Вич инфекция у беременных и при родах

Беременность – это чудесные моменты, это мечты и грезы, это настоящее счастье, особенно если она долгожданная. Будущая мама строит планы, как поменяется ее жизнь с рождением крохи. И среди всего этого, словно выстрел в упор, может поразить диагноз – ВИЧ. Первое чувство – паника. Жизнь рушится, все летит кувырком, однако нужно найти в себе силы остановиться и хорошо подумать. Беременность и ВИЧ – это не смертельный приговор. Кроме того, сначала нужно подтвердить, насколько достоверным является диагноз.

Действительно, для многих женщин является непонятным, для чего им во время беременности нужно постоянно сдавать анализы на разнообразные инфекции. Ведь у них счастливая семья, и с ними такого точно не может произойти. На самом деле беременность и ВИЧ очень часто идут рука об руку. Просто это заболевание очень коварно, оно может быть совершенно незаметным в течение десяти-двенадцати лет. Даже если на шее есть пара уплотнений (лимфоузлов), это может остаться незамеченным. В некоторых случаях может незначительно повысится температура, появиться боль в горле, рвота и понос.

Для того чтобы выявить заболевание, нужны специальные лабораторные исследования. В программу защиты материнства и детства обязательно включено тщательное обследование организма будущей мамы. Именно поэтому беременность и ВИЧ – это два понятия, которые часто встречаются вместе. Возможно, если бы не интересное положение, то женщина никогда бы и не обратилась к врачу.

Как ужу было сказано, единственный надежный способ диагностики – это лабораторные исследования. Когда женщина встает на учет по беременности, она с первого дня направляется на анализы. При этом надо отметить, что их не могут назначать принудительно, без согласия пациентки. Но это в ваших интересах, потому как беременность и ВИЧ, протекающие в организме одновременно, не должны оставаться без контроля врача.

Самым популярным способом диагностики является ИФА, с помощью которого в сыворотке крови больного выявляются антитела к ВИЧ. ПЦР позволяет определить сами клетки вируса в крови. Обычно это обследование проводят, когда уже есть подозрение на ВИЧ, чтобы точно поставить диагноз.

Если врач сообщил вам такую неприятную новость, нельзя впадать с панику. ВИЧ и беременность могут достаточно мирно сосуществовать, а вы вполне можете родить здорового малыша. При этом нельзя забывать о том, что вам жизненно необходимо тесно работать с лечащим врачом, сдавать анализы и выполнять рекомендации.

Конечно, может! Именно поэтому нужно обязательно пройти дальнейшее обследование, особенно если вы уверены в своем партнере. Дело в том, что первичная диагностика проводится с помощью уже обозначенного метода ИФА, который может дать как ложноположительный, так и ложноотрицательный результат. ВИЧ и беременность одновременно – это удар для любой будущей мамы, однако нужно помнить, что полученные результаты не являются полностью достоверными.

Ложноотрицательным результат может быть, если заражение произошло совсем недавно. То есть человек уже носитель, но организм еще не успел отреагировать и выработать защиту, антитела, которые и находят врачи. Ложноположительный анализ встречается еще чаще, особенно у беременных женщин. Причины лежат в физиологии этого сложного периода. Конечно, кому угодно станет не до сна, когда поступит такое известие, однако нужно в первую очередь взвесить, насколько возможно такое развитие событий, какие предпосылки этому были, ну и, конечно, продолжайте обследование.

ВИЧ и беременность могут протекать своим чередом, не слишком влияя при этом друг на друга. Беременность не ускоряет прогрессирование инфекции у женщин, которые находятся на ранней стадии развития заболеваний. По статистике, количество осложнений беременности в этом случае у инфицированных женщин практически не превышает таковое у женщин без ВИЧ. Единственное исключение – несколько чаще диагностируется бактериальная пневмония.

Анализ на ВИЧ при беременности необходим еще и для того, чтобы оценить стадию развития заболевания. Кстати, если сравнивать смертность с синдромом иммунодефицита рожавших и отказавшихся от этого (речь идет о прерывании беременности уже после постановки диагноза), различий практически нет.

Однако, как вы уже поняли, протекание беременности очень сильно зависит от того, насколько давно развивается заболевание, какая стадия была на момент зачатия, а также от состояния организма. Чем позднее стадия, тем больше осложнений может возникнуть. Это могут быть частые и сильные кровотечения, анемия и преждевременные роды, рождение мертвого ребенка, низкая масса плода, а также послеродовой эндометрит. Таким образом, чем тяжелее заболевание, тем меньше шансов выносить и родить здорового ребенка.

Особенно важен этот момент для тех женщин, которые о своем заболевании узнали уже во время вынашивания плода. Как протекает ВИЧ при беременности, симптомы и лечение этого недуга у будущих мам каковы? Это вопросы, ответы на которые могли бы помочь многим женщинам оценить происходящее с ними и принять адекватные меры. Но, к сожалению, описать их более или менее точно сложно. Дело в том, что вирус иммунодефицита развивается и прогрессирует на фоне ослабления защитных функций организма. И чем сильнее иммунная система отступает под его натиском, тем более выраженными будут симптомы.

Обычно через 6-8 недель после заражения человек начинает испытывать первые признаки, которые будущая мама легко может принять и за типичную для беременности картину. В это время возможно повышение утомляемости, лихорадка и снижение работоспособности, а также диарея.

В чем главная сложность? Эта стадия не продолжается долго – всего две недели, и симптомы стихают. Теперь заболевание принимает скрытую форму. Вирус переходит в стадию персистирования. Период может быть очень длительным, начиная от двух и заканчивая 10 годами. Причем если говорить о женщинах, то именно у них есть склонность к длительному протеканию латентной стадии, у мужчин она короче и не превышает 5 лет.

В этот период увеличиваются все лимфоузлы. Это является подозрительным симптомом, который требует обследования. Однако здесь кроется вторая сложность: увеличение лимфоузлов во время беременности является нормальным, и очень часто встречается у здоровых людей. Однако этот симптом должен обязательно насторожить будущую маму. Лучше лишний раз перестраховаться, чем потерять драгоценное время.

