большой родничок, или передний (fonticulus magnus), имеет форм> ромба. В центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) к нему сходятся четыре шва -лобный, стреловидный и две ветви венечного)

Малый родничок (f.parvus), или задний, представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва — стреловидный и обе ножки лямбдовидного.

Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки:

большой косой (diameter mento-occipitalis) — от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке — 13,5 см, с соответствующей окружностью по нему 40 см;

малый косой (d.suboccipito-bregmatika) — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка -9,5 см, с окружностью 32 см;

средний косой (d.suboccipito-frontalis) — от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба — 9,5 — 10,5 см, с окружностью 33 см;

прямой (d.fronto-occipitalis) — от переносицы до затылочного бугра — 12 см, с окружностью 34 см; отвесный, или вертикальный (d.tracheo-bregmatica), — от верхушки темени до подъязычной кости — 9,5 см, с окружностью 33 см; большой поперечный (d.biparietalis) — наибольшее расстояние между теменными буграми — 9,25 см; малый поперечный (d.bitemporalis) — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва — 8 см.

Размеры туловища: плечевой пояс — окружность на уровне плечиков — 35 см, размер плечиков — поперечник плечевого пояса (distantia biacromialis) — 22 см. Поперечный размер ягодиц (distantia biiliacalis) — 9,0 — 9,5 см, тазовый пояс — окружность на уровне вертелов бедренных костей -27-28 см. Эти размеры также имеют важное значение в процессе родов.

Положение плода (situs) — отношение продольной оси плода к длиннику матки. Различают продольное, поперечное и косое положение плода.

Позиция плода (positio) — отношение его спинки к правой или левой стороне тела матери (стенке матки). Если спинка повернута к левой половине тела матки, то это первая позиция, к правой — вторая позиция.

Вид позиции (visus) — отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки. Если спинка повернута кпереди — передний вид, кзади — задний вид.

Предлежание плода (praesentatio) — отношение крупной части плода ко входу в таз. Различают головное и тазовое предлежание или предлежание плечика при поперечном положении.

Членорасположение плода (habitus) — взаимное положение различных частей плода по отношению к его туловищу и друг к другу.

Типичное членорасположение: головка согнута; подбородок соприкасается с грудкой; спинка согнута; ручки перекрещены, согнуты и помещаются на груди; ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; пуповина находится на животике между конечностями. Если головка разогнута, то имеет место ее разгибательное предлежание (лобное, лицевое или переднетеменное).

Вставление головки (inclinatio) — отношение стреловидного шва к входу в таз, т. е. к мысу и симфизу.

Схема положений и предлежаний:

I. Продольные положения (99,5%).

Головное предлежание (94%), сгибательный (93%) и разгибательный (1%) типы.

Тазовые предлежания (5,5%), сгибательный (4%), разгибательный (полное и неполное ножное) (1,5%) типы.

II. Поперечное и косое положения (0,5%).

Установление доношенности. Нормальная беременность у женщины продолжается в среднем 10 лунных месяцев (280 дней) и заканчивается физиологическими родами доношенным плодом. Отсюда доношенным считается младенец, родившийся после 38 — 40 недель беременности.

Установление зрелости плодаи продолжительности внутриутробной жизни. Под зрелостью плода понимают степень такого его физического развития, которое обеспечивает готовность органов и систем к внеутробному существованию. Зрелость характеризуется комплексом признаков, к которым относятся: длина тела и масса его, размеры головки, состояние кожи, волос, ногтей, наружных половых органов, пуповины, плаценты, ядер окостенения.

Зрелость определяется не по одному какому-либо признаку, а но комплексу, совокупности их, поскольку выраженность этих признаков даже у зрелого плода может быть различной.

Доношенный плод, как правило, зрелый.

Если определяется, что младенец недоношенный и незрелый, то необходимо установить его внутриутробный возраст. Для этого пользуются несложной формулой: если длина плода больше 25 см, ее делят на 5, если же длина плода меньше 25 см, то извлекается квадратный корень, полученный при действиях результат и будет показывать внутриутробный возраст плода в лунных месяцах (акушерских).

Возможно ориентировочное определение внутриутробного возраста плода по длине пуповины и массе плаценты

Срок беременности,мес Длина пуповины,см Масса плаценты,г

источник

Понятие доношенности плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов.

Поперечные и косые положения плода — патологические.

Физиологическим считается согнутое членорасположение плода.

На головке плода различают следующие размеры:

Кроме того, на головке плода имеются швы и роднички, служащие важными диагностическими ориентирами:

г) венечный шов, имеющий поперечное направление. Он расположен между лобными и теменными костями.

источник

Плод как объект родов: плод в отдельные месяцы внутриутробного развития, признаки зрелости плода, головка зрелого плода

Характеристика плода в зависимости от срока беременности

(мес, расчет длины, длина, масса, хар-ка)

I, 1х1, 1, -, Дробление зиготы, имплантация, образование зародыша, зачатков важнейших органов и зародышевых оболочек.

2, 2х2, 4, -, Тело сформировано, имеются зачатки конечностей, головка равна длине туловища, на ней заметны зачатки глаз, носа, рта, начинается формирование половых органов.

3, 3х3, 9, 20-25, Головка крупная, заметно различие в строении наружных половых органов, конечности совершают движения, видны пальцы рук и ног, в хрящевом зачатке скелета появляются первые точки окостенения.

4, 4х4, 16, 120, Формируется лицо, идет окостенение черепа, в основном заканчивается формирование мышечной системы, движение конечностей активнее, но матерью не воспринимаются, пол плода различается ясно.

5, 5х5, 25, 280-300, Кожа красная, покрыта пушковыми волосами. Сальные железы начинают выделять жировое вещество, которое смешивается с чешуйками эпидермиса и образует сыровидную смазку. В кишечнике образуется меконий. Беременная ощущает движения плода. При аускультации определяется сердцебиение.

6, 6х5, 30, 600-680, Движения энергичные, плод может родиться живым, делать дыхательные движения, но вскоре умирает.

7, 7х5, 35, 1000-1200, Подкожный жир развит слабо. Кожа морщинистая, покрыта сыровидной смазкой. На всем теле пушковые волосы. Ушные и носовые хрящи мягкие, ногти не доходят до конца пальцев рук и ног. У мальчиков яички не спустились в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими. Плод рождается живым. Плод считается недоношенным, но жизнеспособным. Рождение до 28 недель — поздний аборт, после — преждевременные роды.

8, 8х5, 40, 1500-1600, Рождается жизнеспособным, требует особого ухода.

9, 9х5, 45, 2400-2500, Подкожный жировой слой увеличивается, кожа гладкая, розовая, пушковых волос на теле меньше, волосы на голове удлиняются. Жизнеспособен: громко кричит, открывает глаза, выражен сосательный рефлекс.

10, 10х5, 50, 3200-3400,

Клинические параметры оценки состояния роженицы и плода в родах

1. ЧСС, АД, дыхание, термометрия тела 3-4 раза в сутки.

2. Оценка вегетативного равновесия (см. тему 2)

3. Форма матки, ее тонус, высота стояния дна матки, состояние нижнего маточного сегмента, контракционного кольца и круглых маточных связок.

4. Физиологические отправления.

5. Оценка характера и интенсивности родовой деятельности, болевые ощущения роженицы, связанные с сокращением матки.

6. Местонахождение предлежащей части.

7. Выслушивание и подсчет частоты сердцебиения плода в периоде раскрытия шейки матки при целом плодном пузыре каждые 15-20 минут, при излитии околоплодных вод через 10-15 минут. Обращать внимание на ритм, звучность сердечных тонов. Во II периоде родов оценка сердечной деятельности плода производится после каждой потуги.

Средняя ЧСС плода за определенный промежуток времени колеблется в пределах 120-160 в 1 минуту — базальный сердечный ритм. Внутриминутная амплитуда осцилляций сердечны сокращений плода находится в пределах 6-25 ударов.

Повышение ЧСС плода с амплитудой более 15 в 1 минуту и длительностью более 15 секунд называется акцелерацией. Периодическая однообразная акцелерация свидетельствует об умеренной гипоксии плода. Урежение ЧСС плода с амплитудой более 15 в 1 минуту и длительностью более 15 секунд называется децелерацией. Различают по отношению к схватке ранние, поздние, вариабельные децелерации. Поздние, длительные и вариабельные децелерации указывают на внутриутробные страдания плода.

Организация акушерско-гинекологическо й службы в России

Основоположником русского акушерства является Амбодик Нестор Максимович (18 век) он организовал и возглавил бабичью школу и ввел преподавание на русском языке, ввел фантомный курс, и ввел практические занятия в клинике, разработал 5 основных принципов защиты промежности: регулировать потуги; между потугами осуществлять заем тканей; выводить головку вне потуги; выведение плечиков; препятствие быстрому разгибанию головки.

Крассовский, Лазаревич, Феноменов. В начале 20 века — Груздев.

Крассовский создал учение о биомеханизме родови труд об узких тазах. Лазаревич — основатель Харьковской акушерской школы. Изучал нервную и сократительную регуляцию матки. Впервые разработал прямые акушерские шипцы. Феноменов — основатель Казанской школы. Ему принадлежит труд “Оперативное акушерство”. Гвоздев — разработал руководство по морфологии и физиологии женских половых органов. Страганов — разработал учение об экламсии и принципах ее лечения. Снегирев — основоположник эндокринологической гинекологии, его перу принадлежит труд “Маточные кровотечения”.

Этапы организации АГП в России

1. Этап. ФАПы, колхозные родильные дома. На этом этапе работают фельдшера и акушерки.

2. Сельская амбулатория и участковая больница.

На 1 и 2 этапах оказывается доврачебная помощь:

· раннее взятие на учет и диспанцеризация женщин

· систематическое наблюдение за больными женщинами

· выполнение рекомендаций врача из ЦРБ

· роды на 1 и 2 этапах не должны проходить

· своевременная госпитализация беременной или больной женщины в ЦРБ за 2 недели до предполагаемых родов

· обеспечить минимум трехразовое посещение беременной ЦРБ

Работающие на первом и 2 этапах должны уметь принять роды и ребенка; диагностировать все осложнения ПТБ и оказать при этом экстренную помощь; знать как организовать специализированную медицинскую помощь.

