История родов кесарево сечение акушерство рубец на матке

История болезни
Срочные I оперативные роды на фоне дистресс синдрома плода. Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру

Министерство охраны здоровья Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинеклогии

Возраст: 21 год 29.03.1987 г.

Основной диагноз: первая беременность, 39-40 недель, предвестники

Куратор: студентка 3 группы IV курса

Возраст: 21 год 29.03.1987 г.

Профессия: мастер кондитерских изделий

Дата и время госпитализации: 3.12.2008 9 20

Семейное положение: замужем

На момент курации жалоб не предъявляет. При поступлении предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота, а также в поясничной области в течение дня 3.12.2008, обильные выделения.

Встала на учет в женскую консультацию в сроке беременности 9-10 недель. Посещала женскую консультацию. Посещала женскую консультацию регулярно, всего количество посещений 8 раз в течение беременности.

В период наблюдения проводилось:

Группа крови 0 (I) , Rh-, кровь на RW — отр., на ВИЧ — антитела не обнаружены, на маркеры вирусов гепатита В и С — антитела не обнаружены.

Эритроциты 3,9* 10 12 /л, Нв — 120 г/л, ЦП — 0,95, лейкоциты -4,2* 10 9 /л. Лейкоцитарная формула: эозинофилы — 1%, нейтрофилы: ПЯ -5%, СЯ — 69%, лимфоциты — 20%, моноциты — 6%, СОЭ 12 мм/час.

Фибриноген 5,3 г/л, протромбиновый индекс 105%, время рекальцификации – 96 сек.

Цвет соломенно-желтый, прозрачность полн., плотность 1015 г/л, реакция — слабокислая, белок не обнаружен., Микроскопия осадка: эритроциты 1-2 в п/зр, лейкоциты 1-2 в п/зр., эпител.- един..

Инструментальные методы исследования: УЗИ — обследование 4 раза, кардиотокография – 2 раза, доплерометрия – 1 раз.

Течение беременности: протекала без осложнений до 20 недели, когда наблюдалась угроза прерывания беременности, была доставлена в стационар, обследована, проведены мероприятия по пролонгированию родов.

В течении беременности прибавила в весе на 18 кг. (до беременности вес 56 кг, в конце беременности вес – 74 кг).

Проводились беседы о ведении родов, предродовой деятельности, ведении родов, методах обезболивания, подготовке груди к лактации, методах контрацепции и личной гигиене в послеродовом периоде, уходу за ребенком и кормлению. Также была прочитана соответствующая литература.

По первому дню последней менструации – 30.11.2008 – 7.12.2008 г.

По данным первого осмотра в женской консультации – 7.12.2008 г.

По данным УЗИ – диагностики – 2.12.2008 г.

Родилась в городе ****** в семье рабочего. В семье ребенок первый, имеет младшую сестру. В детстве росла и развивалась соответственно возрастной группе. В детстве перенесла ветрянку, простудные заболевания. Посещала детский сад, школу. Окончила 11 классов. Поступила в Луганский государственный аграрный университет на заочное отделение в 2004 году по специальности инженер-технолог пищевой промышленности. Работает **** по специальности мастер кондитерских изделий с 2006 года.

Туберкулез, онкологические, венерические заболевания, гепатит В и СПИД отрицает. Операций, травм, переливаний крови не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный анамнез не отягощен.

Муж – здоров, профессия следователь.

Материально-бытовые условия хорошие. Имеют дом со всеми удобствами.

Менструальная функция: начало в 13 лет, установление цикла произошло к 15 годам. Длительность 5 дней, с периодичностью через 28 дней, характер умеренный, чаще безболезненные. После начала половой жизни изменений не отмечает. Дата последней менструации 23.02.2008 г.

Половая функция:начала половую жизнь в возрасте 16 лет, замужем 1 год, брак первый.

Репродуктивная функция: беременность первая.

Секреторная функция: выделения умеренные.

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Ответная реакция адекватная. Осанка прямая. Выражение лица спокойное. Глаза, нос, уши без изменений. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 170 см, вес 74 кг.

Поверхность кожи. Цвет бледно-розовый. Без высыпаний. На передней брюшной стенке имеются продольные растяжки. Эластичность кожи нормальная, влажность умеренная. Ногти овальной формы без изменений. Оволосенение по женскому типу, умеренное.

Подкожная жировая клетчатка. Подкожно-жировой пласт развит умеренно, равномерно. Подкожные вены малозаметны. Жировых опухолей и образований при осмотре не выявлено. При пальпации кожа и подкожно-жировая клетчатка безболезненны.

Молочные железы. Увеличены, ореолы сосков пигментированы, соски развиты хорошо, симметричны,

Лимфатические узлы. При пальпации лимфатических узлов пальпируются подчелюстные узлы: одиночный, безболезненный 0,5-0,7см, с кожей и окружающим тканями не спаян. Остальные группы периферических узлов не увеличены.

Костно-мышечная система. Мускулатура развита умеренно. Тонус нормальный. Сила мышц умеренная. При пальпации безболезненные, кроме мышц голени. Уплотнений в мышцах при пальпации не обнаружено. Соотношение костей скелета пропорциональное. Деформации костей отсутствуют. При пальпации безболезненны.

