Экстрагенитальная патология у беременных: профилактика, лечение. Влияние экстрагенитальной патологии на беременность
Такое радостное событие, как долгожданная беременность, к сожалению, способны омрачить некоторые неприятные моменты. К примеру, это могут быть обострения хронических заболеваний на фоне гормональной перестройки организма. И только учитывая влияние экстрагенитальной патологии на беременность, можно успешно выносить и родить здорового малыша, не рискуя собственным здоровьем или даже жизнью.
Все болезни, синдромы и состояния беременной, которые не носят гинекологический характер и не являются акушерскими осложнениями, относят в одну группу, которая получила название «экстрагенитальные патологии» (ЭГП).
Здесь напрашивается вполне логичный вопрос: многие ли беременные с экстрагенитальной патологией? Статистика в этом плане не очень утешительна. Как показывает практика, число женщин, страдающих хроническими заболеваниями, с каждым годом только растёт. На сегодняшний день только около 40 % беременностей проходит без каких-либо осложнений. Угроза прерывания беременности и поздний токсикоз — две наиболее распространённые проблемы, которые отмечаются у имеющих экстрагенитальную патологию. Но кроме них существуют и другие заболевания, которые также относятся к ЭГП.
Болезни, которые входят в понятие «экстрагенитальная патология»:
- анемия тяжёлой степени;
- артериальная гипертензия;
- миокардит;
- пороки сердца;
- ревматизм;
- заболевания печени;
- заболевания почек;
- заболевания соединительных тканей;
- болезни желудочно-кишечного тракта;
- болезни дыхательных путей;
- вирусные гепатиты и инфекции.
Остановимся и рассмотрим более подробно каждую из групп заболеваний. Это поможет лучше понять, как проходят беременность и роды при экстрагенитальной патологии и какие особые меры необходимо предпринимать в каждом отдельном случае.
Заболевания из этой группы встречаются у 2-5 % беременных. В случае обнаружения каких-либо сердечно-сосудистых заболеваний беременной необходимо немедленно обратиться к участковому терапевту. Исходя из результатов проведённых обследований, врач будет принимать решение о возможности вынашивания беременности или её прерывании.
Если отсутствует тяжёлая экстрагенитальная патология (развитие сердечной недостаточности 3-4-го класса с учащением сердцебиения и одышкой при минимальных нагрузках или в состоянии покоя), то никаких предпосылок к невынашиванию плода нет. В таких случаях только подбирается необходимая медицинская терапия, которая поможет поддерживать в стабильности состояние мамы и будущего малыша.
Ревматизм во время беременности
В случае обострения ревматизма вопрос о пролонгации беременности встает очень остро. Если проблема проявляется в первом триместре, принимается решение о прерывании беременности, так как в этом случае необходимы препараты, несовместимые с её дальнейшим развитием на ранних сроках.
Если экстрагенитальная патология в виде ревматизма проявила себя на сроке больше 24 недель, становится возможным благополучное лечение с сохранением жизни будущего ребёнка.
Вместе с тем наличие этого заболевания в 40 % случаев сопровождается поздним токсикозом, возможной гипоксией плода и появлением большого риска прерывания беременности. Новорождённые же отличаются особой предрасположенностью к аллергиям и инфекционным заболеваниям.
Беременность на фоне экстрагенитальной патологии в виде гипертонии встречается довольно часто. Повышение артериального давления может спровоцировать преждевременные роды или стать одной из причин отслойки плаценты. 40 % беременных, у которых наблюдается гипертония, страдают от проявлений позднего токсикоза, который может вызвать гипоксию плода.
В случае отсутствия каких-либо осложнений в виде коронарной недостаточности, отслойки плаценты, нарушений мозгового кровообращения «гипертония» (как экстрагенитальная патология) и «беременность» — вполне совместимые понятия. Единственное, будущая мама должна максимально соблюдать режимы работы и отдыха, а также ограничить употребление в пищу соли (не более 5 мг в сутки).
Понижение артериального давления во время беременности несёт не меньше рисков, чем его повышение. Женщины с экстрагенитальной патологией в виде гипотонии подвержены большому риску самопроизвольного прерывания беременности на любом сроке. У них могут возникнуть проблемы, связанные с нарушениями в прикреплении и отделении плаценты, а также осложнениями родового процесса. Кроме этого могут наблюдаться задержки в развитии плода из-за слабого кровотока в плаценте.
Существуют три основных вида заболевания: мерцательная аритмия, экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия.
Мерцательная аритмия является наиболее опасной, так как из-за неё могут развиваться дефицит пульса и сердечная недостаточность. Также при этом заболевании наблюдается большой процент смертности: перинатальной — 50 %, материнской — 20 %. Поэтому при обнаружении мерцательной аритмии принимается решение о родоразрешении с помощью кесарева сечения, естественные роды запрещены.
Экстрасистолия обычно не требует специального лечения и не несёт большой опасности. Как правило, она наблюдается на последних месяцах беременности (третий триместр), а её появление провоцируется поднятием диафрагмы и эмоциональным возбуждением во время родов.
Пароксизмальная тахикардия встречается очень редко и отличается рефлекторным характером. Признаками заболевания могут быть головокружения, слабость, боли в области сердца, тошнота. Для улучшения состояния обычно используют успокоительные препараты.
