История родов по акушерству готовая нормальные роды

Клинический диагноз: 1 период родов на сроке гестации 40 неделя.

Паспортная часть

2. Возраст.: 15.01.1989 г (27 года)

5. Профессия, должность.: студентка

6. Дата поступления.: 01.06.16.г. 18:00

При поступлении жалобы на схваткообразные боли внизу живота через 8 минут по 10 секунд.

Анамнез жизни

Наследственность.
Беременность у матери протекала без осложнений. Мать и отец беременной в настоящее время здоровы, бабушка со стороны матери страдала гипертонической болезнью.
Из перенесенных заболеваний ОРВИ, ветрянка. Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита отрицает. Гинекологические заболевания отрицает. Во время беременности простудными заболеваниями не болела.
Вредных привычек не имеет. Условия труда – удовлетворительные, условия быта- хорошие. Живет в теплой благоустроенной квартире. Сон – нормальный, в среднем 8 часов.

Менструальная функция.
Менструация с 13 лет, установилась в 14 лет, по 3-4 дня, наступают через 28 дней, обильные, болезненность умеренная. Цикл на протяжении жизни не менялся. Дата последней менструации – 24.08.15г.

Половая функция.
Половая жизнь с 18 лет, состоит в первом браке, брак зарегистрированный, возраст мужа 25 лет, здоров, по профессии – бизнесмен. Вредных привычек не имеет.

Детородная функция.
Беременность первая.

Течение настоящей беременности.

За 3 триместра пациентка не предъявляла жалоб на состояние здоровья, осложнений беременности нет.

Дата первой явки в ЖК- 1.12.2015г

Дата первого шевеления плода – 17.12.2015г

Данные объективного обследования

Общее состояние.

Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Рост — 165 см. Вес — 73 кг. Температура — 36,8.

Кожные покровы телесного цвета, умеренно влажные, тургор в норме.

Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Незначительная пастозность голеней.
Форма живота круглая. Полосы беременности отсутствуют. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментированы. Щитовидная железа пальпируется безболезненная, мягкой консистенции, без узлов, симптомов тиреотоксикоза нет.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы — без патологии.

Органы дыхания.

При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна, безболезненна. Тип дыхания — преимущественно грудное. Частота дыхания — 18 раз/мин., дыхание ритмичное. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига — 7 см. Экскурсия легких — 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

Органы кровообращения.

При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности.

Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота — 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности 110/70 мм рт.ст., во время беременности — от 100/60 до 120/80 мм рт.ст.

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.

Органы пищеварения.

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме.

Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения.

Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Осмотр: Форма живота овойдная. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментированы. Характер роста волос на лобке и белой линии живота без особенностей.

Измерение живота: Окружность живота — 101, высота стояния дна матки – 36.
Пальпация живота :
1 прием Леопольда- Левицкого.
Ладонные поверхности обеих рук располагаем таким образом, чтобы они охватывали дно матки, определяем ВСМ, форму и часть плода, которая там находится. У данной пациентке на дне матки тазовый конец. Тазовый конец – крупная, но менее плотная и округлая часть, чем головка.

2 прием: Определяем положение, позицию и вид. Опускаем руки со дна матки на ее боковые поверхности, осторожно надавливая определяем с одной стороны спинку (гладкая и широкая), а с другой ручки и ножки. У данной пациентки продольное положение (ось плода совпадает с осью матери), первая позиция (обращение спинки плода к левой стороне матки), и передний вид (спинка обращена несколько кпереди).

3 прием: Определение предлежащей части. Головка крупная, округлая, баллотирующая. Тазовый конец- крупный, мягкий, не баллотирующий. Для этого приема охватывается предлежащая часть и пальпируется. У данной пациентки головное предлежание.

4 прием: Позволяет определить не только предлежащую часть, но и отношение к входу в малый таз. Для этого врач охватывает предлежащую часть и пытается соединить пальцы между собой если удается соединить между предлежащей частью и лонными костями, то над входом в малый таз, если нет, то предлежащая часть прижата ко входу. У данной пациентки предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз.

При исследование данной пациентки было установлено: Положение плода продольное (situs longitudinalis), первая позиция (position prima), передний вид(visus anterior), прилежащая часть головка(praesentatio capitis) прижата ко входу в малый таз в состоянии сгибания.

Distacia spinarum-расстояние между передневерхними остями подвздошных костей.Пуговки тазомера прижимают кнаружным краям передневерхних остей.В норме 25-26 см.У данной пациентки 26.

Distancia cristarumрасстояние между наиболее удалёными точками гребней подвздошных костей.Норма 28-29 см.У пациентки 29.

Distancia trochanterica-расстояние между большими вертелами бедренных костей.Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера.Внорме 30-31см.У пациентки 35

Conjugata externa-наружная конъюгата, т.е.прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленом суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке.Внорме 20-21 см.У пациентки 20.

Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей: нижний-верхушка крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи выступами ягодичных мышц

Форма правильная, когда вертикальный размер 10 см., поперечный10 см. У данной пациентки соответствует нормальным значениям.

Индекс Соловьёва-измерение окружности запястья сантиметровой лентой даёт представление о толщине костей таза в норме он составляет 14-16 см. У пациентки 16 см.

Предполагаемый вес плода-окружность живота в см. по уровню пупка множимая на высоту стояния матки над лоном. В данном случае приблизительная масса плода 4100гр.

Наружные половые органы без особенностей, влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки сглажена, цервикальный канал проходим для 1 пальца. Плодный пузырь цел, оболочки умеренно плотные, количество передних вод достаточное. Предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз.

Клинический диагноз: 1 период родов на сроке гестации 40 недель

План ведения родов.

Учитывая неосложненный акушерско-гинекологический анамнез, возраст женщины (27 лет), отсутствие осложнений во время беременности, отсутствие экстрагенитальной патологии, достаточно хорошо развитую родовую деятельность, средние размеры плода, хорошую емкость таза, предполагаемую массу плода (3500-3600) планируется вести роды через естественный родовой путь с профилактикой гипоксии плода и кровотечения.

Дальнейшее течение и ведение родов.

Во время первого периода родов необходимо наблюдать за общим состоянием женщины (общее самочувствие, частота пульса и дыхания, величина АД), за развитием родовой деятельности (по частоте и длительности схваток, по раскрытию шейки матки), выслушивать сердцебиение плода, следить за излитием околоплодных вод.

18:00. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота через 8 минут по 10 секунд. Состояние удовлетворительное. Пульс 81 ударов в минуту. АД на правой и левой руке -110/70 мм.рт.ст. Открытие по Шатц-Унтербергеру на 1 поперечный палец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 141 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, пропускает 1 поперечный палец. Околоплодные воды целы. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

19:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 5-7 минут по 20секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 82 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-120/70 мм.рт.ст. Раскрытие шейки матки по Шатц-Унтербергеру на 2 поперечных пальца. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 142 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, пропускает 2 поперечных пальца. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

20:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 6 минут по 25секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 79 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-110/70 мм.рт.ст. Раскрытие шейки матки по Шатц-Унтербергеру на 4 поперечных пальца. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 144 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, пропускает 4 поперечных пальца. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

21:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 5-6 минут по 30секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-120/70 мм.рт.ст. Раскрытие шейки матки на 5 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 142 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, раскрыта на 5 см. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

22:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 5 минут по 30-35 секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 78 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-120/80 мм.рт.ст. Раскрытие шейки матки на 6 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 138 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, раскрыта на 6 см. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

Диагноз: беременности 1, 40 неделя, роды 1, первый период родов.

23:00. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота через каждые 3 минуты по 30-35 секунд. Состояние удовлетворительное. Пульс 83 ударов в минуту. АД слева и справа- 120/70 мм.рт.ст. Открытие шейки матки 8 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 140 в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, открыта на 8 см. Излилось умеренное количество светлых вод. Определяется головка стреловидным швом в поперечном размере. Ведущая точка-малый родничок. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть- головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

Во втором периоде родов необходимо также следить за общим состоянием женщины, за характером схваток и потуг, за продвижением головки, за сердцебиением плода, оказывать акушерское пособие по рождению плода.

23.20. Состояние роженицы удовлетворительное. Жалобы на сильные боли в нижнем отделе живота и в промежности во время схваток. Схватки носят потужной характер, потуги через 2-3 минуты по 50 секунд, достаточной силы. Головка плода врезывается. Сердцебиение плода в период между потугами ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту, выслушивается над лоном.

23:27. Состояние удовлетворительное. Жалобы на сильные боли внизу живота и промежности во время потуг. Схватки носят потужной характер, потуги через 1-2 минуты по 60 секунд. Головка плода прорезалась. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 138 ударов в минуту, выслушивается над лоном.

23.35. В правильном биомеханизме родов в переднем виде затылочного предлежания родился живой доношенный мальчик массой 3600г, ростом 54 см, окружность головки 36 см, окружность груди 35 см. Закричал сразу после пережатия пуповины. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.

В третьем периоде родов необходимо наблюдать за визуальными признаками отделения последа, следить за выделением отделившегося последа, оценивать общее состояние женщины (самочувствие, частота пульса и дыхания, величина АД).

Через 5 минут появились признаки отделения последа и послед выделился самостоятельно . Послед целый, со всеми дольками и оболочками, пуповина длинной 60 см.

При осмотре родового канала в зеркалах шейка матки, слизистая влагалища и его стенки не повреждены. Промежность цела.

Общая кровопотеря в родах 200 мл. АД одинаковое на обеих руках-110/70 мм.рт.ст. Пульс 89 ударов в минуту. Температура тела 36,8 0 С.

Первичная обработка новорожденного.

