История родов узкий таз крупный плод акушерство

Проф. вредности: отсутствуют

Дата и время поступления: 15 Мая 2003, 8 30

Заключительный диагноз: Срочные роды I в 40 недель, оперативные, абдоминальные. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Поздний гестоз легкой степени тяжести, вторичная компенсированная ХФПН. НЦД по смешанному типу, хронический гастрит вне фазы обострения, варикозная болезнь (ХВН-0). Вторичная слабость родовой деятельности. Крупный плод.

Родилась в 1975 году в полной семье. Наследственность (в т.ч. и по многоплодию) не отягощена. В детстве состояла на учете у ревматолога по поводу ревматоидного артрита. В настоящее время указанное заболевание беременную не беспокоит. Страдает хроническим гастритом (фаза ремиссии), НЦД по смешанному типу, варикозная болезнь (ХВН-0).

Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает. Аллергические реакции отрицает. Рахитом в детстве не страдала.

А) Менструальная функция: Первая менструация на 13 году, установилась сразу. Продолжительность 4 дня. Выделения умеренные, кровь со сгустками. Периодичность 28 дней. Ритмичность менструальных циклов не нарушена. Безболезненные. После начала половой жизни изменений в менструальной функции нет.

В) Половая функция: Начало половой жизни на 19 году. Брак первый. Половая жизнь с 19 лет, регулярная. Предохранялась презервативами, оральными контрацептивами. Муж здоров, ЗППП отрицает.

С) Детородная функция: первая беременность наступила на 9 году половой жизни. Всего беременностей 1.

Д) Секреторная функция: Выделения в умеренном количестве, светлые, без запаха. Появились во время беременности.

Е) Перенесенные гинекологические заболевания: в анамнезе отрицает.

Течение настоящей беременности и родов до начала курации

Начало последней менструации 7 августа 2002, конец 11 августа 2002. Первое шевеление плода 21 декабря 2002. Течение первой половины беременности без особенности и патологических отклонений.

Течение второй половины беременности: в 30-31 неделю беременности диагностирован гестоз легкой степени тяжести.

Дата первой явки в женскую консультацию: 17 сентября 2002 года (5-6 неделя беременности)

Посещение женской консультации: 8 раз

Физиопсихопрофилактика не проводилась

Дородовый отпуск не предоставлялся, потому что женщина не работает.

Схватки начались 22 Мая 2003 в 7 00 (после амниотомии и стимуляции энзопростом). Воды отошли 22 Мая 2003 в 6 30 светлые, 100 гр.

Учитывая тенденцию к перенашиванию при наличии биологически зрелой шейке матки, позднего гестоза решено провести плановые роды 22 мая 2003. В связи с чем 22 Мая 2003 в 6 00 вскрыт плодный пузырь. В 9 00 произведена родостимуляция энзопростом. На этом фоне схватки через 2-3 мин по 30 сек, средней силы.

Время начала курации: 22 Мая 2003, 13 00 .

Больная правильного телосложения. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая. Беременная умеренного питания. Походка без особенностей. Выявлены отеки на стопах ног.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца в пределах нормы. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 16 дд/мин

Печень безболезненна, границы в норме. Симптом Ортнера отрицательный. Патологий со стороны селезенки не выявлено.

Стул в норме, мочеиспускание нормальное безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный.

Общее состояние удовлетворительное.

Специальное акушерское исследование

Форма живота продольный овоид

Высота стояния дна матки над лоном 39 см

Ромб Михаэлиса правильный, диагональ > 10 см

Наружное акушерское исследование приемами Левицкого-Леопольда: положение плода продольное, позиция первая, вид задний, предлежание головное.

Предлежащая часть прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка.

Предполагаемый вес плода = ОЖ*ВДМ = 100*39 = 3900 г

Характер родовой деятельности: слабость родовой деятельности

Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.

Влагалище свободное, широкое.

Шейка матки по оси таза, плотная, укорочена до 2 см, маточный зев открыт на 1,5 см, края зева плотные, нерастяжимые.

Зрелость шейки: 5 б. (недостаточно зрелая)

Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.

Диагональная коньюгата > 11,5 см

От 19.05.2003 (проведено с целью выявления биологической зрелости матки, т.к. женщина имеет тенденцию к перенашиванию):

Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.

Влагалище свободное, широкое.

Шейка матки по оси таза, плотная, укорочена, маточный зев открыт на 1,5 см, края зева плотные, нерастяжимые.

Зрелость шейки: 5 б. (недостаточно зрелая)

Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.

Диагональная коньюгата > 11,5 см

От 22.05.2003 в 6 30 (проведено с целью определения степени биологической зрелости шейки матки и амниотомии):

Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.

Влагалище свободное, широкое.

Шейка матки по оси таза, мягкая, укорочена до 1 см, маточный зев открыт на 3 см, края зева мягкие, растяжимые.

Зрелость шейки: 8 б. (зрелая)

Плодный пузырь цел. Произведено вскрытие, излилось 100 мл жидких светлых околоплодных вод без запаха.

Предлежащая часть у входа в таз.

Проводная точка – малый родничок.

Стреловидный шов в левом косом размере.

Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.

Диагональная коньюгата > 11,5 см

От 22.05.2003 в 9 00 (проведено с целью определения степени раскрытия шейки матки для оценки эффективности родостимуляции):

Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.

Влагалище свободное, широкое.