Экстрагенитальная патология у беременных в области органов мочевыделения чаще всего проявляется в виде мочекаменной болезни или пиелонефрита.
Сопровождается она болями в пояснице, дискомфортом и резями во время мочеиспускания. Кроме этого могут наблюдаться тошнота, рвота, запоры, а в случае развития пиелонефрита — лихорадка и воспалительные изменения в крови.
Независимо от срока беременности, при необходимости могут быть назначены хирургические операции. Если после их проведения и курса лекарственной терапии функциональность почек восстанавливается, беременность сохраняется.
Острый гестационный пиелонефрит
Чаще всего заболевание возникает на сроке около 12 недель, хотя может наблюдаться и на протяжении всей беременности. Сопровождается эта экстрагенитальная патология лихорадкой и ознобом.
Лечение проводится в стационаре с использованием антибактериальных препаратов. По окончании курса терапии беременной необходимо принимать уроантисептики растительного происхождения (почечные чаи и т. д.).
В случае отсутствия осложнений дальнейшая беременность и роды проходят нормально.
Гломерулонефрит — это тяжёлая экстрагенитальная патология, во время которой противопоказано пролонгирование беременности, так как он приводит к развитию почечной недостаточности.
К счастью, среди беременных заболевание встречается довольно редко — всего в одном случае из тысячи.
Экстрагенитальная патология в виде заболеваний желудочно-кишечного тракта не является противопоказанием к беременности. Женщины, у которых наблюдается гастрит, дуоденит или даже язвенная болезнь, благополучно вынашивают и рожают здорового ребёнка.
Единственное, что может стать проблемой для беременной, — рефлюксы. Из-за них у будущей мамы появляется изжога, которая усиливается с каждым месяцем до самых родов. Кроме этого беременную могут беспокоить постоянные запоры.
Обычно появление изжоги наблюдается с 20-22-й недели беременности, но в это время она носит периодический характер и быстро проходит. На сроке 30 недель на неё жалуется каждая третья женщина, а ближе к родам это число возрастает, и неприятные симптомы наблюдаются у трёх беременных из четырёх.
Что касается запоров, то их число также увеличивается ближе к концу беременности. Допускать такое состояние крайне нежелательно, так как оно способно ухудшить общее самочувствие беременной и отразиться на сократительной функции мускулатуры матки. А сильное натуживание во время дефекации может вызвать тонус матки и привести к преждевременному прерыванию беременности.
Основным и самым действенным способом избавления от вышеописанных проблем является специальная диета, которая включает в себя продукты, оказывающие небольшое слабящее воздействие (свёкла, чернослив, пшеничные отруби и т. д.), а также бифидобактерии (кефир).
Обычная простуда, как правило, не наносит существенного вреда беременной и её плоду. А вот с бронхитом и пневмонией дела обстоят немного хуже.
Острый и хронический бронхит
Бронхит характеризуется поражением слизистой оболочки бронхов и является воспалительным заболеванием. Он сопровождается болями в груди, сильным кашлем, а в некоторых случаях выраженными симптомами интоксикации организма.
Хронический бронхит не является причиной, по которой продолжение беременности невозможно. Допускается также наличие незначительных осложнений в виде одышки при минимальных нагрузках или дыхательной недостаточности первой степени. Но заранее стоит учесть, что такая беременность будет проходить тяжело.
В случаях развития дыхательной недостаточности второй или третьей степени принимается решение о прерывании беременности для сохранения здоровья и жизни женщины.
Острая и хроническая пневмония
Пневмония является воспалительным инфекционным заболеванием, которое поражает лёгкие. Оно сопровождается высокой температурой и другими симптомами, в зависимости от вида вируса-возбудителя и реакции на него организма беременной.
Госпитализация беременных с экстрагенитальной патологией в виде пневмонии является обязательной! Лечение проводится под наблюдением терапевта и акушера-гинеколога.
Явными симптомами этого заболевания являются приступы удушья, которые возникают ночью или утром и сопровождаются сильным сухим кашлем и одышкой экспираторного типа. Заканчивается приступ отхаркиванием небольшого количества гнойной мокроты.
Бронхиальная астма в лёгкой и средней форме не является показанием к прерыванию беременности, однако она может стать причиной преждевременных родов, позднего токсикоза, слабой родовой деятельности и кровотечений во время родового процесса.
Из-за нарушения инактивации в печени эстрогенов такие хронические заболевания, как цирроз и гепатит, способны вызвать бесплодие. Если беременность всё же наступила, вероятность её благоприятного исхода совсем небольшая. В таких случаях она часто заканчивается недонашиванием, рождением мёртвых детей, а также высоким процентом материнской смертности во время родового процесса. Кроме этого на фоне беременности у женщины может начать развиваться печёночная недостаточность.
Если обострение хронических заболеваний было обнаружено до 20-й недели, беременность прерывается. Если же прошло более 20 недель, то делается всё возможное для её пролонгации, так как аборт может только усугубить ситуацию.
Если хронические заболевания печени не обостряются во время беременности, показаний к её прерыванию нет и процент благополучного исхода практически такой же, как у здоровых женщин.
К наиболее распространённым эндокринным заболеваниям относятся сахарный диабет, тиреотоксикоз и гипотиреоз. Остановимся более подробно на каждом из них.
