История родов i беременность i срочные роды

1. Ф.И.О: 2. Возраст: 3. Профессия, место работы: не работает

5. Дата и час поступления: 13.02.2006 в 10 часов 45 минут

6. Дата начала курации: 24.02.2006

7. Направлена: женской консультацией.

1. Жалобы при поступлении: на отеки на верхних и нижних конечностях, общую слабость

родилась года в городе У в полной, благополучной, материально обеспеченной семье, третьим ребенком по счету. Физически и интеллектуально развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. С 7 лет пошла в школу, училась хорошо. Работать начала с 23 лет учителем начальных классов. Брак не зарегистрирован. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные: живет в благоустроенной квартире с родителями. Питание регулярное, разнообразное, высококалорийное. Вредных привычек не имеет.

3.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ не отягощена, многоплодия у родителей и ближайших родственников не было.

4.ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ОБЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: хронический гастроэнтерит, ОРЗ. Туберкулез, гепатит, ЗППП, гемотрансфузии и травмы — отрицает

5.АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: Поливалентная аллергия

6.МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ: начало менструации в 13 лет. Продолжительность цикла 30 дней (7 дней). Менструации регулярные, умеренные, безболезненные.

7.ПОЛОВАЯ ЖИЗНЬ: началась с 19 лет. Брак не зарегистрирован.

8.ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: хронический сальпингоофорит, эрозия шейки матки (лазеродеструкция 2004 г.)

-Первая беременность в 2001 году, в сроке 8-9 недель – замершая беременность.

-Вторая беременность в 2003 году, в сроке 8-9 недель – замершая беременность.

-Третья беременность в 2004 году , в сроке 7-8 недель – самопроизвольный аборт.

После каждой беременности произведено лечебное выскабливание полости матки без осложнений.

10. НАСТОЯЩАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ четвертая по счету, желанная, брак не зарегистрирован.

11. ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ:

а) дата последней менструации: с 19 мая по 26 мая 2005 года.

б) течение первой половины беременности: на учет в женскую консультацию встала в 12 недель, в 17 недель угроза прерывания беременности, лечилась амбулаторно

в) дата первого шевеления плода: в 18 недель

г) течение второй половины беременности: в 28 недель угроза прерывания, водянка беременных, находилась на стационарном лечении.

Прибавка в весе за беременность +18 кг.

д) течение беременности с момента поступления в клинику до момента курации общее состояние улучшилось, отеки уменьшились.

3. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние больной относительно удовлетворительное, сознание ясное. Конституционный тип нормостенический. Выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, нормальной влажности. Пигментации и депигментации, кровоизлияния, трофические и сосудистые изменения на кожных покровах отсутствуют. Тургор кожи нормальный.

Видимые слизистые розового цвета, влажные, без высыпаний.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, безболезненная, отеки на верхних и нижних конечностях.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой, при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус нормальный, безболезненны при ощупывании и движениях. Сила мышц удовлетворительная.

Кости при пальпации и ощупывании безболезненны , без деформаций, нормальной формы.

Суставы нормальной конфигурации, безболезненны при ощупывании, гиперемии и местного повышения температуры над суставами не отмечается. Движения в суставах безболезненны и осуществляются в полном объеме.

Щитовидная железа не увеличена.

Молочная железа мягкой консистенции, соски без патологических изменений.

При осмотре. Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Осиплости голоса, болезненности при ощупывании области гортани не отмечается. Одышка не наблюдается.

Грудная клетка правильной формы, без деформаций. Эпигастральный угол соответствует нормостенической форме грудной клетки и равен 90 градусов. Ширина межреберных промежутков составляет 1,5 см. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Преобладает грудной тип дыхания. Ритм дыхания правильный. Частота дыхания 18 в минуту.

При пальпации грудной клетки болезненных участков не выявлено. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

При сравнительной перкуссиинад всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

При топографической перкуссии:

Топографические линии справа слева

Спереди 4 см выше уровня ключицы 4 см выше уровня ключицы

Сзади на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка

Ширина полей Кренинга — 4 см с обеих сторон.