Суставы правильной формы, не деформированы. При пальпации безболезненны, кожные покровы в области суставов бледно-розовые, умеренно влажные. Движения в полном объеме.

Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки нормостеническая, без деформаций, симметричная. Ширина межреберных промежутков нормальное, направление ребер обычное. Лопатки прилежат к грудной клетке, расположены симметрично. Тип дыхания грудной. ЧДД=18 в мин. Ритм правильный, дыхание не глубокое. В покое одышки нет.

При пальпации грудная клетка безболезненна. Умеренно резистентная. Голосовое дрожание проводиться равномерно.

Границы топографической перкуссии соответствуют норме. Перкуторно выслушивается ясный легочной звук.

При аускультации. Дыхание везикулярное. Дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония без изменений.

При осмотре область сердца без изменений, видимая пульсация, набухание шейных вен, вен живота отсутствует. Артериальный пульс 76 в мин. Ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД на момент осмотра 120 и 80 мм. рт. ст.

Границы сердца соответствует норме. При аускультации: тоны сердца ритмичные, ритм правильный. Шумов нет.

Система органов пищеварения

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка губ, щек, десен, твердого и мягкого неба розового цвета, влажная. Язык обычного размера, розового цвета, слегка влажный. Живот овальной формы за счет увеличения матки, симметричный, не участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики и расширения вен передней стенки живота нет.

При поверхностной пальпации живот безболезненный.

Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Поясничная область без изменений, при постукивании безболезненна.

Мочеиспускание частое, безболезненное, цвет соломенно-желтый, количество 100-200 мл.

При пальпации щитовидная железа мягкая, безболезненная. Глазные щели обычной формы. Больная пропорционального телосложения. Вторичные половые признаки хорошо выражены.

Сознание сохранено, речь ясная. Память хорошая. Настроение ровное. Зрачки диаметром 3 мм с обеих сторон. Прямая и содружественная реакции на свет выражены, симметричны. Парезов и параличей нет.

Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, симметричный, контуры матки четкие, белая линия живота пигментирована, пупок выпуклый. При пальпации мягкий безболезненный, окружность живота 97 см, высота дна матки 35 см. Матка в тонусе. Расхождения прямых мышц живота нет. Положение плода продольное, плод находится в первой позиции, в переднем виде. Предлежащая часть – головка плода, предлежание затылочное. Головка плода прижата к плоскости входа в малый таз.

Distantia spinarum — 26 см Conjugata vera — 10 см

Distantia cristarum — 28 см Индекс Соловьева — 14,5 см

Distantia trochanterica — 30 см

Conjugata diagonalis — 12 см

Пальпация: определение положения плода приемами Леопольда.

I прием Леопольда – определение высоты стояния дна матки – 35 см.

II прием Леопольда – определение соотношения продольной оси плода к продольной оси матки: положение плода продольное.

III прием Леопольда – определение предлежащей части и расположения спинки плода к левому или правому ребру матки: предлежит головка, позиция I, передний вид.

IV прием Леопольда – определение положения головки плода по отношению к плоскости входа в малый таз: головка высоко над входом в малый таз.

Прием Генкель- Вастена – отрицательный.

В ходе пальпации болезненных ощущений не возникало.

Аускультация: сердцебиение плода выслушивается ниже пупка слева, сердечная деятельность плода ясная, ритмичная, ЧСС=143 в мин. Маточные шумы и шум пуповины не выслушиваются.

Данные влагалищного исследования:

Стенки влагалища гиперемированы. Шейка матки длиной 2 см, края умеренно податливые, наружный зев проходим для одного пальца, плодный пузырь целый, прилежащая часть головка, мыс достижим – 12 см.,

Клинический диагноз: Беременность 39-40 недель. Головное предлежание плода.

Наружные половые органы: оволосенение по женскому типу, вход во влагалище сомкнут, промежность невысокая, варикозного расширения вен промежности не обнаружено. Аномалий не выявлено. Влагалище первородящей, влажность умеренная. Крестцовая впадина и внутренняя поверхность лона свободная. Промонториум достигается прямым пальцем. Величина диагональной коньюгаты 12 см, истинной – 10,5 см. Шейка матки сформирована, укорочена до 2 см, раскрытие на 2-2,5 см, края умеренно податливые. Околоплодный пузырь целый. Околоплодные воды: маловодие, мутные с желто-зеленым оттенком.

Предлежащая часть – головка, стреловидный шов находиться в поперечном размере.

Доказательством беременности 39-40 недель служит: дата последней менструации 23.02.2008 г. Высота стояния дна матки 35 см, окружность живота — 97см.

На основании жалоб, анамнеза, объективных данных можно поставить диагноз: первая беременность сроком 39-40 нед., предвестники родов.