Произведено обтирание новорожденного стерильной пеленкой, стерильным отсосом удалена слизь из носа и рта ребенка. Пуповина отсечена на расстоянии 10 см от пупочного кольца. На основание пуповины в 0,5 см от пупочного кольца положена стерильная металлическая скоба Роговина, остаток пуповины отсечен на расстоянии 2 см, поверхность среза пуповины обработана раствором перманганата калия.

Произведена профилактика офтальмобленорреи путем закладывания в конъюнктивальный мешок каждого глаза по 1-2 капли тетрациклиновой мази.

Произведены измерения ребенка: рост 54 см, вес 3600г

Биомеханизм данных родов.

Передний вид затылочного предлежания. Головка вставляется в плоскость входа в таз в состоянии сгибания стриловидным швом в поперечном или слегка косом размере, ведущей точкой является малый родничок. В таком состоянии головка опускается до узкой части полости таза, где завершает свой поворот затылком кпереди. При этом под лоно подходит подзатылочная ямка. Образуется точка фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки и ее рождение. Вторая точка фиксации – верхняя треть верхнего плечика. Происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.

Эпикриз родов.

Родильница ХХХ 27 лет, поступила 01.06.2016г. в 18:00 в родильное отделение ГУЗ ГРД с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. На основании данных наружного акушерского исследования (головное предлежание, первая позиция, передний вид, головка предлежит ко входу в малый таз); при аускультации сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева; поставлен следующий клинический диагноз:

1 период родов на сроке гестации 40 недель.
Роды вели через естественные родовые пути, с профилактикой кровотеченияи гипоксии плода. Родился мальчик 3600г. 54 см, по шкале Ангар 7/8 баллов.

источник

Анамнез жизни беременной: наследственность, перенесенные заболевания, менструальная, половая и детородная функции, перенесенные гинекологические заболевания. Течение беременности; проведение лабораторных исследований крови, мочи, кала. План ведения родов.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Коми филиал ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения и Социального развития России

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом педиатрии

Лечебного факультета КФКГМА

3. Профессия: Оператор почтовой связи

4. Дата и час поступления в роддом: 2.04.2012, 10:00

5. Дата и час начала курации: 3.02. 2012 года, 10:15

Пациентка в момент поступления в родильный дом предъявляла на давящие боли внизу живота, головокружение, головную боль, слабость.

Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия и других патологий беременности у родителей и ближайших родственников не было. Наличие сахарного диабета, сердечнососудистых заболеваний, пороков развития у них отрицает.

Родилась 18 июля 1988 года в г. Сыктывкар 2 ребенком в семье. В детстве в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Имеет среднее-специальное образование по специальности: оператор почтовой связи. Работает продавцом-консультантом в сети магазинов «7 марта» (ИП Денисова ОАО «7 марта»). Условия труда и материально — бытовые условия удовлетворительные. Проживает с сожителем в благоустроенной квартире. Не курит. Алкоголь в период беременности не употребляла. Питание регулярное 6-разовое, полноценное. Пищевых привычек не имеет. Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные средства отрицает. Переливание крови, ЗППП, вирусный гепатит, туберкулез также отрицает.

3. Перенесенные заболевания:

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ с частотой 1 раз в год, ветрянку в 5 лет, хронический пиелонефрит в детстве (возраст уточнить не может), мочекаменную болезнь с 2000 по 2002 годы.

4.Здоровье мужа, заболевания мужа.

Здоровье «мужа» (сожителя) признает удовлетворительным. Из перенесенных заболеваний лишь отмечает ОРЗ с частотой 1 раз в год, ветрянку в детстве, сколиоз. Психические, венерические заболевания его отрицает. Алкоголизм у сожителя не отмечает. Имеет вредную привычку: курит по 1 пачке в день.

Менархе началось с 14 лет, установилось сразу, в течение 4 дней, безболезненное, умеренное. Последующие месячные происходили через каждые 30 дней, длились по 4-5 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация: 21.06.2011 года.

Половая жизнь началась с 17 лет. Брак второй, не зарегистрирован. Возраст «мужа» (сожителя) 22 года.

Настоящая беременность четвертая (от 2 брака) протекала без осложнений, роды срочные через естественные родовые пути. Родился живой здоровый ребенок с массой 4430 г ростом 52 см. Роды вторые. Первая беременность в 2007 году закончилась самопроизвольным выкидышем (от 1 брака), вторая (от 1 брака) — в 2009 срочными родами через естественные родовые пути, без осложнений. Родился здоровый живой ребенок с массой 3600 г. Кормление материнским молоком получал в течение 8 месяцев. В настоящее время ребенок растет и развивается нормально. Третья беременность (от 2 брака) закончилась медицинским абортом в 2011 году.

8. Перенесенные гинекологические заболевания:

В 2006 году пациентке ставили диагноз: эрозия шейки матки. В том же году прошла лечение. Исход лечения положительный. В 16 недель беременности диагностировали лейкоплакию шейки матки, кольпит. В 25 недель беременности — дискератоз шейки матки, в 39 недель — дрожжевой кольпит.

