История родов по акушерству нормальные роды дневники

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. каф., д.м.н., профессор Полякова В.А.

Асс. каф., к.м.н. Винокурова Е.А.

Основной диагноз: роды I 38 недель, продольное положение, головное предлежание, II позиция, вид плода передний.

Осложнения: сочетанный гестоз легкой степени тяжести на фоне хронического пиелонефрита, ремиссия. Хроническая первичная плацентарная недостаточность.

Сопутствующий диагноз: компенсированная инфицированность вирусом простого герпеса вне обострения.

Куратор студент 434 группы Ардашев А.А.

Ф. И. О.: Полосина Светлана Николаевна

Дата и час поступления: 25.03.02 (8.30)

Дата и час начала курации: 29.03.02 (10.30)

Жалоб на день курации не предъявляла

Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает.

Полосина Светлана Николаевна (девичья фамилия Молодкина), родилась 24 октября 1980 года в г. Тюмени, вторым ребенком. Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование среднее. Работала продавцом. Среди неблагоприятных факторов на работе может отметить нервно-психические переживания. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустроенной квартире с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет. Аллергологический анамнез не отягощен.

3. Перенесенные заболевания.

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания, ангину и грипп. Туберкулез, гепатит, сахарный диабет, психические и венерические заболевания отрицает.

Начало менструации с 13 лет, установились сразу. Характер менструального цикла: наступают через 30 дней длительностью 3–4 дня. Количество теряемой крови умеренное, безболезненны.

Половая жизнь с 19 лет, состоит в первом браке, брак регистрирован. Возраст мужа 26 лет, со слов беременной, ни чем не болеет.

6. Перенесенные гинекологические заболевания.

Абсцесс бартолиниевой железы, беременность 20 недель.

Под местным обезболиванием вскрыт абсцесс бартолиниевой железы, оставлен резиновый дренаж. Рекомендации: перевязки по месту жительства в женской консультации; таб. ампициллина 0,25 по 2 таблетки 4 раза в день; таб. нистатин 500 ЕД 4 раза в день; свечи с папаверином perrectum № 10; обследование гормонального статуса (тестостерон, ДЭА); поливитамины; этамзилат натрия в таблетках по 1 таблетке 3 раза в день.

Настоящая беременность первая, желанная. Аборты в анамнезе отсутствуют.

8. Течение настоящей беременности, родов и послеродового периода.

а) последняя менструация началась 1 июля, закончилась 4 июля 2001 года;

б) первая половина беременности протекала без особенностей;

в) дата первого шевеления плода: 23 ноября 2001 года;

г) во второй половине беременности отмечается пиелонефрит. В женскую консультацию №7 обратилась в сроке 4 недели. С этого срока женщина регулярно посещала женскую консультацию. В 19 недельном сроке поднялась температура до 39°С. Через три дня обратилась в женскую консультацию, откуда была направлена в МСЧ «Нефтяник», где ей поставили диагноз пиелонефрит. Роженица получала лечение в течении 5 дней. Группа крови 0 (I), Rh (+);

д) Течение беременности с момента поступления до момента курации. Поступила в плановом порядке по направлению женской консультации №7 по поводу: гестоз, ХПН.

17 недель — ОРВИ с повышением температуры, находилась на амбулаторном лечении.

18–19 недель — острый левосторонний пиелонефрит (находилась на стационарном лечении).

20 недель — абсцесс бартолиновой железы (вскрыт, лечение).

24–25 недель — острый правосторонний пиелонефрит.

27–28 недель — анемия средней степени тяжести.

37 недель — гестоз лекой степени тяжести.

Общая прибавка в весе — 10 кг.

е) Течение родов. Данные осмотра родовых путей.

АД 120 /80 , пульс 80 уд. в мин.

Подтекание околоплодных вод и начало схваток с 17.30.

Влагалищное исследование: шейка матки в центре, канал до 2 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Подтекают светлые околоплодные воды. Мыс не достигаем.

С 21.00 регулярная родовая деятельность. Схватки через 3–4 минуты по 20 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 136 ударов в минуту.

АД 120 /80 , пульс 80 уд. в мин.

Схватки через 2–3 минуты по 30 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 136 ударов в минуту.

Влагалищное исследование (через 4 часа после начала родовой деятельности): шейка матки в центре, сглажена, открытие 3 см. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигаем.

Оценка состояния плода: 2 + 2 + 0 + 2 + 2 = 8 баллов.

АД 120 /80 , пульс 80 уд. в мин.

Схватки через 2–3 минуты по 20 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 136 ударов в минуту.

АД 120 /80 , пульс 80 уд. в мин.

Схватки через 2–3 минуты по 30 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 126 ударов в минуту.

Влагалищное исследование (через 4 часа от предыдущего): шейка матки сглажена, открытие полное. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа под маткой. Мыс не достигаем.

Оценка состояния плода: 2 + 2 + 0 + 1 + 1 = 6 баллов.

АД 110 /70 , пульс 80 уд. в мин.

Потуги. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ритмичное, 110 ударов в минуту.

АД 110 /70 , пульс 78 уд. в мин.

Положение плода: головное предлежание, вторая позиция задний вид.

Родилась живая доношенная девочка с оценкой по шкале Апгар 4 балла (1 + 0 + 1 + 1 + 1 = 4). Через 10 минут — 7 баллов (2 + 2 + 1 + 1 + 1). Вес ребенка 3460 г, рост 51 см.

АД 110 /70 , пульс 80 уд. в мин.

Самостоятельно отделился и выделился послед, без изменений, целый. Диаметр 20 см, вес 649 грамм. Матка плотная. Осмотр шейки матки в зеркалах — разрыв I степени на 3 часу родов — ушит кетгутом. Разрыв слизистой половой губы слева — ушивание кетгутом. Кровопотеря 400 мл.

III. Объективное исследование

1. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Рост 154 см, вес 66,8 кг. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожа обычной влажности, эластичная, тургор тканей сохранён. Кожные дериваты без изменений. Форма живота круглая. Наличие рубцов беременности, пигментации лица, белой линии живота и околососковых кружков. Пупок сглажен. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены. Отмечается равномерное развитие подкожной клетчатки. Наличие отеков I ст. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Щитовидная железа без изменений.

Грудная клетка симметричная, безболезненная, тип дыхания — грудной. ЧДД — 18 в мин, ритмичное. При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна.

При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, легочной, одинаковой силы. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота — 96 уд в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 96 уд. в мин, сердечных шумов нет.