Шейка матки по оси таза, мягкая, укорочена до 0,5 см, маточный зев открыт на 7 см, края зева мягкие, растяжимые, податливые.

Зрелость шейки: 10 б. (зрелая)

Предлежащая часть прижата ко входу в малый таз.

Проводная точка – малый родничок.

Стреловидный шов в левом косом размере.

Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.

Диагональная коньюгата > 11,5 см

От 22.05.2003 в 11 00 (проведено с целью определения степени раскрытия шейки матки, продвижения плода для оценки эффективности родостимуляции и определения дальнейшей тактики ведения родов):

Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.

Влагалище свободное, широкое.

Шейка матки по оси таза, открытие полное.

Зрелость шейки: 10 б. (зрелая)

Предлежащая часть занимает 1/3 лона и I крестцовый позвонок.

Проводная точка – малый родничок.

Стреловидный шов в левом косом размере.

Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.

Диагональная коньюгата = 11 см

Эозино-филыБазо-филымиело-цитыМетами-елоцитыПалочкоядерныеСегментоядерныелимфо-цитыМоно-циты
3100562254
Эозино-филыБазо-филымиело-цитыМетами-елоцитыПалочкоядерныеСегментоядерныелимфо-цитыМоно-циты
2000471204

Прозрачность: слабо мутная

Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения

Эритроциты: 8-10 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 10-15 кл. в поле зрения

Прозрачность: слабо мутная

Лейкоциты: 3-5 кл. в поле зрения

Эритроциты: 10-15 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 10-15 кл. в поле зрения

  • Анализ мочи по Нечипоренко от 21.05.2003:

Лейкоциты 2500 кл. в поле зрения

  • Биохимический анализ крови от 16.05.2003:

Билирубин общий: 15,0 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)

Билирубин прямой: 4 мкмоль/л

Билирубин непрямой: 11 мкмоль/л

  • Исследование гемостаза от 16.05.2003:
  • Анализ крови на наличие ВИЧ и Австралийского антигена от 21.05.2003:
  • Реакция Вассермана от 20.05.2003:Отрицат.
  • Мазок из влагалища от 15.05.2003:
  • Посев из цервикально канала от 16.05.2003:

Streptococcus faecalis обильный рост

Чувствительность к ампициллину, клиндомицину, эритромицину, нечувствителен к цефалоспоринам

  • Определение биофизического профиля плода от 18.05.2003 в 9 30 :

— головное предлежание плода; пороки развития плода не определены.

-биофизический профиль плода (по шкале Сидоровой): нестрессовый тест (3 балла), дыхательные движения (5 баллов), двигательная активность (4 балла), тонус плода (4 балла), околоплодные воды (3 балла), плацента (3 балла), СЗРП (5 баллов). Итого получаем 4 балла (3,9 баллов).

  • ДПМ (допплерография сосудов матки и плода) от 18.05.2003 в 9 30 :

Кровоток в сосудах матки — нарушен

Кровоток в сосудах пуповины – норма

Кровоток в сосудах плода – норма

Заключение: нарушение маточно-плацентарного КО (1 А).

На основании даты последней менструации рассчитываем предполагаемый срок беременности. Сначала рассчитываем по дате окончания последней менструации (12 августа 2002), получается 40 неделя. Затем рассчитываем срок беременности по первому шевелению (у первородящей на 20 неделе), в данном случае первое шевеление плода женщина отметила 21 Декабря 2002 (19-20 неделя беременности по менструации), поэтому срок беременности 40 неделя. По первой явке в женскую консультацию на основании данных акушерского исследования срок беременности 40 недель. Таким образом, можно поставить срок беременности 40 недель.

На основании данных наружного акушерского исследования по Левицкому-Леопольду можно определить, что плода имеет продольное положение, находится в головном предлежании, первой позиции, заднем виде позиции.

На основании зрелости шейки матки и степени ее раскрытия (влагалищное исследование от 22 Мая 2003 в 11 00 ) определяем период родов. В данном случае шейка зрелая (10 баллов), раскрытие полное. Т.о., беременная находится в конце первого периода родов.

Поздний гестоз определяем на основании выявленных отеков стоп, наличия повышенного АД (130/90 мм рт ст), альбуминурии (33 мг/л). Степень тяжести определяем по квантификационной шкале. Отеки периферические (1 балл), альбуминурия 0.033 (1 балл), среднее АД > исходного более, чем на 20 мм рт ст (1 балл), срок беременности 40 недель (1 балл), фоновое заболевание во время беременности (2 балла). Итого – 6 баллов – что соответствует легкой степени гестоза.

Поскольку больная страдает гестозом, то можно ожидать развитие вторичной ХФПН. По КТГ исследованию от 15 Мая 2003 года 7 баллов, биофизический профиль плода от 18 Мая 2003 – 4 балла (по Сидоровой), ДПМ от того же числа – 1А, что в комплексе соответствует компенсированной ХФПН.

На основании анамнеза определяем, что больная страдает НЦД по смешанному типу, хроническим гастритом вне фазы обострения, варикозной болезнью (ХВН-0).

В связи с тем, что беременной в конце первого периода родов (раскрытие шейки матки полное) снизилась активность схваток через (5 мин по 20 сек) и нет продвижения плода, ставим диагноз вторичная слабость родовой деятельности.