В этом вопросе медиков очень интересовал один момент, а именно на каком сроке происходит заражение. Много информации для этого давали ткани самопроизвольных выкидышей и инфицированных матерей. Таким образом, было установлено, что вирус способен вызвать внутриутробную инфекцию уже в первом триместре, однако вероятность этого не слишком высока. В этом случае рождаются дети с самими тяжелыми поражениями. Как правило, они долго не живут.

Больше половины всех случаев заражения приходится на третий триместр, период непосредственно перед родами и собственно роды.

Интересен и тот факт, что еще совсем недавно выявление в крови беременной антител к ВИЧ являлось показанием для проведения немедленного прерывания беременности. Это связано с высоким риском инфицирования плода. Однако сегодня ситуация изменилась. Благодаря современному лечению женщина не направляется даже на плановое кесарево, если она получает необходимое лечение.

Как мы знаем, по статистике, вирус иммунодефицита передается от матери к ребенку. Это один из трех путей заражения. ВИЧ положительный при беременности повышает риск родить ребенка с врожденным вирусом иммунодефицита на 17-50 %. Однако противовирусное лечение снижает вероятность перинатальной передачи инфекции до 2 %. Однако при назначении терапии нужно обязательно учитывать течение беременности. ВИЧ, как мы уже описывали, тоже может быть разным. Факторами, увеличивающими вероятность передачи его плоду, являются:

запоздалое обращение, когда болезнь достигла поздней стадии;
заражение во время беременности;
осложненное протекание беременности и тяжелые роды;
повреждение кожи плода при родах.

На самом деле, если анализ на ВИЧ при беременности положительный, вы вполне можете родить здорового малыша. Но родится он с антителами матери. Это значит, сразу после родов ребенок будет тоже ВИЧ-положительным. Но пока это еще значит только то, что в его организме нет своих антител, а есть только материнские. Пройдет еще 1-2 года, пока они полностью исчезнут из организма крохи, и теперь можно будет точно сказать, произошло ли инфицирование ребенка.

Будущая мама должна знать, что ВИЧ во время беременности может передаваться малышу еще во время внутриутробного развития. Однако чем выше иммунитет у матери, тем лучше работает плацента, то есть орган, который защищает плод от вирусов и бактерий, находящихся в материнской крови. Если же плацента воспалена или повреждена, то вероятность инфицирования увеличивается. Это еще одна причина, по которой необходимо проходить тщательное обследование у своего врача.

Но чаще всего заражение происходит во время родов. Поэтому беременность при ВИЧ-инфекции должна сопровождаться обязательной противовирусной терапией, чтобы свести эту вероятность к минимуму. Дело в том, что во время прохождения по родовому каналу малыш имеет большие шансы соприкоснуться с кровью, что резко увеличивает возможность заражения. Если помните со школьного курса, это самый короткий путь передачи вируса. Кесарево сечение рекомендуется при обнаружении в крови большого количества вирусов.

Как мы уже говорили, анализ на ВИЧ при беременности необходим, чтобы в случае положительного результата мать могла проходить полноценную терапию и поддерживать состояние своего здоровья. При беременности происходит физиологическое подавление иммунитета. Поэтому если предыдущее исследование рассматривало только период беременности, другие пошли дальше и выяснили, что после родов развитие ВИЧ может ускориться. В течение двух последующих лет заболевание может перейти в гораздо более тяжелую стадию. Поэтому нельзя полагаться только на желание стать матерью. Консультация с врачом обязательна еще на стадии планирования. Только такой подход может стать вашим помощником. ВИЧ положительный при беременности может серьезно подорвать здоровье, что в последующем приведет к сокращению качества жизни.

Беременность ВИЧ-инфицированных может протекать очень хорошо, когда малыш развивается нормально и рождается полностью здоровым. Конечно, в его крови будут содержаться антитела матери, но они могут и не оказать влияния на детский иммунитет. Однако теперь перед матерью встает выбор, кормить ли малыша грудным молоком. Врач обязательно должен объяснить, что грудное вскармливание увеличивает риск инфицирования почти вдвое. Поэтому откажитесь от него, что станет лучшим выбором. Качественные смеси дадут малышу гораздо больше шансов на будущее.

Есть ряд факторов, которые могут сыграть не в вашу пользу. Это в первую очередь ослабление иммунитета матери. Высокая вирусная нагрузка, то есть большое количество вирусов в крови женщины – это тоже плохой знак. В этом случае врач может предложить прервать беременность. О кормлении грудью мы уже говорили – 2/3 всех случаев заражения ребенка от его матери происходит в течение первых шести недель жизни. Многоплодная беременность – это тоже фактор риска.

В первую очередь будущей маме нужно стать на учет как можно раньше. Обязательно соблюдайте все рекомендации лечащего врача, тогда у вас будет больше шансов родить здорового ребенка. Начиная с 14-й недели, беременная может принимать противовирусный препарат «Азидотимидин» или его аналог. Такую профилактику она получает совершенно бесплатно. Если женщина по ряду причин не принимала его до 34-й недели, то необходимо начать это делать на более поздних сроках. Однако чем раньше начато лечение, тем меньше шансов у мамы передать болезнь своему крохе.

Терапия ВИЧ при беременности требует тщательного взвешивания состояния матери и срока беременности. Именно поэтому оставьте это опытному врачу и ни в коем случае не пытайтесь заниматься самолечением. Если вы обратились к специалисту до беременности, в момент ее планирования, то, скорее всего, вам будет назначена комбинированная терапия. Решение о ее начале принимается на основании двух анализов – это уровень клеток СД-4 и вирусная нагрузка. Современное лечение требует одновременного применения двух или более противовирусных препаратов.

ВИЧ-тест (беременность является причиной отменить комбинированную терапию) является стартовым анализом, на котором строится все дальнейшее лечение. Для будущей мамы оставляется только один противовирусный препарат с целью предотвратить заражение крохи.

Если женщина принимала комбинированную терапию до беременности, то в случае наступления таковой ей рекомендуют сделать перерыв на первый триместр. При этом кровь на ВИЧ при беременности берется, как правило, трижды, а в конкретном случае количество проб может увеличиваться по усмотрению врача. В остальном лечение назначается симптоматическое. Это позволяет снизить риск появления пороков развития будущего малыша, а также избежать грозного состояния резистентности, при котором вирус более не поддается лечению.