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Запах изо рта не ощущается. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Язык влажный, розовый, налет отсутствует. При осмотре живот увеличен в размере за счет беременной матки. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц нет, матка в нормальном тонусе. При глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень и селезенка не пальпируется.

Область почек без особенностей. Почки не пальпируются. При пальпации мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание регулярное, безболезненное, не затруднено. Никтурии нет.

6. Нервная система и органы чувств.

Память хорошая. Раздражительности, беспокойства, мнительности не отмечается. Зрачки одинаковые. Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы — без патологии.

Б. Специальное акушерское исследование

Distantia spinarum — расстояние между передними верхними остями подвздошных костей — 22 см (норма 25–26 см).

Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей — 28 см (норма 28–29 см).

Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей — 30 см (норма 30–31 см).

Conjugata externa — прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки — 22,5 см (норма 20–21 см).

Это площадка на задней поверхности крестца: верхний угол составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний — верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи — выступами ягодичных мышц. Вертикальный размер — 10 см, поперечный размер — 11 см (норма 10´10 см или 11´11 см).

Это окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза (в норме 14 см и меньше). У роженицы — 15 см.

4. Высота стояния дна матки (ВСДМ) над лоном.

Сантиметровой лентой измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки. У роженицы 35 см.

Сантиметровую ленту спереди накладывают на уровень пупка, сзади — на середину поясничной области — 99 см

6. Предполагаемый вес и длина плода.

а) По Вольскому: окружность живота ´ высота стояния дна матки.

б) По Якубовой: (окружность живота + высота стояния дна матки.) / 4 ´ 100.

в) По Ланковицу: рост беременной (см) + масса тела (кг) + окружность живота + ВСДМ (см) ´ 100.

(152 + 66,4 + 99 + 35) ´ 10 = 3524 г.

Предполагаемая длина плода.

Длина плода в полости матки = длина измеренная тазомером ´ 2 – 5.

7. Наружное акушерское исследование.

Основной метод — пальпация живота. Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной. При пальпации используются приемы Леопольда:

Первый приём. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приёмом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки.

В данном случае тазовый конец плода.

Второй приём. Определяют спинку и мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу, до уровня пупка, и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочерёдно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по боковой поверхности матки и ощупывают обращённую туда часть плода. Затем правая рука лежит спокойно на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращённые к правой стенке матки. Второй приём позволяет определить тонус матки и её возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся — на задней.

У данной женщины положение плода продольное, позиция плода — вторая (спинка плода обращена к правой стороне матки), вид плода — передний (visusanterior) (спинка плода обращена кпереди), тонус и возбудимость матки в норме.

Третий приём. Третий приём служит для определения предлежащей части плода. Одну руку кладут немного выше лонного сочленения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а остальные – на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными и осторожными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей чёткие округлые контуры (parspraeviacapiti). При тазовом предлежании прощупывается объёмистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется. Третьим приёмом можно определить подвижность головки. Короткими, лёгкими толчками стараются сдвинуть её справа налево и наоборот; при этом исследующие пальцы ощущают баллотирование головки. Третий прием следует производить осторожно и бережно, т.к. резкие движения вызывают болезненные ощущения и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки.

В данном случае предлежащая часть плода — головка (плотная, округлой формы, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна — ощущается ее балотирование).

Четвёртый приём. Этот приём позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень её стояния. Исследующий встаёт справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и высоту её стояния. При помощи 4 приема на пред лежащей головке можно определить затылок и подбородок, а также величину головки, плотность её костей, постепенное опускание головки в таз во время родов.

В данном случае подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (головка находится над входом в малый таз).

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, выслушивается справа, чуть ниже пупка (см. рисунок). Частота сердечных сокращений 136 ударов в минуту.

Схватки по 1,5 минуты через каждые 15 минут, сильные и болезненные.

10. Влагалищное исследование.

Наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище чистое. Шейка матки: канал 2,5 см, проходим для 1 пальца. Мыс не достигаем. Энзостозов нет. Выделения молочные.

В. Лабораторные данные и заключения консультанта

источник

Заполнение истории родов, ведение дневников наблюдений.

Красноярская государственная медицинская академия

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии

Срок беременности, мес.ВСДМ, смСрок беременности, мес.ВСДМ, см
Куратор: Иванов А. А., ст. 401 гр. леч. ф-т

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Васильева Наталья Ивановна

Возраст: 20 лет Дата поступления: 05.06.02, 02 ч. 30 мин.

Семейное положение: замужем

Какую ж/к посещала, сколько раз: ж/к №1, регулярно

Беременность 39-40 недель. Срочные роды 1, начало первого периода.

Клинический диагноз: Срочные роды 1.

Поступила с родовой деятельностью, без родовой деятельности, с целыми или излившимися о/водами (указать время начала родовой деятельности и излития о/вод): начало родовой деятельности 04.06.02 – 24 ч. 00 мин., о\воды излились –05.06.02 – в 9 ч.. 10 мин.

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Семейный анамнез и наследственность: не отягощена

Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп

Социально-бытовые условия: удовлетворительные

Вредные привычки: до беременности курила

Были ли гемотрансфузии: нет

Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников: а/биотики – без особенностей

III.АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Начало менструаций и их характер: с 14 лет, по 4-5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные, установились сразу.

Дата последней менструации: 01.09.01

Начало половой жизни, в каком браке состоит: с 18 лет, брак 1, регистрированный

Количество предыдущих беременностей, исходы беременностей: —

Течение настоящей беременности до 20 нед: 5-6 недель – тошнота

После 20 нед.: без осложнений

Дата выдачи декретного отпуска: не выдавался

Предполагаемый срок родов: по менструации 08.06.02; по шевелению плода: 10.06.02; по первой явке в ж/к: 6-10.06.02

Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила): 3 занятия

IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние: удовлетворительное

Рост: 157 см Вес: 65,5 кг. Телосложение: нормостеническое.

Цвет кожных покровов и видимых слизистых: розовый, без высыпаний

Наличие рубцов беременности, пигментации белой линии и околососковых кружков: рубцов беременности нет, пигментация белой линии и околососковых кружков выражена слабо.

Наличие отеков и их распространение: нет.

Состояние лимфатических узлов: не пальпируются.

Костно-мышечная система: без патологии.

Система органов дыхания: дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет.

Сердечно сосудистая система:

Пульс 78 уд. В минуту; АД на левой руке 110/70 мм. рт. ст.

АД на правой руке 110/70 мм. рт. ст.

Органы пищеварения: без патологии

Стул: регулярный, оформленный

Мочевыделительная система: почки не пальпируются, с-м XII ребра (-) отрицателен с обеих сторон, мочеиспускание не учащено.

V. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС

Развитие молочных желез: развиты достаточно

Состояние сосков: без патологии

Форма и размер ромба Михаэлиса: 10Х11 см, симметричный, правильной формы

Размеры таза: D. Spinarum 25 см D. Cristarum 28 см

D. Trochanterica 31 см C. Externa 21 см

Форма живота: живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки

ОЖ: 95 см; ВДМ: 36 см; ПМП = 3420

Приемы Леопольда:

I прием: руки акушера располагаются на дне матки – определяют уровень стояния дна матки и часть плода, которая располагается в дне матки;

У обследуемой роженицы ВДМ – 36 см. В дне матки располагается тазовый конец.

II прием: руки акушера располагаются на боковых поверхностях матки на уровне пупка – по расположению спинки и мелких частей плода судят о позиции и виде позиции плода; определяют тонус матки и ее возбудимость;

У обследуемой роженицы: первая позиция, передний вид; матка возбудима

III прием: правая рука акушера располагается над лоном, охватывая предлежащую часть плода – определяют характер предлежащей части плода и ее подвижность;

У обследуемой роженицы: предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз.

IV прием (используется во время родов, является продолжением III приема): акушер встает справа от роженица, лицом к ногам; ладони обеих рук располагаются на нижнем сегменте; вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза — определяют предлежащую часть и высоту ее стояния.

У обследуемой роженицы: предлежащая головка прижата ко входу в малый таз.

Данные исследования в зеркалах:

Слизистая влагалища без воспалительных явлений. Шейка матки сглажена откратие – 3 см; плодный пузырь цел, просвечивают светлые о/воды

Данные влагалищного исследования:

Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшее, емкое. Шейка матки сглажена. Открытие – 3 см. Плодный пузырь цел, наливается во время схватки. Предлежит головка, прижата ко входу в м/таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева, спереди. Таз емкий, без деформаций и экзостозов. Мыс не достижим. С.d. > 11,5 см. Влагалище санировано р-ром фурацилина 1:5000.

VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Развернутый анализ крови: Нв 115 г/л, Э – 3,4 х 10 12 ; L 9 х 10 9 ; СОЭ – 28 мм/час

ФЛГ – от 14.11.01 – без патологии.

VII. ДИАГНОЗ

Учитывая начало регулярной родовой деятельности с 24 час. 00 мин 04.06.02, целые о/воды, данные осмотра, наружного акушерского и вагинального исследования можно поставить диагноз:

Беременность 39-40 недель. Срочные роды I. Начало первого периода.

VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Роды вести консервативно, в родах следить за характером родовой деятельности и состоянием плода.

IX. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Особенности течения родов: у первородящих в первом периоде родов сначала идет открытие внутреннего зева шейки матки, а затем – наружного; у повторнородящих открытие внутреннего и наружного зева идет одновременно, за счет этого укорачивается первый период родов.

Состояние удовлетворительное. Схватки по 20 сек., через 10-12 минут, хорошей силы. О/воды не изливались. Головка прижата ко входу в м/таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст.

Состояние удовлетворительное. Схватки по 25-30 сек., через 8-10 минут, хорошей силы. О/воды не изливались. Головка малым сегментом во входе в м/таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст.

Состояние удовлетворительное. Схватки по 35 сек., через 4-5 минут, хорошей силы. О/воды не изливались. Головка большим сегментом во входе в м/таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст.

Состояние удовлетворительное. Схватки по 35-40 сек., через 3-5 минут, хорошей силы. Излились светлые о/воды в умеренном количестве. Головка в полости. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст.

К схваткам присоединились потуги. Головка плода на тазовом дне. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст. Роженица взята на родовый стол.

Родила живого доношенного мальчика, м – 3500, рост 54 см, без асфиксии, видимых уродств, с оценкой по шкале Апгар на 1 мин. – 8 баллов, на 5 мин. – 9 баллов. Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Размеры 20х30х3.

Промежность, влагалище, шейка матки осмотрены в зеркалах – целы.

Общая кровопотеря – 250 мл.

X. ШКАЛА АПГАР

МинутыСердечные тоныДыханиеКожаМышечный тонусРефлексыОбщая оценка

Туалет новорожденного: удаление сыровидной смазки с помощью стерильного масляного раствора; обработка пуповины (обработка пуповины спиртом, наложение скобки Роговина на 0,5 см от кожи, затем отсечение на 1 см от скобки остатков пуповины, прижигание пупочного остатка р-ром перманганата К, наложение стерильной марлевой салфетки); профилактика гонобленореи; взвешивание, измерение, пеленание.

Осмотр родильницы через 2 контрольных часа:

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная, на уровне пупка. Кровотечения нет. АД 110/70; 110/75 мм.рт.ст. Переводится в послерродовое отделение.

Осмотр родильницы в послеродовом отделении:

2-е сутки послеродового периода. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Т. 36,8 о С. АД 110/70; 110/75 мм.рт.ст. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, на 3 см ниже пупка. Выделения кровянисто-сукровичные, умеренные. Мочеиспускание б/о. Стула не было.

XI. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Васильева Н. И., 20 лет, поступила в родильный дом 05.06.02 в 02 часа 30 минут с диагнозом: Беременность 39-40 недель. Срочные роды I. Начало первого периода.

Роды велись консервативно. О\воды излились в 9 час. 10 мин. 05.06.02. В 9час. 50 мин. родила живого доношенного мальчика, м – 3500, рост 54 см, без асфиксии, видимых уродств, с оценкой по шкале Апгар на 1 мин. – 8 баллов, на 5 мин. – 9 баллов. Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Размеры 20х30х3.

Общая кровопотеря в родах – 250 мл. Послеродовый период протекал без осложнений. Выписана домой с ребенком на 5 сутки, в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации.

Рекомендации при выписке: соблюдать гигиенический режим, следить за состоянием молочных желез и сосков. Начало половой жизни через 8 недель полсе родов. Рекомендуемая контрацепция – микролют по схеме. Явка к врачу ж/консультации – 20.06.02.

Заполнение истории родов, ведение дневников наблюдений.

Красноярская государственная медицинская академия

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии

Куратор: Иванов А. А., ст. 401 гр. леч. ф-т

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Васильева Наталья Ивановна

Возраст: 20 лет Дата поступления: 05.06.02, 02 ч. 30 мин.

Семейное положение: замужем

Какую ж/к посещала, сколько раз: ж/к №1, регулярно

Беременность 39-40 недель. Срочные роды 1, начало первого периода.

