ВЕДЕНИЕ III (ПОСЛЕДОВОГО) ПЕРИОДА РОДОВ
ЦЕЛЬ: Не допустить патологической кровопотери.
После рождения ребенка, вывести мочу катетером, отделить ребенка от матери. Материнский конец пуповины опустить в чистый лоток для последа.
III период родов ведется активно и продолжается до 20 минут (в среднем 5-10 минут). Акушерка наблюдает за состоянием роженицы, признаками отделения последа и выделениями из половых путей.
ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ:
Признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки. После рождения плода матка имеет округлую форму, дно находится на уровне пупка после отделения плаценты, матка вытягивается в длину, дно поднимается выше пупка, и отклоняется вправо от средней линии.
Признак Альфельда– удлинение наружного отрезка пуповины. После отделения плаценты от стенок матки послед опускается в нижний сегмент матки, что приводит к удлинению наружного отрезка пуповины. Зажим, наложенный на пуповину на уровне половой щели, опускается на 10-12 см.
Появление выпячивания над симфизом– когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка вместе с брюшной стенкой приподнимается и образуется выпячивание над симфизом.
Признак Довженко– втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствует о том, что плацента не отделилась, и наоборот отсутствие втягивания пуповины при входе свидетельствует об отделении плаценты.
Признак Кюстнера — Чукалова – при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается во влагалище.
Для установления отделения плаценты достаточно 2-3 признака.
Если плацента отделилась, предлагают роженице потужиться и послед рождается, а при неэффективности потуг применяют способы выделения отделившегося последа. После изгнания последа матка плотная, округлой формы, дно ее находится на 2 поперечных пальца ниже пупка.
Изгнание последа – завершающий этап физиологических родов. От того, насколько быстро и «качественно» пройдут роды плаценты и плодных оболочек, зависит здоровье женщины и необходимость проведения чистки после родов.
Обычно послед отделяется и рождается самостоятельно в течение 30 минут после появления на свет малыша. Иногда этот процесс затягивается до 1-2 часов. В этом случае акушер проводит определение признаков отделения последа.
Важнейшими признаками отделения последа считаются:
Признак Шредера. После рождения ребенка матка становится округлой и располагается по центру живота, а ее дно – на уровне пупка. После отделения последа матка вытягивается и сужается, ее дно определяется выше пупка, часто оно отклоняется вправо.
Признак Довженко.Еслиплацентаотделилась, то при глубоком вдохе пуповина не втягивается во влагалище.
Признак Альфельда.Отделившись, плацента опускается в нижнюю часть матки или во влагалище. При этом зажим, наложенный на пуповину, опускается на 10-12 см.
Признак Клейна.Женщина натуживается. Плацента отделилась от стенки матки, если после окончания потуги выступающий конец пуповины не втягивается во влагалище.
Признак Кюстнера-Чукалова.Ребром ладони надавливают на матку над лобком, если при этом выступающий конец пуповины не втягивается в родовые пути, то плацента отделилась.
Признак Микулича-Радецкого.Отделившись от стенки матки, послед опускается в родовые пути, в этот момент может появиться позыв на потугу.
Признак Гогенбихлера.Если плацента не отделилась, при сокращениях матки пуповина, выступающая из влагалища, может вращаться вокруг своей оси, так как пупочная вена переполнена кровью.
Отделение плаценты диагностируют по 2-3 признакам. Наиболее достоверными считаются признаки Альфельда, Шредера и Кюстнера-Чукалова. Если послед отделился, роженице предлагают потужиться. Как правило, этого достаточно для рождения плаценты и плодных оболочек.
При задержке последа, отсутствии признаков его отделения, при наружном и внутреннем кровотечении проводят ручное отделение последа.
источник
Признак Шредера: при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном (рис. 4.).
Рис. 4. Расположение матки в последовом периоде. 1 — до отделения плаценты; 2 — после отделения плаценты (признак Шредера); 3 — после рождения последа.
Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более (рис. 5.).
Рис. 5. Признак отделения плаценты по Альфельду.
Признак Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается (рис. 6.).
Рис. 6. Признак отделения плаценты по Кюстнеру–Чукалову: слева — плацента не отделилась; справа – плацента отделилась.
Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище.
Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остаётся на месте, а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище.
Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности перечисленных признаков. Для того, чтобы произошло рождение последа, роженице дают указание потужиться.
Если рождения последа не происходит, то применяют наружные способы извлечения последа из матки.
Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объёма брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением.
Рис. 7. Способ выделения отделившегося последа по Абуладзе.
Выделение последа по способу Креде–Лазаревича (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по Креде–Лазаровичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, лёгкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать её сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырёх пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь — на её дне, а большой палец — на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдёт рождение последа (рис. 8.).
Рис. 8. Способ выделения отделившегося последа по Креде–Лазаревичу.
Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа.
Рис. 9. Способ выделения отделившегося последа по Гентеру.
источник
наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков
Третий момент механизма родов при переднем виде затылочного предлежания:
внутренний поворот головки
наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков
Четвертый момент механизма родов при переднем виде затылочного предлежания:
внутренний поворот головки
+наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков
Каким размером прорезывается головка при переднем виде затылочного предлежания:
Первый момент механизма родов при заднем виде затылочного предлежания:
максимальное опускание головки
внутренний поворот головки
Второй момент механизма родов при заднем виде затылочного предлежания:
+внутренний поворот головки,
дополнительное сгибание головки
наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков
Третий момент механизма родов при заднем виде затылочного предлежания:
внутренний поворот головки
+дополнительное сгибание головки
наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков
Четвертый момент механизма родов при заднем виде затылочного предлежания:
внутренний поворот головки
дополнительное сгибание головки
наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков
Третий период родов начинается:
с момента появления признаков отделения плаценты
с момента появления кровянистых выделений из половых путей после рождения ребенка
с началом последовых схваток
Основными механизмами отделения плаценты и выделения последа являются:
возрастание внутриматочного давления
уменьшение объема матки и размеров плацентарной площадки
ретракция и контракция миометрия
Визуальными признаками полного отделения плаценты в родах являются все перечисленные, кроме:
изменения контуров и смещение дна матки
опускания отрезка пуповины
отсутствия втягивания пуповины при глубоком вдохе роженицы
Тактика ведения 3 периода родов не зависит от:
отягощенного акушерского анамнеза
длительности безводного периода
К признакам отделения плаценты не относится:
удлинение наружного отрезка пуповины
втягивание пуповины во влагалище на вдохе
уплощение матки и отклонение ее дна вправо
появление кровянистых выделений из влагалища
+отхождение слизистой пробки
Признак Альфельда проявляется:
+удлинением наружного отрезка пуповины
втягиванием пуповины во влагалище на вдохе
уплощением матки и отклонением ее дна вправо
появлением кровянистых выделений из влагалища
втяжением пуповины во влагалище при надавливании над лоном
Прием Креде–Лазаревича применяется:
+для выделения отделившегося последа
для выделения неотделившегося последа
для удаления дефекта плаценты
Выделение из матки неотделившегося последа производят путем:
+ручного отделения и выделения последа
Высота стояния дна матки после рождения плода:
на середине расстояния между лоном и пупком
Продолжительность раннего послеродового периода:
Анатомически узким принято считать всякий таз, у которого по сравнению с нормальным:
все наружные размеры уменьшены
хотя бы один наружный размер уменьшен
все наружные размеры уменьшены на 1,5-2 см
+хотя бы один наружный размер уменьшен на 1,5-2 см
Степень сужения таза определяется, как правило, по уменьшению размера:
горизонтальной диагонали пояснично-крестцового ромба
Таз может считаться анатомически узким, если размер истинной конъюгаты менее:
Размер истинной конъюгаты 8,5 см позволяет отнести таз к степени сужения:
Наиболее важный признак плоскорахитического таза:
+уменьшение только прямого размера входа в таз (мыс крестца вдается в полость таза)
крылья подвздошных костей развернуты
крестец уплощен и утончен
Наиболее важный признак поперечносуженного таза:
крутое стояние крыльев подвздошных костей
+уменьшение поперечных размеров таза
Для общеравномерносуженного таза характерно:
уменьшение только прямого размера входа в малый таз
+одинаковое уменьшение всех размеров малого таза
уменьшение только прямого размера выхода из малого таза
увеличение наружных размеров таза
Осложнения в первом периоде родов при узком тазе включают:
слабость родовой деятельности