Заболевание характеризуется недостаточным количеством инсулина или его недостаточной эффективностью, в результате чего возникает непереносимость углеводов и нарушение обмена веществ. В дальнейшем могут наблюдаться изменения в органах и тканях организма.
Сахарный диабет проявляет себя в виде похудания, ухудшения зрения, зуда кожи, полиурии, жажды. Для точной диагностики заболевания необходимо сдать анализы на содержание сахара в крови, а также анализ мочи.
Женщины с сахарным диабетом за время беременности госпитализируются в стационар минимум три раза: на начальных сроках, в пределах 20-24 недель и в 34-36 недель.
Сахарный диабет (как экстрагенитальная патология) и беременность вполне совместимы. Заболевание не является показанием к аборту, а само рождение ребёнка разрешено как естественным путём, так и с помощью операции кесарева сечения.
Единственное, что необходимо учесть: беременная должна сдавать анализы и проходить осмотры у врачей не реже 2-4 раз в месяц.
Заболевание связано с изменениями щитовидной железы: её увеличением и гиперфункцией. Сопровождается тиреотоксикоз сильным сердцебиением, потливостью, быстрой утомляемостью, чувством жара, нарушениями сна, дрожанием рук и повышением артериального давления. В результате заболевание может спровоцировать сильный токсикоз и невынашивание.
При лёгкой форме тиреотоксикоза беременность проходит относительно нормально, при средней и тяжёлой форме принимается решение о её прерывании.
Во время родового процесса принимаются все необходимые меры, которые помогут избежать возможных кровотечений.
Заболевание также связано с нарушениями функциональности щитовидной железы, которые возникли в результате хирургического вмешательства или являются врождёнными дефектами.
Во время гипотиреоза могут наблюдаться обменно-гипотермические или сердечно-сосудистые синдромы, а также отёчные и кожные изменения. Болезнь не лучшим образом отражается и на будущем ребёнке: он может иметь врождённые пороки или отставать в умственном развитии.
При наличии средней и тяжёлой формы заболевания беременность и рождение ребёнка противопоказаны.
Наличие вирусных инфекций во время беременности может навредить не только здоровью будущей матери, но и её будущему малышу.
Как уже говорилось выше, острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ) не оказывает большого влияния на развитие и состояние здоровья плода. Но когда простуда перетекает в грипп, возникает опасность развития осложнений, которые могут стать причиной прерывания беременности. В особенности это касается тяжёлой формы заболевания в первом и втором триместрах беременности, так как оно оказывает тератогенное влияние на плод.
Профилактика экстрагенитальной патологии в виде краснухи должна проводиться ещё до наступления беременности. Она заключается в обязательной плановой вакцинации, которая проводится ещё в детском или подростковом возрасте.
Вирус коревой краснухи способен проникать через плаценту и на сроке до 16 недель оказывать на плод эмбриотоксический и тератогенный эффект. При этом врождённые пороки развития могут наблюдаться даже у детей тех матерей, которые не болели, а просто контактировали с людьми, больными краснухой.
Заболевание отличается следующей симптоматикой: увеличением лимфоузлов, длительной лихорадкой, тромбоцитопенией, суставным синдромом, гепатомегалией.
Коревая краснуха в первом триместре беременности является показанием к её обязательному прерыванию.
ВПГ (вирус простого герпеса) способен проникать через плаценту и вызывать поражения центральной нервной системы, сердца и печени плода. В итоге рождённый ребёнок может отставать в умственном развитии или иметь кальцинаты в мозге, микроцефалию.
Наиболее опасен вирус в первом триместре, так как он оказывает непоправимое влияние на будущего ребёнка, и беременность необходимо прерывать. Герпес в третьем триместре становится предпосылкой к экстренному родоразрешению путём кесарева сечения.
Как мы уже выяснили, понятие экстрагенитальной патологии включает в себя множество заболеваний. Поэтому становится понятным, что единого способа её лечения не существует. Вся необходимая терапия проводится исходя из вида заболевания, степени его тяжести, наличия или отсутствия обострений в каком-либо из триместров и так далее.
Какие медикаменты нужно принимать, если наблюдается экстрагенитальная патология? При невынашивании беременности назначаются одни препараты, при инфекционных, вирусных, воспалительных заболеваниях — совсем другие. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Только ответственный врач (гинеколог, терапевт, эндокринолог и другие) имеет право принять решение и назначить приём того или иного лекарственного препарата.
Профилактика экстрагенитальной патологии заключается в первую очередь в выявлении возможных хронических заболеваний. В то время, когда одни отлично знают обо всех проблемах со здоровьем, для других обострение во время беременности той или иной болезни может стать настоящей неожиданностью. Именно поэтому многие акушеры-гинекологи советуют пройти полный медицинский осмотр ещё в период планирования ребёнка.
Следующий момент — сама беременность. При наличии экстрагенитальной патологии она может быть разрешена либо противопоказана. И в первом, и во втором случаях (если женщина отказалась от прерывания беременности) необходимо встать на учёт у соответствующего специалиста и посещать его не реже 1 раза в месяц. Это поможет вовремя заметить появление возможных осложнений и устранить их.
Кроме этого беременной несколько раз могут предложить плановые госпитализации. Не стоит от них отказываться, чтобы уберечь от негативных последствий и себя, и своего будущего малыша.