3. Женская консультация и родильный стационар на уровне района. Здесь оказывается квалифицированная специализированная помощь. Все осложнения беременности должны лечиться в условиях стационара. В РБ или ЦРБ рожают только женщины с низким риском материнской и перинатальной смертности. Ведется наблюдение за беременной и лечение определенных осложнений.

4. Акушерский стационар областного роддома и консультативный прием акушера гинеколога в областной поликлинике.

5. Акушерские клиники медицинских институтов, НИИ, куда госпитализируются беременные с тяжелой экстрагенитальной патологией.

Во время схваток или родов беременных женщин следует помещать в удобное для них положение. Ни в одном географическом регионе пропорция провоцирования родов не должна превышать 10%. Болеутоляющие и анестезирующие лекарственные средства применять только по показаниям.

Искусственный разрыв плодных оболочек на ранних стадиях не обоснован. Следует уделять внимание эмоциональным, психологическим и социальным аспектам обслуживающих при родах (Медицинская газета, 24.20.90).

В прогностическом отношении следует учитывать и биоритмологию начала родов. В 68% наблюдений начало родов приходится на первую половину суток (0-12 час.). При начале родовой деятельности во второй половине суток средняя продолжительность родов увеличивается на 2-4 часа, частота аномалий родовых сил, последовых и послеродовых кровотечений увеличивается вдвое. Средняя продолжительность неосложненных родов у первородящих женщин в пределах 7-12 час. (10 час., 0,5 час., 0,25 час.), у повторнородящих — в пределах 6-8 час. (7 час., 0,25 час., 0,2 ч.).

Принципы клинического ведения родов

1. Коррекция водно-электролитного баланса приемом жидкости в небольших порциях.

2. Спазмолитические и обезболивающие средства в активной фазе родов при неосложненном их течении с учетом влияния лекарственных средств на базальное вегетативное равновесие.

3. Разрешить женщине тужиться можно только при головке плода, опущенной на тазовое дно (ранние потуги при высоко расположенной головке опасны внутричерепной и спинномозговой травмой для плода).

4. С момента врезывания головки оказать акушерское пособие:

· препятствие преждевременному разгибанию головки

· уменьшение напряжения промежности

· выведение головки из половой щели вне схватки

· освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода

5. Если промежность является существенным препятствием рождающейся головки, то следует провести эпизио- или перинеотомию. Эпизиотомия показана при угрозе разрыва “низкой” промежности, узкой лонной дуге, инфантилизме, тазовых предлежаниях плода, рубцовых изменениях промежности, акушерских влагалищных операциях, угрозе центрального разрывания промежности; перинеотомия — при угрозе разрыва “высокой” промежности. Рассечение производится при опущенной предлежащей части плода на тазовое дно и появлении напряжения промежности. По рекомендуемой ВОЗ перинатальной технологии родов систематическое применение эпизиотомии не оправдано.

6. После рождения головки ее следует только поддерживать, не применяя активные повороты головки или ее потягивание при фиксированном плечевом поясе: опасность травмирования спинного мозга на уровне С₄, где расположен дыхательный центр (нейрогенная асфиксия новорожденного), повреждение стенки артерий в поперечных отростках шейных позвонков, кровоснабжающий продолговатый мозг и шейный отдел позвоночика (даже незначительные повреждения стенки повзоночной артерии могут вызвать ее спазм, нарушение вертебробазилярного кровотока — моментальную смерть плода или развитие параличей у новорожденного (А.Ю.Датнер, 1978 г.).

7. При необходимости выведения плечевого пояса следует действовать осторожно. После поворота плода лицом в необходимую сторону производят отклонение плода кзади, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. Затем приподнимают головку кпереди, сдвигают промежность с заднего плечика. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и подтягиванием к животу матери рождают туловище плода. При затрудненном рождении плечевого пояса проводят вначале выведение “задней” ручки плода, а затем введение туловища плода.

Биомеханизм и особенности течения родов

при разных видах предлежаний

Задний вид затылочного предлежания

1. Сгибание головки. Головка стреловидным швом устанавливается поперечно или в одном из слегка косых размеров. Ведущая точка — малый родничок, но в полости малого таза ведущей точкой становится середина расстояния между м. и б. родничками.

2. Внутренний поворот головки. Совершается по мере продвижения головки в полость малого таза, лицо поворачивается к лонному сочленению.

3. Дополнительное сгибание головки. Формируется первая точка фиксации между границей волосистой части лба и лобковой дугой. При этом сгибании прорезываются теменные и затылочный бугор.

4. Разгибание головки. Между подзатылочной ямкой и крестцово-копчиковым сочленением формируется точка фиксации. Головка прорезывается средний косым размером (11,5; 33).

5. Наружный поворот головки с внутренним поворотом плечиков.

Особенности течения родов

— второй период затягивается;

— дополнительный изгиб происходит при сильных и длительных потугах;

— из-за сильного перерастяжения тазового дна чаще возникают разрывы промежности;

— может возникнуть асфиксия плода;

— протекает легко при некрупном плоде, нормальных родовых силах и размерах таза.

Передний вид затылочного

Сгибание головки, внутр. поворот затылком кзади, долнит. сгибание головки, разгибание, наружный поворот головки и внутр. поворот туловища (головка идет среднекосым размером) . Ведущая точка – малый родничок, середина между большим и малым родничком. Точка фиксации – волос. часть лба, подзатылочная ямка, крестец. Точка опоры – ниж. край симфиза, обл. копчика.

При влагалищном исслед-и: малый родничок ближе к крестцу, можно прощупать больш. родничок. (к лону)

Передне-головное вставление

1. Умеренное разгибание головки. Ведущая точка — большой родничок.

2. Внутренний поворот головки. Головка саггитальным швом устанавливается в прямом размере. Поворот заканчивается на тазовом дне.

3. Сгибание головки. Между лонным сочленением и областью переносья формируется точка фиксации, вокруг которой идет сгибание и врезается темя.

4. Разгибание головки. Между затылочным бугром и крестцово-копчиковым сочленением формируется вторая точка фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки.

5. Наружный поворот головки с внутренним поворотом плечиков.

Головка рождается прямым размером — 34 см.

Особенности течения родов:

— второй период затягивается, что приводит к гипоксии и травме плода;

— прорезывание головки окружностью прямого размера сопровождается перерастяжением промежности и ее травмой;

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременной называют отслойку нормально расположенной плаценты в тех случаях, когда это происходит до рождения плода — во время беременности или родов (чаще в первом периоде).

Причина: несостоятельность сосудов, их ломкость и высокая проницаемость, что может возникать у женщин с патологией ССС, ГБ, заболеванием почек, с поздними гестозами и иммунологическим конфликтом.

Возникает гематома между стенкой матки и плацентой. Из гематомы в кровеносное русло поступает большое количество активного тромбопластина, который резко инициирует процесс свертывания крови (1 фаза ДВС — фаза гиперкоагуляции, которая длится недолго)

Гемораггический шок в акушерстве

Это состояние, связанное с массивным и острым кровотечением во время беременности, родов и в послеродовый период, выражающееся резким снижением объема циркулирующей крови, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов и реакций.

Шеечная беременность

Это такая патология расположения плаценты, когда она прикрепляется в области перешейка (нижнего сегмента матки) и шейки. При этом ворсинки глубоко внедряются в миометрий шейки и иногда прорастают в параметрий.

Клиника характеризуется кровотечением, которое возникает как в первой так и во второй половине беременности за счет отслойки плаценты или нарушения целости сосуда.

Диагностика. Шейка матки раздута за счет выпячивания той стенки в которой находится плацента, наружный зев расположен эксцентрично. При влагалищном исследовании шейка матки превосходит по размерам матку и ассиметричная.

Дифференциальный диагноз проводится с предлежанием плаценты и аборта в ходу. При аборте в ходу: маточный зев расположен

Лечение. только экстирпация матки.

Акушерские кровотечения

Кровотечения в третьем периоде родов.

В норме в зависимости от роста и массы тела беременной, а также от исходного состояния ее (анемия, гестоз) физиологической кровопотерей является потеря крови не превышающей 0,5% от массы тела.

Кровотечение возникает по причине задержки плодных оболочек в полости матки в результате истинного или ложного приращения плаценты. Также может возникнуть гипотоническое кровотечение, которое обусловлено перерастяжением матки в результате многоводия, многоплодия и дискоординации родовой деятельности. Также кровотечение может быть обусловлено травмой родовых путей и гемостазиологическими нарушениями.

Ложное приращение плаценты — это когда ворсины хориона врастают в базальный слой, при этом при ручном отделении плаценты она легко отделяется. В норме ворсины хориона должны заканчиваться в децидуальной оболочке матки.

Истинное — когда ворсины хориона вросли в мышечный слой, при этом плацента не отделяется а наблюдается ее расслаивание . Это состояние является прямым показанием к проведению экстирпации матки.

1.При кровопотере 200 мл и отсутствии симптомов отделения последа проводится ручное отделение последа.

2.Осматривают шейку матки и ушивают разрывы.

3.Повторно внутривенно водят окситоцин, метилэргометрин,

4.Если это гипотоническое кровотечение то проводят бережный массаж матки на кулаке с одновременным обследованием полости матки.

5.Обязательно контакт в веной и введение кровезаменителей

6.Если гипотоническое кровотечение продолжается то в задний свод вводят тампон с эфиром.

7.При отсутствии эффекта прибегают к хирургическому лечению: для доставки женщины в операционную используют метод пальцевого прижатия брюшной аорты.

8.Если кровопотеря уже составила около 800 мл а гемостаза не удалось добиться, то интраоперационно проводят гемостаз с сохранением матки: перевязывают артерии идущие в круглой связке матки, восходящую ветвь маточной артерии, ветвь которая анастомозирует с яичниковой артерией. Это обеспечивает обескровливание на 60-80%. Метод управляемой эмболизации — вводят специальный раствор который через 30 минут затвердевает, а через 2 недели рассасывается. Если же гемостаз не наступил, то матку удаляют.

9.Если кровотечение возникает на фоне кесарева сечения, то надо придерживаться радикального маточного гемостаза, так как при повторном кесаревом сечении кровопотеря составит до 5 литров

Оплодотворение, имплантация, плацентация. Эмбрио- и органогенез.

Функция плаценты, плодных оболочек.