раннее излитие околоплодных вод
выпадение петель пуповины
внутриутробную гипоксию плода
При следующих размерах 24 — 26 — 28 — 18 см таз следует отнести:
При следующих размерах 24 — 26 — 28 — 20 см таз следует отнести:
Клинически узкий таз − это:
одна из форм анатомически узкого таза
отсутствие продвижения головки плода при слабости родовой деятельности
несоответствие головки плода и таза матери, выявленное во время беременности
+таз, размеры которого не обеспечивают прохождение через них данного плода во время родов
Признаки клинически узкого таза не включают:
потуги при прижатой головке плода
+отрицательный симптом Вастена
положительный симптом Вастена
отсутствие продвижения головки плода при полном раскрытии маточного зева и хорошей родовой деятельности
отек наружных половых органов
Основными причинами возникновения клинически узкого таза являются:
анатомическое сужение таза
Положительный симптом Вастена, как правило, свидетельствует:
о крайней степени несоответствия головки плода и таза матери
Функциональную оценку таза следует проводить:
+в I периоде родов при раскрытии шейки матки 6-7 см и излившихся оклоплодных водах
период родов значения не имеет
Роды при I степени клинически узкого таза (относительное несоответствие) характеризуются следующими признаками:
биомеханизм родов соответствует форме таза
длительность родового акта больше обычной
симптом Вастена отрицательный
Роды при III степени клинически узкого таза (абсолютное несоответствие) характеризуется следующими признаками:
биомеханизм родов не соответствует форме узкого таза
признак Вастена положительный
отсутствует способность головки плода к конфигурации
При диагностике клинически узкого таза II и III степени (абсолютное несоответствие) в первом периоде родов и живом плоде наиболее правильна следующая акушерская тактика:
внутривенная капельная стимуляция окситоцином
проведение наружного поворота плода на тазовый конец
+проведение операции кесарева сечения
Ножки плода, согнутые в тазобедренных и разогнутые в коленных суставах, соответствуют тазовому предлежанию:
Вариант тазового предлежания, когда предлежат ягодички и стопы плода, а ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах:
Пособие по Цовьянову – I применяют при следующем предлежании плода:
Признаки запущенного поперечного положения не включают:
перерастяжение нижнего маточного сегмента
отсутствие плодного пузыря
симптомы внутриутробной гипоксии плода
При ножном предлежании плода и выявлении его хронической гипоксии (в 38 недель беременности) наиболее правильным является следующий метод родоразрешения:
амниотомия и стимуляция родов внутривенным введением окситоцина
+кесарево сечение в плановом порядке
роды через естественные родовые пути с последующей экстракцией плода за тазовый конец
роды через естественные родовые пути с систематическим применением спазмолитиков
Показанием (экстренным) для извлечения плода за тазовый конец является:
+начавшаяся гипоксия плода
Основными клиническими симптомами многоплодной беременности являются:
несоответствие величины матки сроку беременности в первые месяцы беременности
указания беременной на частые шевеления плода
выявление при наружном акушерском исследовании трех и более крупных частей плода
Осложнения, возникающие при многоплодной беременности:
преждевременное и ранее излитие околоплодных вод
преждевременная отслойка плаценты
Если анатомически узкий таз сочетается с передне-теменным асинклитическим вставлением головки плода, то роды надо вести:
со стимуляцией окситоцином
+в зависимости от формы и степени сужения анатомически узкого таза
в зависимости от роста роженицы
Если анатомически узкий таз сочетается с задне-теменным асинклитическим вставлением головки плода, то роды следует вести:
с родоусилением утеротониками
в зависимости от массы тела женщины
+только путем кесарева сечения
Доношенность плода определяется на основании:
+массы и длины плода, срока беременности
Опасность угнетения дыхательного центра у новорожденного возникает, если промедол вводят до рождения плода
Принципы грудного вскармливания предполагают:
кормление ребенка грудью каждые 3 часа
+кормление ребенка грудью по его желанию на протяжении суток
кормление ребенка грудью только по назначению педиатра
кормление ребенка грудью только днем, а ночью поить его водой из бутылочки
Совместное содержание матери и ребенка в послеродовом отделении способствует:
снижению частоты гнойно-септических заболеваний
формированию психоэмоциональной связи матери и ребенка
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар не включает:
Признаком зрелости новорожденного не является:
величина отношения массы тела к длине тела
расположение пупочного кольца
состояние наружных половых органов
количество сыровидной смазки
Профилактика офтальмобленореи проводится:
2% раствором нитрата серебра
3% раствором нитрата серебра
раствором фурациллина 1:1000
К пограничным состояниям новорожденного не относится:
физиологическая потеря массы тела
Новорожденного ребенка при возникновении у него гнойно-воспалительного заболевания переводят из родильного дома, как правило,
после стихания острых симптомов заболевания
+в день постановки диагноза
по выздоровлении, для реабилитации
после выписки матери из родильного дома
Первое прикладывание к груди матери здоровых новорожденных проводится обычно:
через 12 ч после рождения
через 24 ч после рождения
Что из перечисленного не характерно для прогрессирующей отслойки нормально расположенной плаценты:
локальная болезненность матки
+при влагалищном исследовании определяется край плаценты
изменение сердцебиения плода
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наиболее часто происходит при:
воспалительных изменениях эндометрия
иммунологическом конфликте между матерью и плодом
При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты роженице показано:
введение метилэргометрина внутривенно
введение метилэргометрина внутримышечно
Основные принципы лечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты заключаются:
в адекватном возмещении кровопотери
в профилактике осложнений
ни в чем из перечисленного
Наиболее информативными для диагностики предлежания плаценты во время беременности являются данные:
наружного акушерского исследования
При подозрении на предлежание плаценты во избежании кровотечения врач женской консультации не должен проводить:
наружное акушерское исследование
При неполном предлежании плаценты, головном предлежании плода и обильном кровотечении в первом периоде родов показано:
+амниотомия и кесарево сечение
амниотомия и дальнейшее наблюдение
амниотомия с последующей родостимуляцией при слабых схватках
Характерной клинической картиной при предлежании плаценты является:
внезапность появления кровотечения
развитие хронической анемии беременной
Предлежание плаценты – это такая патология, при которой плацента, как правило, располагается:
+в нижнем сегменте матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев
Основную группу риска по преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты составляют беременные:
с симптомами преждевременных родов
с анатомически узким тазом
Допустимая кровопотеря в родах рассчитывается как:
1% от массы тела беременной
1,5% от массы тела беременной
+0,5% от массы тела беременной
0,01% от массы тела беременной
Профилактика кровотечения в последовом и послеродовом периоде не включает в себя:
введение утеротоников парентерально;
опорожнение мочевого пузыря
пузырь со льдом на низ живота
К мероприятиям по остановке раннего гипотонического послеродового кровотечения на первом этапе не относится:
введение утеротоников парентерально;
опорожнение мочевого пузыря
пузырь со льдом на низ живота
+перевязка внутренней подвздошной артерии
К консервативным методам лечения гипотонического кровотечения (восстановление тонуса миометрия) не относится:
ишемизация матки путем наложения клемм на параметрии (через влагалище)
+выскабливание полости матки
наложение шва на заднюю губу шейки матки
электростимуляция шейки матки
К третьему этапу остановки гипотонического кровотечения относится:
ручное обследование полости матки
выскабливание полости матки
+хирургические методы остановки кровотечения
электростимуляция шейки матки
Когда начинают восполнять ОЦК при раннем гипотоническом кровотечении:
+с момента установления патологической кровопотери свыше 0,5% от массы тела
при кровопотере свыше 500 мл
при кровопотере свыше 1000 мл
при признаках геморрагического шока
Препарат, наиболее часто применяемый для профилактики гипотонического маточного кровотечения в раннем послеродовом периоде:
Показанием к ручному отделению и выделению плаценты, как правило, является
кровянистые выделения из половых путей, в объеме приближающиеся к допустимой кровопотере, при отсутствии признаков отделения плаценты
длительное течение последового периода при отсутствии кровянистых выделений из половых путей
обильные кровянистые выделения из половых путей при отсутствии признаков отделения плаценты
При обнаружении дефекта плацентарной ткани обязательно следует выполнить:
опорожнение мочевого пузыря
+ручное обследование полости матки
При продолжающемся гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде не производится:
ручное обследование полости матки
повторное введение утеротоников
Редкими формами ранних гестозов являются:
острая желтая дистрофия печени
К главным симптомам позднего гестоза не относится:
Для лечения позднего гестоза не используют:
создание лечебно-охранительного режима
блокаторы кальциевых каналов
+гипертонический раствор хлорида натрия внутривенно
При ведении родов у беременных с поздним гестозом необходимо:
раннее и тщательное обезболивание
при необходимости — управляемая нормотония во 2 периоде родов
мониторное наблюдение за состоянием матери и плода
Для водянки (отеков) беременных не характерно:
положительный симптом «кольца»
патологическая прибавка массы тела
К симптомам прегестоза не относится:
асимметрия показателей АД
положительная «волдырная» проба
Для гестоза легкой степени характерно:
отеки нижних конечностей, АД 130/ 80 мм.рт.ст., белок в моче 2 г/л
+отеки нижних конечностей, АД 140/90 мм рт. ст., белок в моче 0, 99 г/л
отеки нижних конечностей, АД 180/100 мм рт. ст., белок в моче 3,3 г/л
отеки генерализованные, АД 150/90 мм рт. ст., белок в моче 2, 64 г/л
отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки, АД 160/100 мм рт. ст., белок в моче 1,5 г/л
Для гестоза средней степени характерно:
отеки нижних конечностей, АД 140/90 мм рт. ст., белок в моче 0, 99 г/л
отеки нижних конечностей, АД 180/100 мм рт. ст., белок в моче 3,3 г/л
отеки генерализованные, АД 150/90 мм рт. ст., белок в моче 3,1 г/л
+отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки, АД 160/100 мм рт. ст., белок в моче 1,5 г/л
Для гестоза тяжелой степени характерно:
отеки нижних конечностей, АД 130/ 80 мм.рт.ст., белок в моче 2 г/л
отеки нижних конечностей, АД 140/90 мм рт. ст., белок в моче 0, 99 г/л
+отеки генерализованные, АД 170/110 мм рт. ст., белок в моче 3,1 г/л
отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки, АД 160/100 мм рт. ст., белок в моче 1,5 г/л
Тяжелый гестоз проявляется изменениями, кроме:
выраженными симптомами триады Цангемейстера
синдромом задержки развития плода
нарушениями функции печени
+укорочением и раскрытием шейки матки
Наиболее редкое осложнение, встречающееся у беременных при гестозе:
синдром задержки развития плода
хроническая внутриматочная гипоксия плода
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Наиболее эффективное лекарственное средство, применяемое при гестозе:
Принципы ведения второго периода родов при гестозе не включают:
наложение акушерских щипцов
+использование бинта Вербова
профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах
При избыточном увеличении массы тела женщин во второй половине беременности, вероятнее всего, следует заподозрить:
источник
Последовый период — начинается после рождения плода и заканчивается рождением последа. Это самый короткий период родов. Средняя продолжительность III периода у первородящих составляет 20-30 минут, у повторнородящих — 10 минут. Максимальная продолжительность данного периода-до 1 часа. В последовом периоде у роженицы исчезает тахикардия; артериальное давление, которое повышается во втором периоде родов, снижается и достигает исходного уровня; прекращается ощущение озноба; температура тела, окраска кожных покровов и видимых слизистых нормальные; последовые схватки, как правило, не вызывают неприятных ощущений, они менее интенсивные, умеренно болезненные, в среднем послед отделяется через 2-3 схватки.
После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую форму, дно её располагается на уровне пупка, через несколько минут начинаются последовые схватки, которые способствуют дальнейшему сокращению матки, в том числе и в месте прикрепления плаценты (плацентарной площадки). Сама плацента не обладает способностью сокращаться, поэтому с каждой схваткой происходит её смещение и постепенная отслойка, происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов.
Отделение плаценты от матки происходит двумя способами:
1. Центральное (по Шульцу)— вначале отслаивается центральная часть плаценты, между отделившимися участками плаценты и стенкой матки образуется ретроплацентарная гематома, способствующая дальнейшей отслойке плаценты; плацента рождается плодовой поверхностью наружу, т. е. оболочки плаценты оказываются вывернутыми наизнанку; ретроплацентарная гематома выделяется вместе с плацентой;
2. Краевое (по Дункан) — отделение плаценты начинается с периферии, плацента рождается материнской поверхностью наружу, т. е. сохраняется расположение оболочек плаценты такое, как в полости матки; ретроплацентарная гематома не образуется, поэтому плацента отделяется дольше и кровопотеря в данном случае больше; часть крови выделяется до рождения последа, а часть — вместе с ним. Второй способ встречается реже, чем первый.
Установить вариант отслойки можно после ее рождения по месту расположения кровяносных сосудов.
Таким образом, отделению плаценты от стенок матки способствуют:
а) схватки; б) потуги; в) тяжесть самой плаценты; г) ретроплацентарная гематома при центральном отделении плаценты.
После отделения последа матка сокращается, что приводит к сдавлению сосудов и остановке кровотечения.
Физиологическая (средняя) кровопотеря — 250 мл.
Пограничная кровопотеря — 300-400 мл.
Патологическая кровопотеря — >. 400 мл.