План дополнительного исследования

1. Клинический анализ крови

2. Клинический анализ мочи

5. Исследование на группу крови и резус фактор

8. Бак. мазки из влагалища и уретры

Данные лабораторных и дополнительных методов исследования

Время рекальцификации – 96 с

5. Исследование на группу крови и резус фактор

Группа крови 0 (I) по двум сериям стандартных сывороток, Rh – отрицательный.

Заключение: ЗВУРП I степени, маловодие, биопрофиль плода 7-8 б., III степень зрелости легких, масса плода 3200 г., ДМ в пределах нормы.

Антенатальная оценка плода 8 б.

8. Бак. мазки из влагалища и уретры

Лейкоциты 6-9 в п/з 8-10 в п/з

Микрофлора м. палочки, кокки

С началом регулярной родовой деятельности роды вести per vias naturalis.В родах активное ведение III периода с профилактикой кровотечения 10 Ед окситоцина в/м

9 декабря 2008 года в 6.00 отмечается беременная отмечает усиление и учащение схваток до 2-3 за 10 минут, продолжительностью 20-22 сек.,

в 10.00 отмечается преждевременное отхождение вод. Воды зеленого цвета с примесью мекония. Степень раскрытия шейки матки 5 см. При аускультации плода ЧСС- 140 уд. в мин., температура 36,6°. Женщина спокойна, применяет дыхательные упражнения. Головка плода над входом в малый таз. Мочеиспускание 2 раза.

Назначение NaCl 200 мл в/в кап

12.00 схватки 3-5 за 10 минут, продолжительностью 20-27 сек., при аускультации плода ЧСС 80 уд. в мин. Поставлен диагноз: дистресс плода. Принято решение провести оперативное родоразрешение путем Кесарева сечение в ургентном порядке.

2) Поперечный надлобковый разрез по методу Пфанненштиля

3) Тупое расслаивание мышц передней брюшной стенки по ходу волокон

4) Отграничение операционного поля от кишок стерильными салфетками

5) Поперечное рассечение брюшины

6) Мобилизация мочевого пузыря.

7) Обнажение нижнего сегмента матки и его вскрытие остро на один сантиметр, дальнейшее тупое разведение пальцами до 11-12 см.

8) Рассечение плодного пузыря

10)Ручное извлечение последа.

11)Зашивание разреза на матке.

12) Послойное зашивание брюшной стенки.

Планируемые медикаментозные назначения:

1) Общая анестезия I этап (до извлечения) – основной наркоз: ингаляция 70-80 об.% закиси азота, на фоне индукции: кетамин-100мг + тиопентал натрия-250мг-в/в.

2) Миоплегия: дитилин-200мг (Iэтап), 50мг (II этап)

3) ИВЛ. Контроль положения и фиксации интубационной трубки

4) Основные назначения после извлечения новорожденного:

окситоцин 10 Ед в 500 мл физ. раствора в/в кап по 50-60 кап. в мин.

цефтриаксон 1г в/в кап в 200 мл физ. раствора

5) В раннем послеродовом (послеоперационном) периоде:

6) окситоцин 5ЕД-в/в в 500 мл физ. раствора, промедол 1%-4мл п/к, дроперидол 0,25%-2мл в/в медленно

Операция: лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.

Продолжительность операции: 45 минуты.

Подготовка к операции. Кишечник очищен, моча выведена катетером – 100мл, светлая. Определение группы крови и резус фактора: группа крови 0 (I), Rh — (отрицательный).

после подготовки рук хирурга мытье с мылом, обработка раствором стерилиума трижды и операционного поля (бетодином) поперечным послойным разрезом над лоном вскрыта брюшная полость. Подкожный жировой слой развит умеренно. Кровоточивость умеренная.

Брюшная полость изолирована от матки марлевыми салфетками. Пузырно-маточные складки отсепарированы. Мочевой пузырь тупым путем отодвинут книзу. В нижнем сегменте произведен разрез 2 см, затем края раны разведены в стороны (10 см по Дерфлеру). Вскрыт плодный пузырь, отошли воды в количестве 100 мл, светлые. Рукой хирурга захвачена головка, извлечен ребенок мужского пола, в 12 38

Рост 52 см, вес 3200г. Оценка по шкале Апгар после извлечения 7 баллов, через 5 минут после извлечения 8 баллов. Пуповина рассечена между двумя зажимами, ребенок передан акушерке. Роженице введен окситоцин 10 Ед в 500 мл физ. раствора в/в кап. и цефтриаксон 1 г. в/в кап. внутривенно. Послед отделен ручным способом. Матка плотная, кровотечения нет. Разрез на матке ушит однорядными непрерывными викриловыми швами. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки непрерывным кетгутовым швом. Ревизия, туалет брюшной полости. При осмотре брюшной полости придатки без особенностей, кишечник без особенностей.

Послойно восстановлена передняя брюшная стенка. Непрерывный кетгутовый шов на брюшину. Непрерывный кетгутовый шов на мышцы. Непрерывный шелковый шов на апоневроз. внутрикожный шов на кожу. Асептическая наклейка.

Моча выведена катетером, чистая, 100 мл.

Гемодинамикастабильная, АД dex=Адsin=120/70 мм рт.ст, PS=86-90 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения.