источник
Одной из самых тяжелых экстрагенитальных болезней у беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы, и основное место среди них занимают пороки сердца. Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Частота сердечно-сосудистых заболеваний у беременных, по данным различных авторов, колеблется в значительных пределах, но стоит на первом месте среди всех экстрагенитальных заболеваний. Так, заболевания сердца наблюдаются в среднем у 7 %, гипертоническая болезнь — у 4-5 %, артериальная гипотония — у 1 2 % беременных.
В период беременности повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему вызывает физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца.
Повышение нагрузки связано усилением обмена, направленным на обеспечение потребностей плода, с увеличением объема циркулирующей крови, появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения, с постоянно нарастающей массой тела беременной. При увеличении размеров матка ограничивает подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке, что в конечном итоге приводит к изменениям условий работы сердца. Такие гемодинамические сдвиги, как увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, могут оказаться неблагоприятными и даже опасными у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы вследствие наслоения их на уже имевшиеся, обусловленные болезнью.
Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает и перед родами превышает исходный уровень на 1 5-30 %. Это связано с ростом метаболических потребностей плода и матери, в также с увеличением нагрузки на материнское сердце. Кроме того, выявлена прямая зависимость между массой тела плода и степенью увеличения потребления кислорода матерью. В самом начале родов происходит увеличение потребления кислорода на 25-30 %, во время схваток — на 65-100 %, во втором периоде — на 70-85 %, на высоте потуг — на 1 25-1 55 %. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода все еще остается повышенным на 25 % по сравнению с дородовым уровнем. Резкое повышение потребления кислорода во время родов является значительным фактором риска для рожениц с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Для исхода беременности главным является вопрос недостаточности кровообращения.
Сроки госпитализации в стационар женщин с сердечно-сосудистой патологией:
1 — я госпитализация — на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о пролонгировании или прерывании беременности.
2- я госпитализация — на 28-29-й неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности.
3- я госпитализация -на 37-38-й неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.
При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострении ревматизма, возникновении мерцательной аритмии, гестоза или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности.
Пороки сердца.
Приобретенные ревматические пороки сердца составляют от 75 до 90 % поражений сердца у беременных. Наиболее частой формой ревматического порока сердца является митральный стеноз «чистый» или преобладающий, при сочетании с недостаточностью митрального клапана. Данный порок обнаруживают у 75-90 % беременных, страдающих приобретенными пороками сердца. При I степени митрального стеноза беременность может быть продолжена при отсутствии активного ревматического процесса. К сожалению, у больных с митральным стенозом во время беременности в связи с усилением легочной гипертензии возрастает опасность отека легких. При этом ни один способ родораз-решения (с помощью акушерских щипцов, путем кесарева сечения) не помогает купировать отек легких. Наиболее надежным выходом (для обеспечения благоприятного исхода) в таких случаях является митральная комиссуротомия.
Второй по частоте порок (6-7 %) — это недостаточность митрального клапана. Как правило, при данном пороке, в отсутствие выраженной регургитации, нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения беременность не ухудшает течение заболевания сердца.
Пролапс митрального клапана. Пролапс митрального клапана — это прогибание створок митрального клапана в левое предсердие в систолу желудочков. Тактика ведения беременности и родов при пролапсе митрального клапана такая же, как и при физиологической беременности. Резко выраженное пролабирование створок с большой амплитудой прогибания во время беременности протекает без существенной динамики. У больных с выраженной кардиологической симптоматикой потуги необходимо выключить путем наложения акушерских щипцов. При наличии акушерской патологии (слабость родовой деятельности, крупный плод и т. д.) показано родоразрешение путем кесарева сечения.
Гипертоническая болезнь
Артериальная гипертензия является серьезной причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. По данным ВОЗ около 30% случаев материнской смертности связано с наличием гипертонии. Факторами риска развития артериальной гипертензии являются возраст 28 лет и старше, избыточная масса тела, наличие в анамнезе эпизодов повышения артериального давления у беременных женщин. Хроническая гипертензия (гипертоническая болезнь и почечная гипертензия) выявляется у 6 % беременных, а гипертензивные состояния наблюдаются у 30 % беременных. Обычно гипертоническая болезнь у беременных устанавливается при сборе анамнеза и существует у этих женщин до беременности, но может быть выявлена в первые во время беременности( 8%).К развитию гипертонической болезни предрасполагают наследственность и тяжелые формы гестоза при предыдущей беременности.
Патогенез: при гипертонической болезни у беременных наблюдается снижение плацентарного кровотока, в результате которого начинают вырабатываться прессорные факторы, повреждающие в свою очередь сосудистый эпителий. К ним относятся: дилататоры — релаксирующий эндотелиальный фактор (оксид азота) и простациклин, констрикторы — эндотелин, тромбоксан, фибронектин. Дисфункция этих факторов сопровождается дисрегуляцией тонуса сосудов, что приводит к обострению ГБ и развитию хронической плацентарной недостаточности. (Зозуля О.В.. 1997) Акушеры используют классификацию ГБ А.Л. Мясникова:
1 стадия, фаза А — латентная, предгипертоническая, АД повышается под воздействием эмоций, холода и стресса, АД самостоятельно возвращается к норме, не требует лечения гипотензивными средствами.