Несмотря на то что достижения современной медицины позволяют свести риск заражения ребенка от собственной матери к 2 %, он все равно существует. Поэтому нужно взвесить все за и против, ведь женщина, даже будучи ВИЧ-инфицированной, хочет выносить и родить здорового малыша. Сложность состоит в том, что вы не узнаете о том, родился ли ваш кроха ВИЧ-положительным еще достаточно долго, и предсказать это заранее нельзя. Так что вам предстоит долгое и томительное ожидание. ИФА примерно 6 месяцев после родов будет выдавать положительный результат, поэтому наберитесь терпения.

Решаясь рожать, женщина должна знать о том, что ждет ее ребенка, если он попадет в эти несчастливые 2 %. Напоминаем, что такая минимальная вероятность рождения малыша с вирусом иммунодефицита возможна только в том случае, если женщина не соблюдала всех рекомендаций врачей, не проходила постоянные обследования и не принимала препараты точно по схеме.

Тяжелее всего протекает ВИЧ у тех малышей, которые заразились внутриутробно. Симптомы в этом случае выражены намного ярче, и часто такие детки не доживают до одного года. Меньшему количеству удается встретить подростковый период, а вот спрогнозировать их жизнь в зрелом возрасте можно только гипотетически, так как пока таких случаев не было.

Заражение ВИЧ во время родов или грудного вскармливания протекает несколько легче, потому как вирус ложится уже на сформированный организм с развивающейся иммунной системой. Тем не менее длительность жизни ребенка будет очень ограничена. Обычно врачи не делают прогноза дольше 20 лет.

Врожденная ВИЧ-инфекция – это больницы и лекарства с самого детства. Конечно, нужно сделать все, чтобы предотвратить такое развитие событий. Поэтому очень важно проводить своевременную профилактику данного заболевания. Сегодня эта работа осуществляется в трех направлениях. В первую очередь это профилактика ВИЧ среди женщин детородного возраста. Второе направление – это профилактика нежелательных беременностей среди женщин с ВИЧ. Наконец последнее – это профилактика передачи инфекции от женщины к ее ребенку.

Положительный тест на ВИЧ при беременности – это не конец света. Однако женщина должна отдавать себе отчет, что шанс заразить малыша у нее есть. Современная терапия позволила сильно увеличить продолжительность жизни ВИЧ-положительного человека. Многие проживают 20 и более лет с момента заражения. Однако если для взрослого это целая жизнь, то для ребенка – шанс встретить юность и уйти. Достижения медиков не снимают ответственности с женщин, поэтому в первую очередь каждая из них должна подумать о будущем своего малыша.

Это тема, о которой можно говорить до бесконечности, и все равно останется много недосказанности. Диагноз ВИЧ, словно страшный сон, рушит все планы на будущее, но особенно трагично узнать о своем диагнозе во время беременности. В этом случае перед будущей мамой стоит тяжелый выбор и колоссальная ответственность. Отказаться от своего крохи или родить? Будет ли он здоровым или ему предстоит бесконечное лечение? Все эти вопросы не имеют однозначного ответа. Сегодня мы провели для вас краткий экскурс, рассказали об основных проблемах, связанных с протеканием беременности у инфицированных женщин.

Конечно, достижения современной медицины позволили ощутить радость материнства огромному количеству женщин. Сегодня люди с диагнозом ВИЧ поверили, что являются полноценными членами общества, имеют право на семью и рождение здоровых детей.

источник

Статистика отмечает ежегодный рост количества ВИЧ-инфицированных. Вирус, который очень неустойчив во внешней среде, легко передается от человека к человеку во время полового акта, а также в родах от матери к ребенку и при кормлении грудью. Болезнь поддается контролю, но полное излечение невозможно. Поэтому беременность при ВИЧ-инфекции должна проходить под наблюдением врача и с соответствующим лечением.

Заболевание вызывает вирус иммунодефицита человека, который представлен двумя типами – ВИЧ-1 и ВИЧ-2, и множеством подтипов. Он поражает клетки иммунной системы – CD4 Т-лимфоциты, а также макрофаги, моноциты и нейроны.

Возбудитель быстро размножается и в течение суток поражает большое количество клеток, вызывает их гибель. Чтобы компенсировать потери иммунитета, активируются В-лимфоциты. Но это постепенно приводит к истощению защитных сил. Поэтому у ВИЧ-инфицированных активируется условно-патогенная флора, а любая инфекция протекает атипично и с осложнениями.

Высокая изменчивость возбудителя, способность приводить к гибели Т-лимфоцитов позволяет уходить от иммунного ответа. ВИЧ быстро формирует устойчивость к химиотерапевтическим препаратам, поэтому на данном этапе развития медицины лекарство против него создать не удается.

Течение ВИЧ-инфекции может быть от нескольких лет до десятилетий. Симптомы ВИЧ при беременности не отличаются от таковых в общей популяции инфицированных. Проявления зависят от стадии заболевания.

На стадии инкубации болезнь себя не проявляет. Длительность этого периода различна – от 5 дней до 3 месяцев. Некоторых уже через 2-3 недели беспокоят симптомы ранней ВИЧ:

p, blockquote 9,0,0,0,0 —>

слабость;
гриппоподобный синдром;
увеличение лимфоузлов;
небольшое беспричинное повышение температуры;
сыпь на теле;
вагинальный кандидоз.

Через 1-2 недели эти симптомы стихают. Период затишья может продолжаться длительное время. У некоторых на это уходят годы. Единственными признаками могут быть периодические головные боли и постоянно увеличенные безболезненные лимфоузлы. Также могут присоединяться кожные заболевания – псориаз и экзема.

Без применения лечения через 4-8 лет начинаются первые проявления СПИДа. При этом поражаются кожные покровы и слизистые оболочки бактериальной и вирусной инфекцией. Больные теряют вес, болезнь сопровождается кандидозом влагалища, пищевода, часто возникает пневмония. Без антиретровирусной терапии через 2 года развивается конечная стадия СПИДа, больной погибает от оппортунистической инфекции.

В последние годы увеличивается количество беременных с ВИЧ-инфекцией. Это заболевание может быть диагностировано задолго до наступления беременности или в гестационный период.

