История родов по акушерству нормальные роды 38 недель

Для отображения правильной картины образа жизни и всех исследований будущей мамы составляется история родов по акушерству. Нормальные роды женщины зависят полностью от проведенных обследований и наследственных признаков. Все это врач на протяжении всех 40 недель записывает в этот документ. Он считается правовым актом со своей юридической силой и необходим в случаях, когда обе стороны отказываются брать ответственность на себя. Для разрешения разногласий история родов по первому требованию передается для ознакомления главному врачу, его вышестоящему руководству, а если дело принимает серьезный оборот – прокурору.

История родов по акушерству, как и любой другой серьезный документ, имеет свою степень секретности. Врач, который ведет беременность, обязан молчать и не распространять информацию третьим лицам о роженице. Исключением являются случаи, когда информация запрашивается правоохранительными органами.

Во избежание нарушения закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» акушерам и другим работникам медицинского учреждения, которые обследуют беременных, запрещается копирование и фотографирование медицинских заключений, которые хранит история родов по акушерству. Нормальные роды зависят также от пациента. При заполнении документа врачом беременная должна быть предельно откровенной. Только это поможет акушерам установить ясность и правильный диагноз. В противном случае женщина рискует получить неправильное лечение, что может повлиять на течение родов.

Есть основные правила заполнения документа, в котором ведется вся история родов по акушерству.

  • ФИО пациента;
  • Дата рождения;
  • Место рождения;
  • Место работы (или учебы);
  • Контактный адрес и телефон;
  • Семейное положение;
  • Образование;
  • Сведения о муже и его контактные данные;
  • Время прибытия в больницу.

Далее врач должен описать все жалобы, которые тревожат пациента.

2. Медицинские сведения с рождения

Здесь должны быть описаны сведения о перенесенных ранее заболеваниях и наличии диагнозов. Пациентка должна в точности упомянуть все сведения, касающиеся аллергических реакций на медицинские препараты. Если есть наследственные заболевания, то лечащий врач должен о них знать. Также в этом разделе есть информация о наступлении декретного отпуска.

3. Акушерско-гинекологический анализ

В этом разделе указывается информация, связанная с беременностью и родами. Врач должен выявить все детали, которые могут повлиять на роды. Для каждой беременной информация составляется индивидуально, с учетом предыдущих беременностей и родов. Указываются сведения о крови: ее потерях и переливаниях. Здесь же врач выставляет оценку здоровья, исходя из вышеперечисленных данных.

Этот срок считается допустимым для родоразрешения, но все же ранним для малыша. При поступлении в больницу должна быть в точности заполнена история родов по акушерству. Нормальные роды (38 недель) могут пройти без осложнений, но после рождения ребенка врачи должны провести обследования на факт выявления нарушений в развитии некоторых органов младенца.

В некоторых случаях срок мог быть выставлен неверно. На это может повлиять неточная информация роженицы о менструальном цикле и первое УЗИ. На сроке 38 недель ребенок принимает правильное положение в утробе и готов к рождению. Чаще всего на таком сроке можно наблюдать ложные роды, которые подготавливают организм женщины к настоящим. По медицинской статистике, это распространенный срок для родоразрешения, которое чаще всего проходит хорошо.

На таком сроке у беременной женщине могут начаться роды в любой момент. Врачи проводят необходимые обследования, которые передаются в родильный дом. В 39 недель малыш опускается все ниже и прижимается подбородком к своим коленям. При поступлении роженицы в родильный дом должна быть заполнена история родов по акушерству.

Нормальные роды (39 недель) при хорошем анамнезе обычно проходят быстро и без осложнений. В документе нужны описания всех осмотров и назначенных лекарств. Так как роды уже скоро наступят, женщине стоит подготовиться к ним заранее, пройдя обследование, если чувствуются какие-то изменения в организме.

Этот срок считается завершением беременности. Если родовая деятельность не настала, следует отправляться в стационар, так как ее отсутствие может обуславливаться внутренними сбоями. Женщину, попавшую в больницу под наблюдение, подвергают полному обследованию, внутреннему и внешнему. На основе всего этого заполняется история родов по акушерству. Нормальные роды (40 недель) считаются самыми благоприятными – ребенок полностью готов к рождению, слажена работа всех внутренних органов. Врач должен подойти ответственно к ведению такого документа, как история родов по акушерству, от этого во многом будут зависеть нормальные роды.

4. Объективное исследование

Сюда входят записи и заключения от других узких специалистов. В первую очередь оценивается психологическое состояние женщины. Во многом оно зависит от того, какие эти роды по счету. Об этом также делается специальная отметка.

Беременность и роды описываются в анамнезе, который закрепляется в отчете. По-другому это называется – история родов по акушерству. Нормальные роды первые требуют от врачей тщательного исследования. Связано это с тем, что нельзя предугадать ход этого процесса и реакцию организма.

Первые роды волнительны не только для персонала, но и для женщины. Такие пациентки обладают меньшим беспокойством, поскольку не знают, что будет дальше, и любопытство пересиливает страх и волнение. Весь процесс родов от начала первой схватки и до появления малыша на свет описывается акушером в анамнезе. Все сведения, предшествующие этому событию, содержит история родов. Норма для первой беременности – родоразрешение на сроках от 38 до 41 недели. Врачами-акушерами изучается информация о жалобах и заболеваниях, которые возникли во время беременности. Все эти данные записываются в графу «Объективное исследование».

Вторые роды проходят у женщины быстрее, чем первые. Как правило, анамнез основывается на сведениях первой беременности, которые содержит история родов по акушерству. Нормальная родовая деятельность может начаться с 38-39 недели. В анамнезе женщины должны быть уточнены сведения предыдущих беременностей и родов, которые в дальнейшем хранит история родов по акушерству.

Нормальные роды вторые зависят от правильно поставленного врачом диагноза. Кроме этого, описываются сведения о рожденном ранее ребенке, его развитии и врожденных заболеваниях, если таковые имеются. Все это поможет акушерам правильно вести лечение беременной и проводить дальнейшие роды.

Этот пункт стоит следующим в истории родов. Тут проводят измерения дна матки и таза, устанавливают сердцебиение плода и его положение перед родами в утробе. Если у врача возникнут подозрения в состоянии здоровья женщины или плода, то до самого момента родов врачи будут постоянно наблюдать за пациенткой и все результаты вносить в этот раздел. Когда женщина попадает в больницу, ее осматривают на предмет раскрытия матки и определяют степень готовности к родам.