Морфологические и физиологические особенности плода в различные периоды внутриутробной жизни. Биофизический профиль плода

Оплодотворение происходит в ампулярном отделе трубы после процессов капацитации сперматозоидов — утраты поверхностных гликопротеиновых антигенов головки сперматозоида и его активации. Капацитация происходит во влагалище, матке, трубах по мере продвижения сперматозоидов.

Необходимым условием оплодотворения является синхронность гаметогенеза и овуляции. Время между овуляцией и оплодотворением у женщин колеблется в пределах 12-24 часов. Из 100 проовулировавших яйцеклеток 15 не оплодотворяются (физиологическая презиготная элиминация).

Ритм гаметогенеза и овуляции определяется продолжительностью световой стимуляции. В г.Архангельске минимальный световой день составляет 3 часа 51 минуту (22 декабря), максимальный — 21 час 21 минуту (22 июня). Опосредованное действие света через эпифиз обуславливает в 80-85% появление менархе в первом квартале года.

И беременность наиболее благоприятно протекает при зачатии с возрастающей продолжительностью светового дня от 7 до 14 часов (10 февраля — 15 апреля) или убывающей продолжительностью светового дня с 14 до 7 часов (15 августа — 15 ноября). При этом для первородящих женщин в возрасте до 24 лет оптимальным периодом зачатия является первый пик плодовитости, что соответствует менархе по сезону — кумуляция фертильности. Для женщин старше 28 лет более оптимален второй сезонный пик фертильности.

При зачатии в благоприятные периоды плодовитости частота таких осложнений беременности как невынашивание, ранние и поздние токсикозы снижается в 2-2,5 раза.

Биофизическийпрофильплода (A.M.Vintrilers, 1983 г.)

5 и более акцелераций ЧСС не менее 15 уд/мин продолжительностью не менее 15 сек, связанных с движением плода за 20 мин наблюдения

Дыхательные движения плода (ДДП)

не менее одного эпизода ДДП продолжительностью 60 сек. и более за 30 мин. наблюдения

не менее одного эпизода ДДП от 30 до 60 сек. за 30 мин. наблюдения

ДДП менее 30 сек. или их отсутствие за 30 мин. наблюдения

Двигательная активность плода (ДА)

не менее 3 генерализованных движений за 30 мин. наблюдения

1-2 генерализованных движения за 30 мин. наблюдения

отсутствие генерализованных движений за 30 мин. наблюдения

При сопоставлении ощущений матери о движении плода с данными эхографии совпадение составляет 80-85%. Движения плода более интенсивны в вечернее время, увеличение их числа происходит с 20 по 32 неделю беременности, в последние 2 месяца беременности число движений плода уменьшается. Снижение интенсивности движений при нарушениях состояния плода происходит на 12-96 часов раньше, чем изменения на ЭКГ плода.

один эпизод и более разгибания с возвратом в сгибательное положение позвоночника и конечностей за 30 мин.

не менее одного эпизода разгибания с возвратом в сгибание либо конечностей, либо позвоночника.

конечности в разгибательном положении

Объем околоплодных вод (ООВ)

воды четко определяются в матке, вертикальный диаметр свободного участка вод 2 см и более

вертикальный диаметр свободного участка вод 1-2 см

тесное расположение мелких частей плода, вертикальный диаметр свободного участка вод менее 1 см

0, I, II степень зрелости плаценты

плацента по задней стенке матки и определение степени зрелости затруднено

III степень зрелости плаценты

при первичном выявлении рассматривается как сомнительная оценка, возможно развитие осложнений (гипоксия, асфиксия, мертворождение). Повторная оценка в 7 баллов, оценка в 5 баллов и ниже рассматриваются как “страдание плода” и свидетельствуют о высоком риске развития перинатальных гипоксических осложнений.

Последние две недели беременности и две недели после рождения у плода-новорожденного наблюдается гипобиоз.При морфологической и функциональной готовности всех основных органов и систем жизнеобеспечения отмечается на чрезвычайные раздражители: уменьшение двигательной активности, снижение ЧСС, снижение интенсивности метаболических процессов, низкое потребление О₂ и продукции СО₂, доминирование анаэробного гликолиза, ацидоз, гипогликемия, пойкилотермия, иммунологическая толерантность.

Гипобиоз — защитный механизм, обеспечивающий резистентность организма плода-новорожденного к неблагоприятным воздействиям окружающей среды (Дизна С.Н. Явления физиологического гипобиоза плода и новорожденного // Акушерство и гинекология. — 1989. — №№ 1, 9-14).

Критерии местонахождения предлежащей головки

Данные наружного исследова-ния

Данные внутреннего исследования

Головка подвижна над входом в малый таз

Головка баллотирует над входом в малый таз

Крестцовая впадина свободная, внутренняя поверхность лона свободна

Головка во входе в таз малым сегментом

Головка неподвижна, малый сегмент головки ниже плоскости входа в малый таз

Мыс достижим согнутым пальцем, крестцовая впадина свободна, внутренняя поверхность лона свободна

Головка во входе в таз большим сегментом

Большая часть головки ниже входа плоскости алого таза, пальпируют-ся любые долги

Головка перекрывает верхнюю треть лона и крестца, мыс недостижим, седалищные ости свободны

Головка в широкой части полости таза

Определяет-ся любая часть головки, шейка плода

Головка перекрывает верхнюю половину крестца и лона (2), свободны IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости

Головка в узкой части полости таза

Головка выполняет две верхних трети крестца и внутреннюю поверхность лона, седалищные ости достигаются с трудом

Крестцовая впадина выполнена головкой полностью, седалищные ости не определяются

Шкала степени зрелости шейки матки (поBurnhill,1962г.)

Размягчена, в области внутрен-него зева уплотнена

Длина шей-ки матки, сглажен-ность

Канал проходим для 1 пальца, внутренний зев плотный, пропускает кончик пальца

Больше 1 пальца, при сглаженной шейке более 2 см

Критические

периоды развития беременности

плацентация (3-6 — 12-14 недель)

гистоорганогенез (до 12-14 нед.)

До 50% зигот погибает на ранних стадиях развития и около 20% диагносцируемых беременностей заканчиваются спонтанным выкидышем, при чем более половины из них обусловлены летальными аномалиями хромосом.

Искусственное прерывание беременности вызывает внезапную и принципиально отличную от спонтанного аборта реакцию. Поэтому после искусственного аборта повышается частота внутриутробной гибели зародышей в основном мужского пола при последующих беременностях.

Процессы имплантации, плацентации зависят от децидуальной реакции эндометрия. Активная функция плаценты формируется к 14-16 неделе, к концу беременности контактная площадь ворсин плаценты составляет 8-12 м 3 . Плацента — это функциональное сердце беременности. Общий кровоток в межворсинчатом пространстве составляет 500-600 мл/мин. Циркуляция крови в межворсинчатом пространстве происходит замедленно при низком давлении (10 мм рт.ст.), благодаря чему осуществляется эффективный обмен веществ, и венозная кровь через краевой синус сбрасывается в вены матки. Плацента осуществляет функцию внешнего дыхания, выделительную, питательную, синтеза плодоых белков, депонирующую, внутрисекреторную (синтз хорионического гонадотропина, половых стероидных гормонов, релаксина, плацентарного лактогена, трофобластического b₁-гликопротеина — ТБГ, a₂-микроглобулина фертильности — АМГФ, плацентарного — a₁ — микроглобулина — ПАМГ-1).Альфа-фетопротеин (АФП) — эмбриоспецифический белок в амниотической жидкости, увеличение его наблюдается при аномалиях развития нервной трубки, врожденном нефрозе, тератомах, гастроинтестинальных атрезиях, синдромах Турнера, Дауна, Меккеля, тетраде Фалло и др., а также при внутриутробной гибели плода.

Трофобластический бета-глобулин (ТБГ) появляется с конца первой недели беременности (возможность ранней диагностики), нарастает по мере увеличения беременности. Снижение его наблюдается при неразвивающейся беременности, среднетяжелых и тяжелых гестозах и невынашивании беременности. Плацентарный лактоген человека (ПЛЧ) начинает определяться с 18-20 недели беременности. Уровень его снижается при гестозах, угрозе прерывания беременности, внутриутробной гипотрофии плода.

Членорасположение, положение, позиция, вид, предлежание плода. Вставление головки

Положение плода. Это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают следующие положения плода: 1) продольное — продольные оси плода и матки совпадают; 2)поперечное — продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; 3) продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Последние два положения являются патологическими и требуют врачебной помощи.

Позиция плода. Это отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки. При первой позиции спинка обращена к левой стороне матки, при второй — к правой. Первая позиция встречается чаще, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева — первая позиция, справа — вторая позиция. Спинка не всегда обращена вправо или влево, а она обычно повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции — отношение спинки к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, то говорят о переднем виде позиции, если кзади — о заднем.

Предлежание плода. Это отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Если над входом в таз находится головка — предлежание головное, если тазовый конец — предлежание тазовое.

Предлежащая часть. Та часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предлежании предлежать могут затылок (затылочное предлежание), темя (передне-головное), лоб (лобное), личико плода (лицевое). Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При всех других видах головка находится в различной степени разгибания. При тазовом предлежании предлежать могут ягодицы (ягодичное предлежание), ножки (ножное), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное.

Прелиминарный период

Процессы подготовки в родам усиливаются в последние дни беременности, что сопровождается увеличением признаков зрелости шейки матки и появлением предвестников родов. Весь этот период и называют прелиминарным. Кроме того в этом периоде в организме значительно возрастает количество эстрогенов, релаксинов, окситоцина, ацетилхолина.

Предвестники родов

1. За 2-3 недели до родов дно матки опускается; прекращается стеснение диафрагмы и женщина отмечает, что стало легче дышать.

2. Предлежащая часть плода опускается ; у первородящих головка плотно прижимается ко входу в малый таз, а у повторнородящих головка может свободно баллотировать над входом в малый таз до начала регулярных схваток.

3. Накануне родов хорошо выражены признаки зрелости шейкиматки: она расположена по оси таза, сильно размягчена на всем протяжении, включая область внутреннего зева и влагалищную часть, укорочена, у повторнородящих шеечный канал пропускает палец.

4. Перед родами часто отмечается выделение из влагалища тянущего слизистого секрета.

5. Возникают сокращения матки, которые принимают характер тянущих болей в области крестца и нижней части живота. Схватки предвестники отличаются от регулярных схваток: они слабые, короткие, нерегулярные, не приводят к сглаживанию маточного зева и формированию плодного пузыря.