От матери к ребенку ВИЧ может перейти во время вынашивания, при родах или с грудным молоком. Поэтому планирование беременности при ВИЧ должно проходить совместно с врачом. Но не во всех случаях происходит передача вируса ребенку. На риск инфицирования влияют следующие факторы:

p, blockquote 14,0,0,0,0 —>

иммунный статус матери (количество вирусных копий более 10 000, CD4 – менее 600 в 1 мл крови, соотношение CD4/CD8 менее 1,5);
клиническая ситуация: наличие у женщины ИППП, вредных привычек, наркотической зависимости, тяжелых патологий;
генотип и фенотип вируса;
состояние плаценты, наличие в ней воспалений;
срок беременности при инфицировании;
акушерские факторы: инвазивные вмешательства, длительность и осложнения в родах, эпизиотомия, время безводного промежутка;
состояние кожных покровов новорожденного, зрелость иммунной системы и пищеварительного тракта.

Последствия для плода зависят от применения антиретровирусной терапии. В развитых странах, где женщины с инфекцией находятся под наблюдением и следуют инструкциям, влияние на беременность не выражено. В развивающихся странах при ВИЧ могут развиваться следующие состояния:

p, blockquote 15,0,1,0,0 —>

самопроизвольные выкидыши;
антенатальная гибель плода;
присоединение ИППП;
преждевременная отслойка плаценты;
небольшой вес при рождении;
инфекции послеродового периода.

Все женщины при постановке на учет сдают кровь на ВИЧ. Повторное исследование проводится в 30 недель, допускается отклонение в большую или меньшую сторону на 2 недели. Такой подход позволяет выявить на раннем этапе беременных, которые стали на учет уже инфицированными. Если женщина заражается накануне беременности, то обследование перед родами совпадает по сроку с окончанием серонегативного периода, когда выявить вирус невозможно.

Положительный анализ на ВИЧ при беременности дает основания для направления в центр СПИДа для последующей диагностики. Но только по одному экспресс-анализу на ВИЧ диагноз не устанавливают, для этого необходимо проведение углубленного обследования.

Иногда анализ на ВИЧ во время гестации оказывается ложноположительным. Такая ситуация может напугать будущую маму. Но в некоторых случаях особенности функционирования иммунной системы в период гестации приводят к таким изменениям крови, которые определяются как ложноположительные. Причем это может касаться не только ВИЧ, но и других инфекций. В таких случаях также назначаются дополнительные тесты, которые позволяют точно поставить диагноз.

Значительно хуже ситуация, когда получен ложноотрицательный анализ. Это может произойти, когда кровь взята в период сероконверсии. Это промежуток времени, когда произошло заражение, но антитела к вирусу еще не появились в крови. Длится он от нескольких недель до 3 месяцев, зависит от изначального состояния иммунитета.

Беременной, у которой тест на ВИЧ положительный, и дальнейшее обследование подтвердило инфекцию, предлагают прерывание беременности в установленные законом сроки. Если она решает сохранять ребенка, то дальнейшее ведение проводится одновременно со специалистами Центра СПИД. Решается необходимость проведения антиретровирусной (АРВ) терапии или профилактики, определяется срок и способ родоразрешения.

Тем, которые становились на учет уже инфицированными, а также при выявленной инфекции, для успешного вынашивания ребенка необходимо придерживаться следующего плана наблюдения:

p, blockquote 22,0,0,0,0 —>

При постановке на учет, кроме основных плановых обследований, необходим ИФА на ВИЧ, реакция иммунного блотинга. Определяется вирусная нагрузка, количество лимфоцитов CD Дает консультацию специалист Центра СПИД.
В 26 недель повторно определяется вирусная нагрузка и СD4 лимфоциты, сдается общий и биохимический анализ крови.
В 28 недель беременную консультирует специалист Центра СПИД, подбирает необходимую АВР-терапию.
В 32 и 36 недель обследование повторяется, специалист Центра СПИД также консультирует пациентку по результатам обследования. При последнем консультировании определяется срок и метод родоразрешения. Если отсутствуют прямые показания, то предпочтение отдается срочным родам через естественные родовые пути.

На протяжении всей беременности следует избегать процедур и манипуляций, которые приводят к нарушению целостности кожи и слизистых оболочек. Это касается проведения амниоцентеза и биопсии ворсин хориона. Такие манипуляции могут привести к контакту крови матери с кровью ребенка и к заражению.

В некоторых случаях может быть назначено экспресс-обследование на ВИЧ в роддоме. Это необходимо когда:

p, blockquote 24,0,0,0,0 —>

пациентка не обследовалась ни разу во время беременности;
был сдан только один анализ при постановке на учет, повторного в 30 недель не последовало (например, женщина поступает с угрозой преждевременных родов в 28-30 недель);
беременная обследовалась на ВИЧ в нужные сроки, но у нее увеличен риск инфицирования.

Риск передачи возбудителя вертикальным путем во время родов составляет до 50-70%, при грудном вскармливании – до 15%. Но эти показатели значительно снижаются от применения химиотерапевтических препаратов, при отказе от кормления грудью. При правильно подобранной схеме ребенок может заболеть только в 1-2% случаев.

Препараты для АРВ-терапии в целях профилактики назначаются всем беременным, вне зависимости от клинических симптомов, вирусной нагрузки и количества CD4.

Беременность у ВИЧ-инфицированных проходит под прикрытием специальных химиопрепаратов. Чтобы предотвратить инфицирование ребенка, используют следующие подходы:

p, blockquote 29,0,0,0,0 —>

назначение лечения женщинам, которые были заражены до беременности и планируют зачатие;
использование химиотерапии всем инфицированным;
в родах используют препараты для АРВ-терапии;
после родов назначают аналогичные лекарства для ребенка.

Если у женщины произошла беременность от ВИЧ-инфицированного мужчины, то АРВ-терапия назначается половому партнеру и ей, вне зависимости от результатов ее анализов. Лечение проводят в период вынашивания ребенка и после его рождения.

Особое внимание уделяется тем беременным, кто употребляют наркотические вещества и имеют контакты с половыми партнерами с аналогичными привычками.