На основе всех приведенных данных врач устанавливает правильный диагноз. Его он записывает в историю, обязательно обосновывает и подтверждает анализами и осмотрами. Акушер указывает в этом разделе дату первого посещения медицинского учреждения и сведения о последнем менструальном цикле. Кроме этого, он высчитывает и записывает общую прибавку в весе и указывает предполагаемый вид родов.

Акушер приводит примерный план процесса родоразрешения. Сюда включают данные обезболивания, давления и движения головы плода. Любой экстренный случай должен быть описан поэтапно со всеми возможными способами устранения. В этой графе прописываются назначенные медицинские препараты для поддержания и стимуляции родовой деятельности.

Эта графа описывает, как проходят периоды родов. Тут фиксируется каждая схватка. Основная цель, которую преследует история родов по акушерству – нормальные роды. Детородная функция женщины должна быть сохранена, для ее будущего здоровья. Описанные в этом пункте манипуляции акушеров направлены на сохранение важных органов пациентки. После того как внесены данные о родах, последнюю запись делают о рожденном ребенке и его параметрах. Раздел показывает информацию об оценке здоровья малыша и матери. Детально описывается процедура подготовки ребенка к послеродовой адаптации и дальнейшей его обработке.

Этот раздел содержит наблюдение за роженицей в течение двух часов. Проверяют тонус матки, общее и психологическое состояние. Если после родов у женщины начались осложнения, это фиксируется в истории. Также включают данные о пульсе и артериальном давлении.

История родов по акушерству заканчивается эпикризом. Здесь собрана информация о дате и времени поступления роженицы и ее родах. Вкладывается описание периода адаптации и восстановления организма. Кроме этого, фиксируются сведения о ребенке, время и дата его рождения, а также выписка из роддома. По необходимости имеется информация о назначенном лечении и прописанных препаратах.

Понятие «нормальные роды» является противоречивым. Нельзя однозначно сказать по пунктам, что относится к нормальному родоразрешению. Также нельзя приравнивать и подстраивать женщин под это определение. Роды – это тонкий процесс, который практически неподвластен точным прогнозам. При университете КГМУ находится родовспомогательное учреждение, которое приближает роды к нормальным. Тут проводятся полные исследования для исключения вредных факторов, которые могли бы навредить или активизироваться при родах. После всех анализов и осмотров заполняется история родов по акушерству.

Нормальные роды (КГМУ) проходят под наблюдением врачей высшей категории, которые тщательно следят за всеми изменениями женского организма в период родов. Специалисты исследуют половые и мочевыделительные органы, а также оценивают правильность их формирования. Врачи определяют состояние органов чувств и нервной системы. Женщина во время родов испытывает большие нагрузки не только в физическом плане, но и в эмоциональном, поэтому она нуждается в тщательном осмотре. Это помогает избежать дальнейших осложнений, которые могут навредить ребенку и маме.

По статистике, «нормальные роды» возможны, когда их воспринимают как обычную медицинскую процедуру. Это помогает разграничить общение пациента и врача, каждый при этом делает все, что от него требуется. Доктор полностью концентрируется на роженице и устанавливает полную картину ее состояния, чтобы роды прошли хорошо. Женщина, в свою очередь, должна в беспрекословном порядке выполнять рекомендации акушеров и концентрироваться на самом процессе.

Если обратиться к статистике, то процент нормальных родов невелик, всего лишь 10-20%. Нужно помнить, что к таковым относят процесс, в который врачи не вмешиваются. Если в истории акушеры обнаружат противопоказания или заболевания, то они обязательно вмешаются в роды. На сегодняшний день существует много медицинских учреждений, которые курируют университеты. Опытные квалифицированные врачи и молодые специалисты участвуют в родовой деятельности женщины и стараются по максимуму, чтобы все прошло нормально для роженицы и малыша. Подводя итог, можно сказать, что самый важный документ роженицы – это ее история родов по акушерству.

Нормальная родовая деятельность возможна только при правильном ее ведении и постоянном контроле врача. Если привести статистические данные по родам, то в 37% случаев женщины, которые не предоставили информацию о своем здоровье или дали ее не полностью, рожали с осложнениями.

История родов по акушерству – это важный документ, который должен заполняться с особой тщательностью. От него зависят дальнейшие события. В этот документ заносятся только достоверные и проверенные данные. Здесь должны быть все предельно откровенны и внимательны, потому что от этого зависит жизнь роженицы и младенца.

Врачей годами учат, как правильно заполнять документы, особенно такие, как история родов по акушерству. Нормальная практика ее заполнения существует во всех профильных медицинских учреждениях. Вынося диагноз, врач обязан прописать его в истории и приложить доказательства этого, а также сообщить пациентке обо всех нюансах течения ее беременности.

источник

Китикарь Алёны Владимировны, 23 года

Основной диагноз: Беременность 1, роды 1 срочные на сроке 40 недель, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид.

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор студентка 5 курса

1.Китикарь Алёна Владимировна

3.Образование среднее специальное

5.ооо дистрибуционный центр бертельсмон

6.Адрес: г Ярославль. Красноперкопский район

7.В родильное отделение поступила 16 марта 2008 года в 7 часов 50 минут по СМП

8.Жалобы на момент поступления в стационар на схваткообразные боли внизу живота с 6.00 16.03.2008.

Наследственность не отягощена, в развитии в детстве не отставала, начала сидеть в 6 месяцев, ходить в 11 месяцев, первые зубы прорезались в 7 месяцев. Перенесенные заболевания: перенесла гепатит А в детстве (возраст не помнит), частые ОРЗ. Наличие у себя и у ближайших родственников онкологических, венерических, психических заболеваний, туберкулеза отрицает. Травм и операций не было. Гемотрансфузий не было. Аллергологический, лекарственный анамнезы не отягощены. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Условия труда тяжелые: поднятие тяжестей, 12 часовые рабочие смены. Вредные привычки отрицает.

1.Менархе в 13 лет, установились через полгода, в дальнейшем месячные регулярные, малоболезненные, продолжительностью 3 дня, повторяются через 27 дней, характер месячных в течение жизни не менялся, первый день последней менструации 10.06.2007.

2.Живет половой жизнью с 19 лет, изменение состояния здоровья после начала половой жизни не отмечала, муж здоров.

3.Беременность первая, закончилась родами. В первом триместре был токсикоз (срок 10-11 недель), по этому поводу была госпитализирована в гинекологическое отделение больницы им Семашко с 30.07.07 по 25.08.07. проведено лечение: витаминотерапия, дезинтоксикационная терапия, противорвотные средства, физиотерапия. Выписана в удовлетворительном состоянии. 2 и 3 триместр протекали физиологичяески.

4.Выделения не наблюдались.

5.Функция мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта без особенностей.

Течение настоящей беременности.