6. Перед родами вес женщины снижается за счет выведения избытка воды из организма.

Шкала степени зрелости шейки матки (поBurnhill,1962г.)

Размягчена, в области внутреннего зева уплотнена

Длина шейки матки, сглажен-ность

Канал проходим для 1 пальца, внутренний зев плотный, пропускает кончик пальца

Больше 1 пальца, при сглаженной шейке более 2 см

Причины тазовых предлежаний плода:

1. Повышенная подвижность плода при многоводии и недоношенной беременности

2. Препятствия к установлению головки во входе в малый таз; узкий таз, предлежание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки, гидроцефалия.

3. Маловодие и аномалии развития матки, ограничивающие подвижность плода и возможности поворота его головкой книзу в конце беременности.

4. Понижение тонуса матки и возбудимости ее нервно-рецепторного аппарата. При этом снижается способность матки реагировать на движения плода сокращениями мускулатуры, которые корригируют положение плода в полости матки.

Классификация тазовых предлежаний.

Ягодичное: делятся на чисто ягодичные (неполные) и смешанные ягодичные (полные ).При чисто ягодичных предлежаниях во вход в таз выступают ягодицы; ножки вытянуты воль туловища (тазобедренные суставы согнуты, а коленные- разогнуты). При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены к просвету таза матери вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

Ножные: делятся на полные и неполные. При полных предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах. При неполных предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая — согнута в тазобедренном суставе и лежит выше.

Коленное: предлежат согнутые колени.

Диагностика тазовых предлежаний

1. Приемы Леопольда. Пользуясь первым приемом определяем в дне матки плотное округлое образование, баллотирующее при отталкивании.

2. Сердцебиение плода выслушивается выше пупка.

3. Высота стояния дна матки будет больше, чем при данном сроке беременности.

Особенности ведения в женской консультации.

1. В срок беременности с 34 до 36 недели, когда количество вод уменьшается подвижность плода беременной предлагают проводить гимнастику по Дикану: ложится на плоский диван и начинать лежать на том боку куда смещена головка. Головка обычно смещена в правое или левое подреберье. Лежать на одном боку надо от 3 до 10 минут, а затем на другом боку. Гимнастику проводят 2-3 раза в день. Спать беременной рекомендуется но том боку, куда смещенаголовка.Противопок азания для проведения гимнастики: рубцы на матке, предлежание плаценты, опухоли матки, поздние токсикозы беременности, экстрагенитальная патология.Если головка не устанавливается над входом в таз, то женщина подлежит госпитализации в родильный стационар в 38 недель беременности, где она обследуется и ей составляется план родов.

2. Возможно и проведение операции кесарева сечения для получения более жизнеспособного плода у женщин с экстрагенитальной патологией, возрастных первородящих, с аномалиями костного таза и другими отягощениями акушерского анамнеза.

Операция наложения акушерских щипцов

Показания со стороны матери:

1. Экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации.

2. Экламсия и преэкламсия в родах.

3. преждевременная отслойка плаценты при живом плоде.

4. Слабость потуг, не поддающаяся консервативному лечению.

5. Эндометрит в родах, или лихорадка другой этиологии.

6. Заболевания глаз (миопия высокой степени, дегенерация сетчатки).

Показания со стороны плода:

Внутриутробная гипоксия плода, не поддающаяся консервативному лечению.

1. Полное открытие шейки матки.

2. Отсутствие плодного пузыря.

3. Головка не должна быть слишком большой или слишком маленькой.

5. Головка должна быть в полости малого таза для наложения полостных щипцов, или на тазовом дне, для наложения выходных щипцов.

6. В полости малого таза головка еще не закончила внутренний поворот, а на тазовом дне головка уже закончила внутренний поворот и устанавливается в прямом размере выхода малым косым размером.

1. Левая ложка щипцов вводится левой рукой под контролем правой полуруки в левую половину таза.

2. Правая ложка вводится правой рукой под контролем левой полуруки в правую половину таза.

3. Щипцы должны охватить головку по наибольшей периферии головки, ведущая точка на головке должна быть в полости щипцов.Верхушка щипцов должна быть направлена в сторону ведущей точки.

4. Тракции проводятся в зависимости от положения головки в полости таза по проводной точке. При полостных щипцах тракция проводится вниз на колени акушера, затем вперед на грудь акушера а затем вверх на лицо акушера. При выходных: вперед на грудь, а затем вверх на лицо.

Совокупные признаки зрелости плода

1. Рост 48-50 см, масса 3200-3500 г.

2. Грудь выпуклая, пупочное кольцо между лоном и пупком.

3. Кожа бледнорозовая, гладкая, гладкая, выражен подкожный слой, остатки сыровидной смазки в кожных складках, пушковый волос на плечиках и верхней части спины, ногти заходят за кончики пальцев, волосы на голове до 2 см.

4. Ушные и носовые хрящи упругие.

5. Яички — в мошонке, клитор и малые половые губы прикрыты большими.

6. Движения активные, глаза открыты, крик громкий, хорошо берет грудь.

Принципы системного подхода к изучению взаимоотношений матери и плода

1. Плодово-материнские взаимоотношения протекают в неразрывном единстве, при этом не столько плод приспосабливается к своей внешней среде (матери), сколько сама внешняя среда целенаправленно перестраивается для оптимального осуществления условий, способных обеспечить наиболее полную реализацию генетических возможностей. Формируется функциональная система мать-плацента-плод.

2. Системогенез — избирательное развитие в эмбриогенезе различных по функции и локализации структур, которые, объединяясь, образуют функциональные системы, обеспечивающие жизненно важные проявления развивающегося организма.

3. Развитие определенного органа плода зависит от состояния этого органа матери.

Операция Кесарева сечения

Абсолютные показания: другими методами родоразрешение невозможно и опасно для жизни как матери так и плода.

1. Полное предлежание плаценты.

2. Кровотечение при неполном раскрытии и неготовности родовых путей.

3. Начавшийся разрыв матки и несостоятельный рубец на матке.

4. Преждевременная отслойка плаценты при неготовых родовых путях.

5. Абсолютно узкий таз при 3 и 4 степенях сужения.

6. Ушитые свиши и разрывы 3 степени шейки и промежности в предыдущих родах.

7. Пороки развития матки или половых органов.

9. Смерть женщины и живой плод.

2. Рубец на матке, при угрозе разрыва и при 2 или более кесаревых в анамнезе.

3. Аномалии родовых сил при безуспешном консервативном лечении.

4. Миома матки, если узлы препятствуют продвижению предлежащей части.

5. Предлежание и выпадение пуповины.

6. Неправильное положение плода.

7. Патологическое вставление головки.

Сочетанные показания: со стороны матери или плода их должно быть 2 или больше.

1. Возрастная первородящая и аномалии родовых сил.

2. Тазовое предлежание и узкий таз.

3. Переношенная беременность и узкий таз.

4. Ригидная шейка и тазовое предлежание.

5. бесплодие в анамнезе и возрастная первородящая.

6. Врожденный порок сердца и возрастная первородящая.

1. Операционная и стерильное белье.

2. Безводный период не более 12 часов.

4. Корпоральное КС: является классическим, разрез делается в теле матки; рана ушивается 3-х рядным кетгутовым швом: 2 ряда мышечно-мышечные швы и 1 ряд серо-серозный, но рубец формируется не всегда хороший, потому что рассекаются циркулярные и продольные мышцы.

5. При разрезе в нижнем сегменте рубец формируется хороший потому, что мышечные волокна повреждаются в меньшей степени; рану ушивают кетгутом: 1 ряд — мышечно-мышечный, 2 ряд — мышечно созный и 3 ряд — серо-серозных швов.

6. При наличии генитальной или экстрагенитальной инфекции проводят экстраперитонеальное КС.

7. Осложнения могу быть анестезиологические и акушерские.

Низкое его содержание перед родами прогнозирует осложнения в родах и послеродовом периоде, инстранатальную асфиксию плода.

Альфа-2-микроглобулин фертильности (АМГФ) секретируется в амниотическую жидкость. Специфичен вне беременности для овуляции с максимальным нарастанием к концу цикла.

Плацентарный альфа-1-микроглобулин (ПАМГ-1) содержится вамниотическойжидкости,сн ижается по мере развития беременности. Имеет отношение к процессам регуляции роста плода. При гестозах, угрозе прерывания беременности, гипотрофии происходит значительное увеличение сывороточной концентрации ПАМГ-1.

Плацента обеспечивает иммунную защиту зародыща и плода, фиксируя антитела и снижая лкеточный и тканевый иммунитет матери, ее гистагематический барьер регулирует проникновение веществ от матери к плоду и обратно.

Индекс проницаемости плаценты для лекарственных веществ в среднем составляет 50%, с широкими колебаниями от 10 до 90-100%.

Существует и параплацентарный обмен, обусловленный активной функцией децидуальной, амниотической и хориальной оболочек. Ооклоплодные воды образуются эпителием амниона, и среднесуточный обмен их составляет 12-15 литров. В амнионе и хорионе содержатся ферменты азотного, углеводного и липидного обменов, РНК, гликоген, мукополисахариды, протеины и аминокислоты. Через амнион и хорион свободно проходят глюкоза, мочевина, калий, натрий, кальций.

Показатели физического развития плода в зависимости от срока беременности

За 10 лунных месяцев происходит увеличение массы плода по сравнению с массой зиготы в 6 ´ 10 12 раз.

Причины наступления родов и роль нейро-гуморальных факторов в развязывании родового процесса

В основе причины возникновения родов лежит многофакторный механизм.

Нейро-гуморальная регуляция: к концу беременности наступает блокада ферментативных систем контрактильных веществ, что сопровождается нарастанием содержания в крови простагландинов, эстрогенов, кортикостероидов.

Влияние ЦНС: к концу беременности нарастает активация подкорковых и срединных формирований мозга, что обуславливает автоматию маточного сокращения. Сами роды являются условно-безусловным рефлексом.

В матке: к концу 37 началу 38 недели беременности в матке формируется доминанта родов. К этому моменту количество актомиозмна возрастает в 223 раза, коэффициент окисления возрастает с 0,11 до 3,1, содержание АТФ увеличивается на 37%, креатининфосфата в 2 раза. Повышается тонус и возбудимость матки, при легкой пальпации она резко напрягается и становится туго эластичной. К концу беременности появляется синхронизация маточных углов, что приводит к тому, что возникают диффузно распространяющаяся волна, со скоростью 1-2 см. в секунду.