Т.о. на основании выше перечисленного ставим клинический диагноз:

Беременность 40 недель, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Конец первого периода родов. Поздний гестоз легкой степени тяжести, вторичная компенсированная ХФПН. НЦД по смешанному типу, хронический гастрит вне фазы обострения, варикозная болезнь (ХВН-0). Вторичная слабость родовой деятельности.

План ведения и прогноз родов

  1. Роды проводить через естественные родовые пути с введением спазмолитиков и обезболивающих препаратов.
  2. Профилактика слабости родовой деятельности в первом периоде родов (энзапрост) и втором периоде родов (окситоцин).
  3. Профилактика кровотечения во втором и третьем периоде родов.
  4. Профилактика внутриутробной гипоксии плода.
  5. В родах контроль за продвижением головки и соответствие ее тазу матери.
  1. Размеры таза по данным пельвиометрии, влагалищного исследования (CD>12,5 см) соответствуют норме, т.о. таз не является анатомически суженным. Однако, при наличии крупного плода все же возможно развитие клинически узкого таза. Для своевременной диагностики необходимо следить за моментом вставления головки и темпами ее продвижения по родовым путям.
  2. Учитывая тенденцию к перенашиванию беременности вероятно развитие слабости родовой деятельности, для профилактики которой необходимо применять простагландины (энзопрост) в первом периоде родов и окситоцин во втором периоде родов.
  3. При развитии клинически узкого таза и/или упорной слабости родовой деятельности в начале второго периода родов показано экстренное кесарево сечение.
  4. Поскольку больная страдает поздним гестозом легкой степени тяжести необходимо следить за АД беременной. При повышении АД – относительная управляемая нормо- (гипо-) тония.

22 Мая 2003 в 6 30 : общее состояние удовлетворительное, АД D 120/85 мм рт ст, АД S 120/85 мм рт ст, пульс 60 уд/мин, температура тела 36,7.

Характер родовой деятельности: отсутствует. Продольное положение плода, головное предлежание (затылочное), задний вид, головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.

Плодный пузырь цел. Произведено вскрытие, излилось 100 мл светлых околоплодных вод.

Переведена в родильный зал.

С целью стимуляции родовой деятельности вводится энзопрост.

22 Мая 2003 в 9 00 : общее состояние удовлетворительное, АД D 120/80 мм рт ст, АД S 120/80 мм рт ст, пульс 68 уд/мин, температура тела 36,6.

Характер родовой деятельности: схватки средней силы, через 2-3 мин по 30 сек. Продольное положение плода, головное предлежание (затылочное), задний вид, головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Плодного пузыря нет (амниотомия в 6 30 сего дня).

22 Мая 2003 в 11 00 : общее состояние удовлетворительное, АД D 120/80 мм рт ст, АД S 120/80 мм рт ст, пульс 60 уд/мин, температура тела 36,6.

Характер родовой деятельности: схватки хорошей силы, через 2-3 мин по 30 сек. Продольное положение плода, головное предлежание (затылочное), задний вид, головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Плодного пузыря нет

22 Мая 2003 в 13 00 : общее состояние удовлетворительное, АД D 120/80 мм рт ст, АД S 120/80 мм рт ст, пульс 70 уд/мин, температура тела 36,6.

Характер родовой деятельности: схватки средней силы, через 2-3 мин по 40 сек. Продольное положение плода, головное предлежание (затылочное), задний вид, головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Плодного пузыря нет

22 Мая 2003 в 14 00 : общее состояние удовлетворительное, АД D 120/80 мм рт ст, АД S 120/80 мм рт ст, пульс 70 уд/мин, температура тела 36,6.

Характер родовой деятельности: схватки имеют тенденцию к ослаблению, через 3 мин по 30 сек. Продольное положение плода, головное предлежание (затылочное),задний вид, головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин. Плодного пузыря нет

22 Мая 2003 в 14 30 : общее состояние удовлетворительное, АД D 120/80 мм рт ст, АД S 120/80 мм рт ст, пульс 70 уд/мин, температура тела 36,6.

Характер родовой деятельности: схватки имеют тенденцию к ослаблению, через 3 мин по 30 сек. Продольное положение плода, головное предлежание (затылочное), головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин. Плодного пузыря нет

Обоснования, показания и условия к кесареву сечению:

Учитывая слабость родовой деятельности на фоне родовозбуждения энзопростом, крупный плод (?), задний вид решено родоразрешать оперативным путем.

  1. Слабость родовой деятельности на фоне родовозбуждения энзопростом.
  2. Крупный плод (?)
  3. Задний вид
  1. Живой плод.
  2. Согласие женщины на кесарево сечение.

Описание кесарева сечения:

22 Мая 2003 в 15 30 Анестезиолог: общее состояние удовлетворительное, АД D 120/80 мм рт ст, АД S 120/80 мм рт ст, пульс 90 уд/мин, температура тела 36,6. Отеков нет, кожа чистая, дыхание четкое, тоны сердца ясные.

  1. Тиопентал натрия 2,5% — 15 мл
  2. Газовая смесь NO + О2 = 2:0
  3. Дропиредол 0,25% — 3,0
  4. Фентанил 0,005% — 6,0

АД в течение операции 120/80 мм рт ст, пульс 100 уд/мин.

После операции произведениа экстубация трахеи, больная переведена в палату.