Клинический диагноз: Срочные роды 1.

Поступила с родовой деятельностью, без родовой деятельности, с целыми или излившимися о/водами (указать время начала родовой деятельности и излития о/вод): начало родовой деятельности 04.06.02 – 24 ч. 00 мин., о\воды излились –05.06.02 – в 9 ч.. 10 мин.

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Семейный анамнез и наследственность: не отягощена

Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп

Социально-бытовые условия: удовлетворительные

Вредные привычки: до беременности курила

Были ли гемотрансфузии: нет

Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников: а/биотики – без особенностей

III.АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Начало менструаций и их характер: с 14 лет, по 4-5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные, установились сразу.

Дата последней менструации: 01.09.01

Начало половой жизни, в каком браке состоит: с 18 лет, брак 1, регистрированный

Количество предыдущих беременностей, исходы беременностей: —

Течение настоящей беременности до 20 нед: 5-6 недель – тошнота

После 20 нед.: без осложнений

Дата выдачи декретного отпуска: не выдавался

Предполагаемый срок родов: по менструации 08.06.02; по шевелению плода: 10.06.02; по первой явке в ж/к: 6-10.06.02

Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила): 3 занятия

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-10; Нарушение авторского права страницы

источник

Анамнез жизни роженицы. Течение настоящей беременности. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Специальный акушерский осмотр. Определение предполагаемой массы плода. Клиническое течение родов. Дневники течения послеродового периода.

Гродненский Государственный Медицинский Университет

Кафедра Акушерства и Гинекологии

Профессия: плодоовощевод, РОАП «Гродненская овощная фабрика»

Адрес: г. Гродно, ул. Суворова 68.

Поступила в клинику: 10.03.13

Состояние при поступлении: обратилась самостоятельно, со схватками.

Диагноз при поступлении: Беременность 266 дней. 1-й период 1 срочных родов в головном предлежании. 1 Rh (+) кровь матери.

Жалобы: умеренные постоянные тянущие боли внизу живота. Схватки начались в 05:00.

Родилась 11 октября 1983года в городе Гродно. Родилась в срок, первым по счёту ребёнком, вскармливалась грудным молоком матери. Физически и интеллектуально развивалась нормально,от сверстников не отставала. Ходить и говорить начала в 1 год, рахитом не болела. В школу пошла с 7 лет.

Менструальная функция: менструации с 15 лет, цикл установился сразу, составлял 26 дня, продолжительность месячных 4-5 дня, регулярные, безболезненные, количество теряемой крови умеренное. Изменений не отмечает. Первый день последней менструации 21.05.2012.

Половая функция: начала жить половой жизнью с 19 лет.

Детородная функция: беременность первая,наступила на 10 году половой жизни. Аборты отрицает.

Перенесенные гинекологические заболевания: Эрозия шейки матки. Венерические заболевания, туберкулёз, вирусный гепатит — отрицает. Перенесенные заболевания: простудными заболеваниями 2-3 раза в год, ветряная оспа

Перенесенные операции: отрицает

Наследственный анамнез: не отягощён

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен.

Течение настоящей беременности: беременность первая, прегравидарной подготовки не было, последняя менструация 21.05.2012.. Первое шевеление плода не помнит. Первое посещение женской консультации в 11 недель. Первый триместр беременности посещала женскую консультацию ежемесячно, второй триместр — 1 раз в 2 недели, третий триместр — еженедельно. В первом триместре отмечает токсикоз (тошнота, рвота до 2-3 раза в день утром и после приема пищи. Второй и третий триместры протекали нормально, без осложнений. Проведенные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на сахар, анализ крови на коревые антитела, анализ крови на носительство австралийского антигена, анализ крови на токсоплазмоз, анализ крови на сифилис 3-кратно, анализ крови на ВИЧ, анализ мазков из цервикального канала и уретры на гонорею, трихомонаду и флору, обследование на инфекции, передающиеся половым путем, УЗИ плода. За время беременности принимала: Сорбифер, Дурулес. Под наблюдением в стационаре до начала родовой деятельности женщина не находилась

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Рост 166см. Вес 71кг. Температура 36,6с?. Видимые участки кожного покрова и слизистых бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, тургор в норме. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Варикозного расширения вен нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны. Ногти на руках правильной формы, розового цвета с естественным блеском. Деформаций и утолщений нет. Развитие мышц туловища и конечностей удовлетворительное. Одноимённые группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Телосложение правильное, по нормостеническому типу, пропорциональное. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная.

Грудные железы обычной формы, увеличены, мягкие, эластичные, безболезненные. Соски увеличены, цилиндрической формы. Пигментация сосков и околососковых кружков хорошо выражена.

При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины участвуют в дыхании одинаково, тип дыхания грудной. Частота дыхания 18 /мин , средней глубины, ритм дыхания правильный . Окружность грудной клетки на фазе максимального вдоха 99см и выдоха 92см . Грудная клетка эластичная . При пальпация безболезненна .

Сравнительная перкуссия ясный лёгочной звук, голосовое дрожание не усиленно.

источник

Сбор анамнеза и анализ течения беременности. Рассмотрение данных объективного и клинических исследований, заключений специалистов. Описание этапов протекания родовой деятельности. Изучение послеродового периода. Составление эпикризов и советы при выписке.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Кафедра акушерства и гинекологии №1

2. Возраст: 23 года (30.05.1992)

4. Профессия: учитель начальных классов

5. Место работы: не работает

7. Домашний адрес: Воронежская область, Верхнемамонский район, Верхнемамонский сельский совет, с. Верхний Мамон, Красный Партизан, д.13, корп А

8. Консультация: МУЗ «Павловская ЦРБ»

9. Дата поступления: 08.09.2015в 10:00

Родилась в с. Верхний Мамон вторым ребенком, семья полная. Грудное вскармливание. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Начала ходить в возрасте 1 года. Перенесенные заболевания: ветряная оспа без осложнений, хронический холецистит — ремиссия, хронический панкреатит вне обострения, краснуха без осложнений. Гормональными препаратами не лечилась. Материальные условия в детстве и в настоящее время удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное. Наличие вредных привычек отрицает. Болезнь Боткина, БППП, туберкулез, злокачественные заболевания у себя и близких родственников отрицает. Многоплодие у близких родственников — нет. Гемотрансфузии не было, аллергологический анамнез не отягощен.

Менструации с 14 лет, установились через 5 месяцев. Длительность менструации — 5 дней, продолжительность цикла — 30 дней. Кровопотери умеренные. Менструации сопровождаются общим недомоганием, болезненностью. Начало половой жизни: 14 лет.