9. Течение настоящей беременности:

Последняя менструация: 21.06.2011 года.

Впервые обратилась в женскую консультацию 30 августа 2011 г. на сроке 10 недель. Врача посещала регулярно. Дата первого шевеления плода 25 октября 2011год. Общая прибавка в весе 15 кг.

-10 недель: эрозия шейки матки.

-16 недель: лейкоплакия шейки матки, кольпит. Проходила соответствующее лечение.

-18-20 недель: угроза преждевременных родов.

-22-23 недели: поперечное положение плода.

-25 недель: дискератоз шейки матки.

-32-34 недели: ППА. Железодефицитная анемия 2 степени.

-29-30 недель: ППА. Общая прибавка в весе 15 кг.

-35 недель: железодефицитная анемия 1 степени.

-37 недель: железодефицитная анемия 2 степени. Холестаз.

-39 недель: дрожжевой кольпит, железодефицитная анемия 2 степени (Нв-82 г/л)

Во время беременности пациентка принимала следующие лекарственные препараты:

С 10 недель: курантил, фолиевая кислота, йодомарин 200. Свечи с нитамицином (пимафуцин) в течении 3 дней. Вагинальные капсулы утрожестана. С 32 недели: Сорбифер Дурулес

Общее состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное. Температура 36,8 0 С. Телосложение правильное, нормостенического типа. Рост — 155 см, вес — 66 кг(в сроке беременности 40 недель). Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности. Эластичность умеренная, высыпаний нет. Тургор кожи сохранен. Волосяной покров развит по женскому типу. Ногти не изменены. Ногтевое ложе бледное. Видимые слизистые бледно-розовой окраски, блестящие, чистые. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, бедренные, подколенные не пальпируются; подчелюстные пальпируются справа количеством 2 размером 3-4 мм, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, эластической консистенции, эллипсоидной формы. Голова правильной формы, без видимых деформаций. Лицо симметричное, форма шеи не изменена, симметричная. Видимой пульсации артерий и венного пульса нет. Верхние и нижние конечности без деформации, движения в суставах в полном объеме, безболезненны, область кожи над суставами не изменена. Мышечная система развита умеренно, сила и тонус мышц сохранен. Видимых отеков не наблюдается. Живот овоидной формы. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные; соски набухшие, отмечается выраженная пигментация сосков и ареол. Стрий беременности не наблюдается. Щитовидная железа не визуализируется, при пальпации безболезненная, мягкой консистенции, не увеличена, без узлов.

Жалоб со стороны дыхательной системы нет. Грудная клетка нормостенической формы. Дыхание через нос, свободное. ЧДД 19 в минуту. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук одинаковый в симметричных участках. Ширина полей Кренига справа и слева 6 см. Подвижность нижней границы легких по средней подмышечной линии справа и слева 6 см. Топографические перкуторные границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание одинаковое в симметричных участках, побочные дыхательные шумы отсутствуют.

3. Сердечно — сосудистая система

Жалоб со стороны сердечно — сосудистой системы нет. Пульс на лучевых артериях симметричный справа и слева, ритмичный, равномерный, умеренного наполнения и напряжения с частотой 84 уд/мин. Эластичность сосудистой стенки сохранена. Пульс на сонных артериях совпадает с пульсом на лучевых артериях. Видимой пульсации артерий и венного пульса нет. Поверхностные вены конечностей, грудной клетки, брюшной стенки и шеи не визуализируются. При аускультация крупных сосудов патологических изменений не выявлено. АД на правой руке 100/70 мм Нg, на левой — 110/70 мм Нg. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы и резистентности, площадью 1 см. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Сердечный горб не визуализируется. Патологических пульсаций не выявлено. Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Дрожание грудной клетки не определяется. Перкуссия границ сердца и сосудистого пучка: относительная тупость: левая граница — совпадает с верхушечным толчком (на 1,5 см кнутри от ЛСКЛ по 5 межреберью), правая — по правому краю грудины, верхняя — 3 ребро. Сосудистый пучок — 6 см. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение основных тонов сохранено, дополнительных тонов нет. Внутрисердечные шумы не выслушиваются.

4. Пищеварительная система

Жалоб нет. Слизистая полости рта бледно-розовой окраски. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Сосочки языка сохранены. Зев чистый, бледно-розовый. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Аппетит сохранен, стул регулярный, оформленный, безболезненный. Отхождение газов свободное. Прямые мышцы живота без расхождений, пупок выпячен, при пальпации безболезненный, патологий не выявлено. В связи с родовой деятельностью глубокая методическая пальпация не была проведена.

5. Мочевыделительная система

Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное. Визуально кожа в области почек с обеих сторон не изменена, эластичная, рубцы и сыпь отсутствуют. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеточниковые точки безболезненные.