1 стадия, фаза Б — транзиторная, кратковременное и неустойчивое повышение АД. Под влиянием покоя, режима труда и отдыха и гипотензивной терапии нормализуется АД. Стадия обратная.
11 стадия, фаза А — АД неустойчивое, поддается лечению гипотензивными препаратами приходит к нормализации показателей АД, требует строгого наблюдения терапевтом и акушер-гинекологом.
11 стадия, фаза Б — неустойчивая, АД держится стабильно, плохо поддается гипотензивной терапии, требует проведения лечения в стационарных условиях.
111 стадия, фаза А — компенсированная, не поддается стойкому снижению АД под влиянием лечебных мероприятий и требует решения совместно с акушерами решения о разрешении вынашивания беременности.
111 стадия, фаза Б — декомпенсированная, практически не наблюдается, т.к. беременность у таких женщин не допускается.
Отмечается 4 варианта течение ГБ во время беременности:
1)типичное течение со свойственными, как и у здоровых беременных, колебаниями АД: снижением в 1 и 2 триместрах и повышением в 3 триместре у 43% беременных.
2) типичное неустойчивое течение с эпизодами дистонии.
а) с повышением АД в 1 либо 2и 3 триместрах
б) со стабильно повышенным АД на всем протяжении беременности
в) с присоединением гестоза.
Клинические проявления ГБ у беременных характерны как для всех больных ГБ, при кризах: сильная головная боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, покраснение лица. Боли в области сердца носят кардионевротический характер, наблюдается протеинурия, олигоурия. Однако очень часто течение ГБ выражается в виде церебральной патологии. ГБ отягощает течение беременности в виде нарушения внутриутробного развития плода, преждевременной отслойки плаценты, кровотечениями, нарушением кровообращения и эклампсией.
Различают 3 степени риска: 1 степень — минимальных осложнений, возникающих редко, 2 степень — выраженная, часто осложненная гестозами, 3 степент — максимально выраженных осложнений и чаще соответствуют стадии заболевания.
При 1 степени риска беременные с ГБ наблюдаются амбулаторно 2 раза в месяц, во 2 половине беременности лечение ГБ и гестоза в стационаре. При 2 степени риска госпитализация беременных до 12 недель беременности, повторно перед родами в 36 недель. ГБ отягощает течение беременности во второй половине в виде преждевременных родов и гибелью плода.
Больные с ГБ должны находится на диспансерном учете у терапевта, наблюдаться амбулаторно, проходить предгравидарную профилактику гипертонии, своевременную диагностику и лечение гестоза. Госпитализация до 12 недель для уточнения диагноза и решения вопроса о продолжении беременности, последующие при ухудшении состояния и гипертонических кризах.
Лечение беременных с ГБ начинают диеты без ограничения соли, так как имеется риск снижения плацентарного кровотока; рекомендуется увеличение содержания солей кальция в пище (профилактика преэклампсии), снижения потребления продуктов содержащих большое количество холестерина, экстрактивных веществ и возбуждающих нервную систему напитков; фитотерапии; соблюдения оптимального режима труда и отдыха. Фитотерапия включает набор трав, сборов, содержащих настой корня валерианы пустырника, боярышника и др. Седативные препараты: триоксазин 0,3 г 3 раза в день на протяжении всей беременности, элениум по 0,005 г 2-3 раза в день по показаниям, исключая прием в 1 триместре. Бромиды и барбитураты категорически противопоказаны. Гипотензивные : 1 группа — метилдопа (альдомет, допегит в сочетании с салуретиками- 0,25 г 4-5 раз в день), гидролазина и лабеталола, 2 группа антагонисты СА (верапамил 40 мг. дилтиазем 30 мг, нифедипин 10 мг), Бета- блокаторы (метопролол, атенолол 25-50 мг, тразикор 40мг), гидралазины — артериальные вазодилататоры, спазмолитические средства: дибазол, папаверин, но-шпа и др. Мочегонные курсами 1-2 дня в неделю гипотиазид 25-50-100 мг, фуросемид и урегит для кратковременного действия при кризах.
Для купирования гипертонических кризов целесообразно применение нифедипина, внутривенное введение магния сульфата, гидралазина или лабеталола. Противопоказаны ИАПФ, блокаторы АТ1 – рецепторов и дилтиазем, которые могут вызвать смерть плода и обладают тератогенным эффектом при назначении во 2 и 3 триместрах беременности. В случае подтверждения наступления беременности лечение этими препаратами должно быть прекращено.
В лечении ГБ беременных должна найти широкое применение физиотерапия- гальванизация зоны «воротника», эндоназальной зоны, микроволны сантиметрового и дециметрового диапазона.
Симптоматические АГ (артериальные гипертензии) чаще всего возникают в молодом возрасте, обнаруживаются случайно, характеризуются стойкой диастолической гипертензией, редкостью кризов, малой клинической симптоматикой. У беременных женщин чаще всего наблюдаются ренальные формы, носят более злокачественное течение и мало поддаются гипотензивной терапии. Тактика ведения в поликлинике таких беременных носит индивидуальный характер и чаще всего заканчивается прерыванием беременности.