Первый день последней менструации 10.06.07. Встала на учет в женскую консультацию при больнице им Семашко 27.08.07 на сроке беременности 10-11 недель; первая половина беременности токсикоз, первое шевеление плода не помнит, во второй половине беременности без осложнений. Дородовый отпуск с 17.01.08. Женскую консультацию посетила 15 раз, беседы по психопрофилактической подготовке беременной к родам не посещала. Данные обследования в женской консультации: группа крови 1 Rh-, анализы крови на протяжении беременности без патологии, анализы мочи без патологии, мазок на флору на сроке 10 недель показал незначительное количество лейкоцитов.

ДатаМассаПрибавкаАДДиагноз
27,08,0765,3120/60Беременность 7 нед
19,09,0765,5+0,2110/60Беременность 9-10 нед
5,10,0767,1+1,6125/60Беременность 13-14 нед
24,10,0768,5+1,4110/70Беременность 17-18 нед
14,11,0772,1+3,6105/70Беременность 21 нед
4,12,0773,0+0,9110/60Беременность 23нед
19,12,0873,9+0,9120/60Беременность 25-26нед
28,12,0776,0+2,1120/65Беременность 27-28 нед
09,01,0876,4+0,4120/60Беременность 30 нед., положение плода продольное, предлежание головное
18,01,0877,7+1,3120/70Беременность 31-32 нед., положение плода продольное, предлежание головное
29,01,0878,5+0,8120/70Беременность 32-33 нед., положение плода продольное, предлежание тазовое
7,02,0878,2-0,3120/70Беременность 33-34 нед., положение плода продольное, предлежание тазовое
19,02,0880,0+1,8120/70Беременность 35-36 нед., положение плода продольное, предлежание головное
28,02,0880,5+0,5120/80Беременность 38 нед., положение плода продольное, предлежание головное
11,03,0881,1+0,6140/80Беременность 39 нед., положение плода продольное, предлежание головное

Беременная обследована в полном объеме.

окулист (от 19.09.07)- здорова

терапевт (от 29.09.07) : Общее состояние хорошее , кожные покровы чистые . Дыхание везикулярное , хрипов нет . Пульс ритмичный , хорошего наполнения и напряжения 75 уд. в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные АД 110 / 70 мм рт. столба . Живот мягкий , безболезненный , симптомов рвздражения брюшины нет . Мочеиспускание свободное , безболезненное , симптом Пастернацкого — отрицательный .

терапевт (от 4.12.07) : Общее состояние хорошее , кожные покровы чистые Дыхание везикулярное , хрипов нет . Пульс ритмичный , хорошего наполнения и напряжения 70 уд. в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные АД 120 / 70 мм рт. столба . Живот мягкий , безболезненный , симптомов рвздражения брюшины нет . Мочеиспускание свободное , безболезненное , симптом Пастернацкого — отрицательный .

ОАМ: Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность полная
РН – кислая

Удельный вес 1014-1028
Белок – отсутствует

Лейкоциты 3–4–5 в п/з
Цилиндры 3-4-5 в п/з

Причиной госпитализации в родильное отделение послужили схватки, начало регулярной родовой деятельности.

Общий статус: состяние удовлетворительное, сознание ясное, телосложение правильное, питание удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски, костно-суставная система без особенностей, отеки отсутствуют, симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный, дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 80 уд/мин, АД 100/70, вес 81,2 кг, рост 169 см, температура тела 36,6°С.

Внешний вид соответствует возрасту роженицы. Молочные железы мягкие, безболезненные, симметричные, соски выпуклой формы, молозиво отсутствует. Кожа передней брюшной стенки чистая, тургор сохранен, умеренной влажности, пигментация и рубцы беременности не наблюдаются. ПЖК выражена умеренно, тонус мыщц сохранен, пупок сглажен, форма живота овоидная, ромб Михаэлиса правильной форма, горизонтальный размер по диагонали 11 см, вертикальный размер по диагонали 11,5 см.

Пальпация: 4 приема наружного акушерского исследования:

Цель: определение части плода, располагающаяся в дне матки.

Методика: ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают, осторожно надавливая вниз.

При исследовании обнаружено крупная, мягковатая часть, не имеющая округлой формы.

Вывод: в дне матки расположена тазовая часть плода.

Цель: определение мелких частей плода, положения и вид позиции.

Методика: руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода.

При исследовании обнаружено спереди с левой стороны равномерная площадка, с противоположной стороны прощупываются мелкие части плода в виде небольших выступов, часто меняющих положение.

Вывод: спинка слева и спереди — первая позиция, передний вид, продольное положение.

Цель: определение предлежащей части.

Методика: одну руку (правую) кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы первый палец находился на одной стороне, а четыре остальных — на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть.

При исследовании прощупывается плотная округлая часть, имеющая отчетливые контуры.

Вывод: головное предлежание.

Цель: определения уровня стояния предлежащей части.

Методика: исследующий встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и высоту ее стояния.

При исследовании пальцы над лобковым симфизом не сходятся.

Вывод: головка в полости малого таза.

Distantia cristarum 28 см

Distantia trochanterica 33 см

Окружность живота на уровне пупка 98 см, высота стояния дна матки над лоном 38 см, диаметр головки плода 12 см, длина плода в матке, измеренная тазометром 28 см, индекс Соловьева 16 см, истинная конъюгата= наружная конъюгата — 9 см=21 см — 9 см==12 см. Аускультация сердцебиения плода: сердцебиение ясное, ритмичное, ЧСС

135 уд/мин, выслушивается слева ниже пупка. Предполагаемый вес плода по формулам:

Бубличенко 1/20 массы тела женщины= 81/20= 4,05 кг

Допустимая кровопотеря 0,5%*81 кг= 400 мл ( не превышая 400 мл).

На момент исследования наблюдается регулярная родовая деятельность, схватки через 7-10 минут по 28 секунд, схватки начались в 11 часов, в дальнейшем приобретали более частый и продолжительный характер.

Проведена санитарная обработка, руки врача и наружные половые органы подготовлены к влагалищному исследованию.

Наружные половые органы развитиы по женскому типу, без особенностей.

Влагалищное исследование проведено 16.03.2008 в 11 часов 00 минут. Вход во влагалище нерожавшей женщины, влагалище емкое, шейка матки сглажена, размягчена, открытие маточного зева 6 см, края средней толщины, плодный пузырь цел, предлежит головка прижатая ко входу в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере таза.

Основной: беременность 40 неделя, 1 роды, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид, 1 период родов.

Сопутствующие заболевания: нет

Обоснование срока беременности.

1.По первому дню последней менструации 40 недель.