6. Нервная система и органы чувств

Жалобы на головную боль, головокружение. Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, ориентируется в месте, времени и пространстве. Координация движений не нарушена. Слух, зрение, обоняние не нарушены.

V. Лабораторно-инструментальные данные.

Вывод: Пониженное количество гемоглобина, снижение цветного показателя. Признаки ЖДА 2 степени.

Биохимический анализ крови

Вывод: пониженное содержание железа сыворотки и ферритина.

Анализ кала на я/г от 27.10.2011 года:

Яйца глистов не обнаружены

Определение группы крови от 27.03.2012 года

RW, HBS- Ag -отрицательны от 28.02.2012 года

Заключение: нормальный тип кривой. Базальный ритм- 137 уд/мин; децелерации отсутствуют, 11 акцелераций на протяжении 10 минут записи, амплитуда вариабельности базального ритма 10,6 (3,94 уд/мин).

УЗИ плода от 02.04.2012 года:

Заключение: беременность 40-41 неделя.

VI. Акушерское исследование

Distantia spinarum- расстояние между передними верхними остями подвздошных костей. 25 см (в норме = 25-26 см)

Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. 30,5 см (в норме 28-29 см)

Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей. 33 см (в норме 31-32 см)

Conjugata externa — прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки. 21 см (в норме 20-21см)

Окружность живота: 97 см. Высота дна матки над лоном: 36 см.

Положение плода продольное, позиция вторая, вид передний. Предлежание головное. Головка располагается над входом в малый таз.

Подтверждаются проведенным наружным акушерским исследованием( приемы Леопольда). Положение продольное: в дне матки располагаются ягодицы. Менее выраженная округлость и сферичность, меньшая плотность и менее гладкая поверхность указывает на это. Предлежание головное: Над входом в малый таз (предлежащая часть) определяется головка плода. Она более округлая, более плотная, более гладкая, баллотирующая часть плода. первая позиция, передний вид: спинка обращена кпереди, определяется слева, распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. Мелкие части плода определяются справа в виде мелких, подвижных бугров. Беременная отмечает шевеления плода справа. Сердцебиение выслушивается слева ниже пупка.

Сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка. Сердцебиение ясное, ритмичное, 137 ударов в минуту.

Схватки начались 03.04.2012 в 3:00. Схватки регулярные средней силы через 2-4 минуты по 20-30 сек болезненные. Выделения из влагалища слизистые, светлые.

5. Влагалищное исследование (на момент поступления)

Наружные половые органы соответствуют норме, влагалище без особенностей; шейка матки чистая, не эррозирована, «зрелая», укорочена до 2,5 см, мягкая, отношение ее к проводной оси таза по центру, Диаметр цервикального канала = 3 см. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть головка, располагается над входом в малый таз. Диагональную конъюгату измерить не удалось, так как мыс крестца не достижим. Выделения из влагалища светлые, слизистые, умеренные.

Над входом в малый таз располагается головка, сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди.

VII. Предполагаемый срок родов

-По первому дню последней менструации:

первый день последней менструации — 3 календарных месяца + 7 дней = 28 марта 2012 (41 неделя)

-По первому шевелению плода:

дата первого шевеления плода + 5,5 акушерских месяцев = 31 марта (41 неделя)

-По первой явке в женскую консультацию: 30 августа + 30 недель = 3 апреля (41 недель)

-По выдаче декретного отпуска: 17 января + 10 недель = 27 марта ( 40 недель)

VIII. Предполагаемая масса плода

1. Окружность живота * ВДМ = 97*36 = 3492 г

2. (Окружность живота + ВДМ)/4*100 = 3325 г

*12 берем, так как Индекс Соловьева меньше 16 (14), если бы Индекс превышал 16, то использовали коэффициент 11.

IX. Допустимая кровопотеря

0,5 % массы тела женщины = 0,005* 66=330 мл

Х. Диагноз и его обоснование

Диагноз: Беременность четвертая 40-41 неделя, продольное положение плода, головное предлежание, позиция первая, передний вид. Роды вторые, срочные. Отягощенный акушерско — гинекологический анамнез: эрозия шейки матки (2006 г.), самопроизвольный выкидыш(2007), медицинский аборот(2011). Железодефицитная анемия 2 степени тяжести.

Диагноз беременности поставлен на основании наличия признаков беременности:

Пальпируются отдельные части плода — головка, спинка, таз, мелкие части (конечности) плода.

Наличие шевелений плода, которые ощущает беременная. Также движения плода ощущает врач при обследовании.

Выслушиваются сердечные тоны плода: сердцебиение ясное, ритмичное, 137 ударов в минуту. Выслушивается слева ниже пупка.

Данные КТГ от 02.04.2012 года: нормальный тип кривой. Базальный ритм- 137 уд/мин; децелерации отсутствуют, 11 акцелераций на протяжении 10 минут записи, амплитуда вариабельности базального ритма 10,6 (3,94 уд/мин).

Данные УЗИ от 02.04.2012 года: беременность 41 неделя.