Первый по счету брак. Возраст мужа: 26 лет, состояние здоровья удовлетворительное (со слов). Всего беременностей: 1 (настоящая).

Течение настоящей беременности

Первый день последней менструации — 9.12.14.

Первая явка в женскую консультацию — 16. 02.2015; срок беременности на момент явки -8 недель. Исходное АД: 110/70 (D=S).

Течение беременности без особенностей. Общая прибавка веса за беременность составила 12 кг. Количество посещений женской консультации — 11.

Предполагаемый срок родов:

1.по менструации — 16.09.2015

2.по первой явке в женскую консультацию -21.09.2015

3.по УЗИ (11.03.2015- 11 недель) -23.09.2015

5.по первому шевелению плода — не помнит

Общее состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение ясное.

Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, рост — 172 см, вес — 82,3 кг. Прибавка в весе за беременность — 12кг. Температура тела — 36,7 о С.

Кожные покровы чистые нормальной окраски. Слизистые чистые бледно-розового цвета, теплые на ощупь. Рубцы беременности отсутствуют, пигментации белой линии не наблюдается, выражена пигментация сосков и околососковых ареол. Пупок выпячен. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно во всем теле. Отмечается легкая пастозность голеней. Варикозного расширения вен нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Пальпируется перешеек, размер его не превышает дистального фаланга большого пальца беременной, поверхность гладкая, консистенция мягкая, безболезненна. При осмотре изменения шеи нет.

Костная система сформирована правильно, без патологии.

Система органов дыхания: дыхание через нос свободное, болевых ощущений и сухости в носу нет, выделений нет, болей в грудной клетке нет, голос чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, ЧДД 18/мин, грудное дыхание, ровное ,спокойное. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, ригидность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание симметрично с обеих сторон и не изменено. При перкуссии ясный легочный звук, симметричный с двух сторон, подвижность легочных краев 6 см. Аускультация: по всем полям везикулярное дыхание симметричное с обеих сторон, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: Положение активное. Патологической пульсации сосудов не наблюдается. При перкуссии границы сердца соответствуют норме. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. АД- 110/70 (D=S). Артериальный пульс одинаковый на обеих руках, хорошего наполнения, равномерный, ритм правильный, частота — 70 ударов в минуту.

Органы пищеварения: слизистая полости рта, десен и язык чистые, бледно-розового цвета. Миндалины не увеличены, не гиперемированы. Тошноты, рвоты нет, перистальтика кишечника активная. Край печени при пальпации находится на уровне реберной дуги справа, закругленный, ровный, мягкий, безболезненный. Стул регулярный, нормальной консистенции и окраски.

Мочеиспускание в норме, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нервная система и органы чувств

Мимика не нарушена. Речь в норме. Реакция зрачков на свет и аккомодация в норме. Обоняние, вкус, зрение и слух без патологий. Вестибулярный аппарат без патологий. Нарушения чувствительной и двигательной сферы не выявлены.

Молочные железы без пальпаторных изменений. Соски чистые, нормальные. Живот овальный. Ромб Михаэлиса правильной формы, симметричный, продольный размер 11 см, поперечный — 10 см.

Distantia spinarum — 26 см,

Distantia cristarum — 30 cм,

Distantia trochanterica — 32 см ,

Conjugate digonalis более 11 см(мыс не достигнут),

Индекс Соловьева — 15 см. Истинная конъюгата?19-9?10 см.

Высота стояния дна матки — 36 см.

Матка во время схватки напрягается, вне схваток — расслабляется, регулярная родовая деятельность.

При наружном акушерском исследовании выявлено:

1прием Леопольда-Левицкого: высота стояния дна матки — 36 см. Предлежащая часть — головка плода.

2 прием Леопольда-Левицкого: положение плода продольное, первая позиция.

3 прием Леопольда-Левицкого: предлежащая часть — головка, прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота — 146 ударов в минуту. Место наилучшего выслушивания — слева на 2 см ниже пупка.

по Рудакову Y=ОЖ х ВДМ=109 х 36=3924г

по Джонсону Y=(ВДМ- 11) х 155=(36-11)х155=3875г

Данные дополнительных исследований

7.09.2015 Плод соответствует 39 неделе беременности. Без патологий.

7.09.2015 Беременность 39нед по данным фетометрии. Нормальный МП и ПП кровоток. Патология не выявлена

3.Регулярные схватки появились 08.09.15 г. в 09 ч 00 мин. Безводный период 1 час. Воды текут обильно, светлые. Начало потуг 08.09.14 г. в 15 ч 50 мин.

· Токсоплазмоз от 4.09.2015 — отрицательна

Мазки из влагалища на флору

Предельно допустимая кровопотеря 400 мл.

Терапевт: Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Тоны приглушенные, ритмичные, чистые. Дыхание везикулярное. Живот мягкий. D.S.: здорова

Оториноларинголог: Жалоб нет. Зев и миндалины без признаков воспаления. Носовое дыхание свободное. Слух в норме. D.S.: здорова

Стоматолог: Жалоб нет. D.S.: ротовая полость санирована

Офтальмолог: 1,0/1,0 D.S.: здорова

Гастроэнтеролог: Хр. панкреатит, хр. холецистит в стадии ремиссии.

Г. Е. Н.поступила в родильное отделение БУЗ ВО№1 с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Начало схваток с 9:00 08.09.2015

Общее состояние удовлетворительное. Голова не болит, зрение ясное.

АД 120/80(прав), 118/75(лев) PS 78 уд.в мин, t 36,6.

Матка увеличена, соответствует сроку беременности. Схваткообразные боли внизу живота. Схватки по 20-30 секунд, через 10-15 минут.

Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, 145 ударов в минуту.

Воды целы. Физиологические отправления в пределах нормы.

При вагинальном исследовании: наружные половые развиты правильно. Влагалище первородящей, мышцы тазового дна упругие. Крестец вогнут, экзостозов на нем нет. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева 1,5 см, края маточного зева податливые. Плодный пузырь цел, воды не подтекают. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз.

Диагноз: Роды 1, срочные (39нед), 1 фаза 1-го периода родов. ОАГА(киста правого яичника). ОСА (хр. холецистит, хр. панкреатит, ремиссия, синдром раздраженного кишечника)

Предполагаемый срок родов:

1.по менструации — 16.09.2015

2.по первой явке в женскую консультацию -21.09.2015

3.по УЗИ (11.03.2015- 11 недель) -23.09.2015

5.по первому шевелению плода — не помнит

На основе данных УЗИ, последних месячных, первой явки, шевеления плода, роды срочные (39нед).