2.По первой явке в женскую консультацию 40 недель.

3.По первому шевелению плода 40 недель.

4.По дородовому отпуску 40 недель.

5.По формуле Жорданина L+С= 28 + 12=40 недель.

6.По формуле Скульского ((L*2)-5)/5=((28*2)-5)/5= 10 акушерский месяц.

Прогноз родов для матери благоприятный; для плода благоприятный.

1.Роды вести консервативно, выжидательно с применением спазмолтиков и обезболивающих средств.

2.Проведение контроля за общим состоянием роженицы и динамикой родовой деятельности и продвижением предлежащей части.

3.Контроль за средцебиением плода и профилактика гипоксии плода на всех этапах родов.

4.Профилактика кровотечения в конце 2го начала 3го периода родов.

Клиническое течение родов и ведение родов.

13 часов 20 минут. Общее состояние роженицы удовлетворительное, артериальное давление 110/80, пульс 78 уд/мин, родовая деятельность регулярная, схватки каждый 7-10 минут по 28 секунд, предлежит голова, находящаяся в плости входа в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, выслушивается слева ниже пупка, примерно 140 уд/мин. Воды не подтекают, роженица не мочилась.

2 период родов. Начало в 15 часов 30 минут, роженица находилась в родовом зале, общее состояние удовлетворительное, поведение без особенностей, регулярная родовая деятельность, к схваткам присоединилсь потуги по 50-60 секунд через 1-2 минуты, головка плода на тазовом дне врезывается в половую щель, сердцебиение плода выслушивается ясное, ритмичное примерно 126-136 уд/мин. Родился в 15 часов 50 минут живой, доношенный мальчик, закричал сразу, громко, видимых уродств нет. Оценка по шкале Апгар 8/9.

Произведены отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, обработка пуповины: первичная — пуповину протирают 96% спиртом на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца, накладывают зажим Кохера на 10-12 см от пупочного кольца, второй зажим Кохера накладывают на 2 см ниже первого, пуповину между зажимами обрабатывают 5% раствором йода, стерильными ножницами пуповину пересекают между двумя зажимами Кохера, срез детской культи обрабатывают 5% раствором йода, первый зажим перекладывают ближе к половой щели (на уровне входа во влагалище).

вторичная — акушерка моет руки с мылом, обрабатывает их спиртом, надевает стерильные перчатки, культю пуповины обрабатывает в направлении от пупочного кольца 96% спиртом, культю пуповины туго отжимают сухой салфеткой между указательным и большим пальцами, вкладывают скобу Роговина в скобочник с помощью пинцета, нижний край скобы располагают на 0,5-0,7 см от кожи пупочного кольца, бранши скобочника смыкают, на 2-2,5 см кнаружи от скобки пуповину пересекают стерильными ножницами. обрабатывают культю, основание пуповины 5% раствором перманганата калия, культю пуповины закрывают стерильной салфеткой, которую снимают через 5-6 часов.

Произведена профилактика гонореи 1% тетрациклиновой мазью, сыровидная смазка удалена, антропометрия ( вес 3300 г, рост 50 см, окружность головки 36 см, окружность груди 35 см).

3 период родов. Начался в 15:50, послед отделился в 16:00 самостоятельно, целый, кровопотеря 150 мл, оболочки и плацента целы.

Ранний послеродовый период. Состояние родильницы удовлетворительное, матка сократилась, кровотечение отсутствует, шейка матки и влагалище при осмотре зеркалами целы, при осмотре промежности ссадины малых половых губ с обеих сторон, ушиты кетгутом.

17.03.2008.1 день после родов.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, сон спокойный, аппетит хороший. Кожные покровы бледно-розовой окраски, обычной влажности, чистые. Температура тела 36,7°С. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, блестящие, чистые. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 80 уд/мин. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание свободное безболезненное. ВДМ =12см. Лохии кровянистые, умеренные.

Назначения: стол ОВД № 15, анализ крови, мочи, мазок на флору.

18.03.2008. 2 день после родов.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, обычной влажности, чистые. Температура тела 36,8°С. АД=110/70 мм. рт.ст., Р= 76 уд/мин. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Молочные железы мягкие, соски чистые. ВДМ=10см. Стул нормальный. Лохии кровянистые, умеренные.

19.03.2008. 3 день после родов.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Сон спокойный, аппетит хороший. Положение активное. Температура тела 36,9°С. АД=110/70 мм. рт.ст., Р=78 уд/мин. Видимые слизистые чистые, умеренной влажности. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание свободное безболезненное. Молочные железы мягкие, соски чистые. ВДМ=8см. Лохии сукровичные, умеренные.

20.03.2008. 4 день после родов.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7°С. АД=110/70 мм.рт.ст. Кожные покровы бледно-розовые. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание свободное безболезненное. Молочные железы мягкие, соски чистые. ВДМ=6см Лохии сукровичные, умеренные.

Мичурина Елена Витальевна, 21 год, поступила 31 марта 2008 года в 13 часов 20 минут, диагноз при поступлении: беременность 41 неделя, головное предлежание, общий и специальный анамнез без особенностей, длительность 1го периода родов 4 часа 30 минут, течение без осложнений; длительность 2го периода родов 20 минут, течение без осложнений, родился живой доношенный мальчик весом 3300 г, ростом 50 см, оценка по Апгар 8/9, послед отделился весь, оболчки и плацента целы, шейка матки и влагалище при осмотре зеркалами целы, при осмотре промежности ссадины малых половых губ с обеих сторон, ушиты кетгутом, общая продолжительность родов 5 часов, общая кровопотеря 150 мл, течение послеродового и новорожденного периода без особенностей, предполагаемая дата выписки 5.04.08.

Советы родильнице при выписке.

1 Полноценная диета, прием поливитаминных комплексов для кромящих не менее 6-12 месяцев.

источник

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Акушерство » История родов: Беременность 38-40 недель. Роды II срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание

История родов: Беременность 38-40 недель. Роды II срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание

Группа. крови А (II) Гемоглобин Поступила 3.04.12 в 11:45
Резус-принадлежность Rh + Выписана
Резус-антитела — нет Палата № 3

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
1. Ф.И.О. ________________
2. Домашний адрес: ________________________
3. Возраст: 34 лет
4. Место работы, должность: индивидуальный предприниматель
5. Семейное положение: Брак зарегистрирован
6. Регулярно посещала женскую консультацию _____________________
7.Диагноз при поступлении: Беременность 37 недель, осложненный акушерско-гинекологический анамнез.
8.Диагноз клинический: Беременность 37 недель, осложнённый акушерско – гинекологический анамнез.
9.Диагноз заключительный: основной: Беременность 38-40 недель. Роды II срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание.
осложнения основного: Угроза разрыва промежности по старому рубцу
10. Осложнения в родах нет.
11. Операции и пособия в родах: приёмы по защите промежности, осмотр шейки матки в зеркалах.
II. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.
Жалобы при поступлении не предъявляла.