22 Мая 2003 в 15 30 ОПЕРАЦИЯ: Лапаротомия, кесарево сечение поперечным разрезом.

В асептических условиях под эндотрахеальным наркозом после соответствующей обработки операционного поля нижне-срединным разрезом послойно вскрыта брюшная полость. В рану предлежит беременная матка. Pl. vesicouterina вскрыта, отсепарирована. Матка вскрыта в нижнем сегменте поперечным разрезом. За головку извлечен плод мужского пола с оценкой по шкале Апгар 3 балла, через 5 мин. – 8 баллов. Масса плода 4500 г. Послед удален рукой. Плацентарная площадка в дне матки. Матка ушита двухрядными послойными швами. Дополнительный гемостаз. Перитонизация за счет Pl. Vesicouterina. Ревизия органов малого таза: придатки не изменены. На кожу швы по Данати, асептическая повязка. Кровопотеря 700 мл. Моча концентрированная 50 мл.

Ранний послеродовый период

22 Мая 2003 в 16 00 : общее состояние удовлетворительное, АД D 120/70 мм рт ст, АД S 120/70 мм рт ст, пульс 80 уд/мин, температура тела 36,8.

Матка сократилась, плотная.

Состояние швов: без особенностей.

Кровопотеря в родах 700 мл, компенсирована.

Анализируя течение родов, получаем следующие результаты:

Продолжительность родового акта: 10 часов

Первый период родов: 9 часов.

Во время родов имелись следующие отклонения от нормальной родовой деятельности:

  • В конце первого периода родов на фоне родовспоможения энзопростом возникла упорная вторичная родовой деятельности, упорная слабость потуг, не подающаяся лечению. Причинами таковых, по-видимому, явилось состояние организма женщины, крупный плод.
  • Родоразрешение произведено оперативным путем (экстренное кесарево сечение). Причины см. выше.
  • Новорожденный был извлечен в состоянии угнетения дыхательного центра (в связи с этим — 3 балла по шкале Апгар), самостоятельное дыхание через 5 мин. Это связано с влиянием наркотических аппаратов на дыхательный цент плода и, возможно, с внутриутробной гипоксией плода.

Можно отметить, что имелась погрешность в организации прогноза родов, поскольку не был выявлен/учтен размер плода (4500 г. – крупный плод). В связи с этим, у беременной даже с нормальными размерами таза возможно развитие упорной слабости родовой деятельности, клинически узкого таза, что неизбежно ведет к оперативному родоразрешению.

Ведение родов по периодам было произведено правильно. В первом периоде родов было произведено адекватное обезболивание (промедол), родовспоможение (энзопрост). При развитии упорной слабости потуг, не подающихся лечению, было произведено кесарево сечение, что также обоснованно. Кесарево сечение произведено по всем правилам. Послеродовый период без особенностей.

Срочные роды I в 40 недель, оперативные, абдоминальные. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Поздний гестоз легкой степени тяжести, вторичная компенсированная ХФПН. НЦД по смешанному типу, хронический гастрит вне фазы обострения, варикозная болезнь (ХВН-0). Вторичная слабость родовой деятельности. Крупный плод.

источник

Узкий таз по праву считается одним из трудных и сложных разделов в акушерстве, так как данная патология чревата развитием различных осложнений в родах, особенно при неправильном их ведении. Согласно статистике, анатомическое сужение таза встречается в 1 – 7,7 %, причем в родах такой таз переходит в клинически узкий в 30%. На общее количество всех родов приходится 1,7% клинически узких тазов.

В потужном периоде, когда плод изгоняется из матки, он должен преодолеть костное кольцо родовых путей, то есть малый таз. В состав таза входит 4 кости: 2 тазовые, образованные подвздошными, лобковыми и седалищными костьми, крестец и копчик. Эти кости контачат друг с другом с помощью хрящей и связок. У женщин таз, в отличие от мужчин, шире и объемнее, но имеет меньшую глубину. Нормальные параметры таза выполняют важную роль в физиологическом, без осложнений, течении родов. При наличии отклонений в конфигурации и симметричности таза и уменьшении размеров костный таз выступает препятствием к преодолению его головки плода.

В практическом плане узкий таз разделяют на 2 вида:

  • анатомически узкий таз, который характеризуется снижением одного/нескольких размеров на 2 см и больше;
  • клинически узкий таз развивается, когда возникает несоответствие в родах размеров головки ребенка анатомическим размерам таза женщины (но даже в случае анатомического сужения таза в родах не всегда возможно возникновение функционально узкого таза, например, если плод обладает небольшими размерами, и напротив, при нормальных анатомических показателях таза и крупном малыше вполне вероятно возникновение клинически узкого таза).

Причины образования узкого таза различаются при его анатомическом сужении или возникновении несоразмерности размеров головки малыша и тазовых размеров матери.

Спровоцировать формирование анатомически суженного таза способны следующие факторы:

  • сбои в менструальной функции, нарушение детородной функции, позднее начало месячных;
  • нейроэндокринная патология;
  • частые простудные заболевания и чрезмерная физическая нагрузка в подростковом возрасте;
  • недостаточное питание, тяжелая физическая работа в детстве.