Если во время гестации обнаружили ВИЧ, лечение назначается в зависимости от срока, когда это произошло:

p, blockquote 32,0,0,0,0 —>

Срок менее 13 недель. Препараты АРВТ назначаются в случае наличия показаний для такого лечения до окончания первого триместра. Тем, у кого существует высокий риск инфицирования плода (при вирусной нагрузке более 100 000 копий/мл) лечение назначают сразу после проведения анализов. В остальных случаях чтобы исключить негативное влияние на формирующийся плод, с началом терапии временят до конца 1 триместра.
Срок от 13 до 28 недель. При выявлении болезни во втором триместре или инфицированная женщина обратилась только в таком сроке лечение назначают экстренно сразу после получения результатов анализов на вирусную нагрузку и CD
После 28 недель. Терапию назначают незамедлительно. Используют схему из трех противовирусных препаратов. Если лечение впервые назначено после 32 недель при высокой вирусной нагрузке, в схему может быть включен четвертый препарат.

Высокоактивная схема противовирусной терапии включает определенные группы препаратов, которые используются в строгом сочетании трех из них:

p, blockquote 33,0,0,0,0 —>

два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы;
ингибитор протеазы;
или ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы;
или ингибитор интегразы.

Препараты для лечения беременных выбирают только из групп, безопасность которых для плода подтверждена клиническими исследованиями. При невозможности применения такой схемы, можно брать лекарства из доступных групп, если такое лечение оправдано.

Если ВИЧ-инфекция была выявлена задолго до зачатия и будущая мама проходила соответствующее лечение, то терапия ВИЧ не прерывается даже в первом триместре гестации. Иначе это приводит к резкому увеличению вирусной нагрузки, ухудшению результатов анализов и появлению риска инфицирования ребенка в период вынашивания.

При эффективности используемой до гестации схемы, нет необходимости изменять ее. Исключение составляют препараты с доказанной опасностью для плода. В этом случае замена препарата производится в индивидуальном порядке. Наиболее опасным из таковых для плода считается Эфавиренз.

Противовирусное лечение не является противопоказанием для планирования беременности. Доказано, что если женщина с ВИЧ осознанно подходит к зачатию ребенка, соблюдает режим приема лекарств, то шансы родить здорового малыша значительно возрастают.

Протоколами Министерства здравоохранения и рекомендациями ВОЗ определены случаи, когда необходимо внутривенно назначать раствор Азидотимидина (Ретровир):

p, blockquote 38,0,0,0,0 —>

Если не использовалось противовирусное лечение при вирусной нагрузке перед родами менее 1000 копий/мл или более этого количества.
Если экспресс-анализ на ВИЧ в роддоме дал положительный результат.
При наличии эпидемиологических показаний – контакт с половым партнером, инфицированным ВИЧ в течение последних 12 недель, при употреблении инъекционных наркотиков.

Чтобы снизить риск заражения ребенка во время родов, метод родоразрешения определяется в индивидуальном порядке. Роды могут проводиться через естественные родовые пути в случае, когда роженица получала АРВТ в период беременности и вирусная нагрузка к моменту родов составляет менее 1000 копий/мл.

Обязательно засекается время излития околоплодных вод. В норме это происходит в первом периоде родов, но иногда возможно дородовое излитие. Учитывая нормальную продолжительность родов, такая ситуация приведет к безводному промежутку более 4 часов. Для ВИЧ-инфицированной роженицы это недопустимо. При такой продолжительности безводного периода значительно возрастает вероятность заражения ребенка. Особенно опасен долгий безводный период для женщин, которые не получали АРВТ. Поэтому может быть принято решение о завершении родов путем кесарева сечения.

В родах при живом ребенке запрещены любые манипуляции, которые нарушают целостность тканей:

p, blockquote 43,0,0,0,0 —>

амниотомия;
эпизиотомия;
вакуум-экстракция;
наложение акушерских щипцов.

Также не проводят родовозбуждение и родоусиление. Это все достоверно увеличивает шансы заражения ребенка. Возможно проведение перечисленных процедур только по жизненным показаниям.

ВИЧ-инфекция не является абсолютным показанием для проведения кесарева сечения. Но использовать операцию настоятельно рекомендуется в следующих случаях:

p, blockquote 45,0,0,1,0 —>

вирусная нагрузка более 1000 копий/мл;
неизвестна вирусная нагрузка;
до родов не проводилась АРВТ или невозможно это сделать в родах.

Кесарево сечение полностью исключает контакт ребенка с отделяемым половых путей матери, поэтому при отсутствии терапии ВИЧ может считаться самостоятельным методом профилактики инфицирования. Операцию можно провести в сроке после 38 недель. Плановое вмешательство выполняется при отсутствии родовой деятельности. Но возможно проведение кесарева сечения и по экстренным показаниям.

В родах через естественные родовые пути при первом осмотре влагалище обрабатывают 0,25% раствором хлоргексидина.

Новорожденного после родов обязательно купают в ванне с водным хлоргексидином 0,25% в количестве 50 мл на 10 л воды.

Чтобы предотвратить заражение новорожденного, необходимо проводить профилактику ВИЧ во время родов. Препараты назначаются и вводятся роженице и затем родившемуся ребенку только с письменного согласия.

Профилактика необходима в следующих случаях:

p, blockquote 51,0,0,0,0 —>

Выявлены антитела к ВИЧ во время тестирования в период беременности или с помощью экспресс-теста в стационаре.
По эпидемическим показаниям даже при отсутствии теста или невозможности проведения, в случае употребления беременной инъекционных наркотиков или ее контакте с ВИЧ-инфицированным.

Схема профилактики включает два препарата:

p, blockquote 52,0,0,0,0 —>

Азитомидин (Ретровир) внутривенно, используют с момента начала родов до перерезания пуповины, также он применяется в течение часа после родов.
Невирапин – одна таблетка выпивается с моментом начала родов. При длительности родов более 12 часов прием препарат повторяют.

Чтобы не заразить ребенка через грудное молоко, его не прикладывают к груди ни в родзале, ни в последующем. Также нельзя использовать грудное молоко из бутылки. Такие новорожденные сразу переводятся на адаптированные смеси. Женщине для подавления лактации назначают Бромкриптин или Каберголин.

Родильнице в послеродовом периоде противовирусную терапию продолжают теми же лекарствами, что и в период гестации.