Описание последа. При осмотре долек и оболочек плаценты было установлено − оболочки все, светлые, полностью покрывают края плаценты. Плацента со всеми дольками, добавочных сосудов нет, кист нет; Материнская поверхность багровой окраски. Пуповина с центральным прикреплением, длиной 60 см. Размеры плаценты: 22,0*24,0*3,0 м. Вес 650 г.

Оценка новорожденного по шкале Апгар:

Первый туалет новорожденного.

Новорожденному освобождают от слизи верхние дыхательные пути и обтирают его стерильной пеленкой.

Пуповину обработали стерильной салфеткой, наложили скобу Роговина. Ведение открытое.

Профилактика гонобленореи проведена тетрациклиновой мазью под нижнее веко каждого глаза.

Вес новорожденного — 3200 г, рост — 52 см.

Прямой размер головки — 12 см, окружность — 34 см. Поперечный размер плечиков — 12 см, окружность — 35 см. Окружность груди — 33 см.

Срочные I оперативные роды в сроке 39-40 нед. на фоне дистресс синдрома плода. Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру.

Родильница *****, 21 лет, поступила в роддом № 2 для родоразрешения естественным путем с диагнозом: беременность 39-40 недель, затылочное предлежание, передний вид, I позиция. Осложненный

9.12.08 в 6ч 00 мин начало регулярных схваток

12ч 00мин поставлен диагноз дистресс плода, принято решение об оперативном родоразрешении путем Кесарева сечения

12ч 30мин взята на операцию: лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру

12 ч 38 мин, извлечен доношенный мальчик: вес- 3200г, рост- 52 см, с оценкой по шкале Апгар –7-8 баллов.

Ручное отделение последа. В ходе операции осложнений не наблюдалось. Длительность операции – 45 мин.

Кровопотеря в родах 400 мл.

9.12.08. в 15.00 родильница переведена в послеродовое отделение.

Ранний послеродовый период

Жалоб не предъявляет. Общее состояние соответсвует тяжести перенесенной операции. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. В легких дыхание везикулярное, ослабленное. Сердечная деятельность ритмичная. PS= 82 уд. в мин., АД 120/85 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный в области п/о раны. Повязка чистая. Матка плотная. Из половых путей умеренные геморрагические выделения. В 15.00 переводится в послеродовое отделение.

1. Почасовой контроль артериального давления, пульса, диуреза .

2. Измерение температуры тела 2 раза в день.

3. промедол 2% — 2 мл в/м, 3 раза в день

4. но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день.

5. окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.

10.12.2008 (1-е сутки после операции) — 9.00.

Предъявляет жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧДД=18 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца ясные, PS=80 уд. в мин, АД=120/75 мм рт.ст. Язык сухой. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Повязка незначительно пропитана геморрагическим отделяемым. Матка плотная, ВСД=16 см. Перистальтика вялая, газы не отходят. Мочеиспускание свободное, адекватное. Молочные железы плотные, болезненные при пальпации, выделяется молозиво. Выделения из половых путей скудные, геморрагического характера.

3) промедол 2% — 1 мл в/м 3 раза в день;

4) но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день.

5) окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.

Ранний период новонарожденности

Общее состояние новорожденной удовлетворительное. Ребенок активен, хорошо берет грудь. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Патологической неврологической симптоматики не выявлено. Мышечный тонус нормальный. Масса тела 3150г.

Дыхание пуэрильное. Сердечная деятельность ритмичная, PS=140 уд. в мин. Температура 37 0 С.

Живот мягкий. Культя пуповины не воспалена, не кровоточит.

Мочеиспускание свободное, до 7 раз в сутки. Стул в виде мекония.

Назначения:совместное пребывания матери и ребенка, обработка кожных складок 70 % спиртом и смазывание стерильным подсолнечным маслом, обмывание промежности теплой водой при каждом пеленании, пуповинный остаток с наложенной на него скобкой содержать открытым.

*******, 21 лет, поступила в роддом № 2 3.12.2008, 9.00 с предварительным диагнозом: беременность 38-39 недель, затылочное предлежание, передний вид, I позиция, предвестники родов.

Было произведено полное клиническое обследование, в ходе которого были обнаружены: по данным УЗИ — ЗВУРП I степени, маловодие, биопрофиль плода 7-8 б., III степень зрелости легких, масса плода 3200 г. В первом периоде родов было диагностировано снижение ЧСС плода до 80 уд в мин, поставлен диагноз дистресс плода, принято решение об оперативном родоразрешении в ургентном порядке путем Кесарева сечения. 9.11.2003, 12.30 – операция: лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру .В 12.38 извлечен живой доношенный ребенок мужского пола, рост 52 см, вес 3200г. Оценка по шкале Апгар после извлечения 7 баллов, через 5 минут после извлечения 8 баллов. Операционных осложнений не наблюдалось. Объем кровопотери составил 400мл. Длительность операции 45 мин. Послеоперационный период без особенностей. Заключительный диагноз: Срочные I оперативные роды на фоне дистресс синдрома плода. Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру.