Наличие регулярных схваток (через 10-15минут по 20-30 секунд,) и данные вагинального осмотра (шейка матки сглажена, открытие маточного зева 1,5см, края маточного зева податливые) дают основание предположить 1 фазу 1го периода родов.

Киста правого яичника (2013г) дает возможность постановки отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (ОАГА).

На основании хронического холецистита в стадии ремиссии, хронического панкреатита вне обострения имеются причины для постановки ОСА.

Критерии «зрелости» шейки матки: матка размягчена полностью, влагалищная часть укорочена, шеечный канал свободно проходим для одного пальца за внутренний зев (1,5см).

План ведения родов: консервативно-выжидательный.

Рекомендации: кровь, биохимия, белок в моче.

На основании следующих показателей:

А) Предполагаемый вес плода 3700г

Б) размеры таза: Distantia spinarum — 26 см,

Distantia cristarum — 30 cм,

Distantia trochanterica — 32 см ,

Conjugate digonalis более11 см,

2. Характер родовой деятельности

3. Хорошей конфигурабельности головки в сроке 39 недель

4. Биомеханизма родов при головном предлежании — передний вид затылочного предлежания, поскольку малый родничок является проводной точкой.

На основании этих соотношений выбрана консервативно-выжидательная тактика ведения родов. Вероятность осложнений низкая (угроза гипоксии плода, аномалия родовой деятельности, кровотечение в III периоде родов). В родах исключить клинически узкий таз.

План ведения родов консервативно-выжидательный

Спазмолитики, профилактика внутриутробной гипоксии плода

Родовая деятельность 2часа.

Жалобы на жидкие выделения из половых путей с 11 ч. 00 мин.

Общее состояние удовлетворительное.

Голова не болит. Зрение ясное. Болей в эпигастрии нет.

АД 120/80(прав), 115/70(лев) PS 78 уд.в мин, t 36,6.

Схватки по 20 секунд через 5-10 минут, хорошие по силе.

Матка увеличена, соответствует сроку беременности. Положение плода продольное, головное предлежание, головка плода прижата ко входу в малый таз.

Шевеление плода ощущает хорошо.

Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, 146 ударов в минуту.

Подтекают светлые околоплодные воды, мочеиспускание не нарушено.

Вагинальное исследование 2

Шейка матки сглажена, открытие маточного зева 2 см, края маточного зева податливые. Плодного пузыря нет. Подтекают светлые околоплодные воды (200 мл). Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок на двух часах.

Диагноз: Роды 1, срочные, начало 1-й фазы, 1-го периода родов. Раннее излитие околоплодных вод. ОАГА (киста правого яичника) ОСА (хр. холецистит, хр. панкреатит, синдром раздражения кишечника)

Постановка очистительной клизмы

План родов: консервативно-выжидательный

У женщины первая беременность. Предстоят 1-е роды. Безводный период 2 часа. Родовая деятельность 4ч. 00 мин. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Голова не болит, зрение ясное.

АД 120/80(прав), 115/70(лев) PS 78 уд.в мин, t 36,6.

Схватки через 4-5 мин по 30-40 сек. Положение плода продольное, предлежание головное, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное до 144 уд.в мин.

Жалобы на болезненные схватки, женщина настаивает на обезболивании родов. Приглашен дежурный анестезиолог. Роды идут под эпидуральной анестезией. Общее состояние удовлетворительное. Голова не болит. Зрение ясное. протекание беременность роды эпикриз

АД 120/80(прав), 115/70(лев), PS 78 уд. в мин, t 36,6

Сватки через 4 мин по 40 сек. Положение плода продольное, предлежание головное, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, 144 уд.в мин.

Шейка матки сглажена полностью, открытие маточного зева 4-5 см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов правом косом размере, малый родничок на 2 часа. Мыс не достижим.

Диагноз: Роды 1,срочные,2 фаза, 1 периода родов. Ранее излитие околоплодных вод. ОАГА ( киста правого яичника),ОСА( хр . холецистит, хр. панкреатит (ремиссия), синдром раздражения кишечника)

Приглашен анестезиолог для обезболивания родов.

План ведения родов — консервативно-выжидательный.

Учитывая эпидуральную анестезию, с целью усиления потужного периода подключена внутривенная инфузия окситоцина.

Общее состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение ясное.

Сердцебиение плода ритмичное, 136 уд/мин.

АД 120/80, 120/75 PS 82 уд в мин

В связи с угрозой разрыва промежности произведена эпизиотомия.

На высоте одной из потуг родился живой, доношенный ребенок мужского пола, массой 3,470, ростом 53см, без видимых пороков и травм. Закричал сразу.

На первой минуте по шкале Апгар — 8 баллов, на 5ой минуте — 9баллов

Частота сердцебиений уд/мин

Проведена профилактика офтальмобленнореи: веки новорожденного протерты сухим стерильным ватным тампоном, за веко заложена эритромициновая мазь.

Профилактика пупочного сепсиса и кровотечения из пуповины. После прекращения пульсации пуповины новорожденного отделили от матери. На пуповину наложили 2 зажима Кохера: один — на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца, другой — на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины, находящийся между зажимами, обработали 5 % спиртовым раствором и пересекли стерильными ножницами.

Новорожденного обмыли под теплой проточной водой, высушили теплой стерильной пеленкой. Затем остаток пуповины и пупочное кольцо обработали 96 % спиртом. На расстоянии 0,3-0,5 см от пупочного кольца на пуповину наложили специальную одноразовую пластмассовую скобку. Пуповину пересекли стерильными ножницами выше скобки на 1,5-2 см, отжали кровь и вартонов студень марлевой салфеткой. Срез пуповины и ее остаток обработали 5 % раствором калия перманганата.

Профилактика пиодермии. Тампоном, смоченным стерильным вазелиновым или растительным маслом, с кожи ребенка удалили сыровидную смазку, остатки крови.

После выполнения первичной обработки измерили рост ребенка, размеры головки и плечиков, массу тела, на ручки надели браслеты, на которых написаны имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, дата рождения. Затем ребенка завернули в стерильные пеленки и одеяло.

На ребенка заведены 4браслетки с датой рождения, ФИО матери и полом ребенка, справка о рождении, история развития новорожденного.

Отделен от матери, передан неонатологу.

Матери введено Methylergometriny 1,0 mlв/в

Моча выведена катетером, светлая.

АД 120/80 120/75, PS 80 уд в мин, t 36,6

Появились признаки отделения последа (Альфельда, Чукалова — Кюстнера).