Анатомическое сужение таза вызывают следующие причины:

  • инфантилизм, как общий, так и половой;
  • отставание в половом развитии;
  • рахит;
  • остеомаляция, костный туберкулез и костные опухоли;
  • переломы тазовых костей;
  • искривление позвоночника (лордоз и кифоз, сколиоз и переломы копчика);
  • детский церебральный паралич;
  • особенности конституции и наследственность;
  • полиомиелит;
  • экзостозы и опухоли таза;
  • повреждающие факторы в антенатальном периоде;
  • акселерация (бурный рост тела в длину и одновременно замедление увеличения поперечных тазовых размеров);
  • стрессовые ситуации и психоэмоциональные нагрузки, которые способствуют возникновению «компенсаторной гиперфункции организма», что формирует поперечносуженный таз;
  • занятия профессиональным спортом (гимнастика, лыжи, плавание);
  • нарушенный минеральный обмен;
  • гипо- и гиперэстрогения, избыток андрогенов;
  • вывихи тазобедренных суставов.

Диспропорцию в родах между головкой ребенка и материнским тазом вызывают:

  • анатомическое сужение таза;
  • крупные размеры и вес плод;
  • затруднения конфигурации черепных костей плода (истинное перенашивание);
  • неправильное положение будущего малыша;
  • патологическое вставление головки (асинклитизм, лобное вставление и прочее);
  • новообразования матки и яичников;
  • сужение (атрезия) влагалища;
  • предлежание тазовым концом (редко).

Роды, осложненные клинически узким тазом, в 9 – 50% завершается кесаревым сечением.

Известно множество классификаций анатомически суженного таза. Нередко в акушерской литературе встречается классификация, основанная на морфорентгнологических признаках:

Составляет 55% среди общего количества тазов и является нормальным тазом женского типа. Тип телосложения будущей матери женский, у нее тонкие шея и талия, а бедра достаточно широкие, вес, рост в пределах средних показателей.

Встречается в 20% и является тазом мужского типа. Женщине присуще мужское телосложение, на фоне широких плеч и узких бедер имеется толстая шея и невыраженность талии.

Составляет 22% и присущ приматам. Отличается подобная форма увеличением прямого размера входа и значительное его превышение поперечного размера. Женщинам с таким тазом присущи высокий рост и сухощавость, плечи достаточно широкие, а талия с бедрами узкие, а ноги удлиненные и тонкие.

По форме похож на плоский таз, наблюдается в 3% случаев. Женщины с подобным тазом отличаются высоким ростом и худобой, слаборазвитой мускулатурой и пониженной эластичностью кожи.

Классификация узкого таза, предложенная Крассовским:

  • общеравномерносуженный таз (ОРСТ) – самый частый вид и наблюдается в 40 – 50% среди всех тазов;
  • поперечносуженный таз (Робертовский);
  • плоский таз, составляет 37%;
    • простой плоский (Девентровксий);
    • плоскорахитический;
    • таз с уменьшенной широкой частью полости малого таза.
  • кососмещенный и кососуженный;
  • деформация таза опухолями костей, экзостозами и переломами;
  • другие формы:
    • общесуженный плоский;
    • воронкообразный;
    • кифотическая форма;
    • спондилолистетическая форма;
    • остеомалятический;
    • ассимиляционный.

Классификация, основанная на степени сужения, предложенная Пальмовым:

  • По длине истинной конъюгаты (норма 11 см) и относится к ОРСТ и плоскому тазу:
    • 1 ст. – меньше 11 см и не короче 9 см;
    • 2 ст. – показатели истинной конъюгаты 9 – 7,5 см;
    • 3 ст. – длина истинной конъюгаты 7,5 – 6,5 см;
    • 4 ст. – короче 6,5 см, что называется «абсолютно узким тазом».
  • По величине поперечного диаметра входа в малый таз (нормальные размеры 12,5 – 13 см) и относится к поперечносуженному тазу:
    • 1 ст. – поперечный диаметр входа в пределах 12,4 – 11,5;
    • 2 ст. – величина поперечного диаметра входа составляет 11,4 – 10,5;
    • 3 ст. – поперечный диаметр короче 10,5.
  • По величине прямого диаметра широкой части тазовой полости (в норме 12,5 см):
    • 1 ст. – диаметр 12,4 – 11,5;
    • 2 ст. – диаметр меньше 11,5.

Узкий таз: размеры (таблица, в см)

13

Размеры Форма таза
нормальныйпоперечносуженныйОРСТплоскорахитическийПростой плоский
наружные25/26 – 28/29 – 30/3124 – 26 – 2924 – 26 – 2826 – 26 – 3126 – 29 – 30
Наружная конъюгата20 – 2120 – 21181718
Диагональная конъюгата1313111011
Истинная конъюгата1111 – 11,5989
Ромб Михаэлиса:
Вертикальная диагональ1111Меньше 11Меньше 9Меньше 9
Горизонтальная диагональ10 — 11Меньше 10Меньше 10Меньше 10Меньше 10
Плоскость выхода:
прямой9,59,5Меньше 9,59,5Меньше 9,5
Дифференциальный критерийОтсутствуютУкорочение поперечных размеровРавномерное снижение всех параметров на 1,5 и больше смСнижение прямого размера плоскости входа в тазУменьшение прямых размеров всех плоскостей

Оценивают и диагностируют суженный таз в женской консультации, в день постановки беременной на учет. Для выявления узкого таза при беременности врач изучает анамнез, проводит объективное исследование, которое включает антропометрию, осмотр тела, пальпацию тазовых костей и матки, измерение таза и влагалищное исследование. При необходимости назначаются специальные методы: рентгенопельвиометрия и ультразвуковое сканирование.