Закон доминанты дна — волна сокращений матки начинается сверху вниз и убывает по своей продолжительности и интенсивности.

Закон тройного нисходящего градиента — волна сокращений начинается от одного рога матки и захватывает второй (чаще справа налево), затем переходит на область тела и потом захватывает нижний маточный сегмент.

Осложнения при ведении родов в тазовом предлежании.

1. В первом периоде родов: раннее и преждевременное излитие околоплодных вод, что связано с тем , что не образуется пояса соприкосновения в результате чего нет деления вод на передние и задние и поэтому в момент схватки все воды устремляются вниз, создавая условия для разрыва оболочек, что в свою очередь приводит к выпадению пуповины и ножки.; первичная слабость родовой деятельности, обусловленная слабым раздражением интерорецепторов нижнего сегмента матки.

2. Во втором периоде: слабость потуг, запрокидывание ручек, разгибание головки, образование заднего вида.

Биомеханизм родов при чистом ягодичном предлежании.

1. Уменьшение размеров и опускание тазового конца. Ягодицы встают своим поперечнымразмером(linea intertrochanterica, ее диаметр равен 9-9,5см, а окружность 28 см ) в поперечный или в один из косых размеров входа в малый таз. Начинается опускание ягодиц в таз. Ягодица, обращенная кпереди, стоит ниже задней и играет роль проводной точки. На передней ягодице образуется родовая опухоль.

2. Внутренний поворот ягодиц. Происходит в полости таза одновременно с их продвижением. Поворот заканчивается на дне таза, где межвертельная линия устанавливается в прямом размере выхода. Передняя ягодица подходит к .лобку, задняя — к крестцу.

3. Врезывание и прорезывание ягодиц. Первой прорезывается передняя ягодица. Между повздошной костью плода и лобковой дугой образуется первая точка фиксации, вокруг которой происходит сильное боковое сгибание туловища плода по проводной оси таза, в результате чего рождается задняя ягодица и весь тазовый конец плода. При смешанном ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с ягодицами или позже, когда туловище родится до пупка.

4. Рождение плечевого пояса. Плечики вступают своим поперечным размером (diameterbiacromialisравн ый 12 см , окружность плечевого пояса равна 35 см ) в косой размер , а в выходе таза встает в прямой размер. Переднее плечико фиксируется под лобковым симфизом, а заднее выкатывается на промежностью. Ручки выпадают сами или освобождаются при помощи ручного пособия.

5. Рождение головки. Согнутая головка вступает в косой размер таза ( противоположный тому, через который проходили ягодицы и плечики ). В полости таза она совершает поворот личиком к мысу, а затылком к лону. Между подзатылочной ямки и нижним краем лобковой дуги образуется точка фиксации, вокруг которой и идет прорезывание головки. Последовательно появляются подбородок, лицо, лоб, темя, затылок.

При родах в тазовых предлежаниях различают четыре этапа.

1. Рождение плода до пупка.

2. Рождение плода от пупка до нижнего края угла лопаток.

Как только плод родится до пупка, головка вступает в таз и прижимает пуповину. Сдавление ее ведет к гипоксии плода, и ее продолжение более 5-10 минут приводит к гибели.

Следует обратить особое внимание на тазовые предлежания плода так, очень часто беременность с таким предлежанием может быть разрешена только при помощи кесарева сечения.

103. Разрывы шейки матки

Чаще в направлении снизу (от наружн. зева к внутрен.). По глубине 3 степ.:

I ст. — разрывы с одной или двух сторон длиной не более 2 см, к разрывам

II ст. — разрывы более 2 см, но на 1 см не доходящ. до свода влагалища

III ст. — разрывы, доходящ. до свода влагалища или переходящ. на него. (тяж. вид акушерск. травматизма, при котором невозможно исключить переход на обл. ее нижн. сегмента.

Клиника и диагностика. Неглуб. разрывы длиной 0,5—1 см обычно не дают симптом-ки. Более глубок. разрывы шейки матки сопровожд-ся кровотечением той или иной интенсивн-и. При поврежд-и нисходящ. шеечной ветви маточн. артерии кровотеч-е бывает довольно обильным, начин-ся сразу после рождения. Кровь алой струйкой при отделивш-ся последе и хорошо сократившейся матке. При размозжении тк. шейки матки вследст-е длит. прижатия головкой к костям таза кровотеч-е может отсутств., однако поврежд-я шейки матки случае весьма значительны.

В отсутст-е кровотеч-я распознать разрывы шейки матки при осмотре краев с помощью влагалищн. зеркал и мягких зажимов ( необходимо производить всем родивш. женщинам в первые 2 ч после родов). При кровотечении осмотр тотчас же после отделения и осмотра последа.

Лечение. Заключается в зашивании разрыва шейки матки сразу после родов.

III степени явл-ся показанием к ручн. обслед-ю полости матки для исключ-я разрыва нижн. ее сегмента.

На разрывы шейки матки можно наклад-ть двухрядные или однорядные швы.

Существ. методика более отсрочен. зашивания разрывов шейки матки после родов (на 3—5-й день)- сформировано мыш.. кольцо циркулярн. слоя, хорошо видны небольш. разрывы, при этом необходимо иссечение краев разрыва.

Профилактика в рацион. ведении родов: примен-е спазмолитич-х препар-в, адекватное обезбол-е ; недопущенние преждеврем-х потуг, своевремен. диагн-ка ущемления шейки матки, осторожное использов-е препар-в окситоцина, бережное, по строгим показаниям и с соблюдением соответств-х условий, выполнение влагалищ-х родоразреш-х операций.

Для предупреждения поврежд-я мягк. тк. родов. путей и обеспеч-я бережного родоразреш-я — рассечение промежности: по средней линии — пернеотомией (средин. эпизиотомия), рассечение в сторону — эпизиотомией (боков. эпизиотомия) , срединно-латеральн. и латеральн. эпизиотомию. Более щадящей срединно-латеральная эпизиотомия.

Анатомически правильное зашивание разрывов и разрезов промежности является профилактикой несостоятельности мышц тазового дна, опущения и выпадения стенок влагалища, нередко приводящих к инвалидизации женщин.

Клиническое течение и ведение родов

Партограмма (по Фридману)

Латентная фаза родов: с момента установления регулярных схваток до раскрытия маточного зева на 3-4 см, характеризуется частотой малоболезненных схваток 2-3 за 10 мин., скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/час.

Активная фаза родов: с 3-4 см до 8-9 см. Схватки интенсив-е, не менее 3 за 10 мин. с болезнен-ю ощущения на высоте схватки, ср. скорость раскрытия шейки матки не менее 1,5-2 см/час у первородящих и 2-2,5 см/час у повторнородящих женщин.

Фаза замедления: с 8-9 см до изгнания плода. Хар-ся ¯болезн-сти схваток, частота и ритм их остаются прежними, интенсивное продвиж-е плода по родов. каналу.

Критерии оценки эффективности родовой деятельности

I период родов

1. Частота, продолжительность, интенсивность, ритмичность схваток, нарастание их в активной фазе. В норме тонус матки в первом периоде родов колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Сократительная активность матки выражается в единицах Монтевидео (Е.М.) — средняя продолжительность схваток, умноженная на число схваток за 10 минут — колеблется в пределах 150-300 Е.М.

2. Прогрессирование раскрытия маточного зева при влагалищном исследовании и наружными приемами по Роговину, Шатц-Унтербреганц-Зинченк о.

II период родов

1. Частота, продолж-ть, интенсив-ть схваток и потуг, тонус матки (90-100 мм рт.ст.).

2. Продвиж-е предлежащей части плода по родовому каналу по наружн. и внутреннему исследованиям и приемами Пискачека.

После рожд-я плода начин-ся III, послеродовой период, самый кратковременный, но опасный возможностью кровотечения. Он ведется активно-выжидательно и при риске кровотечения проводится проф-ка: в/в введение 1 мл 0,002% р-ра метилэргометрина или 5 ЕД окситоцина с последней изгоняющей потугой или сразу же после рожд-я плода.

Для установления признаков отделения плаценты следуется руководствоваться принципами Шредера, Альфреда, Кюстнер-Чукалова-Довженко , Клейна. При отделившейся плаценте в случае ее не выделения применить выделение последа по Абуладзе, Креде-Лазаревичу и др.Плацента может отделяться по Шульцу — отделяется от центра с формированием ретроплацентарной гематомы. Может отделяться по Дункану — отделяется с периферии, при этом может наблюдаться небольшое кровотечение.

С-м Шредера — после отделения плаценты дно матки приподнимается выше пупка и отклоняется вправо.

С-м Альфельда — удлиняется расстояние от зажима до половой щели, что говорит о том, что отделившаяся плацента опустилась в нижний сегмент матки.

С-м Кючнера-Чукалова — при надавливании ребром ладони на надлобковую область, при отделившейся плаценте пуповина втягиваться не будет.

Приемы по выделению отделившегося последа: Абуладзе — обеими руками берем живот в продольную складку и просим женщину тужиться; Гентера — кулаками давим на дно матки в области маточных углов по направлению к выходу; Креде-Лазаревича — дно матки обхватывают так чтобы большой палей правой руки находился на передней стенке матки, а остальные 4 пальца на заднюю стенку матки и производим выжимание последа сверху вниз.

Родившийся послед надо внимательно осмотреть. Плаценту раскладывают на гладком подносе, края целой плаценты должны быть гладкими и не иметь отходящих от них оборванных сосудов. После осмотра плаценты осматривают оболочки — обращают внимание на целость водной и ворсистой оболочек, нет ли между ними оборванных сосудов, отходящих от края плаценты; наличие таких сосудов говорит о наличии дополнительной дольки, которая могла остаться в полости матки.

После рождения последа его обязательно осматривают, определяют общую кровопотерю, которая не должна превышать 0,5% массы тела роженицы. Осмотр шейки матки в зеркалах, влагалища и наружных половых органов производится как у первородящих, так и у повторнородящих после обработки наружных половых органов антисептическими растворами. При выявлении разрывов мягких тканей родовых путей и промежности их ушивают под обезболиванием.