Новорожденный активный, грудь берет хорошо. На 2-е сутки – физиологическое падение массы тела до 3150г.

1) диспансерное наблюдение у гинеколога по месту жительства;

2) строгое соблюдение правил личной гигиены (уход за полостью рта, мытье рук, частая смена белья);

3) молочные железы рекомендовано обмывать теплой водой с мылом утром и вечером, после кормления, для предупреждения чрезмерного нагрубания – носить бюстгалтер;

4) прием высококалорийной, богатой витаминами и микроэлементами легкоусвояемой пищи;

6) барьерная контрацепция в течении 6 месяцев;

Рекомендации по уходу за новорожденным:

1) обработка кожных складок 70 % спиртом и смазываение стерильным растительным маслом:

2) обмывание промежности теплой водой при каждом пеленании:

3) Кормление по требованию

Выписана 19.12.2008, с декретным отпуском в 56 дней.

1. Акушерство: учебник для врачей — интернов/ В.С. Артамонов, — Х.: Основа, 2000.-608 с.

2. Методические указания по написанию истории болезни, Луганск, 2005 г. Симрок В.В.

3. Степанковская Г.К. Акушерство.- К., Здоровье, 2000.- 744с.

источник

Проф. вредности: отсутствуют

Дата и время поступления: 15 Мая 2003, 8 30

Заключительный диагноз: Срочные роды I в 40 недель, оперативные, абдоминальные. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Поздний гестоз легкой степени тяжести, вторичная компенсированная ХФПН. НЦД по смешанному типу, хронический гастрит вне фазы обострения, варикозная болезнь (ХВН-0). Вторичная слабость родовой деятельности. Крупный плод.

Родилась в 1975 году в полной семье. Наследственность (в т.ч. и по многоплодию) не отягощена. В детстве состояла на учете у ревматолога по поводу ревматоидного артрита. В настоящее время указанное заболевание беременную не беспокоит. Страдает хроническим гастритом (фаза ремиссии), НЦД по смешанному типу, варикозная болезнь (ХВН-0).

Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает. Аллергические реакции отрицает. Рахитом в детстве не страдала.

А) Менструальная функция: Первая менструация на 13 году, установилась сразу. Продолжительность 4 дня. Выделения умеренные, кровь со сгустками. Периодичность 28 дней. Ритмичность менструальных циклов не нарушена. Безболезненные. После начала половой жизни изменений в менструальной функции нет.

В) Половая функция: Начало половой жизни на 19 году. Брак первый. Половая жизнь с 19 лет, регулярная. Предохранялась презервативами, оральными контрацептивами. Муж здоров, ЗППП отрицает.

С) Детородная функция: первая беременность наступила на 9 году половой жизни. Всего беременностей 1.

Д) Секреторная функция: Выделения в умеренном количестве, светлые, без запаха. Появились во время беременности.

Е) Перенесенные гинекологические заболевания: в анамнезе отрицает.

Течение настоящей беременности и родов до начала курации

Начало последней менструации 7 августа 2002, конец 11 августа 2002. Первое шевеление плода 21 декабря 2002. Течение первой половины беременности без особенности и патологических отклонений.

Течение второй половины беременности: в 30-31 неделю беременности диагностирован гестоз легкой степени тяжести.

Дата первой явки в женскую консультацию: 17 сентября 2002 года (5-6 неделя беременности)

Посещение женской консультации: 8 раз

Физиопсихопрофилактика не проводилась

Дородовый отпуск не предоставлялся, потому что женщина не работает.

Схватки начались 22 Мая 2003 в 7 00 (после амниотомии и стимуляции энзопростом). Воды отошли 22 Мая 2003 в 6 30 светлые, 100 гр.

Учитывая тенденцию к перенашиванию при наличии биологически зрелой шейке матки, позднего гестоза решено провести плановые роды 22 мая 2003. В связи с чем 22 Мая 2003 в 6 00 вскрыт плодный пузырь. В 9 00 произведена родостимуляция энзопростом. На этом фоне схватки через 2-3 мин по 30 сек, средней силы.

Время начала курации: 22 Мая 2003, 13 00 .

Больная правильного телосложения. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая. Беременная умеренного питания. Походка без особенностей. Выявлены отеки на стопах ног.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца в пределах нормы. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 16 дд/мин

Печень безболезненна, границы в норме. Симптом Ортнера отрицательный. Патологий со стороны селезенки не выявлено.

Стул в норме, мочеиспускание нормальное безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный.

Общее состояние удовлетворительное.

Специальное акушерское исследование

Форма живота продольный овоид

Высота стояния дна матки над лоном 39 см

Ромб Михаэлиса правильный, диагональ > 10 см

Наружное акушерское исследование приемами Левицкого-Леопольда: положение плода продольное, позиция первая, вид задний, предлежание головное.

Предлежащая часть прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка.

Предполагаемый вес плода = ОЖ*ВДМ = 100*39 = 3900 г

Характер родовой деятельности: слабость родовой деятельности

Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.

Влагалище свободное, широкое.