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
1. Развитие в детские и юные годы.
_______________ родилась в 1977 году вторым по счету ребенком. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. В грудном возрасте вскармливалась молоком матери. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Ходить начала в 11-12 месяцев.

2. Условия быта и труда.
Работа интеллектуального и физического характер.
Питание регулярное, рациональное; квартирные условия удовлетворительные; сон 9 часов в сутки. Ежедневные прогулки на свежем воздухе.

3. Наследственность и перенесенные заболевания.
А) Сифилиса, туберкулеза, вирусного гепатита алкоголизма, психических заболеваний, болезней крови, обмена веществ, многоплодия у родственников беременной и её мужа не было.
Б) Муж здоров. Rh +
В) Перенесенные женщиной заболевания: простудные, вазомоторный ринит. Операций не было. Переливаний крови не было. Аллергологический анамнез не отягощён.
Г) Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки с 2008 года.

4. Менструальная функция.
А) Первая менструация в 12 лет, установились сразу.
Б) Менструации необильные, безболезненные, регулярные. Длительность цикла – 28, продолжительность менструаций – 5 дней.
В) После начала половой жизни характер менструаций не изменился.
Г) Первый день последней менструации 21.07.2011 года.

5. Половая функция.
Половую жизнь начала в 18 лет. Половое влечение, половое удовлетворение без особенностей. Боли и кровянистые выделения при половых контактах, со слов женщины, отсутствуют. Мужу 37 лет, здоров. Методы контрацепции: презерватив.

6. Детородная функция.
Настоящая беременность (вторая) наступила на шестнадцатом году половой жизни (2011 год).

7. Течение настоящей беременности.
Первая половина беременности: токсикоз, кровянистые выделения, боли не отмечает.
Вторая половина беременности: без особенностей.
Дату первого шевеления не помнит..
Наблюдение в женской консультации: дату первого посещения не помнит. Общее количество посещений женской консультации за беременность — 10 раз. При первой явке исходный уровень артериального давления на правой руке  120/80, на левой руке  120/80.
В женской консультации была взята кровь на RW: 22.03.12  отрицательная. Рентгеноскопия грудной клетки не проводилась.
ЭКГ: 22.03.12.- ритм синусовый, 64 удара в минуту, нормальная электрическая ось сердца.
УЗИ за время беременности произведено 4 раза.
Кровь на ВИЧ от 22.03.12 – отрицательная.
Мазки из носа и зева на носительство патогенного стафилококка от 18.03.12 -не выделен.
Общий анализ крови от 22.03.12 –
эритроциты 3,8 • 1012/л
Hb 119 г/л
цветной показатель 0,95
тромбоциты 208•109/л
лейкоциты 8,9 • 109/л
эозинофилы 1%
сегментоядерные нейтрофилы 55%
палочкоядерные нейтрофилы 9%
лимфоциты 38%
моноциты 7%
СОЭ 25 мм/ч
Анализ крови на сахар:22.03.12. – 3,6 ммоль/л
Анализ мазков из цервикального канала и уретры на:
хламидийную инфекцию: 22.03.12 – не обнаружено
онкоцитологию: 22.03.12.- без особенностей
Общий анализ мочи:
Цвет соломенно-желтый.
Прозрачность полная
Плотность – 1016
Реакция кислая
Белок не обнаружен
Эпителий — 1-2 в поле зрения
Эритроциты – 1-2 в иоле зрения
Лейкоциты 0-1 в поле зрения
Посев из влагалища: 21.03.12- патологической микрофлоры не обнаружено.
Кольпоскопия:21.03.12 – вирусный цервицит под ?
Консультации специалистов: терапевт, стоматолог – практичически здорова.
Последний половой контакт был в январе 2012 года. Занятия по психо-физической подготовке к родам не проводились.

IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, головная боль не беспокоит. Телосложение нормостеническое, подкожный жировой слой развит умеренно, места наибольшего отложения жира — низ живота, бедра; рост — 170 см, вес — 76 кг, прибавка за период беременности в весе = 12 кг, t036,5. Костный скелет развит правильно, деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Кожный покров чистый, теплый, сухой, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки розовые. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по женскому типу. На ногах, передней стенке живота, лице отеков нет. Лимфатические узлы ( затылочные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не пальпируются. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Прямые мышцы живота без расхождений.

2. Нервная система. Сон спокойный, настроение хорошее, страхов, опасения и раздражительности нет, память и речь не нарушены. На окружающую обстановку реагирует адекватно. С окружающими контактна. Интеллектуальное развитие соответствует уровню образования, припадков в анамнезе нет. Наличие головокружения, обмороков отрицает. Зрение и слух не нарушены. Зрачки не расширены, одинаковые, реакция зрачков на свет живая.

3. Сердечно-сосудистая система. ЧСС – 80 ударов в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения.
АД: правая рука – 110/70 мм.рт.ст, левая – 110/70 мм. рт. ст.
При перкуссии  границы сердца в пределах нормы.
При аускультации – тоны ритмичные, ясные.

Общий анализ крови от 03.04.2012:
эритроциты 3,5 • 1012/л
Hb 114 г/л
цп – 0,97
гематокрит – 36
тромбоциты — 210 •109/л
лейкоциты – 9, 8•109/л

Коагулограмма от 03.04.2012:
АЧТВ – 31 сек.
Протромбиновый индекс – 0,94
Фибрин – 26 г/л
Фибриноген А – 5,772 г/л
Фибриноген В – отрицательный

Биохимческий анализ крови от 03.04.2012:
Общий белок – 67 г/л
Альбумин – 36г/л
Билирубин общий – 11,9 ммоль/л
Мочевина 4,9 ммоль/л
Креатинин – 62 мкмоль/л
АлАТ – 14 ЕД/л
АсАТ – 15 ЕД/л
Калий – 4, 4 ммоль/л
Хлориды – 110 ммоль/л
Щелочная фосфатаза – 176 ед.
Сывороточное железо – 9,37 ммоль/л

Анализ крови на сахар от 03.04.2012; — 4, 2 ммоль/л

4. Органы дыхания. Дыхание ритмичное, грудного типа, ЧД – 18 в минуту.
Грудная клетка симметрична, при пальпация безболезненна. При перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук, границы легких в пределах нормы.
При аускультации – везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких.