Участковый терапевт должен проводить осмотр в течение всей беременности с исследованием лабораторных и клинических показателей с выяснением особенностей жалоб и данных анализа мочи, креатинина, микроскопии осадка, холестерина, триглицеридов и протромбинового индекса, ЭКГ и УЗИ сердца, почек. Обязательно назначают консультации специалистов кардиолога, невропатолога, окулиста, эндокринолога.
Железодефицитная анемия и беременность (по данным 9го национального конгресса»Человек и лекарство»)-1млрд800тыс. жителей планеты страдает ЖДА.12% женщин детородного возраста в РФ страдают ЖДА. Распространенность анемии у беременных составляет 30 — 32% и чаще всего является по этиологии вторичной железодефицитной, связана с наследственными формами и носит хронический характер.
В организме здорового человека содержится 3-5гр.железа. Потери железа при каждой беременности и лактации составляет 700-900мкгр. Женский организм в состоянии восстановить запасы железа в течение 4-5 лет. Если женщина рожает раньше этого срока, то ЖДА обязательно развивается снова.
Группы риска беременных по ЖДА:
1.Наличие экстрагенитальной патологии (ревматизм, пороки сердца, сахарный диабет, хр.пиелонефрит)
2.Женщины после кесарева сечения;
3.Женщины с осложнениями в предыдущих родах (анемия, кровотечения)
4.Осложнения текущей беременности;
5.»Недоношенность» пациентки; (Недоношенные дети на момент рождения уже имеют дефицит железа)
Диагностика ЖДА (лабораторные критерии):
Снижение ЦП, гипохромия эритроцитов, микроцитоз, снижение сывороточного железа, повышение железосвязывающей способности сыворотки, снижение ферритина в сыворотке.
Клинически проявляется в слабости, понижении сопротивляемости организма к инфекциям, пониженном кровяном давлении и снижении гемоглобина в периферической крови. Различают 3 степени анемии по снижению основных периферических показателей красной крови у беременных и, соответственно, предполагают различную тактику ведения в условиях поликлиники
Лечение ЖДА. Классификация препаратов железа.
1.Пероральные (препараты солей железа) — сульват, фумарат, глюконат хлорид; железополимальтозный комплекс.
2.Парентеральные (препараты железосодержащих комплексов)-
железополимальтознный комплекс, железосорбитоловый комплекс, натрия-сахаратный комплекс.
Показания для парентеральных препаратов:
-нарушения всасывания (патология кишечника);
-непереносимость пероральных препаратов;
-необходимость быстрого насыщения железом.
Вещества, усиливающие всасывание железа — витамин С, янтарная кислота, фруктоза, цистеин, сорбит, никотинамид.
Вещества, уменьшающие всасывание железа – танин (чай), фосфаты , соли Са, антациды , тетрациклины.
Основные принципы лечения препараты железа для приема внутрь:
-назначение препаратов железа в адекватной дозе;
-для солевых препаратов железа — назначение препаратов, содержащих вещества, усиливающие всасывание.
-избегать одновременного приема пищевых веществ и лекарственных препаратов, уменьшающих всасывание железа;
-одновременное назначение витаминов группы В (в том числе В12), фолиевой к-ты только при наличии спец.показаний;
-достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 1-1,5 мес.);
-необходимость проведения поддерживающей терапии после нормализации показателей гемоглобина.
Рекомендации ВОЗ по ведению беременных с ЖДА:
оптимально всем беременным на протяжении 2-3 триместров гестации и во время лактации (6 мес.) принимать пероральные препараты железа. Сорбифер дурулес (100 мг железа) — 1-2 таб. \день.
Выбор дозы ПЖ: Суточная потребность в железе — 2-3мг (норма).
При ЖДА составляет — 20-30 мг (что соответствует -100-200мг элементарного железа)
Сорбифер дурулес — 1таб. содержит 100 мг элемен.железа.
Фенюльс -1таб. — 45 мг железа
Ферроплекс -1таб. — 10 мг железа.
Тардиферон -1таб. -80мг железа.
Прегравидарная профилактика ЖДА у женщин -применение в течении 5-7 дней после каждой менструации по 1 таб. сорбифер дурулес.
При показателе гемоглобина менее 12мг% в ранние сроки беременности и 110 г\л в 3 триместре назначается: диета, богатая железом естественная оксигенация (прогулки) и лечение сопутствующей экстрагенитальной патологии (хронического гастрита, пиелонефрита и др.) с контролем анализа крови ежемесячно. Проводят курсы профилактического лечения 2 раза во время всей беременности препаратами железа до восстановления уровня гемоглобина.
При выраженной клинической картине и снижении гемоглобина ниже 10Mr% необходима консультация гематолога и госпитализация с лечением анемии в условиях стационара. Лабораторное исследование на содержание гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа и тромбоцитов проводится еженедельно до восстановления показателей, дородовая госпитализация за 7-10 дней. Оздоровительные мероприятия: диета с большим содержанием железа (6 недель), аскорбиновая кислота, пантотенат кальция, кокарбоксилаза, АТФ по 10 инъекций, общеукрепляющие мероприятия (удлинение физиологического сна, оксигенация, рациональное трудоустройство, в 26 недель провести повторные курсы профилактического противоанемического лечения, профилактику не вынашивания, токсикозов беременности и кровотечения.