Признаки отделения последа:

Признак Альфельда. После того, как отделенная плацента опустилась в нижний сегмент матки или во влагалище, удлиняется наружный отрезок пуповины. Для наблюдения за этим признаком необходимо сразу после рождения младенца наложить на пуповину на уровне половой щели зажим Кохера или лигатуру. После отделения плаценты зажим оказывается на расстоянии 10—12 см от половой щели.

Признак Чукалова — Кюстнера. Если надавить ребром ладони на переднюю брюшную стенку в надлобковой области, то при неотделенной плаценте пуповина втягивается во влагалище. При отделившейся плаценте пуповина не втягивается.

Самостоятельно отделился и выделился послед (центральный механизм). Целый. 26/24/2,5 см с умеренным кальцинозом, весом 550г. Прикрепление пуповины ценральное, длина ее 70см. Матка плотная, дно на уровне пупка. Выделения умеренные, кровянистые.

Состояние женщины удовлетворительное. Сознание ясное. Голова не болит, зрение ясное. Лохии кровянистые, умеренные. АД 120/80 (правая рука), 120/75(левая рука)

Эпизиоррафия: под эпидуральной анестезией промежность восстановлена послойно, на слизистую влагалища — непрерывные ПГ швы, на мыщцы — 3 отдельных ПГ шва, на кожу -ВКШ. Дополнительный туалет влагалища. Спирт 70%. Кровопотеря 200 мл.

Общее состояние после окончания родов.

Общее состояние женщины удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное. Лохии кровянистые, умеренные.

Высота стояния дна матки на 12 см выше лонного сочленения.

Дата поступления в родильный дом: 8.09.2015 10:00

Роды 1, срочные. Раннее излитие околоплодных вод. ОАГА (киста правого яичника). ОСА (хр. холецистит, хр. панкреатит, ремиссия, синдром раздраженного кишечника). Течение родов нормальное, длительность первого периода 6ч 50мин, начало потужного периода 15:50, длительность третьего периода 5 минут , общая кровопотеря составляет 200 мл

В 16:05 08.09.2015 родился живой доношенный мальчик, массой 3,470, рост 53см, окружность головки 34см, груди 32см. На первой минуте по шкале Апгар — 8 баллов, на 5ой минуте — 9баллов.

Послед выделился самостоятельно, целым, 26/24/2,5 см с умеренным кальцинозом, весом 550г. Длина пуповины 70 см.

Учитывая результаты последнего вагинального исследования проводной точкой является малый родничок, идущий по двум часам, стреловидный шов в правом косом размере.

Исходя из этого можно предположить, что биомеханизм родов пойдет по переднему виду затылочного предлежания:

Первый момент — сгибание головки. В конце периода раскрытия головка стоит во входе таза так, что стреловидный шов располагается в поперечном размере таза. В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется как бы двуплечий рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, а на длинном — лоб. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления передается через позвоночник прежде всего на область затылка (короткое плечо рычага).

Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого.

Впоследствии область малого (заднего) родничка все время продвигается по проводной оси таза и первой показывается из половой щели.

Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной (ведущей) точкой. Проводная точка находится на предлежащей части, первой опускается во вход таза, идет впереди во время внутреннего поворота (второй момент) и первой показывается из половой щели.

В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см), которым она была установлена раньше. Этой уменьшенной окружностью головка проходит через все плоскости таза и половую щель.

Второй момент — внутренний поворот головки затылком кпереди, или правильная ротация.

Головка совершает поступательные движения вперед (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси.

При этом затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди, а лоб (и большой родничок) — кзади.

Стреловидный шов, находившийся в поперечном размере входа в таз, постепенно меняет положение. Когда головка опускается в полость таза, стреловидный шов переходит в косой размер (при первой позиции — в правый косой, при второй — в левый).

В выходе таза стреловидный шов устанавливается в прямом размере его. Этим внутренний поворот головки заканчивается, причем опущенный малый родничок обращен прямо к симфизу.

Внутренний поворот начинается при вступлении головки в полость таза и заканчивается в то время, когда она достигает дна таза. Таким образом, при внутреннем повороте происходит винтообразное поступательно-вращательное движение головки и стреловидный шов из поперечного размера входа переходит в косой (в полости), а из косого — в прямой размер выхода таза .

Третий момент — разгибание головки — вращение вокруг поперечной (фронтальной) оси.

Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращения матки и брюшного пресса направляют плод книзу.

Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разгибается, чему способствует форма родового канала.

Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лонную дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается.

При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок, т.е. рождается вся головка. При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается через вульву плоскостью, проходящей через малый косой размер (окружность 32 см).

Точку опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки, называют точкой фиксации. При переднем виде затылочного предлежания точкой фиксации является область подзатылочной ямки.

Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Головка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции. При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй — к левому. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером вступают в поперечный или слегка косой размер таза; в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер.

На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается поперечным размером, они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико — к симфизу, другое — к крестцу).

Поворот плечиков передается головке, когда они устанавливаются в прямом размере выхода таза, лицо поворачивается к бедру матери. После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода.

Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода, менее объемистое по сравнению с головкой и плечевым поясом, проходит через родовые пути, максимально расширенные идущей впереди головкой.

АД 115/75 на обеих руках PS 78 t 36,6

Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение ясное, живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная. Дно матки на 12 см выше лонного сочленения. Выделения умеренные, кровянистые. Швы на промежности в удовлетворительном состоянии. Переводится в послеродовое отделение для дальнейшего лечения и наблюдения.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД = 115/75 (на обеих руках), пульс — 76 ударов в минуту, t = 36,6 o C. В области молочных желез умеренное равномерное набухание, соски чистые, молозиво +. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная, высота стояния матки — 10 см выше лона, лохии кровянистые, умеренные, без запаха. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Газы отходят. Стул не был. Промежность без особенности. Швы на промежности в удовлетворительном состоянии.

Проведена беседа о правильном питании, профилактике мастита, тактике и значении грудного вскармливания, совместного пребывании с ребенком. Ребенок с мамой. Назначено: 3 стол, обработка швов

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД = 120/80, пульс — 73 удара в минуту, t = 36,7 o C. Цвет кожных покровов — без изменений. В области молочных желез умеренное равномерное набухание, соски чистые, молозиво +, матка плотная, высота стояния матки — 9 см выше лона, лохии кровянистые, умеренные. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Стул в норме. Промежность без особенностей, швы на коже не инфильтрированы, сухие.