Допустимая кровопотеря — 0,5% от массы тела женщины.
После рождения последа женщина называется родильницей..
Ведение родов в последовом периоде.
1. Тактика ведения последового периода выжидательная («руки прочь от матки», таков лозунг акушеров в III периоде родов).
2. Сразу после рождения ребенка необходимо выпустить у женщины мочу катетером, и применить маммарный рефлекс для ускорения сокращения матки. В дальнейшем надо следить за функцией мочевого пузыря не допуская его переполнения, так как это тормозит последовые схватки и нарушает процесс отслойки плаценты и изгнания последа.
3. Постоянно следить за общим состоянием роженицы, ее самочувствием, пульсом, АД, цветом кожных покровов и видимых слизистых, характером и количеством выделений из половых путей.
4. При хорошем состоянии роженицы и отсутствии кровотечения надо ждать самостоятельной отслойки плаценты и рождения последа. Причем постоянно необходимо следить за признаками отделения плаценты, важнейшими из которых являются:
а) признак Шредера— изменение формы и высоты стояния дна матки -матка поднимается вверх, выше пупка, уплощается, становится более узкой и отклоняется вправо (круглая связка справа короче);
б) признак Альфельда— удлинение наружного отрезка пуповины — зажим, наложенный на пуповину у половой щели, опускается на 10-12 см;
в) признак Кюстнера-Чукалова— при надавливании ребром ладони на надлобковую область при отделившейся плаценте пуповина не втягивается;
г) признак Довженко— при глубоком дыхании женщины пуповина не втягивается;
д) признак Клейна — при натуживании роженицы конец пуповины удлиняется и после окончания потуги пуповина не втягивается;
е) признак Микулича — позыв на потугу — отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется позыв на потугу (признак не постоянный);
ж) появление выпячивания над симфизом в результате того, что отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент, и передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается.
При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется самостоятельно. При наличии признаков отделения плаценты необходимо опорожнить мочевой пузырь и предложить женщине потужиться;
под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается.
5. Если есть признаки отделения последа, но послед не выделяется, то применяют способы выделения отделившегося последа:
а) способ Абуладзе – выполняется после опорожнения мочевого пузыря. Массируют матку для ее сокращения. Затем двумя руками собирают переднюю брюшную стенку в продольную складку и предлагают женщине потужиться. Отделившийся послед легко рождается.
б) способ Гентера — матку приводят в срединное положение. Становятся сбоку от женщины, лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу.
в) способ Креде-Лазаревича – применяется при безуспешности других методов. Дно матки приводят в срединное положение и вызывают ее сокращение легким массажем. Правой рукой охватывают дно матки, располагая большой палец на ее передней поверхности, а остальные на задней. Производят выделение последа путем сжимания матки между пальцами в переднезаднем размере и надавливания на ее дно по направлению вниз и кпереди.
г) ручное отделение последа. показания: 1) отсутствие признаков выделения последа в течении 30 мин; 2) начавшаяся кровопотеря (250-300 мл) без признаков выделения последа; 3) наружная кровопотеря при ухудшении состояния роженицы.
Показания для ручного обследования матки после рождения последа: 1) дефект плацентарной ткани или сомнение в его целостности; 2) наличие добавочной дольки плаценты, задержавшейся в матке; 3) полный или почти полный обрыв и задержка в матке хориальной оболочки; 4) продолжающееся кровотечение, достигающее более 250-300 мл.
6. После рождения последа его тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек, так как задержка в матке частей плаценты или оболочек может привести к тяжелым осложнениям (кровотечение, септические послеродовые заболевания). Остатки частей плаценты и оболочек необходимо.
удалить. После осмотра плаценту измеряют и взвешивают, данные заносят в историю родов.
7. После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние половые органы (влагалище и шейку матки) обязательно осматривают. При наличии разрывов их необходимо ушить, это является профилактикой послеродовых кровотечений и инфекционных заболеваний, а также опущений и выпадений внутренних половых органов.
8. За родильницей в течение 2 часов наблюдают в родильном зале, а затем переводят в послеродовое отделение.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8295 — 
| 7921 — 
или читать все.
95.83.9.166 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Последовым периодом называют время от рождения плода до рождения последа. Послед — это плацента, плодные оболочки, пуповина.
После рождения плода матка находится несколько минут в состоянии покоя. Дно ее стоит на уровне пупка. Затем начинаются ритмические сокращения матки — последовые схватки, и начинается отделение плаценты от стенки матки, которое происходит двумя путями: с центра или с периферии.