Вероятные признаки беременности:

Прекращение менструаций у здоровой женщины репродуктивного возраста.

Изменение величины, формы и консистенции матки.

Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

Обоснование срока беременности:

По первому дню последней менструации: 41 неделя

По данным УЗИ: 40-41 неделя

Положение продольное, предлежание головное, передний вид подтверждаются проведенным наружным акушерским исследованием( приемы Леопольда). Положение продольное: в дне матки располагаются ягодицы. Менее выраженная округлость и сферичность, меньшая плотность и менее гладкая поверхность указывает на это. Предлежание головное: Над входом в малый таз (предлежащая часть) определяется головка плода. Она более округлая, более плотная, более гладкая, баллотирующая часть плода. первая позиция, передний вид: спинка обращена кпереди, определяется слева, распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. Мелкие части плода определяются справа в виде мелких, подвижных бугров. Беременная отмечает шевеления плода справа. Сердцебиение выслушивается слева ниже пупка.

Отягощенный акушерско — гинекологический анамнез поставлен на основании собранных данных о течении предыдущих беременностей и гинекологического анамнеза.

Железодефицитная анемия на основании жалоб(головокружение, головная боль, слабость), данных ОАК( Нв 82 г/л), данных биохимического анализа крови(Железо сыворотки 4,3 мкмоль/л, Ферритин 5 мкг/л), 2 степень тяжести, так как Нв меньше 90, но не ниже 70 г/л.

ХI. План ведения родов от 03.04.2012 года

Роды предполагается вести через естественные родовые пути. Контроль гемодинамики женщины и состояния плода. КТГ- контроль, контроль АД у матери. В случае отсутствия родовой деятельности или слабой родовой деятельности- родоусиление путем введения окситоцина Solutionis Oxytocini 5 ED- 1 ml, предварительно развести в изотоническом растворе натрия хлорида Solutionis Natrii chloridi 0,9%- 400 ml. II период- по акушерской ситуации с клинической оценкой таза. При рождении ребенка в состоянии асфиксии проводятся соответствующие реанимационные мероприятия. III период-клиническая оценка плаценты, профилактика кровотечений путем введения окситоцина.

I период — период раскрытия, продолжительность- 2 часа 35 минут

Матка приходит в тонус. Схватки регулярные, средней силы, через 3-4 минуты по 20-30 секунд. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 142 уд/мин. Воды целы. По УЗИ доношенная беременность. Состояние роженицы удовлетворительное, жалобы, головные боли, головокружение. АД = 90/60, пульс= 74 уд/мин. ЧДД 18 в мин. Температура тела 36,8 0 С. На данном этапе: КТГ — контроль, контроль АД матери.

Схватки регулярные, средней силы, через 2-3 минуты по 30-40 секунд. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 148 уд/мин. Воды целы. Состояние роженицы удовлетворительное, АД= 100/70, пульс = 84 уд/мин, ЧД 20, температура 36,9 0 С, жалобы на головные боли, головокружение. На данном этапе: КТГ — контроль, контроль АД матери. Продолжается ведение родов по плану.

Схватки регулярные, средней силы, через 1,5-2 минуты по 40-50 секунд. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, 137 уд/мин. Состояние роженицы удовлетворительное, АД= 100/70, пульс = 82 уд/мин, ЧДД 20, температура 36,9 0 С, жалобы на головные боли, головокружение. На данном этапе: КТГ — контроль, контроль АД матери. Продолжается ведение родов по плану.

II период- период изгнания, продолжительность 5 минут

Состояние удовлетворительное, АД= 110/70. Пульс= 86 уд/мин. Начались потуги умеренной силы. Излитие околоплодных вод зеленоватого цвета. Головка опускается на тазовое дно. Сердцебиение плода ясное, 135 уд/ мин, ритмичное.

Родилась живая доношенная девочка в затылочном предлежании, первой позиции, первой позиции. Оценка по шкале Апгар 6/8 (на 5 минуте).

Ребенок родился в 5:40 в состоянии асфиксии. Кожные покровы бледного цвета. Была оказана соответствующая реанимация новорожденного, первичный туалет. Вес= 4430 г, рост= 52см, окружность головки= 38 см, окружность груди=37 см. Видимых пороков развития нет. Наружные половые органы по женскому типу, анус сформирован.

Сердцебиение Дыхание Окраска кожи Тонус мышц Рефлекторная возбудимость

III период родов- последовый период, продолжительность 5 минут

Самостоятельное отделение и выделение последа, целый, оболочки все. Матка плотная, родовые пути целые, кровопотеря составила 200 мл. Родовые пути целы. Состояние удовлетворительное, жалобы на головокружение. АД= 110/72.ЧСС=84 в минуту. На данном этапе: Solutionis Oxytocini 10 ED- 500 ml., внутривенно капельно.

Ранний послеродовой период:

Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, головокружение. Состояние матки — плотная. Выделения из половых путей умеренные темные. АД= 110/68, пульс= 87 уд/мин. Внутривенное введение окситоцина. Состояние новорожденного удовлетворительное.

Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, головокружение. Состояние матки — плотная. Выделения из половых путей умеренные темные. АД= 108/70, пульс= 84 уд/мин. Внутривенное введение окситоцина. Состояние новорожденного удовлетворительное.

Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, головокружение. Состояние матки — плотная. Выделения из половых путей умеренные темные. АД= 100/70, пульс= 74 уд/мин

Состояние новорожденного удовлетворительное.

Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость. Состояние матки — плотная. Выделения из половых путей умеренные темные. АД= 96/66, пульс= 75 уд/мин

Состояние новорожденного удовлетворительное.

Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Состояние матки — плотная. Выделения из половых путей умеренные темные. АД= 90/64, пульс= 78 уд/мин

Состояние новорожденного удовлетворительное.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

При головном предлежании плода и переднем виде предлежащей частью в основном является затылок.

При этом виде предлежания в биомеханизме родов выделяют четыре момента: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание головки, внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Первый момент — сгибание головки (flexio capitis). Происходит при входе в малый таз. Вследствие сгоняющих сил головка плода прижимается к плоскости входа в малый таз. При максимальном сгибании головка прижимается подбородком к грудной клетке и устанавливается своим наименьшим размером — малым косым (suboccipito bregnaticum) у входа в малый таз. Стреловидный шов — в поперечном или одном из косых размеров плоскости входа. Ниже (ведущая точка) расположен малый родничок, которое далее просовывается по проводной линии таза.

Второй момент (rotatio capitis internum) — внутренний поворот головки происходит при переходе из широкой части малого таза в узкую и заканчивается в плоскости выхода малого таза. В процессе этого поворота впереди затылок передвигается по дуге, при этом стреловидный шов находится сначала в поперечном размере, проходит в косой размер (при первой позиции — правый) и устанавливается в прямом размере выхода таза. Второй момент биомеханизма родов заканчивается, когда затылок в состоянии выраженного сгибания касается области малого родничка к нижней поверхности симфиза, лоб возвращен в крестцовой впадины, стреловидный шов установлен в прямом размере выхода таза.

Третий момент — разгибание головки (deflexio capitis). Разгибание головки происходит в плоскости выхода таза. Стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода таза. Образуется точка фиксации между нижним краем лонного свода и подзатылочной ямкой. Вокруг точки фиксации проходит разгибание головки плода и рождается темя, лоб, лицо, подбородок. Головка рождается малым косым размером.

Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotacio trunci internum et capitis externum). При разгибании головки поперечный размер плечиков устанавливается в поперечном размере входа или чаще в одном из косых размеров (при первой позиции — в левом). После рождения головки в процессе движения плечики своим поперечным диаметром постепенно устанавливаются в прямом размере выхода. Это перемещение плечевого пояса передается головке, родившегося в результате чего она поворачивается лицом к правому или левому бедру матери, в зависимости от позиции (при первой — к правому). В это время один из плечиков подходит к симфизу, другой располагается в впадине крестца. Переднее плечо упирается в нижний край симфиза (точка фиксации — место прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости и нижний край симфиза), также проходит сгибание туловища в грудном отделе. Первым рождается заднее плечико и ручка. После рождения плечевого пояса проходит изгнания остальных частей плода.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на легкое головокружение. АД=100/70 мм.рт.ст, пульс =74 уд. в мин. ЧДД=18 в мин. Температура 36,7 0 С. Отеков нет. Аппетит хороший, стул адекватный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, крупные, при пальпации безболезненные, соски без изменений грушевидной формы, без трещин. Соски и ареолы умеренно пигментированы. Молоко — молозиво. Кормит грудью. Прикладывание правильное. Живот мягкий, безболезненный. Лохии обильные, темно — кровянистые. Высота стояния дна матки на уровне пупка.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД=96/68 мм.рт.ст, пульс =72 уд. в мин. ЧДД=19 в мин. Температура 36,6 0 С. Отеков нет. Аппетит хороший, стул адекватный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, крупные, при пальпации безболезненные, соски без изменений грушевидной формы, без трещин. Соски и ареолы умеренно пигментированы. Молоко зрелое. Кормит грудью. Прикладывание правильное. Живот мягкий, безболезненный. Лохии умеренные, темно — кровянистые. Высота стояния дна матки на 3 см ниже уровня пупка.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД=90/60 мм.рт.ст, пульс =75 уд. в мин. ЧДД=18 в мин. Температура 36,8 0 С. Отеков нет. Аппетит хороший, стул адекватный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, крупные, при пальпации безболезненные, соски без изменений грушевидной формы, без трещин. Соски и ареолы умеренно пигментированы. Молоко зрелое. Кормит грудью. Прикладывание правильное. Живот мягкий, безболезненный. Лохии умеренные, темно — кровянистые. Высота стояния дна матки на 4 см ниже уровня пупка.