Очень важно обратить внимание на болезни и условия жизни беременной в детстве и отрочестве (рахит и полиомиелит, остеомиелит и костный туберкулез, гормональный дисбаланс, плохое питание и тяжелая физическая работа, интенсивные спортивные нагрузки, травмы и хроническая патология). Существенное значение имеют данные акушерского анамнеза:

  • как протекали предыдущие роды;
  • почему проводилось оперативное родоразрешение, были ли черепно-мозговые травмы у новорожденного;
  • имели ли место мертворождение или гибель ребенка в неонатальном периоде.

Низкий рост (145 и меньше см) свидетельствует, как правило, о суженном тазе. Но возможно сужение таза (поперечносуженный) и у высоких женщин.

Доказано, что в случае сильного выпирания живота вперед смещается кзади центр верхней половины туловища с целью сохранения равновесия, а поясница выдвигается вперед, тем саамы увеличивая поясничный лордоз и угол наклона таза.

Известно, что у первородящей беременной упругая брюшная стенка и живот приобретает остроконечную форму. У многорожавшей живот отвислый, так как головка не вставляется во вход узкого таза в конце периода вынашивания плода, а маточное дно стоит высоко, сама же матка отклоняется от подреберья кверху и кпереди.

  • Выявление признаков полового инфантилизма или вирилизации.
  • Осмотр и прощупывание ромба Михаэлиса

Ромб Михаэлиса состоит из следующих анатомических образований:

  • вверху – нижняя граница 5 поясничного позвонка;
  • внизу – верхушка крестцовой кости;
  • по бокам – задние верхние выступы (ости) подвздошных костей.

При пальпации подвздошных костей выявляют их отлогость, контуры и расположение. При пальпации вертлугов (большие вертелы бедренных костей) можно диагностировать кососмещенный таз в случае их деформации и стояния на разных уровнях.

Дает возможность определить емкость таза, обследовать и оценить форму крестца, глубину крестцовой впадины, имеются ли костные выступы, деформация боковых тазовых стенок, измерить высоту симфиза и диагональную конъюгату.

  • Distantia spinarum – отрезок между передними верхними выступами подвздошных костей. Норма 25 – 26 см.
  • Distantia cristarum – отрезок между самыми удалёнными местами гребней подвздошных костей. Норма 28 – 29 см.
  • Distantia trohanterica –отрезок между вертелами костей бедра, норма 31 – 32 см.
  • Наружная конъюгата – измеряется расстояние, которое начинается от верхнего края лона и заканчивается верхним углом ромба Михаэлиса. Норма не менее 20 см.
  • Измерение ромба Михаэлиса (диагональ по вертикали 11 см, горизонтальная диагональ 10 см). Асимметричность ромба свидетельствует об искривлении таза или позвоночного столба.
  • Индекс Соловьева – замеряется окружность запястья на уровне выделяющихся мыщелков предплечья. С помощью данного индекса оценивается толщина костей: маленький индекс говорит о тонкости костей, и, следовательно, о большей емкости таза. Норма 14,5 – 15см.
  • Определение лонно-крестцового размера (измеряется отрезок от середины симфиза до точки, где соединяются 2 и 3 крестцовые позвонки). Норма 21,8 см.
  • Измеряется лонный угол (в норме 90 градусов).
  • Определяется высота лонного сочленения
  • Измеряется матка (ОЖ и ВДМ) для выяснения предполагаемого веса плода.
  • измеряют угол наклона таза;
  • измеряют выход таза;
  • при подозрении на асимметричность таза определяют косые размеры и боковую конъюгату Кернера.

Допускается проведение рентгенологического исследования после 37 недель и в родах. С ее помощью определяют строение тазовых стенок, форму входа, степень наклона тазовых стенок, особенности седалищных костей, выраженность крестцовой кривизны, форму и величину лонной дуги. Также данный метод предоставляет возможность выяснить все диаметры таза, костные опухоли и переломы, размеры головки ребенка и ее положение по отношению к тазовым плоскостям.

Дает возможность определить истинную конъюгату, локализацию головки и ее размеры, оценить особенности вставления головки. При помощи трансвагинального датчика определяются все диаметры таза.

Используют следующие методы:

  • отнять от размера наружной конъюгаты 9 (в норме не меньше 11 см);
  • от значения диагональной конъюгаты отнимается 1,5 – 2 см (при значениях индекса Соловьева 14 – 16 см и меньше, отнимают 1,5, в случае индекса Соловьева больше 16 вычитают 2);
  • по ромбу Михаэлиса: его вертикальный размер соответствует показателю истинной конъюгаты;
  • по данным рентгенопельвиометрии;
  • по данным ультразвукового исследования таза.

В первую половину периода вынашивания плода осложнений при суженном тазе не наблюдается. На характер течения второй половины гестации сказывается основное заболевание, которое привело к формированию узкого таза, кроме того, влияют экстрагенитальная патология и возникающие осложнения (гестоз, внутриутробная инфекция и прочие). Для беременных девушек с узким тазом характерны:

  • формирование остроконечного живота у первородящих и отвисшего у повторнородящих, что провоцирует асинклитическое вставление головки в процессе родов;
  • возрастает риск преждевременных родов;
  • чрезмерная подвижность плода, что способствует неправильным положениям плода, тазовому предлежание и разгибательным предлежаниям;
  • зачастую беременность осложняется преждевременным излитием вод из-за отсутствия пояса соприкосновения при высоком стоянии головки;
  • высокое стояние головки вследствие невозможности ее вставления в таз, что обуславливает высокое стояние маточного дна и диафрагмы и приводит к учащению сердцебиения, одышке и быстрой утомляемости.