97. Эмболия околоплодными водами

Воды могут проникать в кровоток матери при поврежд-и плодн-х оболочек и плаценты, когда устанавл-ся прямое сообщение м/у полостью плодн. яйца и венозн. системой матки, преждевременном вскрытии плодн. пузыря (особенно высокого разрыва). При своевремен. излитии вод амниотическая жид-ть может поступать в сосуды матки ч/з эндоцервикал. вены перешейка, краевые синусы плаценты.

Амниотич. жид-ть может проникать в сосуд. сеть матери трансплацентарно (ч/з дефекты плаценты), трансцервикально (ч/з поврежд-е сосуды шейки), ч/з межворсинчатое простр-во, что м. б. в случае преждевремен. отслойки N расположен. плаценты и предлеж-и плаценты, а также ч/з сосуды любого участка матки при ее разрывах , во время кесар. сечения.

Условие попадания в кровоток явл-ся внутриматоч. давления до величин, превышающих давление в межворсинчатом пространстве (при стремительных родах, переношенной беременности, крупном плоде, тазовом предлежании, несвоевремен. вскрытии плодн. пузыря, ригидности шейки матки).

Развив-ся остро в конце I и во II периодах родов. Попадание в кровоток матери амниотич. жидк-ти ® быстрое развитие шока с появл. симп-в острой сердечно-легочной недостат-ти, с резким ¯АД, с ЦВД за счет легочн. гипертензии, ¯сердечноговыброса; появл-ся цианоз, тахипноэ или диспноэ. Сознание спутанное, моторн. возбужд-е. При тяжелом течении – тонич. и клонич. судороги, отек легкого, симптомы кардиогенного шока, появл-ся признаки остр. серд.-легочной недостат-ти (возможна смерть).

Патологоанатомически – амниотич. жид-ть в артериолах и капиллярах легких; могут определ-ся чешуйки эпидермиса, частички казеозной смазки, меконий, слизист. субстанции содерж-го киш-ка. При центрифугировании содерж-ого из правых отделов сердца возможно разделение его на 3 слоя, верхний — состоить из околоплодных вод.

Основ. причина развития шока при эмболии околоплодн. водами явл-ся раздражение интерорецепторов сосудов легких элементами амниотич. жид-ти и внутрисосудист. отложениями фибриновых и тромбоцитарных микросгустков за счет поступл-я в кровоток околоплодных вод, обладающих тромбопластиновой актив-тью. В результате эмболии водами ® блокада ретикулоэндотелиальной системы® она неспособна выводить продукты протеолиза, оказыващих антикоагулянтное действие.

Если не наступает смерть во время шока, то ч/з 30 мин (до 9 ч) развив-ся выражен. коагулопатия, кровь теряет способность к свертыв-ю. Наступает тяжелое маточное кровотеч-е, появл-ся геморрагич. диатезы, кровотеч-я в обл. десен, в местах уколов. Состояние крайне тяжелое и обусловлено сочетанием кардиогенного шока с геморрагическим.

Лечение: восстанов-е функции дыхания(интубации трахеи и искусств. вентиляции легких), сердечно-сосудистой системы (инфузионно-трансфузион. терапия), коагуляцион-х св-в крови (по принципам терапии остр. ДВС-с-ма.

Быстрое родоразрешение (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец). При маточном кровотечении — экстирпацию матки.

98. Разрыв матки

Это нарушение целости стенок матки.

Классификация

А. по Бандлю — несоответствие размеров предлежащей части плода и таза матери:

2.неправильное предлежание (лобное, задний вид лицевого);

4.крупная головка крупного плода;

7.поперечное и косое положение плода;

В.по Вербову — разрыв возникает на измененной матке:

3.осложнения после абортов и родов в виде эндометрита;

С.насильственный (акушерские щипцы, поворот плода).

B. в области боковой части;

A.полный, если нарушаются все слои матки, при этом полость матки сообщается с брюшной полостью;

B.неполный, если разрыв захватывает слизистую и мышечную оболочку без брюшины.

· родовая деятельность сильная, схватки резко болезненные, иногда приобретают судорожный характер;

· нижний сегмент матки перерастянут, истончен, болезненен при пальпации;

· контракционное кольцо поднимается высоко, располагается косо, доходит до уровня пупка;

· круглые связки матки напряжены, болезненны;

· отек краев зева, распространяющийся на влагалище и промежность;

· мочеиспускание нарушено из-за сдавления мочевого пузыря и уретры между головкой и костями таза;

· непродуктивные потуги при полном раскрытии зева и головки, находящейся над входом в таз.

· сукровичные выделения из половых путей;

· резкое возбуждение роженицы;

· имеются все признаки угрожающего разрыва.

· в момент разрыва резкая острая боль в животе;

· прекращение родовой деятельности;

· развитие геморрагического шока с типичной клинической картиной;

· при пальпации предлежащая часть отходит кверху и подвижна, тело матки пальпируется рядом с частями плода, они определяются непосредственно под брюшной стенкой;

· наружное кровотечение может быть выражено, а может быть и нет, так как кровь изливается в брюшную полость.

Врачебная тактика

1. Немедленное прекращение родовой деятельности путем введения в наркоз.

2. При угрожающем разрыве и живом плоде — кесарево сечение.

3. При начавшемся и свершившемся разрыве больная немедленно доставляется в операционную, одновременно производятся реанимационные мероприятия, направленные на восполнение ОЦК путем введения полиглюкина, желатиноля, альбумина. Одновременно заказывается кровь для гемотрансфузии

110. Акушерский перитонит

Источник инфекции – патологич. процессы в матке (хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, несостоятельность швов на матке после кесарева сечения). Важная роль матки в качестве входных ворот инфекции определ-ся наличием в ней сгустков крови и остатков последа, явл-ся прекрасной средой для роста м/о. Беремен. матка обладает большой поверх-ю для резорбции бактериальн. и тканевых токсинов, усил. кровоснабж-е способствуют массивн. поступлению бактериал. флоры и токсинов в кровеносное русло.

Клиника. Раннее появление симптомов интоксикации (2—3-й сутки): жажда, сухость слизистой оболочки, слабость, тахикардия. Очень важными признаками служат повышение температуры тела, парез кишечника. При анализе крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево — появление палочкоядерных лейкоцитов.

В отличие от «хирургического&quot ; перитонита симптомы раздражения брюшины в первые дни часто отсутствуют. В последующем (5—6-е сутки) на фоне выраженного пареза киш-ка определ-ся сухость языка, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, «мышечная защита», рвота, жидкий и частый стул с резким запахом, четкая локальная болезненность при пальпации. В крови нарастает лейкоцитоз, увеличивается сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Диагноз устанавл-ют на основании характерной клинич. картины: t°C, сухость языка, стойкий парезкиш-ка,лейкоцитоз. УЗИ позволяет выявить раздутые, заполненные гипоэхогенным содерж-м петли киш-ка, выражен/ гиперэхогенность кишечной стенки, ¯ или отсутствие перистальтики, свободная жидкость в брюшной полости между петлями кишечника, в латеральных каналах и в позадиматочном пространстве. О неполноценности швов на матке свидетельствуют неравномерная толщина стенки матки в проекции шва, наличие в этой области жидкостных структур, симптомов «ниши».

При Rg органов брюшн. полости также выявл-ся признаки пареза киш-ка: вздутие его петель, утолщение стенок; при динамич. паретической непроход-ти определ-ся уровни жид-ти.

Лечение. Ведения бол-х с перитонитом после кесарева сечения зависит от его формы, тяжести забол-я, эффектив-ти консерват. терапии. При симптомах перитонита в первые 3—4 сут лечеб. тактика основ-ся на проведении комплексн. консерватив. терапии, в отсутствие эффекта или ухудш. сост. больной показано оперативное вмешательство(экстирпаци и матки с трубами; дрениров-и брюшн. полости и нижн. отделов боковых каналов ч/з влагалище и передн. брюшн. стенку; при разлитом перитоните выполняют дрениров-е верхн. отделов живота и проточное орошение брюшн. полости.

При восстановл-и функ-и киш-ка во время операции может возникнуть необход-ть его опорожнения(отсасывание содерж-го киш-ка ч/з зонд, введен. в желудок, а затем в тонкую кишку).

Комплексная терапия — компенсация патофизиологич-х наруш-й и борьба с инфекцией и интоксикацией.

Инфузионно-трансфузионная терапия- методом управляемой гемодилюции с использ-ем кровезаменителей направленного действия и р-ров со сбалансирован. ионным составом под мониторным контролем за показателями коллоидно-осмотического состояния.

Для нормализации функции паренхиматозных органов и тканев. метаболизма — 1 % р-р глутаминовой кислоты, коферментные препараты (кокарбоксилаза. Применение ингибиторов протеаз- тормозят эстеразную актив-ть эндоген-х и экзоген-х протеиназ (трасилол).

Иммунотерапия — гамма-глобулин, сывороточн. полиглобулин, свежезамороженная и антистафилококков. плазма, вакцин, иммуноактивн. плазма, прямого переливания крови. Стимуляция защитных сил орг-зма — биогенные стимуляторы (де карие).

А/б терапию одновременно 2—3 препаратами, смена а/б ч/з 10 дн. с учетом чувствит-ти микрофлоры (полусинтетич. пенициллины, цефалоспорины , аминогликозиды (гентамицин). Одновременно с а/б -сульфаниламидные препараты, препараты нитрофуранового ряда, противогрибковые средства, мексазу, колибактерин.

Устранение пареза киш-ка — декомпрессия ЖКТ (дрениров-е желудка зондом, денитрогенизация кишечника), усилении моторн. деятельн. киш-ка ( в/в введ-е 1 мл 0,1 % р-ра прозерина, 60 мл гипертонич. р-ра NaCl гипертонической клизмой); при неэффектив-ти — гипербарическая оксигенация (улучшает кровоснабжение стенки кишечника ® оксигенации и ¯ проницаем-ти стенки для токсинов и бактерий, способ-я восстановл-ю перистальтики.

Проф-ка 1) взвешенная оценка показаний и противопоказаний к кесареву 2) операция должна выполняться технически правильно. 2) предпочтительно использ-ть рассасыв-ся синтетич. нити.