Ребенку, рожденному от ВИЧ-инфицированной матери, препараты для предотвращения заражения назначаются вне зависимости, проводилось ли лечение женщины. Оптимально начинать профилактику через 8 часов после рождения. До этого срока продолжает действовать препарат, который вводили матери.

Очень важно начать давать лекарственные средства в первые 72 часа жизни. Если ребенок заразился, то первые трое суток вирус циркулирует в крови и не проникает в ДНК клеток. Через 72 часа возбудитель уже прикрепляется к клеткам хозяина, поэтому профилактика заражения неэффективна.

Для новорожденных детей разработаны жидкие формы лекарств для использования через рот: Азидотимидин и Невирапин. Дозировка рассчитывается индивидуально.

На диспансерном учете такие дети находятся до 18 месяцев. Критериями для снятия с учета являются следующие:

p, blockquote 59,0,0,0,0 —>

нет антител к ВИЧ при исследовании методом ИФА;
нет гипогаммаглобулинемии;
отсутствуют симптомы ВИЧ.

p, blockquote 60,0,0,0,0 —> p, blockquote 61,0,0,0,1 —>

источник

Роды у женщин, имеющих положительный ВИЧ-статус – это особая ответственность, как для врача, так и для самой пациентки. Роды – это, конечно, процесс, начинающийся спонтанно, и предсказать начало и течение родового процесса можно далеко не всегда, но в данном случае следует максимально подготовиться. Чем более пациентка привержена терапии, тем благоприятнее прогноз.

Передача инфекции от матери к ребенку осуществляется как во время беременности, так и в период родов и грудного вскармливания. Но во время родов самый большой риск передачи ВИЧ от матери к ребенку — до75%. Все аспекты ведения беременности на фоне ВИЧ-инфекции рассмотрены в статье «ВИЧ-инфекция и беременность».

Далее мы рассмотрим факторы (аспекты) инфицирования, которые угрожают ребенку во время родов. Акушерско – гинекологические аспекты:

— Преждевременное вскрытия плодного пузыря и излитие вод. Каждый час безводного периода увеличивает риск инфицирования ребенка. Безводный период более 4-х часов повышает риск инфицирования вдвое, независимо от способа родоразрешения. А также при этом сокращается период возможности введения химипрофилактики ВИЧ в родах. Исходя из вышеизложенного понятно, что ВИЧ-положительным роженицам никогда не производят амниотомию (искусственное вскрытие плодного пузыря и разведение плодных оболочек).

— Стремительные роды. В этом случае сокращается время для проведения химиопрофилактики ВИЧ в родах, а также повышается риск родового травматизма матери и плода. Чем более выраженные разрывы у матери в родах, тем больше у ребенка контакт с кровью матери.

— Затяжные роды и аномалии родовой деятельности. Затяжные роды также увеличивают время контакта крови матери с кожей ребенка, что увеличивает вероятность инфицирования. Аномалии родовой деятельности помимо удлинения периода родов, предполагают проведение родоусиления или родовозбуждения. А такие мероприятия при ВИЧ-инфекции противопоказаны, в этом случае выбор делается в пользу родоразрешения путем операции кесарева сечения.

— Родовые травмы (разрывы слизистой влагалища и промежности с излитием большого количества крови, чем с большим количеством крови контактирует малыш, тем больше у него риск заражения).

Аспекты со стороны плода:

— Крупный плод – это всегда риск аномалий родового акта (клинически узкий таз, дистоция плечиков) и родового травматизма, а значит дополнительного контакта с кровью.

— Недоношенность и гипотрофия плода с массой тела менее 2500 граммов. У недоношенных детей недостаточно сформирована собственная иммунная защита, соответственно, гораздо меньше сопротивляемость любым инфекциям. У гипотрофичных и недоношенных деток, помимо того, очень тонкая кожа, которая легко травмируется.

— Первый ребенок из двойни. Первый ребенок из двойни дольше контактирует с тканями родовых путей матери, что увеличивает риск проникновения инфекции через микротравмы кожи.

— Внутриутробная инфекция плода с поражением кожного покрова (пузырчатка новорожденного, везикулопустулез). Любое поражение или травматизация кожи также увеличивает площадь и длительность контакта с кровью матери.

— Заглатывание околоплодных вод и аспирация (вдыхание околоплодных вод). Попадание околоплодных вод в дыхательные и пищеварительные пути увеличивает риск проникновения инфекции благодаря большой площади соприкосновения биологических жидкостей, а также из-за еще несформированного собственного иммунитета слизистых.

1. Дородовая госпитализация в 38 – 39 недель для определения тактики ведения родов. Пациентка должна поступать с заключением из СПИД-центра, где указаны иммунный статус, вирусная нагрузка, названия выданных на руки препаратов для химиопрофилактики и схема их применения.

Вирусная нагрузка менее 500 копий/мл – возможно консервативное ведение родов.

Вирусная нагрузка более 500 копий/мл или неизвестная – показано оперативное родоразрешение.

2. Родовая деятельность должна наступать спонтанно. При наличии ВИЧ-инфицирования не допускается применение родовозбуждения и родоусиления.

3. Плановое родоразрешение при ВИЧ-инфекции должно проводиться до начала родовой деятельности и до излития околоплодных вод, только при соблюдении таких условий снижается риск инфицирования ребенка. В этом состоит отличие от плановых операций по другим показаниям, практически всегда операцию планируют как можно ближе к сроку, а лучше с началом родовой деятельности, так как свертывающая система крови успевает адаптироваться и «настроиться» на роды, а значит на потерю крови. При ВИЧ-инфекции риск гипотонических и атонических кровотечений такой же, как в популяции, но здесь на первый план выходит инфекционная безопасность ребенка.

4. Исключается выполнение амниотомии (вскрытия плодного пузыря) и эпизиотомии/перинеотомии (инструментального рассечения промежности в родах), наложения акушерских щипцов и вакуум – экстрактора.

5. Динамический осмотр производится по общим правилам, то есть строго по показаниям, чем меньше мы проводим вагинальных осмотров, тем меньше травмируется слизистая родовых путей. Влагалищное исследование проводится при поступлении или при развитии родовой деятельности у пациентки, находящейся на дородовой госпитализации, далее в латентной фазе родов через 6 часов, в I периоде через 4 часа, в потугах 1 раз в час.