5. Органы пищеварения. Язык чистый, влажный. Тошноты, рвоты не отмечает. Живот безболезненный при пальпации. Стул регулярный, оформленный.

6. Органы мочевыделения. При осмотре поясничной области изменений не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Определяются отеки на ногах, передней поверхности живота, лице.
Общий анализ мочи от 03.04.2012:
Цвет – соломенно-жёлтый
удельный вес — 1014
белок – нет
сахар — нет
эпителий – 0-1 в поле зрения
лейкоциты – 0-1 в поле зрения

Анализ мочи по Зимницкому от 03.04.2012:
№порции Удельная плотность Количество мочи в мл
1. 1000 120
2. 1006 110
3. 1005 85
4. 1011 120
5. 1011 20
6. 1023 50
7. 1022 80
8. нет порции мочи

V. СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
А) Костный скелет развит правильно, деформаций не выявлено. Ромб Михаэлиса имеет правильную форму. Белая линия живота пигментирована. Молочные железы: развиты достаточно, имеют коническую форму, соски гиперпигментированы, при надавливании на молочные железы появляется молозиво. Живот овоидный, пупок выпячен, полосы беременности отсутствуют. Наружные половые органы без патологии, гиперпигментированы. Оволосенение по женскому типу, умеренно развито.

Б) Измерение. Окружность живота – 97 см., высота стояния матки над лоном – 38 см. Размеры таза:
Distantia spinarum  27 см (в норме)
Distantia cristarum  30 см (в норме)
Distantia trochanterica  33 см (в норме)
Conjugata externa  21 см (в норме)
Conjugata vera  11 см ( в норме)
Conjugata diagonalis  не определяется, так как при влагалищном исследовании мыс не достижим.
Ромб Михаэлиса имеет правильную форму, вертикальный размер  12 см, горизонтальный  11 см. Индекс Соловьева  12 см .

В) Пальпация живота. Матка: у дна матки располагается тазовый конец  крупная, но менее плотная и менее округлая, не баллотирующая часть плода.
Положение плода продольное, слева определяется обращенная кпереди спинка, справа мелкие части плода  первая позиция, передний вид.
Выше лобкового сочленения прощупывается округлая плотная, имеющая отчетливые контуры, баллотирующая часть, то есть головка плода, которая расположена над входом в малый таз.

Г) Аускультация живота. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, локализовано в левом нижнем углу, ЧСС  143 удара в минуту.

Д) Оценка выделений из влагалища – выделений из влагалища нет.

Е) Status per vaginum:
Влагалище свободное, рубцовых изменений нет. Шейка матки центрирована, частично размягчена, длиной 2-2,5 см. Канал с трудом пропускает один палец. Плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу в малый таз, мыс не достижим. Костных экзастозов в малом тазу нет. Осмотр в зеркалах  шейка матки розового цвета, без видимых изменений, наружный зев точечный. Выделения слизистые, светлые.. Влагалище обработано фурациллином.

Ж) Другие специальные методы обследования.

Анализ выделений от 03.04.12:
Влагалище Уретра Шейка
Лейкоциты 15-20 20-25 20-35
Эпителий 4-8 4-5 8-9
Флора скудная пол. пол.

Плод 1 живой. Положение продольное. Предлежание головное.
Размеры:
Бипариетальный размер головки – 89 мм (35 нед.)
Длина бедренной кости( правой/левой) – 67 мм. ( 35 нед.)
Масса плода — 2510 г.
Окружность головки – 308 мм. ( 35 нед.)
Окружность живота — 306 мм. (35_36 нед.)
Головной мозг – срединное М- эхо. Лицевой череп, позвоночник – норма.
Сердце 4-каиерное, полости видны чётко. Желудок, кишечник, почки в норме.
Мочевой пузырь наполнен. Пуповина имеет 3 сосуда. Плацента расположена по задней стенке и в дне матки. III степень зрелости плаценты. Толщина плаценты 40 мм. Средняя мозговая арт.ИР 0,72 л. Правая маточная арт.ИР – 0,56 л., левая маточная арт. ИР – 0,35 л.

VI. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
А) На основании наличия сомнительных (пигментация кожи по белой линии живота, сосков, в области наружных половых органов), вероятных (прекращение менструации: дата последней менструации – 21.07.2012г., изменение величины, формы и консистенции матки) и достоверных (прощупываются отдельные части плода — головка, спинка, таз, мелкие части (конечности), выслушиваются сердечные тоны плода – ясные, ритмичные, 143 уд/мин, УЗИ от 04.04.2012: размеры плода соответствуют 39-40 неделям беременности) признаков можно установить диагноз беременность.

Б) Обоснование срока беременности:
 по последней менструации: 21.07.2012
 по данным УЗИ .

— по дате последней менструации  39 неделя.
— по объективным данным (УЗИ)  39-40 недель беременности.

В) Обоснование членорасположения плода :
Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: в дне матки располагается тазовый конец  крупная, не плотная, не округлая, не балотирующая часть плода; спинка плода обращена к левой стороне матки, к ее передней стенке; головка над входом в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, баллотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева ритмичные, слегка приглушенные, 148 удара в минуту. УЗИ подтверждает головное предлежание плода. Предполагаемая масса плода:
По Жорданиа: М= ОЖ х ВДМ =97х38=3685г
По Могилеву: М= (Р+В+ОЖ+ВДМ) х 10 =(174+84+97+38)х10=3930г

Обоснование наличия живого плода :
1. Выслушиваются сердечные тоны плода — ясные, ритмичные, 148 уд/мин.
2. Пациентка отмечает шевеление плода.
3. Данные УЗИ подтверждают наличие живого плода.
Обоснование наличия акушерской и экстрагенитальной патологий :

X КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
основной: Беременность 38-40 недель. Роды II срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание.
осложнения основного: Угроза разрыва промежности по старому рубцу

XI ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ.
Прогноз родов благоприятный для матери и плода. Роды вести консервативно через естественные родовые пути с клинической оценкой таза в родах;

Возможные осложнения: кровотечение, слабость родовых сил, разрыв промежности.
Необходимые мероприятия.
Стол Б.
А) Проведение клинико-лабораторных исследований.
Б) Подготовка шейки матки к родам.
В) Профилактика аномалий родовой деятельности
дротаверин 4,0 в/в;
эпидуральная анестезия: бупивакаин 0,125% — 2,0 + фентанил 0,005% — 2,0);
спазмотон 5мл внутримышечно
раствор NaCl 0,9% — 200ml + папаверин 4 ml внутривенно
Г) Профилактика гипоксии плода в родах :
1. стимуляция родовой деятельности при её недостаточной интенсивности;
2. оксигенотерапия матери в матери;
3. введение препаратов улучшающих маточно-плацентарное кровообращение (трентал);
4. наблюдение за состоянием плода ( КТГ).
Д) Профилактика кровотечения в послеродовом периоде:
1. катетеризация мочевого пузыря;
2. холод на живот;
3. наружный массаж матки;
4. внутривенное введение окситоцина.
Е) Профилактика гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.
1. раннее вставание после родов.
2. физиолечение – электрофорез на область матки с СаСL2
3. раннее прикладывание ребёнка к груди.