Лечение согласовано. Назначено: обработка швов

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД = 110/70, пульс — 76 ударов в минуту, t = 36,7 o C. Молочные железы мягкие, лактация +, пассаж не затруднен, соски чистые, матка плотная, высота стояния матки — 8 см выше лона, лохии кровянистые, умеренные, без запаха. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Стул в норме. Промежность без особенностей. Швы на промежности в удовлетворительном состоянии.

Эпикриз в виде краткого резюме

2. Течение родов нормальное, раннее излитие околоплодных вод, величина кровопотери 200 мл.

3. Состояние новорожденного 9 баллов, вес новорожденного 3470 грамм.

4. Течение послеродового периода нормальное.

Послеродовый период длится 6-8 недель (начинается после рождения последа и заканчивается, когда органы и системы, изменившиеся во время беременности, возвращаются к первоначальному состоянию).

Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены.

Родильница должна два раза в день (утром и вечером) принимать душ. Среди гигиенических мероприятий особое значение в послеродовом периоде имеет содержание в чистоте наружных половых органов и окружающих их кожных покровов. Подмываться следует теплой водой с мылом текучей струей, обмывать половые органы следует спереди назад (от лобка к заднему проходу) после каждого посещения туалета. После подмывания нужно высушить промежность и область швов промакивающими движениями полотенца.

Принимать ванну первые 6 недель после родов запрещается. Категорически исключается использование утягивающего белья, так как оно оказывает значительное давление на промежность, что нарушает кровообращение, препятствуя заживлению.

Чтобы избежать запора после родов, не употребляйте еду, оказывающую закрепляющий эффект.

Нательное и постельное белье должны быть хлопчатобумажные. Нательное меняем ежедневно, постельное — не реже, чем один раз в три-пять дней.

Половую жизнь после родов можно возобновлять спустя 6-8 недель.

Кормление ребенка должно идти не по часам, а по требованию, в т. ч. в ночное время. Грудное молоко является наилучшим видом пищи для грудного ребенка!

После того как ребенок насытился, мама должна тщательно ощупать молочную железу. Если грудь мягкая и нигде нет болезненности и уплотнений, то сцеживание не нужно. При необходимости можно обмывать молочные железы теплой водой после кормления, начиная от соска и заканчивая подмышечной впадиной, и просушивать чистым полотенцем.

Следует ежедневно тщательно осматривать сосок, на поверхности которого не должно быть трещин. Лечение трещин заключается в обработке соска ранозаживляющими препаратами.

Необходимо улучшить питание мамы или применить травяные чаи для усиления лактации.

Питание кормящей матери должно быть калорийным (3200 ккал), сбалансированным с должным количеством белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов. Эта диета будет с преобладанием молочнокислых, белковых продуктов, свежих фруктов и овощей. Пища должна быть богата витаминами и

микроэлементами. Следует исключить из рациона питания острые, жирные, жареные, копченые блюда, консервы, колбасы, алкоголь и потенциальные аллергены для ребенка (шоколад, цитрусовые, кофе).

Питание родильницы должно быть 5-6-разовым. Следует так распределить продукты в суточном меню, чтобы те из них, которые богаты белком и значительно труднее перевариваются в желудочно-кишечном тракте (мясо, рыба, крупы), были бы использованы в течение первой половины дня, а во второй половине целесообразно отдать предпочтение молочно-растительной пище.

Состояния, требующие особого внимания.

К сожалению, не всегда первый месяц после родов проходит гладко. Могут возникнуть ситуации, когда помощь врача необходима. Следите за своим самочувствием, регулярно измеряйте температуру тела, так как повышение температуры чаще всего является первым признаком осложнений послеродового периода.

Список используемой литературы

· Курс лекций по акушерству и гинекологии.

· «Акушерство», Э.К. Айламазям, СПб: «Медицина», 1999 г.

· «Акушерство», В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, А.П. Кирющинков, М: «Медицина», 1986 г.

Анамнез жизни роженицы. Течение настоящей беременности. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Специальный акушерский осмотр. Определение предполагаемой массы плода. Клиническое течение родов. Дневники течения послеродового периода.

история болезни [22,8 K], добавлен 12.06.2013

Анатомо-физиологические особенности организма девочки-подростка в период полового созревания. Анализ течения беременности и родов у девочек. Причины частого развития слабости родовой деятельности у подростков. Мероприятия по предупреждению осложнений.

курсовая работа [1,2 M], добавлен 13.11.2016

Диагноз роженицы при поступлении. Течение настоящей беременности. Данные объективного и внутреннего акушерского обследования, лабораторных анализов. Обоснование и прогноз, план, тактика и механизм ведения родов. Прогноз течения послеродового периода.

история болезни [20,0 K], добавлен 24.04.2013

Акушерский анамнез, анамнез жизни. Диагноз и его обоснование. План проведение родов, клиническая динамика. Результаты обследования и осмотра врачом роженицы. Резюме родов, оценка послеродового периода. Советы при выписке, личная гигиена и диета роженицы.

история болезни [27,8 K], добавлен 23.04.2012

Патологическая анатомия миомы матки. Степень риска осложненного течения беременности и противопоказания к ее сохранению при данном заболевании. Ведение родов и послеродового периода у больных. Показания к миомэктомии при планировании беременности.

курсовая работа [453,9 K], добавлен 03.11.2014

Изучение половой, детородной и секреторной функций пациента. Исследование системы органов мочеотделения, дыхания и желудочно-кишечного тракта. Акушерский статус роженицы. Клиническое течение родов. Анализ состояния новорожденного. Послеродовой период.

история болезни [21,7 K], добавлен 29.12.2014

Особенности постановки клинического диагноза. Характеристика акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов до начала курации. Характеристика этапов проведения родового процесса при сопутствующем заболевании: нефроптоз правой почки.

история болезни [23,5 K], добавлен 30.03.2010

Анамнез жизни и функций беременной, течение беременности. Акушерское исследование: внешний осмотр и осмотр наружных половых органов. Лабораторные исследования и УЗИ. План ведения родов, их клиническое течение. Дневник течения послеродового периода.

история болезни [16,0 K], добавлен 25.07.2010

Аномалии родовой деятельности как расстройство сократительной активности матки в процессе родов. Симптомы и признаки. Патологический прелиминарный период. Диагностика, анализ анамнеза заболевания и жалоб. Особенности лечения, спазмолитическая терапия.

презентация [235,6 K], добавлен 08.03.2016

Частота наблюдения женщины акушером-гинекологом. Скрининговое УЗИ исследование. Искусственное прерывание беременности. Предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных.

презентация [643,7 K], добавлен 13.02.2015

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

Малышман