Дополнительные исследования показаны при:

— проведении обезболивания,
— излитии вод,
— появлении кровянистых выделений,
— урежении сердцебиения плода,
— при неясности положения и предлежания плода (головное или тазовое), вставления предлежащей части (неправильное или асинклитическое вставление головки служит показанием к операции кесарева сечения),
— после рождения первого ребенка из двойни,
— если возникает необходимость перевода женщины в другое ЛПУ,
— если решается вопрос об оперативном родоразрешении.

6. Обработка половых путей водным раствором хлоргексидина при каждом осмотре для снижения вероятности обсеменения вирусом.

7. Заблаговременное информирование врача – неонатолога о инфекционном анамнезе мамы, обязательное присутствие неонатолога на родах.

8. По возможности извлечение плода в целом плодном пузыре.

9. Пересечение пуповины на 1-ой минуте после извлечения.

10. Обработка кожи новорожденного сразу после извлечения. Гигиеническая ванна с 0.25% раствором хлоргексидина (50 мл 0.25% раствора хлоргексидина 10 литров воды температурой не менее 37 ºС) для удаления вагинального секрета, следов крови и амниотической жидкости с кожи ребенка.

11. Отказ от прикладывания к груди.

Химиопрофилактика передачи ВИЧ-инфекции во время родов назначается независимо от того, принимала ли женщина препараты ВААРТ во время беременности или нет.

Основанием для назначения химиопрофилактики служат:

— подтвержденная ВИЧ-инфекция в любой стадии,

— впервые полученный положительный или сомнительный результат тестирования на ВИЧ, включая экспресс — тестирования тест – полосками установленного образца,

— при невозможности проведения ИФА на ВИЧ и экспресс – тестирования, показанием для химиопрофилактики в родах служат данные анамнеза (внутривенное использование наркотических средств, половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером).

Схема №1 Азидотимидин (ретровир) внутривенно капельно от начала родовой деятельности до момента пересечения пуповины. Вводится он в дозе 0.2 мл на 1 кг веса пациентки в первый час схваток, а затем доза снижается до 0.1 мл на 1 кг веса все последующее время.

Схема №2 Невирапин (вирамун) в дозе 200 мг (1 таблетка) однократно с началом родовой деятельности, если роды длятся более 12 часов, то повторяют прием препарата.

Схема №1 более изучена и проверена, а №2 более удобна и экономически выгодна. В разных ситуациях вопрос о способе химипрофилактики решается индивидуально. При высокой вирусной нагрузке могут применяться оба препарата одновременно, так как невирапин усиливает чувствительность организма к азидотимидину.

Следующие схемы являются резервными, они применяются в том случае, если есть противопоказания к первым двум (непереносимость препаратов, затрудненность венозного доступа в экстренных ситуациях или при начале родов вне лечебного учреждения, выраженное побочное действие, либо устойчивость к терапии).

Азидотимидин (зидовудин, ретровир) в таблетках, 300 мг с началом родовой деятельности, затем по 300 мг каждые 3 часа до момента пересечения пуповины.

Фосфазид (никавир) в таблетках, 600 мг с началом родовой деятельности, а затем по 400 мг каждые 4 часа до момента пересечения пуповины. Если до этого беременная получала азидотимидин, то его следует отменить с началом приема фосфазида.

Химипрофилактика ВИЧ новорожденному проводится независимо от того, получала ли мать химиопрофилактику во время беременности и в родах. Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированной матери при любом анамнезе (принимала терапию или нет) называются «ВИЧ-экспонированными».

— анамнез матери (внутривенное использование наркотиков, контакт с ВИЧ-инфицированным партнером) даже при отрицательном результате на ВИЧ на данный момент.

Начало приема препарата рекомендуется с 8 часа жизни новорожденного, до этого в крови циркулирует препарат, полученный от матери. Начало химиопрофилактики позже 8 часов снижает ее эффективность, а спустя 72 часа не имеет смысла, так как, если произошло заражение, то вирус уже внедрился в клетки и начал свое размножение.

Азидотимидин (ретровир) в форме сиропа по 0.2 мл сиропа на 1 кг веса ребенка строго каждые 6 часов в течение 6 недель. Доза каждую неделю пересчитывается на вес ребенка.

Невирапин по 0,2 мл суспензии на 1 кг веса ребенка однократно в сутки в течение 3 дней с интервалом в 24 часа. Доза также корректируется по весу малыша.

Обе схемы являются основными, но вторая используется в тех случаях. Когда нет уверенности в том, что ребенок будет получать профилактику 6 недель.

ВИЧ-инфекция является абсолютным противопоказанием к грудному вскармливанию.

Во время грудного вскармливания попадание вируса от матери к малышу может происходить двумя путями:

— С грудным молоком. В грудном молоке высока концентрация вируса иммунодефицита и вероятность инфицирования ребенка составляет около 10% даже при однократном кормлении.

— Через проглатывание крови, которая может выделяться из трещин сосков. Таким образом, после родов сразу исключается прикладывание к груди. А далее необходимо грамотно и максимально бережно подавить лактацию, чтобы избежать типичных осложнений (лактостаз, мастит).

Сразу хотим предупредить, что перетягивание груди полотенцем или обкладывание льдом могут повлечь за собой осложнения, а вот лактацию подавят вряд ли. Воспалительные явления на фоне застоя молока всегда развиваются достаточно быстро, но у ВИЧ-инфицированных женщин, в связи с дефицитом иммунитета, они развиваются практически всегда, а также чреваты генерализацией инфекции, вплоть до акушерского сепсиса.

На данный момент применяют:

— Бромокриптин (аналоги: бромокриптин-рихтер, абергин, парлодел).

Для подавления лактации применяют по ½ таблетки 2 раза в день 2 дня, начиная с первого дня после родов или операции кесарева сечения. Препарат известен давно, применяется во многих клинических случаях, которые сопровождаются повышенным уровнем пролактина. Переносится, как правило, удовлетворительно. Чаще всего из побочных действий отмечается тошнота, возможна рвота, а также головокружения, головные боли, ортостатические коллапсы (обморок при резком вставании из положения лежа).