Пххххххх Е. В., 23 года, поступила 2 апреля 2012 года 10:00 в отделение патологии беременных родильного дома КДРК на дородовую подготовку по направлению из женской консультации Центральной поликлиники г. Сыктывкара с диагнозом: Беременность четвертая 40-41 неделя, продольное положение плода, головное предлежание, позиция первая, передний вид. Роды вторые, срочные, стремительные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: эрозия шейки матки (2006 г.), самопроизвольный выкидыш (2007 г.), медицинский аборт (2011 г.). Железодефицитная анемия 2 степени тяжести. Проведены УЗИ плода, КТГ; подтвердился срок гестации: 40-41 неделя. 3 апреля 2012 года 5:40 произошли срочные стремительные роды. Родилась живая доношенная девочка, масса= 4430 г, рост= 52 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. После выделения последа — введение 10 ЕД окситоцина в 500 мл изотоничского раствора натрия хлорида. Осложнений в родах нет. Произведен осмотр родовых путей с помощью акушерских зеркал. Заключение: родовые пути целы. Общая продолжительность родов 2 часа 45 минут. Послеродовой период без особенностей. Ребенок и родильница выписаны в удовлетворительном состоянии 5.04.2012 года.

Беременность четвертая 40-41 неделя, продольное положение плода, головное предлежание, позиция первая, передний вид. Роды вторые, срочные, стремительные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: эрозия шейки матки (2006 г.), самопроизвольный выкидыш (2007 г.), медицинский аборт (2011 г.). Железодефицитная анемия 2 степени тяжести.

1. Грудное вскармливание новорожденного.

2. Строгий контроль питания матери.

3. Лечение ЖДА препаратами железа (Сорбифер Дурулес по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней, после курса лечения с ОАК к терапевту)

детородный гинекологический беременность роды

Список использованной литература

1. Акушерство. Национальное руководство. Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2009.

2. Акушерство. Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А.Н. Стрижаков и др.; под ред. Г.М. Савельевой. — М.: Медицина, 2000.

3. Акушерство. Фантомный курс. Н.И. Жиляев. — М.: Книга плюс, 2002.

Анамнез жизни роженицы: наследственность, перенесенные заболевания, бытовые условия и вредные привычки. Акушерский анамнез пациентки и течение беременности. План ведения родов и их клиническое течение. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.

история болезни [18,6 K], добавлен 02.09.2013

Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная, половая и детородная функции. Течение беременности и тип телосложения. Специальное акушерское исследование. Клинический диагноз и его обоснование. План ведения и прогноз родов. Течение родов и эпикриз.

история болезни [24,0 K], добавлен 25.02.2009

Анамнез жизни и функций беременной, течение беременности. Акушерское исследование: внешний осмотр и осмотр наружных половых органов. Лабораторные исследования и УЗИ. План ведения родов, их клиническое течение. Дневник течения послеродового периода.

история болезни [16,0 K], добавлен 25.07.2010

Анамнез жизни роженицы. Течение настоящей беременности. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Специальный акушерский осмотр. Определение предполагаемой массы плода. Клиническое течение родов. Дневники течения послеродового периода.

история болезни [22,8 K], добавлен 12.06.2013

Вычисление предполагаемой массы плода и срока родов. Измерение таза беременной. Специальные исследования внутренних органов. Анализ степени риска по перинатальной патологии. Составление плана ведения родов. Постановка клинического диагноза. Течение родов.

история болезни [18,5 K], добавлен 29.05.2016

Анамнез жизни и заболевания. Менструальная функция больной. Половая, детородная, секреторная функция. Результаты биохимических исследований крови. Заключительный диагноз больной. Ход операции по удалению миомы матки. Особенности сестринского процесса.

история болезни [23,7 K], добавлен 11.10.2012

Акушерско-гинекологический анамнез. Первые срочные самопроизвольные роды при беременности 39 недель. Результаты общих анализов крови и мочи. Аускультация сердечной деятельности плода. Предполагаемый срок беременности и родов. Обоснование диагноза.

история болезни [31,7 K], добавлен 05.11.2013

Акушерско-гинекологический анамнез. Течение беременности. Сводка патологических данных. Оценка риска материнской смертности. Расчет предполагаемой массы плода. Приемы Леопольда-Левицкого. План ведения родов. Состояние роженицы в послеродовый период.

история болезни [1,0 M], добавлен 16.05.2013

История развития заболевания и жизни больного, трудовой анамнез, перенесенные заболевания, вредные привычки, наследственность. Общий осмотр систем организма и результаты обследования. Пальпация лимфатических узлов, установление предварительного диагноза.

история болезни [9,8 K], добавлен 16.03.2009

Проведение акушерско-гинекологического анамнеза поступившей роженицы: половая жизнь, менструальная, секторальная и детородные функции. Течение беременности и установление диагноза: положение плода продольное, вторая позиция. Клиника и план ведения родов.

история болезни [53,0 K], добавлен 19.02.2015

источник

Малышман