Плацента отслаивается с центра, разрываются маточно-плацентарные сосуды, изливающаяся кровь образует ретроплацентарную гематому, которая способствует дальнейшей отслойке плаценты. Отделившаяся плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рождается, вместе с ней изливается кровь. Чаще плацента отделяется с периферии, поэтому при каждой последовой схватке отделяется часть плаценты и наружу изливается порция крови. После полной отслойки плаценты от стенки матки она также опускается в нижние отделы матки и при потуге рождается. Последовый период продолжается от 7 до 30 минут. Средняя кровопотеря после родов составляет от 150 до 250 мл. Физиологической считают кровопотерю равную 0,5% массы тела роженицы.
После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называется родильницей. Первые 2 часа выделяют как ранний послеродовый период.
Последовый период ведут выжидательно. Врач наблюдает за роженицей: кожные покровы не должны быть бледные, пульс — не превышать 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление не должно снижаться более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Следить за состоянием мочевого пузыря, он должен быть опорожнен, т.к. переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты.
Чтобы диагностировать, отделилась ли плацента от матки, пользуются признаками отделения плаценты. Плацента отделилась и опустилась в нижний отдел матки, дно матки поднимается вверх выше пупка, отклоняется вправо, нижний сегмент выпячивается над лоном (признак Шредера). Лигатура, наложенная на культю пуповины у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 10 см и более (признак Альфельда). При надавливании ребром кисти руки над лоном матка поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, если плацента отделилась, пуповина втягивается во влагалище, если плацента не отделилась (признак Кюстнера-Чукалова). Роженица делает глубокий вдох и выдох, если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, следовательно, плацента отделилась (признак Довженко). Роженице предлагают потужиться: при отслоившейся плаценте пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище (признак Клейна). Правильный диагноз отделения плаценты ставят по совокупности этих признаков. Роженицу просят потужиться, и послед рождается.
20. Ведение 3-го периода родов. Способы выделения отделившегося последа. Понятие о физиологической и патологической кровопотере.
Последовый период ведут выжидательно. Врач наблюдает за роженицей: кожные покровы не должны быть бледные, пульс — не превышать 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление не должно снижаться более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Следить за состоянием мочевого пузыря, он должен быть опорожнен, т.к. переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты.
Чтобы диагностировать, отделилась ли плацента от матки, пользуются признаками отделения плаценты. Плацента отделилась и опустилась в нижний отдел матки, дно матки поднимается вверх выше пупка, отклоняется вправо, нижний сегмент выпячивается над лоном (признак Шредера). Лигатура, наложенная на культю пуповины у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 10 см и более (признак Альфельда). При надавливании ребром кисти руки над лоном матка поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, если плацента отделилась, пуповина втягивается во влагалище, если плацента не отделилась (признак Кюстнера-Чукалова). Роженица делает глубокий вдох и выдох, если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, следовательно, плацента отделилась (признак Довженко). Роженице предлагают потужиться: при отслоившейся плаценте пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище (признак Клейна). Правильный диагноз отделения плаценты ставят по совокупности этих признаков. Роженицу просят потужиться, и послед рождается.
Если этого не происходит, то применяют наружные способы выделения последа из матки.
Способ Абуладзе (усиление брюшного пресса). Переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами, расхождение мышц живота устраняется, уменьшается объем брюшной полости. Роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед рождается.
Способ Гентера (имитация родовых сил). Кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями на дно матки. Постепенно давлением книзу послед медленно рождается.
Способ Креде-Лазаревича (имитация схватки) может явиться менее бережным, если не выполнить основные условия при выполнении этой манипуляции. Условия следующие: опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, легкое поглаживание матки в целях ее сокращения. Техника метода: дно матки обхватывают кистью правой руки, ладонные поверхности четырех пальцев располагаются на задней стенке матки, ладонь — на дне ее, а большой палец — на передней стенке матки; одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону к лонному сочленению, пока послед не родится.
Следующая ответственная задача врача — осмотр последа и мягких родовых путей. Для этого послед кладут на гладкую поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; поверхность долек гладкая, блестящая. Если возникает сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты.
При осмотре оболочек определяют их целость, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, как это бывает при добавочной дольке плаценты. Если сосуды на оболочках имеются, обрываются, следовательно, добавочная долька осталась в матке. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки. Если обнаруживают рваные оболочки, значит, обрывки их задержались в матке. При отсутствии кровотечения искусственно оболочки не удаляют. Через несколько дней они выделятся сами.