VII. ТЕЧЕНИЕ РОДОВОГО АКТА.
23.04.2012 г. 20: 10 — жалобы на редкие незначительные тянущие ощущения в области матки, физиологический ночной сон.

24.04.2012г 2:00 – начало нерегулярных схваток.
Жалобы на излитие околоплодных вод в 5 часов (светлые, умеренное количество), регулярная родовая деятельность с 5 часов 20 минут. Схватки по 30-35», через 4-5 мин, хорошей силы. Пульс 80 ударов в минуту, АД 120/80. Головка плода плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 142 удара в минуту, ритмичное, ясное.
Status per vaginum: Влагалище свободное. Шейка матки сглажена, открытие 4 см., мыс не достижим. Выделяются светлые околоплодные воды.

24.04.2012г 6:45 — схватки по 35-40», через 4-5 мин. хорошей силы. АД 120/80, пульс – 82 в мин. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, затылочное предлежание. Головка плода плотно прижата ко входу в малый таз. Тоны плода ритмичные, ясные, 140 удара в минуту, выслушиваются в нижней левой области живота. Выделяются светлые околоплодные воды.

7 часов 40 мин 21.04.2012г. — начинается период изгнания, к схваткам присоединяются потуги по 50-55», через 1-2 мин. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, затылочное предлежание. Головка плода на тазовом дне. Тоны плода ритмичные, ясные, 140 удара в минуту.

7 часов 56 мин 24.04.2012г. — потуги по 55-60», через 1-2 мин, хорошей силы. Головка плода прорезывается, проведена эпизиотомия, тоны плода ритмичные, ясные, 140 удара в минуту. Во время наружного поворота головки затылок повернулся в сторону левого бедра матери.

8 часов 10 мин 24.04.2012г. — родила живого, доношенного мальчика, без видимых травм и уродств, рост  48 см, вес  2440 г, головка округлой формы, окружность головки  33 см, окружность грудной клетки  30 см. Без признаков переношенности. По шкале Апгар – 8-9 балов. Закричал через минуту после рождения, крик звонкий, здоровый. Профилактика офтальмобленореи: протирают веки сухой стерильной ватой отдельным тампоном для каждого глаза от наружного угла к внутреннему, капают по одной капле 30% р-ра сульфацида натрия в каждый глаз.

8 часов 20 мин 24.04.12 г — самопроизвольно отделился (появились признаки Шредера, Альфреда, Микулича, Клейна) и выделился послед со всеми дольками и оболочками, прием по Шульце, детское место цело. Пуповина прикреплена центр., ее длина – 55 см. Общая кровопотеря – 150 мл. (0,18%). Родовых травм нет.

В послеродовое отделение родильница транспортирована в 11 часов 35 минут .
Общее состояние женщины удовлетворительное, жалоб не предъявляет, пульс – 80 в мин., АД 120/80, температура – 36,3. Кожа и видимые слизистые оболочки без изменений. Матка на уровне пупка, плотная, выделения кровянистые, умеренные. Назнач.: Oxytocini 1,0 в/в в разведении.

Продолжительность родов: 6 часов 10 минут
период раскрытия — 5 часов 40 минут
период изгнания — 20 минут
последовый период — 15 минут

VII. МЕХАНИЗМ ДАННЫХ РОДОВ.
Первый момент – сгибание головки. В конце периода раскрытия головка прижата ко входу таза так, что сагитальный шов располагается в слегка косом размере таза. Проводной точкой является малый родничек, в таз головка входит малым косым размером (9,5 см.).
Второй момент – внутренний поворот головки. При этом затылок (и малый родничек) поворачивается кпереди, а лоб (и большой родничек) – кзади. Сагиттальный шов постепенно переходит в правый косой размер. В выходе таза сагиттальный шов устанавливается в прямом размере.
Третий момент – разгибание головки. Точкой фиксации является область подзатылочной ямки. При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок, головка прорезывается через вульву плоскостью, проходящей через малый косой размер.
Четвертый момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики своим поперечным размером вступают в слегка косой размер таза, в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. На дне таза они устанавливаются в прямом размере выхода таза, лицо поворачивается к правому бедру матери. При рождении плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий.

25.04.2012 Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Сон, аппетит и самочувствие хорошие, головная боль не беспокоит. Пульс  76 ударов в минуту, АД  120/75. Температура 36,7. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, без уплотнений, безболезненные, кожа не изменена, соски обычной формы, без трещин, выделяется молозиво. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Матка на один поперечный палец ниже пупка, плотная. Выделения сукровичные, без запаха, умеренные. Наполнение мочевого пузыря без особенностей, мочеиспускание не затруднено, безболезненное, диурез достаточный. Наружные половые органы гиперемированы, не отечны. Стул был, оформленный.
Назначения: Режим послеродовый;
Стол №15;
Электрофорез CaCl2 на низ живота;

24.04.2012 Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. Самочувствие хорошее, головная боль не беспокоит. Пульс  74 удара в минуту, АД  120/70. Температура 36,5. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, безболезненные, кожа не изменена, соски обычной формы, без трещин, выделяется молозиво. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненные. Матка на 11 см. выше лобка, плотная. Выделения сукровичные, умеренные, без запаха. Степень наполнения мочевого пузыря не изменена, акт мочеиспускания не затруднен, безболезненное, диурез достаточный. Наружные половые органы не отечны, гиперемированы. Назначения те же.

27.04.2012 Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Аппетит хороший, головная боль не беспокоит. Пульс  72 ударов в минуту, АД  110/70. Температура 36,6. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, безболезнные, соски без трещин, выделяется молозиво. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Матка на 10 см. выше лобка, плотная. Выделения сукровичные, умеренные, без запаха. Акт мочеиспускания не затруднен, безболезненный, диурез достаточный. Наружные половые органы не отечны, слегка гиперемированы. Стул был, оформленный. Газы отходят. Назначения те же.