96. ДВС-СИНДРОМ

Вторичное нарушение гемостаза., разв-ся при: преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрывах матки, эмболии околоплодными водами, мертвом плоде, гестозах, гипоксии, оператив-х вмешат-х, сепсисе и т.д

• поврежд-е кл. крови,® из них освобожд-ся фосфолипиды® активация внутрисосуд-го свертыв-я;

• пораж-е тк. и поступл-е за счет этого в кровоток тканевого тромбопластина;

• пораж-е эндотелия сосудист. стенки, когда происходит активация XII фактора (Хагемана);

• гемодинамич-е наруш-я, сопровожд-е шок, макро- и микроциркуляторные наруш-я в тк. с развитием гипоксии.

Клиника. Симптомы неотделимы от клинич-х признаков основных акушер-х осложнений. Частые клинич.проявл-я — кровотечение, шок, тромбозы, нарушение функции жизн. важных органов, признаки микрогемолиза.

В зависим-и от скорости развития различают: острую, подострую и хроническую формы.

О- массивный выброс в кровоток и воздействие на систему гемостаза тромбопластиновых субстанций, таких как околоплодные воды, тканев. тромбопластины, бактериал. токсины, эритроцитарн. тромбопластин. Быстрое чередование начальных стадий ДВС-синдрома без должной активации защитно-приспособит-х реакций гемостаза (ингибиторов свертывания крови). При массивных поступл-х тканев. субстанций в кровоток развив-ся гемодинамич. шок с появл-ем в массивных кровотечений, обусловленных гипо- и афибриногенемией.

При замедленном или незначител. поступл-и тромбопластина (гестозы, локальные формы послеродовых гнойно-септических осложнений, невынашивание берем-ти, антифосфолипидный с-м, плацентарная недост-ть) приспособител. мех-змы обеспеч-ют защиту микроциркуляции от тромбоцитарных сгустков и ДВС-синдром приобретает подострое или хроническое течение, проявл-ся микротромбозами в орг-х (плаценте, почках с нарушением в них кровотока).

В развитии ДВС-синдрома различают 4 стадии.

Стадия I — стадия гиперкоагуляции, связан. с моментом поступления тромбопластина в кровоток и активацией факторов гемостаза. При остром течении с-ма кратковременная, трудно диагностируемая, уловить можно при хр. форме, при медленном поступл-и тромбопластина в кровоток, когда она может продолжаться несколько дней. При остром течении ей соответствуют явления шока, а при хронич.- нарушение функций органов.

Стадия II — стадия потребления, хар-ся ¯ уровня факторов свертывания крови и числа тромбоцитов. Их ¯ за счет повышенного потребления в процессе свертывания. Клинически проявляться кровотечениями.

Стадия III — стадия патологического фибринолиза -поздняя декомпенсированная стадия, при которой фибринолиз, компенсаторный на начальных стадиях, становится патологическим. Происходит дальнейшее выраженное снижение уровня всех факторов свертывания крови и тромбоцитов. Кровь теряет способность к свертыванию в результате афибриногенемии, концентрации продуктов деградации фибрина/ фибриногена. Развив-ся тяжелое кровотечение.

Стадия IV — восстановительная. Период восстановления зависит от состояния микроциркуляции. Частые осложнения –о. почечно-печеночную недостаточность, пневмония, наруш-е мозгов. кровообращ-я, тромбоэмболические осложн-я.

Для острой формы ДВС-синдрома характерны выраженные нарушения свертывания крови за счет коагулопатии и тромбоцитопении потребления, потенциальная гиперактивность системы гемостаза и снижение активности естественных антитромбинов крови.

При подострой и хр. форме отмеч-ся положит. маркеры тромбинемии, гиперфибриногенемия, наличие высоко- и низкомолекулярных фрагментов продуктов деградации фибриногена, сочетающееся с гиперактивностью системы гемостаза.

При выявление в совокупности хотя бы 2—3 лаборатор-х признаков указывает на развитие ДВС-синдрома.

Лечение. При острой и подострой формах с-ма лечение начин-ся с устранения основной причины, вызвавшей его. Чаще всего- срочное родоразрешение или экстирпация матки.

Для коррекции центральной и периферической гемодинамики — инфузионно-трансфузионная терапия на фоне ИВЛ.

Для восстановл-е коагуляцион-х св-в крови применяют препараты крови(свежезамороженной плазмы до 1 л и более в сутки).

Инфузионная заместительная терапия на фоне торможения фибринолитич. актив-ти крови за счет введ-я контрикала (разовая доза 25 000 ЕД, суточная — 60 000 ЕД), гордокса (разовая доза 50 000-100 000 ЕД, суточная -до 500 000 ЕД).

При хр. форме — нормализация микроциркуляции (низкомолекулярные декстраны, дезагреганты, вазодилататоры и т.д.); прекращение внутрисосудистого свертывания крови в стадии гиперкоагуляции (I стадия) — гепарин. При остром течении ДВС-синдрома I стадия очень кратковременна, ее трудно диагностировать, не позволяет своевременно ввести гепарин. При II и III стадиях ДВС-синдрома, при наличии ранев.поверх-ти — гепарин не пременяют (усиление кровотеч-я).

79. КРУПНЫЙ ПЛОД

при рождении 4000 г и более (до 5000 г).

Причины: при перенашивании, ожирении, при наличии отечной формы гемолитической болезни, при СД у матери.

Диагностика по анамнезу и данным объективного обслед-я.

Выясняют рост и телосложение мужа, массу пациентки при рождении (наследственный фактор), массу новорожденного при предыдущих родах. Выясняют, не страдает ли пациентка СД, эндокрин. нарушениями.

Объективно: увелич-е окружности живота (свыше 100 см) и высота дна матки над лоном (более 40 см), отсутствие выраженных отеков и ожирения, размер головки при пальпации обычно больше N. УЗИ- позволяет опред-ть размеры и рассчитать массу тела. При фетометрии -бипариетальный размер головки, окружность головки и живота, длина бедренной кости плода, которые находятся выше индивид. нормальных колебаний соответств-го гестационного возраста. Антенатальная ds крупн. плода при УЗИ возможна с середины III триместра. Хар-но также увелич-е толщины плаценты.

Течение берем-ти существенно не отличается, но иногда в связи с высоким стоянием диафрагмы может появл-ся одышка.

Роды крупным плодом в связи с перерастяжением матки и возникновением несоразмерности головки нередко осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, первичной и вторичной слабостью родовых сил.

При возникновении несоразмерности таза и головки роды протекают, как при клинически узком тазе. В связи со сдавливанием крупной головки костной основой родового канала во втором периоде родов могут возникать гипоксия плода, внутричерепная травма.

После рождения головки нередко наблюдается затрудненное рождение плечиков, особенно часто это бывает при сахарном диабете у матери, когда плечевой пояс значительно больше размеров головки.

В последовом и послеродовом периодах возможны осложнения, связанные с перерастяжением матки: нарушения отделения плаценты, гипотонические кровотечения. При родах крупным плодом возрастает частота травм мягких тканей родового канала, матки, влагалища, промежности.

В случаях наличия дополнит. осложнений (сужение размеров таза, тазовые предлежания плода, пожилой возраст первородящих, рождение в анамнезе крупных травмированных детей) показано плановое кесарево сечение.

76. Клинически узкий таз

Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки.

Основные причины клинически узкого таза:

1) анатомич. сужение или аномальные формы костного кольца малого таза;

3) асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва), разгибательные предлежания головки (лобное, передний вид лицевого предлежания);

4) отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной берем-ти.

Признаки: 1) отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельн-ти; 2) нарушение сократит. деятельности матки (слабость или дискоор-динация родовой деятельности); 3) несвоевременное излитие околоплодных вод; 4) нарушение синхронности процесса открытия шейки матки и одновременного продвиж-я плода; 5) отсутствие или резкое замедление продвиж-я головки плода при полном раскрытии шейки матки; 6) выраженная конфигурация головки, образов-е родовой опухоли; 7) затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания; 8) отек шейки матки, создающий ложное впечатление неполного раскрытия ее (отечная шейка не смещается за головку при полном открытии и свисает во влагалище); 9) затяжное течение родов и появл-е признаков гипоксии плода.

При несоответствии таза роженицы и головки плода особенно опасными признаками являются 7,5,8,появление в моче признаков крови, растяжение нижнего сегмента матки, наличие непроизвольных безрезультативных потуг, повышение температуры тела и учащение пульса -следует немедленно закончить роды!, кесарево сечение, а при мертвом плоде — плодоразрушающую операцию.

Врач, ведущий роды у роженицы с узким тазом, должен своевременно отказаться от консервативной тактики в пользу кесарева сечения. При этом следует оперировать не по показаниям «угрозы разрыва матки», что свидетельствует о запоздалой диагностике, а по показаниям «клинически узкого таза».

При длительном выжидании возможно развитие эндомиометрита и как следствие перитонита после несвоевременно проведенного кесарева сечения.

Новорожденные при узком тазе относятся к группе высокого риска. У родившегося плода отмечается значительная конфигурация головки, большая родовая опухоль; у них часто наблюдаются асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения, кефалогематомы, реже кровоизлияния в мозг, травмы костей черепа и др. При рождении туловища может быть перелом ключицы и (реже) ручки плода, повреждение шейного отдела позвоночника. Новорожденным при необходимости должна быть оказана квалифицированная реанимационная помощь, а в дальнейшем интенсивное наблюдение и соответствующее обследование и лечение. У всех детей, родившихся от матерей с узким тазом, необходимо производить нейросонографию для выявления интранатальных повреждений мозга.

72-73.Многоплодная беремен-ть.

Диагностика: Из анамнеза –родители и их родственники явл-ся одними из двоен, стимуляция овуляции или экстракорпоральному оплодотворению. Указанием на возможность многоплодной беременности в I триместре беременности может быть несоответствие размеров матки сроку беременности — рост матки как бы опережает срок беременности, но этот признак весьма относителен, так как такая картина может наблюдаться и при других состояниях, например при пузырном заносе, миоме матки.

В поздние сроки берем-ти определенное значение для постановки диагноза многоплодной беременности имеют данные наружн. акушерского исслед-я: окружность живота, высота стояния дна матки, которые оказываются большими, чем должны быть при данном сроке беременности, иногда удается пальпировать большое кол-во мелких частей плода и две или более крупные баллотирующие части (головки и тазовые концы). Аускультативно – обнаруж-е в разных отделах матки 2-х фокусов отчетливого выслушивания сердечных тонов плодов, особенно если м/у ними имеется зона молчания. Наличие различной частоты сердеч-х тонов плодов (различие не менее 10 ударов в мин.) — при использ-и кардиомониторов.