По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже прикреплялась плацента, тем большая опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Врач, осматривавший послед, расписывается в истории родов.
Роженицы в последовом периоде нетранспортабельны.
Кровопотерю во время родов определяют путем измерения массы крови в градуированных сосудах и взвешивания промокших салфеток.
Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой операционной комнате у всех первородящих и повторнородящих осматривают при помощи влагалищных зеркал стенки влагалища и шейку матки. Обнаруженные разрывы зашивают.
После рождения последа наступает послеродовой период, а роженица называется родильницей. В течение 2-4 часов (ранний послеродовой период) родильница находится в родильном отделении, где следят за ее общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери. Через 2-4 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.
21. Многоплодная беременность. Диагностика. Особенности течения беременности и родов. Особенности внутриутробного развития близнецов.
Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов.
Причины: 1)в 1 яичнике могут созревать два фолликула и более; 2)овуляция одновременно в обоих яичниках; 3)оплодотворение спермой разных партнеров; 4)оплодотворение на фоне уже существующей беременности; 5)индуцированная беременность;
Двойни Þ от оплодотворения 2 яйцеклеток наз. двуяйцевыми; атипиченое дробление яйца Þ однояйцевая двойня. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые (1:10). Биамниотическая двойня Þ при полном разделении яйца и оба зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии и зародыши Þ отдельный амнион и остаются обособленными. Монохориальными Þ оба амниональных мешка Þ в 1 общий для обоих близнецов хорион, но 2 амниона и плацента у них общая. Моноамниотическая Þ вместе Þ общей для обеих амниотическая полость. Однояйцевые близнецы всегда однополы — или оба мальчика, или обе девочки, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда одинаковая.
Осложнения: 1) являются преждевременные роды (50% случаев), 2)токсикозы и гестозы, 3)варикозная болезнь, 4)многоводие, 5)низкая масса и незрелость плодов, 6)гибель одного из плодов
Диагностика: вначале затруднена, но становится легче во второй половине беременности. 1) несоответствие размеров матки сроку беременности, 2) пальпируется много мелких частей, две головки, две спинки.3)При аускультации — две или более точек определения сердцебиения. 4)Высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки. 5)УЗИ.
Течение и ведение родов:прогноз менее благоприятен, чем при одном плоде. При отклонении от норм. течения беременности Þ госпитализация. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов.. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода. В период раскрытия Þ функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки Þ слабость родовых сил. Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия). Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания. Для ¯ осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго Þ производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода, в/в кап. 5 ед. окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускорения II периода родов до отделения плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец. Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).
В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки. Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоводием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с многоплодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты. Профилактика осложнений при многоплодии – это профилактика осложнений во время беременности.
22. Изменения в организме родильницы. Ведение послеродового периода. Особенности сан-гигиенич. режима в послеродовом отделении.
Послеродовым периодом называют период Þ после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель. Происходит обратное развитие всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами кроме молочных желез. Ближайшие 2-4 часа после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовой период.
После рождения последа матка значительно ¯ в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки Þ тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.
Инволюция шейки матки происходит медленнее. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. К 10 дню полностью закрывается внутренний зев. Наружный зев смыкается к концу 3 недели и принимает щелевидную форму. В яичниках Þ регресс желтого тела Þ созревание фолликулов. В эндометрии пролиферация. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода.
Первые 2-4 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовый и ранний послеродовый периоды. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиологическая — не более 0,5% от массы тела родильницы.
Спустя 2–4 часа родильницу на каталке перевозят в физиологическое послеродовое отделение.
Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальной температурой, частотой пульса и артериальным давлением, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией. В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), стула, выделений из матки (лохиометра), замедленное обратное развитие матки (субинволюция), нагрубание молочных желез, трещины и ссадины сосков, инфекционные заболевания и осложнения.
Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение — строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание, ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытье и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеенки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.
Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции. Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Через 3 суток производят смену постельного белья. Не реже 4-5 раз в сутки родильница должна подмываться с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия 3 раза в сутки. Совместное пребывание матери и ребенка, эксклюзивное (по требованию ребенка) вскармливание способствуют быстрой адаптации обоих в послеродовом периоде и ранней выписке из стационара. Выписку родильниц из стационара при несложном течении послеродового периода производят на 5-6 сутки.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