Первые роды на сроке 39 недель закончились рождением живого доношенного мальчика весом 3140 г, ростом 50 см.
Продолжительность родов: 6 часов 10 минут
период раскрытия — 5 часов 40 минут
период изгнания — 20 минут
последовый период — 15 минут.
I период родов — без особенностей.
II период родов – без особенностей.
III период родов – без особенностей. Для профилактики гипотонии матки внутривенно введен раствор окситоцина.
В раннем послеродовом периоде: осмотрены родовые пути и произведен остмотр шейки матки в зеркалах
Роды прошли в соответствии с прогнозированием.

XI. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО.
24.04.2012 года родила живого, доношенного мальчика (умеренное количество плодной смазки), без видимых травм и уродств, рост  50 см, вес  3140 г, головка округлой формы, окружность головки  33 см, окружность грудной клетки  30 см. Без признаков переношенности. Состояние ребенка при рождении удовлетворительное.
Оценка по Апгар:
1ая минута 5ая минут
Сердцебиение 2 2
Дыхание 2 2
Окраска кожи 1 1
Тонус 1 2
Рефлексы 2 2
/8 /9
Кожа и видимые слизистые розового цвета с легким цианотичным оттенком. Закричал через минуту после рождения, крик звонкий, здоровый. Профилактика офтальмобленореи: протирают веки сухой стерильной ватой отдельным тампоном для каждого глаза от наружного угла к внутреннему, капают по одной капле 30% р-ра сульфацида натрия в каждый глаз. Остаток пуповины протирают стерильной салфеткой, пуповину туго отжимают между указательным и большими пальцами и на расстоянии 10 см от пупочного кольца накладывают зажим Кохера, второй зажим помещают на 2 см кнаружи от первого. Пуповину между зажимами протирают шариком, смоченным 5% спиртовым раствором йода. На культю накладывают стерильную марлевую салфетку.

XII. ЭПИКРИЗ.
_____________________, 34 лет поступила в приёмное отделение ______________ 03.04.2012 года в 11:45. Была направлена женской консультацией _____________________ для родоразрешения с диагнозом: Беременность 37 недель, осложненный акушерско-гинекологический анамнез.
Для уточнения диагноза были проведены следующие исследования:
Общий анализ крови 03.04.2012:: эритроциты – 3,5 х 1012/л, гемоглобин — 114 г/л, лейкоциты – 9,8 х 109/л, тромбоциты — 210 х 109/л.
Коагулограмма от 03.04.2012: АЧТВ – 31 сек.; протромбиновый индекс – 0,94;
фибрин – 26 г/л; фибриноген А – 5,772 г/л ;фибриноген В – отрицательный.
Биохимческий анализ крови от 03.04.2012:
Общий белок – 67 г/л ; альбумин – 36г/л; билирубин общий – 11,9 ммоль/л;
мочевина 4,9 ммоль/л; креатинин – 62 мкмоль/л; АлАТ – 14 ЕД/л; АсАТ – 15 ЕД/л;
калий – 4, 4 ммоль/л; хлориды – 110 ммоль/л; щелочная фосфатаза – 176 ед.;
сывороточное железо – 9,37 ммоль/л
Анализ крови на сахар от 03.04.2012; — 4, 2 ммоль/л.
Общий анализ мочи от 03.04.2012:
Цвет – соломенно-жёлтый ;удельный вес – 1014; белок – нет ;сахар – нет; эпителий – 0-1 в поле зрения ; лейкоциты – 0-1 в поле зрения

Выставлен клинический диагноз:
основной: Беременность 38-40 недель. Роды II срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание.
осложнения основного: Угроза разрыва промежности по старому рубцу

Под эпидуральной анестезией роды через естественные родовые пути.
Роды прошли без осложнений, был рождён плод мужского пола длиной 50 см, весом 3140г без признаков переношенности. По Апгар 8/9.
Послеоперационный период без особенностей. Было назначено: дротаверин, бипувакаин, фентанил, реополиглюкин, раствор хлорида натрия с окситоцином, раствор глюкозы внутривенно капельно.
Ребенок находится на грудном вскармливании.
Предположительная дата выписки – 30.04.2012г.

Советы для матери:
1) Ежедневный туалет наружных половых органов с последующей обработкой слабым раствором калия перманганата;
2) Уход за сосками: Контрастный душ и массах (легкое пощипывание) для профилактики трещин.
3) Диета: гипоаллергенная (исключить цитрусовые, красные фрукты и овощи), с достаточным количеством белка (ежедневное потребление молока, творога). Исключить жареное, острое, кислое, соленое. Пища должна быть сварена или приготовлена на пару.
4) Воздержание от половой жизни (в течение месяца);
5) Обязательное сцеживание оставшегося после кормления молока.
Советы по уходу за ребенком:
I. Ежедневный туалет новорожденных:
1. Умывание: после первого кормления, ватным тампоном, смоченным в кипяченой воде. Протирают лицо, ушные раковины.
2. Уход за глазами: 2 отдельными ватными шариками, смоченными раствором калия перманганата; от наружного угла к переносице.
3. Нос: очищают ватными жгутиками (палочками). При наличии сухих корочек ватные палочки смачивают растительным (вазелиновым) маслом.
4. Подмывание: после каждого опорожнения кишечника и мочеиспускания проточной водой t= 34-35°С.
5. Обработка остатка пуповины или пупочной ранки: 70% этиловым спиртом (3% перекисью водорода), а затем 5% р-ом перманганата калия. Полное рубцевание пупочной ранки к концу 2-й нед.
6. Ежедневное купание: вечером перед кормлением; в спец.предназначенной ванночке, которую предварительно тщательно моют с мылом. Воды столько, чтобы прикрывала все тело. До заживления пупочной ранки используют кипяченую воду. t воды =36,5-37°С. Головку поддерживают (чтобы вода не попала в глаза, рот, нос). Мыло применяют 1-2 раза в нед. Продолжительность купания 5-7мин.
7. Пеленание: свободное пеленание. Тонкая распашонка + поверх нее фланелевая кофточка с зашитыми на кистях рук рукавами (чтобы не поцарапался). Чепчик (косынка) после купания.
8. Обрезание ногтей: впервые на 3 нед.
II.Кормление
1)Кормление грудью каждый раз, когда ребенок потребует (кормление по требованию).
2) Удобное положение: лежа на боку (первых 3 нед.), либо сидя.
3) После кормления необходимо ребёнку придать вертикальное положение, либо под углом 45° к вертикальной оси (чтобы при срыгивании молоко не попадало в дыхательные пути).
4) Сцеживание молока (оставшегося после кормления): помыть руки с мылом, подготовить емкость для молока, легко помассировать грудь, сцедить молоко с помощью молокоотсоса, либо вручную. Молоко хранят в закрытой посуде в холодильнике.

источник

Малышман