Артериальная гипотония
Нарушение сосудистого тонуса носит характер артериальной гипотензии, если АД ниже 100 и 60 мм.рт. ст. У беременных встречается в 12% случаев и клиническим проявлением болезни часто является только симптомные гипотензии. Первичная артериальная гипотензия — типичный сосудистый невроз нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу. Часто заболевание протекает как коллаптоидное состояние, длящееся несколько минут, с падением артериального давления до 80 и 50 мм. рт. ст., усиливающееся головной болью и головокружением. Может быть рвота, тошнота, боли в животе, брадикардия. В патогенезе артериальной гипотонии большое значение имеют относительная недостаточность коры надпочечников, угнетение функции яичников, влияние плацентарных факторов: простагландинов, биологически активных веществ — катехоламинов, ацетилхолина, серотонина, гистамина. Беременные с артериальной гипотензией находятся на диспансерном учете у терапевта. Эффективным средством лечения и профилактики артериальной гипотензии является лечебная физкультура, утренняя гимнастика, обливания, душ, контрастные ножные ванны, массаж, сон не менее 10 -12 часов при назначении димедрола, супрастина. Питание должно быть полноценным содержать достаточное количество белков, витаминов и минеральных солей. Амбулаторное лечение включает назначения кофеина подкожно, витамин В1, 5% эфедрина или кордиамина. Фототерапия проводится во время всей беременности приемом трав шиповника, настоя корня аира, элеутерококка, женьшеня. Явка к терапевту в 1 половине беременности 1 раз в месяц, во 2 половине индивидуально по показаниям. Обследование включает анализ периферической крови в динамике, общего анализа мочи, консультации, невропатолога, окулиста, кардиолога. Беременные освобождаются от ночных смен, командировок. Госпитализация в стационар до 36 недель беременности в кардиологические отделения. Проводятся курсы лечебной физкультуры и психоэмоциональной разгрузки центральной нервной системы.
Ревматизм — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в органах кровообращения. У беременных встречается редко и является продолжением ревматического процесса, приобретенного в детстве. Во время беременности важно уточнение степени активности ревматического процесса и служит одним из критериев сохранения или прерывания беременности. Василенко В.Х. и соавт.(1983) считают, что ревматический процесс почти никогда не обостряется во время беременности. Субфебрилитет не является надежным признаком ревматизма при беременности.
Тактика ведения таких беременных заключается в динамическом наблюдении за показателями периферической крови, ЭКГ и активностью ревматического процесса. Первое обследование в 1 половине 1 раз в месяц, во 2 половине 1 в неделю с консультацией специалистов ревматологом, окулистом, невропатологом с учетом активности, беременным осуществляется плановая госпитализация с приведением им курсов противорецидивной терапии и санацией очагов инфекции. До 16 недель нельзя применять дигоксин и аспирин. Лечение ревматизма обычно проводят пенициллином, нестероидные и стероиды оказывают неспецифический противовоспалительный эффект и являются симптоматическими средствами: преднизолон – 5 мг, дексаметазон- 0,5мг, преднизолон- 20 -30 мг в сутки в течение 10-14 дней, затем дозу постепенно снижают до 2,5 мг еженедельно. Профилактическое лечение должно быть приурочено к срокам беременности, когда наиболее опасны осложнения — в 1 триместре, на 28-32 неделе и в послеродовом периоде.
Острая респираторнор-вирусная инфекция
С острой патологией дыхательных путей у беременных приходится встречаться каждому терапевту. Грипп — частое инфекционное заболевание у беременных ,так как у них наблюдается повышенная чувствительность и восприимчивость к вирусам. Сопровождается развитием тяжелых осложнений, способствует развитию гиповитаминозов и гиперацидоза что, может привести к прерыванию беременности с гибелью плода. Грипп протекает остро, инкубационный период составляет 12- 24 часа, сопровождается ознобом. Выраженной интоксикацией и местными катаральными явлениями. Осложнения часто в виде трахеобронхита и пневмонии. Лечение беременным женщинам проводится в поликлинике или в домашних условиях легких и средних форм тяжести течения. Назначают в основном препараты, направленные на устранение интоксикации — обильное питье, обезболивающие, местную обволакивающую и противовоспалительную терапию. Отхаркивающие средства и антибиотики разрешается применять только при осложненных формах. Профилактика гриппа во время эпидемии предусматривает проведение иммунизации беременных вакциной или человеческим интерфероном. Лечение ремантадином противопоказано.