— Достинекс (аналоги: агалатес и берголак) для предотвращения лактации принимают 2 таблетки (1 мг) однократно в первый день после родов или операции кесарева сечения; для подавления установившейся лактации принимают по ½ таблетки 2 раза в день в течение 2-х дней (суммарная доза также 1 мг, но при уже запустившемся процессе лактации ее нужно подавлять плавно, чтобы не вызвать гормонального сбоя и обмороков). Препарат, как правило, переносится хорошо. Из побочных действий чаще других бывают головокружение, учащенное сердцебиение, реже тошнота и рвота.

При правильном приеме и соблюдении режима дозирования не случится даже первых «приливов» молока, лактация угаснет, и вы сможете кормить малыша адаптированными смесями.

При несоблюдении правил химиопрофилактики во время беременности и родов, при прикладывании к груди, ребенку грозит врожденная ВИЧ-инфекция (ВИЧ-эмбриофетопатия) либо приобретенная в раннем неонатальном периоде. Выкидыши на ранних сроках, случаются, как правило, при сочетании ВИЧ-инфекции с другими заболеваниями и хроническими интоксикациями.

ВИЧ-эмбриофетопатия:

— Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) по диспластическому типу.

ЗВУР по диспластическому типу характеризуется наличием стигм дизэмбриогенеза и асимметрией тела.

Стигмы дизэмбриогенеза: микроцефалия (несоразмерное уменьшение мозгового отдела черепа), гидроцефалия (накопление жидкости в полостях головного мозга), дисплазия лица (выпирающие лобные бугры, короткий нос с деформированным или сплющенным корнем, косоглазие, экзофтальм – выпученные глаза), аномальное расположение и изъяны в формировании ушей, двойной зрачок, пороки развития нёба, крипторхизм (неопущение яичка).

Как правило, в формировании подобного симптомокомплекса принимает участие совокупность факторов, сопутствующих ВИЧ-инфекции (наркотические вещества, алкоголь, гепатиты В и С, хламидиоз, герпетическая и цитомегаловирусная инфекция).

В отличие от постнатального (инфицирование после родов), врожденное инфицирование ВИЧ характеризуется быстрым развитием симптомов и бурной прогрессией, у большинства развернутая клиническая картина наблюдается, начиная с 3 – 6 месяцев жизни.

Непосредственно после рождения такие детки часто страдают от дыхательных расстройств (РДСН), гипогликемии (снижения сахара крови), гипертермии (повышение температуры тела), метаболических расстройств (ацидоз) и неврологических нарушений.

РДСН (респираторный дистресс – синдром новорожденных) — это симптомокомплекс дыхательных расстройств, который характеризуется дыхательной недостаточностью, приступами апноэ (отсутствие дыхания). Причина РДСН в нарушении синтеза сурфактанта, жироподобного вещества, которое поддерживает воздушность легких после первого вдоха и препятствует спаданию альвеол.

ВИЧ-экспонированные дети прививаются согласно общему календарю прививок, но с некоторыми особенностями.

— БЦЖ. В роддоме осуществляется вакцинация БЦЖ (вакцина против туберкулеза), после которой может наблюдаться регионарное увеличение лимфатических узлов, редко более тяжелые реакции. Без вакцинации БЦЖ у таких детей высок риск первичного инфицирования туберкулезной палочкой практически сразу после выхода из роддома.

— АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина), прививка от гепатита В являются инактивированными вакцинами, у ВИЧ-экспонированных детей сохраняется полноценный ответ на прививку, и вацинация проводится по общему графику.

— Оральная вакцина против полиомиелита нежелательна, вместо нее используется инактивированная полиовакцина (ИПВ), которая вводится по общему графику.

— Живые вирусные парентеральные вакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита проводят по общим правилам.

— Сезонная вакцинация (включая гриппозную) проводится с заменой оральных живых вакцин на инактивированные.

— Проводится активная вакцинация против пневмококковой инфекции при помощи убитых вакцин, так как высок риск тяжелого течения пневмонии.

Иммунитет ВИЧ-экспонированных детей не всегда формирует полный ответ на вакцину, то есть защита от инфекции частичная. При контакте с инфекционным больным целесообразно дополнительно вводить готовые специфические сыворотки (противостолбнячную, противокоревую и так далее). Иммуноглобулины в таких сыворотках начинают действовать сразу.

После того, как мать и ребенка выписали из роддома, необходимо в ближайшее время встать на учет в СПИД-центр. За ребенком наблюдают, контролируют лабораторные данные, а также (самое главное) определяют антитела к ВИЧ в крови малыша.

Исследования:

1) специальные исследования

— ПЦР (полимеразная цепная реакция) на ВИЧ в 2 и в 4 месяца
— ИФА (иммуноблоттинг по показаниям) на ВИЧ в 6, 12 и 18 месяцев

2) лабораторные исследования

— общий анализ крови + тромбоциты
— биохимический анализ крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза)
— протеинограмма (количество и соотношение белков крови)

3) инструментальные исследования

— УЗИ органов брюшной полости в 6 и 12 месяцев
— ЭКГ в 1 – 3 месяцев, затем в 1 год (УЗИ сердца по показаниям)

В течение 1.5 лет в его крови циркулируют материнские антитела. По истечении 1.5 лет решается вопрос о снятии ребенка с учета и определения его ВИЧ-статуса («положительный» или «отрицательный»).

Для снятия ребенка с учета должны быть выполнены 3 условия:

— отсутствие антител к ВИЧ методом ИФА
— отсутствие гипогаммаглобулинемии (гамма-глобулины – это защитные белки крови)
— отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

Такая тактика правомерна в случае отсутствии признаков врожденной ВИЧ-эмбриофетопатии, отсутствии признаков ВИЧ-инфекции (замедленный набор массы тела, замедленное психомоторное развитие, распространенное увеличение лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки и другое). При наличии симптомов ребенок подлежит углубленному обследованию и лечению в любом возрасте.

Ответственность пациентки и слаженная работа медицинского персонала – это основа инфекционной безопасности, значит и здоровья ребенка. Это тот случай, когда от сознательности будущей матери действительно зависит прогноз для начинающего свою жизнь малыша. Следите за собой и будьте здоровы!

источник