Из других признаков многоплодной беременности заслуживает внимания наличие углубления в середине дна матки, которое образуется вследствие выпячивания углов матки крупными частями двух близнецов.

Биохимические тесты -уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной. уровень µ-фетопротеина.

УЗИ- точность диагностики 99,3 %, с самых ранних сроков берем-ти ( визуализации в полости матки нескольких плодных яиц или эмбрионов и возможна с 5—6-й недели беременности). Позволяет установить хар-р развития, положение, предлежание, локализацию, структуру, число амниотических полостей, V околоплодных вод, наличие врожден. пороков развития и антенатальн. гибель плода.

Осложнения. Вследствие перерастяжения матки- продолжит-е роды (затягив-ся период раскрытия шейки из-за слабости родовых сил. Нередко затягив-ся период изгнания 1-ого плода. Иногда предлеж.часть 2-ого плода стремится одновременно вставиться в таз.

У каждой 3-й несвоевременное излитие околоплодных вод ® выпад-е петель пуповины, мелких частей.

II период ведет акушер-гинеколог с обязательным присутствием неонатолога. Должны быть подготов-ы кувез, сред-ва интенсив. терапии новорожд-х. При недоношен. берем-ти период изгнания без защиты промежности. В целях профил-ки травмирования 1-ого плода проводятся пудендальная анестезия и рассечение промежности. В случае тазового предлежания 1-ого плода ручное пособие оказыв. осторожно.

При ягодичн. предлеж-и 1-ого плода – проблемы если плод больших размеров, затрудняется рождение последующей головки или при малых размерах плода, когда он рождается через не полностью раскрытую шейку.

В период изгнания -преждевременная отслойка плаценты (быстрое ¯объема маткии¯внутриматочно го давления после рождения первого плода) ®кровотечение и угроза жизни 2ого плода. Предотвратить путем вскрытия плодного пузыря.

При попереч.положении 2ого плода при хорош. родов. деят-ти возможен самоизворот — переход в продольное положение.

Сцепление плодов — коллизия, когда головка одного плода цепляется за таковую второго и во вход малого таза вступают одновременно.

В последовом периоде нередко гипотонич-е кровотеч-е из-за перерастянутости матки, эндометрит.

Ведение берем-ти. Питание калорийное, железо дополнительно (проф-ка анемии)от 60 до 100 мг, фолиевую кислоту 1 мг в день.

Осуществл-е лечебно-профилактич. мероприятий (проф-ка невынаш.) -если в полости матки более 3—4 плодных яиц- метод редукции плодных яиц: производится аспирация одного или более плодных яиц из матки. Профилактика преждевременных родов -ограничение активного образа жизни, постельного режим, при котором усиливается маточная перфузия, способствующая росту плода. После 20 нед рекомендуют в дневное время трижды по 1—2 ч находиться в постели. Расширяются показания к выдаче больничного листа. Хорошие результаты – примен-е b-адреномиметических средств (токолитики),следитьза общим состоянием (отек легкого!), проводить исследование крови матери, определяя электролиты и толерантность к глюкозе.

Прогноз исхода берем-ти – определ-е состояния плодов (кардиомониторный контроль — использов-е нестрессового теста). При наличии отрицательного нестрессового теста прогноз для плода неблагоприятный. После 30—32 нед нестрессовый тест и определение биофизического профиля еженед-о.

Исследов-е амниотич. жид-сти- взятие пробы околоплод-х вод из каждого плодного мешка, под контролем УЗИ.

Особое вним-е на функцию ССС, почек, выявл-е ранних сим-в гестоза. Важно опред-ть в III триместре показатели свертывающей системы крови, число и агрегационные св-ва эритроцитов, содерж-е глюкозы крови. При появл-и гестоза или др. осложнений необходима госпитализация. При неосложненном течении направлена в родильн. дом за 2—3 нед до родов, а при наличии тройни — за 4 нед.

При обнаруж-и выраж. отставания в развитии одного из плодов, при наличии сосудистого анастомоза можно произвести перевязку его пуповины (антенатально) под контролем УЗИ или при фетоскопии, предотвратив гиперволемию, полицитемию 2-го плода.

Даже при отсутствии осложн-й в 37 нед целесообразно индуцировать роды. Показан-и к кесареву сечению в 37—38 нед явл-ся: экстрагенитал. забол-я и тяж. течение гестоза, чрезмерное перерастяжение матки (крупные плоды); неподготовленность родовых путей после 38 нед берем-ти; поперечное положение 1-ого плода из двойни или обеих плодов; тазовое предлежание 1-ого плода у первородящих; гипоксия плодов (плода).

Ведение родов — контроль за сердеч. деят-ю обоих плодов (кардиомониторинг), наблюд-е за сост-ем. При выявл-и слабости родовых сил- в/в окситоцин 5 ЕД в 500 мл 5 % р-ра глюкозы капельно. Для обезболивания родов- эпидуральная анестезия. Наилучшее положение — на боку (во избежание сдавливания нижней полой вены).

При слабости в периоде изгнания 1ого плода или гипоксии — извлечение его (акушерские щипцы при головном предлежании и извлечение плода за тазовый конец при тазовом ).

После рожд-я 1ого плода тщательно перевяз-т плодовый и материнский конец пуповины ( при монохориальной двойне 2ой плод может погибнуть от кровотечения через неперевязанную пуповину 1ого).

После рождения 1ого путем наружного акушер.исслед-я опред-т положение 2ого , далее производят влагалищ. исслед-е для выяснен. акушерск. ситуации. Выслушив-ся сердцебиение 2ого. Если в течение ближ-х 10—15 мин 2ой не родился, вскрывают его плодный пузырь, выпуская медленно воды, и при продольном положении плода предоставляют роды естествен. течению. При поперечном положении, при неправил. вставл-и головки дают общ. наркоз и производят комбинирован. поворот плода на ножку с последующим извлеч-ем. При угрозе здоровью 2ого (крупный плод при тазовом предлежании или поперечном положении, спазм шейки матки) производят кесарево сеч-е.

При беремен-ти 3мя плодами, сращении близнецов предпочтительно родоразрешение кесаревым сечением.

Последовый период: в конце 2 периода в/в метилэргометрин (1 мл), в послеродовом — окситоцин (5 ЕД) и 5 % р-р глюкозы — 400 мл в течение 2 ч. Необходимо следить за сост-ем роженицы и кол-вом теряемой крови.

При отсутствии признаков отделения последа- ручное удаление и массаж матки на кулаке, введение сокращающих матку средств.

Размеры большого таза

1. Distantia spinarum – м/у передневерхн. остями повздошных костей. 25-26 см.

2. Distantia cristarum –м/унаиболее отдален. точками гребней повздош. костей. 28-29 см.

3. Distantia trochanterica – м/у большимивертеламибедрен-х костей. 30-31 см.

4. Conugata externa т.е. прям. размер таза. Женщину на бок, нижележащую ногу сгибают в колен. и тазобедрен. суставах, вышележащую — вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавл-т на середине верхненаружного края симфиза, др. конец прижимают к надкрестц. ямке, которая находится м/у остистым отростком 5 пояснич. позв-ка и началом средн. крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхн. углом крестцового гребня ).20-21 см.

5. Conugata vera — из наружн. коньюгаты вычесть 9, мы получаем размер истинной. Разница между истинной и наружной коньюгатами зависит от толщины крестца, симфиза и мягк.тк., поэтому разница не всегда точно соответствует 9 см. Или из размера диагональной коньгаты вычитают 1,5-2 см.

6. Conugata diagonalis — от нижн.края симфиза донаиболеевыдающ-ся точке мыса крестца. Она определ-ся при влагалищ. исслед-и. 12,5-13 см.

7. Принимая во внимание опасность тазовых предлежаний плода в тазе матери очень важным представляется своевременная диагностика, госпитализация женщины в акушерский стационар в срок 35-36 недель берем-ти .Очень важным представляется и решение вопроса о родоразрешении беременной с тазовым, ножным, ягодичным предлежаниями и поперечными и косыми положениями плода в тазу матери путем операции кесарева сечения. Показаниями для проведения операции поворота плода на ножке являются: полное раскрытие шейки матки и отхождение вод при осмотре или своевременно. Операция поворота плода на ножке производится под глубоким наркозом . Категорическими противопоказаниями проведения этой операции являются: преждевременное, раннее излитие околоплодных вод и неполное раскрытие шейки матки.

Женский таз в акушерском отношении

Малый таз имеет следующие отделы- вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую части. В соответствии с этим различают 4 плоскости малого таза: 1) плоскость входа в таз; 2) плоскость широкой части малого таза; 3) плоскость узкой части полости таза; 4) плоскость выхода таза.

1. Плоскость входа в таз имеет границы:

спереди — верхний край симфиза и верхневнутренний край лобковых костей;

с боков — дугообразные линии повздошных костей; сзади — крестцовый мыс. В плоскости входа в малый таз 3 размера: прямой размер — от мыса крестца до внутрен. поверх-ти лобков.симфиза (истинная коньюгата)=11 см.

поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий =13-13,5 см;

Правый и левый косые размеры =12-12,5 см. Правый косой размер -расстояние от правого крестцово-повздошного сочленения до левого повздошно-лобкового возвышения и наоборот.

2. Плоскость широкой части полости таза имеет границы:

спереди — середина внутренней поверхности симфиза; по бокам — середина вертлужных впадин; сзади — место соединения 2 и 3 крестцовых позвонков.

В этой плоскости различают 2 размера:

прямой размер — от соединения 2 и 3 крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза и он равен 12,5 см;

поперечный размер — между серединами вертлужных впадин и он 12.5 см.

3. Плоскость узкой части полости таза имеет границы:

спереди — ограничена нижним краем симфиза; сзади — крестцово-копчиковое сочленение; с боков — остями седалищных костей;

Прямой размер — от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза, он равен 11-11,5 см.

Поперечный размер определяют между остями седалищных костей, он равен 10,5 см.

4. Плоскость выхода таза имеет границы:

спереди — нижний край симфиза; с боков — седалищные бугры; сзади — верхушка копчика. В выходе таза различают два размера:

прямой размер — от верхушки копчика до нижнего края симфиза, он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см, и прямой размер увеличивается до 11,5 см;

поперечный размер — расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров, равен 11 см.

источник