Хронический бронхит
У беременных преобладает первичный бронхит вследствие инфекционного вирусного поражения бронхов при ослаблении иммунитета и переохлаждении. Часто сочетается с ларингитом, трахеитом, OРЗ. Заболевание начинается с катаральных изменений в верхних дыхательных путях, что проявляется кашлем и насморком. Течение беременности в физиологических условиях не должно предрасполагать к развитию бронхита, однако слизистой оболочки бронхов свойственно усиленное набухание в различные периоды, что затрудняет отхаркивание мокроты. Заболевание часто сопровождается субфебрилитетом, интоксикацией, в периферической крови появляются лейкоцитоз. На течение беременности, острый бронхит не оказывает существенного влияния. В лечении большое значение имеют средства облегчающие кашель и дезинтоксикация в период разгара болезни. Применяют отхаркивающие средства секреторного действия в любые сроки беременности, однако иодид калия беременным не назначают. Разрешающее воздействие на течение заболевания, оказывают бронхосекретолитические препараты — мукалтин 200мг, химотрипсин 20 мг и грудные сборы. Антибактериальная терапия в 1 триместре препаратами пенициллинового ряда, во 2 триместре цефалоспоринами — кефзолом, цепарином и др. Противопоказаны левомицетин и тетрациклины. Хронический бронхит при беременности является фактором, отягощающим течение этого заболевания. Обострение процесса наблюдается в ранние сроки беременности, сопровождается угрозой прерывания беременности с гипоксией и асфиксией плода. С наступлением беременности у таких больных проводится первичная санация очагов инфекции: лечение зубов. пазух носа, отитов, хронического холецистита, гастрита и мочевых путей. Медикаментозные методы лечения и физиотерапия проводится также как и при остром бронхите. При бронхоспазме применяют бронхорасширяющие средства спазмолитики, ксантиновые производные и противовоспалительные — интал и глюкокортикоиды. В симпатомиметики — изадрин, новодрин, эуспиран по 0,005 г под язык. Сальбутамол, беротек, аллупент, астмопент в ингаляциях. Для профилактики рекомендуют таблетированные формы. Метилксантин 2,4% эуфиллин, теофиллин 0,15 г 3 раза в день. Ежедневно беременным рекомендуется протирания полотенцем для закаливания и массажа, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура.
Бронхиальная астма
Частота встречаемости БА при беременности по данным акад. Чучалина составляет 1,4%.Из них у 65-70% осложнения беременности в виде гестоза.
Осложнения беременности:48%-угроза прерывания;60%-внутриутробное страдание плода; сердечно- легочная недостаточность -10-12%.Основные причины- недостаточно эффективное лечение и недооценка степени тяжести.
.Причины перинатальной патологии у женщин с БА:
1.нарушение функции внешнего дыхания;
2.наличие хронического инфекционно-воспалительного очага;
3.нарушение гемостатического состояния.
Программа прегравидарной подготовки беременных с БА:1.консультация пульмонолога при планировании беременности;2.ведение дневника пикфлуометрии;3.обследованиеФВД, желательно до
беременности;4.планирование времени наступления беременности (не рекомендуется в период цветения начало беременности и родов.)5.исключение курения.
Программа ведения беременности при БА:
1.постоянный контроль пульмонологом;
3.клинико-лабораторное обследование (повторить во 2м и3м триместре)
4.прогнозирование акушерской и перинатальной патологии;
5.медикаментозная профилактика и лечение осложнений (минимальные дозы препаратов, учет побочных эффектов у плода, быстрое купирование обострения с помощью глюкокортикоидов).
Медикаментозная профилактика акушерской и перинатальной патологии (основные группы препаратов):
-антиоксиданты для оптимизации окислительно-восстановительных, метаболических процессов; энзимотерапия (вобэнзим) — иммунокоррекция (виферон-свечи с 26недели); системное лечение хронического ДВС (актовегин, эссенциале, трентал, гепарин, плазмаферез). Не рекомендуется менять базисную терапию во время беременности.
Ведение беременных с бронхиальной астмой протекает по тому же принципу, что и хронический бронхит, но большее внимание уделяется профилактике приступа астмы и астматического статуса. Нужно отметить, что у беременных бронхиальная астма протекает значительно легче.
Важное, значение приобретает программа наблюдения в ранние сроки беременности и во второй половине, когда усиливается нагрузка на сердечно сосудистую систему и главным образом на легочный круг кровообращения. Профилактически больным назначается дыхательная гимнастика, фототерапия и витаминотерапия. Лечение проводится в стационаре терапевтического профиля под наблюдением акушера-гинеколога.
Пиелонефрит
При наличии факторов риска развития инфекции мочевых путей ,у беременных осуществляется обследование их в ранние сроки с исследованием анализа мочи, анализа крови и контроля за артериальным давлением. К таковым факторам можно отнести наличие хронических заболеваний половой сферы в анамнезе, хронические очаги инфекции в других органах и системах. Без нарушения показателей необходимо проводить наблюдение 1 раз в месяц в 1 половине и 24-32- недели 2 раза в месяц с санацией очагов инфекции. При наличии бессимптомной бактериурии явка в 1 половину еженедельно, во 2 половине 2 раза в месяц с проведением лечебных и профилактических мероприятий: анализ мочи по Нечипоренко, ультразвуковое исследование почек курсовое лечение фитопрепаратами-толокнянки, мочегонного чая, антибактериальными препаратами, диетой. Госпитализация по показаниям. По срокам повторяют курс лечения в 20, 26-32, 39 недель беременности.
При хроническом пиелонефрите вне обострения, явка к терапевту 3 раза в месяц с обследованием анализа мочи 2 раза в месяц, анализа крови и мочи по Нечипоренко I раз в месяц на 24 и 32 недели беременности. Дополнительно назначают исследование биохимии крови — креатинин, остаточный азот, общий белок. холестерин с ультразвуковым исследованием почек, консультацией уролога и нефролога. Курсами проводится профилактическое лечение обострения и не вынашивания плода. Лечение включает короткие курсы антибактериальной терапии, фитотерапии и диеты с соблюдением правил гигиены половой жизни. Плановая госпитализация на 12 28 недели, при обострении хронического пиелонефрита госпитализация в терапевтические отделения под наблюдением врача акушера-гинеколога.
источник