Все будущие мамы с узким тазом находятся на специальном учете у акушера-гинеколога. За пару недель до родов женщину госпитализируют в дородовое отделение в плановом порядке, где уточняется срок беременности, рассчитывается предполагаемый вес плода, повторно измеряется таз, уточняется положение/предлежание плода, его состояние и решается вопрос о выборе метода родоразрешения (разрабатывается план ведения родов).

Метод родоразрешения определяется на основании анамнестических данных, анатомической формы сужения таза и степени, предполагаемого веса ребенка и других осложнений гестации. Роды физиологическим путем могут быть проведены в случае недоношенной беременности, 1 степени сужения и нормальных размерах ребенка, зрелой шейки матки и при отсутствии отягощенного акушерского анамнеза.

Плановое кесарево сечение проводится при наличии следующих показаний:

  • сочетание 1 – 2 степени сужения и крупного плода, тазового предлежания, аномалией положения плода, переношенной беременностью;
  • «старые» первородящие, наличие мертворождения в предыдущих родах или осложненных родах и рождение плода с родовой травмой;
  • сочетание узкого таза и другой акушерской патологии, которая требует оперативного родоразрешения;
  • 3 – 4 степень суженного таза (сегодня встречается редко).

Боли в тазовых костях появляются после 20 недель и обусловлены различными причинами:

Боли постоянные и ноющие, не связаны с движением или изменением положения тела. Рекомендовано принимать препараты кальция в сочетании с витамином D.

Чем больше размеры матки, тем сильнее натяжение маточных связок, которые ее удерживают, что проявляется болью и дискомфортом при ходьбе и шевелении ребенка. Это вызывают пролактин и релаксин, под влиянием которых связки и тазовые хрящи набухают и размягчаются, чтобы «смягчить» прохождение ребенка через костное кольцо. Для облегчения болей следует носить бандаж.

Слишком сильное набухание симфиза (редкая патология) сопровождается распирающими болевыми ощущениями в лобке, а также невозможно поднять прямую ногу в горизонтальном положении. Данная патология называется симфизитом, что сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно оперативное лечение, которое проводится после родов.

На сегодняшний день тактика родов при узком тазе предусматривает существенное возрастание показаний к абдоминальному родоразрешению, как к плановому, так и к экстренному в случае развития осложнений. Ведение родового процесса через естественные родовые пути задача трудная, так как исход может быть как благоприятный, так и неблагоприятный для женщины и ребенка. В случаях 3 – 4 степени сужения рождение живого и доношенного плода невозможно – выполняется плановая операция. Если таз сужен до 1 и 2 степеней, успешное окончание родов зависит от показателей головки ребенка, ее способности конфигурироваться, характера вставления головки и интенсивности родовой деятельности.

В период раскрытия маточного зева роды могут осложниться:

  • слабостью родовых сил (10 – 38%);
  • ранним излитием амниотической жидкости;
  • выпадением пуповины/мелких частей малыша;
  • кислородным голоданием плода.

В периоде изгнания плода возможно развитие следующих осложнений:

  • возникновение вторичной слабости родовых сил;
  • внутриутробная гипоксия;
  • угроза разрыва матки;
  • родовая травма;
  • некроз тканей родовых путей с формированием свищей;
  • повреждение лонного сочленения;
  • повреждение нервных тазовых сплетений.

Последний период родов, а также ранний послеродовый период чреваты возникновением кровотечения, обусловленное длительным течением родов и безводным промежутком.

Сегодня наиболее разумной тактикой проведения родов при описываемой патологии признана активно-выжидательная. Причем тактика проведения родов должна быть индивидуальной и учитывать не только результаты объективного исследования роженицы, степень сужения таза, но и прогноз для женщины и ребенка. В составляемый план родов должны входить следующие пункты:

  • постельный режим во время схваток, что предупреждает раннее отхождение вод (положение женщины должно быть на том боку, к которому прилежит спинка плода);
  • профилактика слабости родовых сил;
  • предупреждение внутриутробного голодания плода;
  • профилактика инфекционных осложнений;
  • определение признаков клинического несоответствия;
  • профилактические мероприятия последового и раннего послеродового кровотечения;
  • проведение кесарева сечения (при наличии показаний) при живом плоде;
  • плодоразрушающая операция в случае гибели плода.

В родах контролируют выделения из половых путей (слизистые, подтекание вод или кровянистые), состояние вульвы (отечность), мочеиспускание. В случае задержки мочеиспускания выполняется катетеризация мочевого пузыря, но следует помнить, что данный признак может свидетельствовать и о диспропорции тазовых размеров роженицы и головки малыша.

Самым распространенным осложнением родов при суженном тазе выступает преждевременное излитие вод. Если выявляется «незрелая» шейка, то выполняется оперативное родоразрешение. В случае «зрелой» шейки показано родовозбуждение (если предполагаемый вес плода не больше 3600 гр. и имеется 1 степень сужения).