Шейка матки по оси таза, плотная, укорочена до 2 см, маточный зев открыт на 1,5 см, края зева плотные, нерастяжимые.

Зрелость шейки: 5 б. (недостаточно зрелая)

Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.

Диагональная коньюгата > 11,5 см

От 19.05.2003 (проведено с целью выявления биологической зрелости матки, т.к. женщина имеет тенденцию к перенашиванию):

Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.

Влагалище свободное, широкое.

Шейка матки по оси таза, плотная, укорочена, маточный зев открыт на 1,5 см, края зева плотные, нерастяжимые.

Зрелость шейки: 5 б. (недостаточно зрелая)

Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.

Диагональная коньюгата > 11,5 см

От 22.05.2003 в 6 30 (проведено с целью определения степени биологической зрелости шейки матки и амниотомии):

Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.

Влагалище свободное, широкое.

Шейка матки по оси таза, мягкая, укорочена до 1 см, маточный зев открыт на 3 см, края зева мягкие, растяжимые.

Зрелость шейки: 8 б. (зрелая)

Плодный пузырь цел. Произведено вскрытие, излилось 100 мл жидких светлых околоплодных вод без запаха.

Предлежащая часть у входа в таз.

Проводная точка – малый родничок.

Стреловидный шов в левом косом размере.

Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.

Диагональная коньюгата > 11,5 см

От 22.05.2003 в 9 00 (проведено с целью определения степени раскрытия шейки матки для оценки эффективности родостимуляции):

Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.

Влагалище свободное, широкое.

Шейка матки по оси таза, мягкая, укорочена до 0,5 см, маточный зев открыт на 7 см, края зева мягкие, растяжимые, податливые.

Зрелость шейки: 10 б. (зрелая)

Предлежащая часть прижата ко входу в малый таз.

Проводная точка – малый родничок.

Стреловидный шов в левом косом размере.

Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.

Диагональная коньюгата > 11,5 см

От 22.05.2003 в 11 00 (проведено с целью определения степени раскрытия шейки матки, продвижения плода для оценки эффективности родостимуляции и определения дальнейшей тактики ведения родов):

Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.

Влагалище свободное, широкое.

Шейка матки по оси таза, открытие полное.

Зрелость шейки: 10 б. (зрелая)

Предлежащая часть занимает 1/3 лона и I крестцовый позвонок.

Проводная точка – малый родничок.

Стреловидный шов в левом косом размере.

Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.

Диагональная коньюгата = 11 см

Эозино-филыБазо-филымиело-цитыМетами-елоцитыПалочкоядерныеСегментоядерныелимфо-цитыМоно-циты
3100562254
Эозино-филыБазо-филымиело-цитыМетами-елоцитыПалочкоядерныеСегментоядерныелимфо-цитыМоно-циты
2000471204

Прозрачность: слабо мутная

Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения

Эритроциты: 8-10 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 10-15 кл. в поле зрения

Прозрачность: слабо мутная

Лейкоциты: 3-5 кл. в поле зрения

Эритроциты: 10-15 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 10-15 кл. в поле зрения

  • Анализ мочи по Нечипоренко от 21.05.2003:

Лейкоциты 2500 кл. в поле зрения

  • Биохимический анализ крови от 16.05.2003:

Билирубин общий: 15,0 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)

Билирубин прямой: 4 мкмоль/л

Билирубин непрямой: 11 мкмоль/л

  • Исследование гемостаза от 16.05.2003:
  • Анализ крови на наличие ВИЧ и Австралийского антигена от 21.05.2003:
  • Реакция Вассермана от 20.05.2003:Отрицат.
  • Мазок из влагалища от 15.05.2003:
  • Посев из цервикально канала от 16.05.2003:

Streptococcus faecalis обильный рост

Чувствительность к ампициллину, клиндомицину, эритромицину, нечувствителен к цефалоспоринам

  • Определение биофизического профиля плода от 18.05.2003 в 9 30 :

— головное предлежание плода; пороки развития плода не определены.

-биофизический профиль плода (по шкале Сидоровой): нестрессовый тест (3 балла), дыхательные движения (5 баллов), двигательная активность (4 балла), тонус плода (4 балла), околоплодные воды (3 балла), плацента (3 балла), СЗРП (5 баллов). Итого получаем 4 балла (3,9 баллов).

  • ДПМ (допплерография сосудов матки и плода) от 18.05.2003 в 9 30 :

Кровоток в сосудах матки — нарушен

Кровоток в сосудах пуповины – норма

Кровоток в сосудах плода – норма

Заключение: нарушение маточно-плацентарного КО (1 А).

На основании даты последней менструации рассчитываем предполагаемый срок беременности. Сначала рассчитываем по дате окончания последней менструации (12 августа 2002), получается 40 неделя. Затем рассчитываем срок беременности по первому шевелению (у первородящей на 20 неделе), в данном случае первое шевеление плода женщина отметила 21 Декабря 2002 (19-20 неделя беременности по менструации), поэтому срок беременности 40 неделя. По первой явке в женскую консультацию на основании данных акушерского исследования срок беременности 40 недель. Таким образом, можно поставить срок беременности 40 недель.