В периоде схваток для профилактики их слабости создается энергетический фон, роженице своевременно предоставляется медикаментозный сон-отдых. В процессе расценивания эффективности родовой деятельности врач должен контролировать не только динамику раскрытия шейки матки, но и как продвигается головка по родовым путям.

Родостимуляция должна проводиться с осторожностью, а ее длительность не должна превышать 3 часа (если нет эффекта – проводится кесарево сечение). Кроме того, в первом периоде обязательно вводятся спазмолитики (каждые 4 часа), выполняется триада Николаева (профилактика гипоксии) и назначаются антибиотики при нарастающем безводном промежутке.

Период изгнания осложняется развитием вторичной слабости, внутриутробной гипоксией малыша, а продолжительное стояние головки малыша в родовых путях провоцирует формирование свищей. Поэтому выполняется эпизиотомия и своевременно опорожняется мочевой пузырь.

Возникновению клинически узкого таза в основном способствуют:

  • незначительная степень сужения и крупный малыш;
  • неудачные вставления головки либо неправильное предлежание плода;
  • большая головка плода при нормальных тазовых размерах;
  • аномальные формы сужения таза.

В родах обязательно выполняется функциональная оценка таза, которая включает:

  • определение особенностей вставления и оценка биомеханизма родов при выявленном вставлении;
  • оценивается конфигурация головки;
  • диагностика родовой опухоли на мягких тканях головки, быстрота ее появления и нарастания;
  • выявление признаков Вастена и Цангейместера (оценивается после излития вод).

Признаки клинически узкого таза следующие:

  • биомеханизм родов нарушается, то есть не отвечает данному виду сужения таза;
  • голова плода не продвигается, хотя маточный зев раскрыт полностью, воды отошли, и схватки достаточной силы;
  • появление потуг при прижатой головке ребенка ко входу с таз;
  • симптомы прижатия мягких тканей и мочевика (отек шейки матки и вульвы, задерживается мочеиспускание, в моче определяется кровь);
  • положительные признаки Вастена, Цангейместера;
  • появляется клиника угрозы разрыва матки;
  • затяжное течение первого периода;
  • значительная конфигурация головки;
  • раннее или преждевременное излитие вод.

Признак Вастена определяется на ощупь (выясняется соотношение головки малыша и входа в таз). Отрицательным признаком Вастена называется состояние, когда головка вставилась в малый таз, располагаясь ниже лонного сочленения (ладонь врача опустилась ниже лона). Симптом вровень – ладонь акушера лежит на уровне лона (головка и симфиз пребывают в одной плоскости). Положительный признак – ладонь врача находится выше симфиза (головка выше лона). В случае отрицательного признака роды завершаются самостоятельно (головка и размеры таза соответствуют друг другу). При симптоме вровень возможны самостоятельные роды при условии эффективной родовой деятельности и адекватной конфигурации головки. В случае положительного признака самостоятельные роды невозможны.

Калгановой предложено выделить 3 степени несоответствия тазовых размеров и головки ребенка:

Отмечается правильное вставление головки и ее хорошая конфигурация. Схватки достаточной силы и продолжительности, но замедлено раскрытие шейки матки и продвижение головки, кроме того, воды отходят несвоевременно. Мочеиспускание затруднено, но признак Вастена отрицательный. Возможно самостоятельное завершение родов.

Биомеханизм родов и вставление головки не соответствуют нормальным, головка резко конфигурирована и длительно стоит в одной плоскости. Присоединяются аномалии родовых сил (дискоординация или слабость), задержка мочеиспускания. Симптом Вастена вровень.

Преждевременно появляются потуги на фоне отсутствия движения вперед головки, несмотря на хорошие схватки и полное открытие. Родовая опухоль быстро увеличивается, имеются признаки прижатия мочевика, появляется клиника угрозы разрыва матки. Диагностируется положительный признак Вастена.

Вторая и третья степени несоответствия служат показанием для немедленного оперативного родоразрешения.

В родильное отделение доставлена первородящая 20 лет с жалобами на схватки на протяжении 2-х часов. Излития вод не было. Состояние роженицы удовлетворительное, тазовые размеры: 24,5 – 26 – 29 – 20, ОЖ — 103 см, высота маточного дна 39 см. Плод расположен продольно, головка прижата ко входу. Аускультативно: сердцебиение плода ясное, не страдает. Схватки хорошей силы и продолжительности. Предполагаемый вес ребенка 4000 гр.

При проведении влагалищного исследования выявлено: шейка матки сглажена, обладает тонкими и растяжимыми краями раскрытие 4 см. Воды целые, плодный пузырь функционирует. Головка прижата ко входу. Мыс не доступен. Диагноз: Беременность 38 недель. 1 период 1 первых срочных родов. Крупный плод. Поперечносуженный таз 1 степени.

Через 6 часов активной схваток выполнено второе влагалищное исследование: Шейка матки раскрыта до 6 см, отсутствует плодный пузырь. Головка прижата ко входу стреловидным швом в прямом размере, малый родничок кпереди.

Диагноз: Беременность 38 недель. 1 период 1 родов в срок. Поперечносуженный таз 1 степени. Крупный плод. Высокое прямое стояние стреловидного шва.

Решено роды закончить оперативным путем (неправильное вставление, сужение таза, крупный плод). Кесарево сечение прошло без осложнений, извлечен плод весом 4300 гр.

источник

Малышман