На основании данных наружного акушерского исследования по Левицкому-Леопольду можно определить, что плода имеет продольное положение, находится в головном предлежании, первой позиции, заднем виде позиции.

На основании зрелости шейки матки и степени ее раскрытия (влагалищное исследование от 22 Мая 2003 в 11 00 ) определяем период родов. В данном случае шейка зрелая (10 баллов), раскрытие полное. Т.о., беременная находится в конце первого периода родов.

Поздний гестоз определяем на основании выявленных отеков стоп, наличия повышенного АД (130/90 мм рт ст), альбуминурии (33 мг/л). Степень тяжести определяем по квантификационной шкале. Отеки периферические (1 балл), альбуминурия 0.033 (1 балл), среднее АД > исходного более, чем на 20 мм рт ст (1 балл), срок беременности 40 недель (1 балл), фоновое заболевание во время беременности (2 балла). Итого – 6 баллов – что соответствует легкой степени гестоза.

Поскольку больная страдает гестозом, то можно ожидать развитие вторичной ХФПН. По КТГ исследованию от 15 Мая 2003 года 7 баллов, биофизический профиль плода от 18 Мая 2003 – 4 балла (по Сидоровой), ДПМ от того же числа – 1А, что в комплексе соответствует компенсированной ХФПН.

На основании анамнеза определяем, что больная страдает НЦД по смешанному типу, хроническим гастритом вне фазы обострения, варикозной болезнью (ХВН-0).

В связи с тем, что беременной в конце первого периода родов (раскрытие шейки матки полное) снизилась активность схваток через (5 мин по 20 сек) и нет продвижения плода, ставим диагноз вторичная слабость родовой деятельности.

Т.о. на основании выше перечисленного ставим клинический диагноз:

Беременность 40 недель, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Конец первого периода родов. Поздний гестоз легкой степени тяжести, вторичная компенсированная ХФПН. НЦД по смешанному типу, хронический гастрит вне фазы обострения, варикозная болезнь (ХВН-0). Вторичная слабость родовой деятельности.

План ведения и прогноз родов

  1. Роды проводить через естественные родовые пути с введением спазмолитиков и обезболивающих препаратов.
  2. Профилактика слабости родовой деятельности в первом периоде родов (энзапрост) и втором периоде родов (окситоцин).
  3. Профилактика кровотечения во втором и третьем периоде родов.
  4. Профилактика внутриутробной гипоксии плода.
  5. В родах контроль за продвижением головки и соответствие ее тазу матери.
  1. Размеры таза по данным пельвиометрии, влагалищного исследования (CD>12,5 см) соответствуют норме, т.о. таз не является анатомически суженным. Однако, при наличии крупного плода все же возможно развитие клинически узкого таза. Для своевременной диагностики необходимо следить за моментом вставления головки и темпами ее продвижения по родовым путям.
  2. Учитывая тенденцию к перенашиванию беременности вероятно развитие слабости родовой деятельности, для профилактики которой необходимо применять простагландины (энзопрост) в первом периоде родов и окситоцин во втором периоде родов.
  3. При развитии клинически узкого таза и/или упорной слабости родовой деятельности в начале второго периода родов показано экстренное кесарево сечение.
  4. Поскольку больная страдает поздним гестозом легкой степени тяжести необходимо следить за АД беременной. При повышении АД – относительная управляемая нормо- (гипо-) тония.

22 Мая 2003 в 6 30 : общее состояние удовлетворительное, АД D 120/85 мм рт ст, АД S 120/85 мм рт ст, пульс 60 уд/мин, температура тела 36,7.

Характер родовой деятельности: отсутствует. Продольное положение плода, головное предлежание (затылочное), задний вид, головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.

Плодный пузырь цел. Произведено вскрытие, излилось 100 мл светлых околоплодных вод.

Переведена в родильный зал.

С целью стимуляции родовой деятельности вводится энзопрост.

22 Мая 2003 в 9 00 : общее состояние удовлетворительное, АД D 120/80 мм рт ст, АД S 120/80 мм рт ст, пульс 68 уд/мин, температура тела 36,6.

Характер родовой деятельности: схватки средней силы, через 2-3 мин по 30 сек. Продольное положение плода, головное предлежание (затылочное), задний вид, головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Плодного пузыря нет (амниотомия в 6 30 сего дня).

22 Мая 2003 в 11 00 : общее состояние удовлетворительное, АД D 120/80 мм рт ст, АД S 120/80 мм рт ст, пульс 60 уд/мин, температура тела 36,6.

Характер родовой деятельности: схватки хорошей силы, через 2-3 мин по 30 сек. Продольное положение плода, головное предлежание (затылочное), задний вид, головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Плодного пузыря нет

22 Мая 2003 в 13 00 : общее состояние удовлетворительное, АД D 120/80 мм рт ст, АД S 120/80 мм рт ст, пульс 70 уд/мин, температура тела 36,6.

Характер родовой деятельности: схватки средней силы, через 2-3 мин по 40 сек. Продольное положение плода, головное предлежание (затылочное), задний вид, головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Плодного пузыря нет

22 Мая 2003 в 14 00 : общее состояние удовлетворительное, АД D 120/80 мм рт ст, АД S 120/80 мм рт ст, пульс 70 уд/мин, температура тела 36,6.

Характер родовой деятельности: схватки имеют тенденцию к ослаблению, через 3 мин по 30 сек. Продольное положение плода, головное предлежание (затылочное),задний вид, головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин. Плодного пузыря нет

22 Мая 2003 в 14 30 : общее состояние удовлетворительное, АД D 120/80 мм рт ст, АД S 120/80 мм рт ст, пульс 70 уд/мин, температура тела 36,6.

Характер родовой деятельности: схватки имеют тенденцию к ослаблению, через 3 мин по 30 сек. Продольное положение плода, головное предлежание (затылочное), головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин. Плодного пузыря нет

Обоснования, показания и условия к кесареву сечению:

Учитывая слабость родовой деятельности на фоне родовозбуждения энзопростом, крупный плод (?), задний вид решено родоразрешать оперативным путем.

  1. Слабость родовой деятельности на фоне родовозбуждения энзопростом.
  2. Крупный плод (?)
  3. Задний вид
  1. Живой плод.
  2. Согласие женщины на кесарево сечение.

Описание кесарева сечения:

22 Мая 2003 в 15 30 Анестезиолог: общее состояние удовлетворительное, АД D 120/80 мм рт ст, АД S 120/80 мм рт ст, пульс 90 уд/мин, температура тела 36,6. Отеков нет, кожа чистая, дыхание четкое, тоны сердца ясные.

  1. Тиопентал натрия 2,5% — 15 мл
  2. Газовая смесь NO + О2 = 2:0
  3. Дропиредол 0,25% — 3,0
  4. Фентанил 0,005% — 6,0

АД в течение операции 120/80 мм рт ст, пульс 100 уд/мин.

После операции произведениа экстубация трахеи, больная переведена в палату.

22 Мая 2003 в 15 30 ОПЕРАЦИЯ: Лапаротомия, кесарево сечение поперечным разрезом.

В асептических условиях под эндотрахеальным наркозом после соответствующей обработки операционного поля нижне-срединным разрезом послойно вскрыта брюшная полость. В рану предлежит беременная матка. Pl. vesicouterina вскрыта, отсепарирована. Матка вскрыта в нижнем сегменте поперечным разрезом. За головку извлечен плод мужского пола с оценкой по шкале Апгар 3 балла, через 5 мин. – 8 баллов. Масса плода 4500 г. Послед удален рукой. Плацентарная площадка в дне матки. Матка ушита двухрядными послойными швами. Дополнительный гемостаз. Перитонизация за счет Pl. Vesicouterina. Ревизия органов малого таза: придатки не изменены. На кожу швы по Данати, асептическая повязка. Кровопотеря 700 мл. Моча концентрированная 50 мл.

Ранний послеродовый период

22 Мая 2003 в 16 00 : общее состояние удовлетворительное, АД D 120/70 мм рт ст, АД S 120/70 мм рт ст, пульс 80 уд/мин, температура тела 36,8.

Матка сократилась, плотная.

Состояние швов: без особенностей.

Кровопотеря в родах 700 мл, компенсирована.

Анализируя течение родов, получаем следующие результаты:

Продолжительность родового акта: 10 часов

Первый период родов: 9 часов.

Во время родов имелись следующие отклонения от нормальной родовой деятельности:

  • В конце первого периода родов на фоне родовспоможения энзопростом возникла упорная вторичная родовой деятельности, упорная слабость потуг, не подающаяся лечению. Причинами таковых, по-видимому, явилось состояние организма женщины, крупный плод.
  • Родоразрешение произведено оперативным путем (экстренное кесарево сечение). Причины см. выше.
  • Новорожденный был извлечен в состоянии угнетения дыхательного центра (в связи с этим — 3 балла по шкале Апгар), самостоятельное дыхание через 5 мин. Это связано с влиянием наркотических аппаратов на дыхательный цент плода и, возможно, с внутриутробной гипоксией плода.

Можно отметить, что имелась погрешность в организации прогноза родов, поскольку не был выявлен/учтен размер плода (4500 г. – крупный плод). В связи с этим, у беременной даже с нормальными размерами таза возможно развитие упорной слабости родовой деятельности, клинически узкого таза, что неизбежно ведет к оперативному родоразрешению.

Ведение родов по периодам было произведено правильно. В первом периоде родов было произведено адекватное обезболивание (промедол), родовспоможение (энзопрост). При развитии упорной слабости потуг, не подающихся лечению, было произведено кесарево сечение, что также обоснованно. Кесарево сечение произведено по всем правилам. Послеродовый период без особенностей.

Срочные роды I в 40 недель, оперативные, абдоминальные. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Поздний гестоз легкой степени тяжести, вторичная компенсированная ХФПН. НЦД по смешанному типу, хронический гастрит вне фазы обострения, варикозная болезнь (ХВН-0). Вторичная слабость родовой деятельности. Крупный плод.

источник

Малышман