Топографические линии справа слева

-окологрудинная линия 5 межреберье ——

-среднеключичная линия 6 ребро ——

-передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро

-средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро

-задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро

-лопаточная 10 ребро 10 ребро

-околопозвоночная на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого:

Топографические линии справа слева

-по среднеключичной линии 4 см —

-по средней подмышечной линии 5 см 5 см

-по лопаточной линии 5 см 5 см

Аускультация легких: над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

При осмотре кожа физиологической окраски. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в области 5 межреберья на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок локализованный, резистентный, высота 0,5 см. Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральной пульсации, дрожания в области сердца не отмечается. Болезненность и зоны гиперестезии в прекордиальной зоне при пальпации отсутствуют. Конечности не цианотичны, отеков нет.

При пальпации определяется слабая пульсация сосудов шеи. Видимой пульсации височных артерий, артерий конечностей и сосудов надчревной области не наблюдается. Пульс на левой и правой лучевых артериях симметричный, удовлетворительного наполнения, ритмичный, равномерный, умеренного напряжения и составляет 78 в минуту.

границы относительной тупости

— правая — 1см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

— левая — на среднеключичной линии на уровне 5 межреберья

Поперечник области притупления 12 см.

Конфигурация сердца нормальная.

границы абсолютной тупости сердца

— правая — по левому краю грудины

— левая — 1-2 см кнутри от относительной тупости сердца

— верхняя — по нижнему краю 4 ребра

Поперечник области притупления 6 см.

Аускультация сердца.Тоны на верхушке и основании сердца звучные, ритмичные, частота сердечных сокращений 78 ударов в минуту. Шумы сердца отсутствуют. Артериальное давление на правой и левой руке 90/60 мм.рт.ст.

Осмотр полости рта. Язык нормальной величины и формы, суховат, обложен белым налетом. Зев розоватой окраски. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, влажная, поверхность гладкая. Миндалины не выступают за небные дужки. Десна бледно-розовой окраски. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розовой окраски, высыпания и изъязвления отсутствуют. Зубы постоянные, санированы. Форма зубов ровная, правильная.

При осмотре живот шаровидной формы, симметричный. Стул оформлен, регулярен (1 раз в сутки).

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и средних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненность отсутствует при надавливании на болевые почечные точки. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выступает над лонным сочленением

Со стороны половой системы изменений нет.

6. Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное. Ориентировка в пространстве, времени и собственной личности сохранена. Интеллект соответствует уровню развития и возрасту. В контакт вступает легко. Речь без дефектов. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память хорошая, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не нарушен. Асимметричности мимической мускулатуры лица, языка не наблюдается. Дермографизм красный, нестойкий. Менингеальные симптомы отрицательные.

Обоняние, вкус, зрение, слух не нарушены.

Б) СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

— Distantia spinarum — 27 см

— Distantia cristarum — 30 см

— Distantia trochanterica — 34 см

2. Ромб Михаэлиса 12 на 11

4.Высота стояния дна матки над лоном 37 см

5. Окружность живота 94 см

6. Предполагаемый вес плода по формуле:

— Жордания – М = ОЖ * ВДМ = 94см *37см = 3478 гр.

— Ланковицу – М = (ВДМ + ОЖ см +М женщины + рост см )* 10 = (37см + 94см + 65,5кг + 164см)*10 = 3505 гр.

— Джонсона – М = (ВДМ — 11)*155 = (37см — 11)*155 = 4030гр.

Положение плода продольное, позиция первая, передний вид, предлежащая часть головка, прижата ко входу в малый таз.

7. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 150 ударов в минуту. Выслушивается слева ниже пупка.

8. Влагалищное исследование:

Показание: с целью оценки состояния родовых путей.

Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободно, шейка матки укорочена до 2 см, отклонена кзади, мягкая. Цервикальный канал свободно пропускает 1 палец. Уплотнений тканей нет. Диагональная коньюгата больше 11 см. Выделения из половых путей белые.

В) ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ.

Б/х анализ крови от 23.02.06

Мазок на ст. чистоты от 14.02.06

Лейкоциты 5 – 6 в п.з., флора палочковая, II степень чистоты, «ключевые клетки» не обн

эпителий плоский единичный

4. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Диагноз при поступлении: Беременность 38 — 39 недель, головное предлежание.

Осложнения:Водянка беременных на фоне РВНС по гипотоническому типу, хроническая гипоксия плода.

Сопутствующие: хронический гастроэнтерит, ОГА

Диагноз клинический : Беременность в 40 недель. Срочные роды в переднем виде затылочного предлежания.

Осложнения: Водянка беременных на фоне РВНС по гипотоническому типу, хроническая гипоксия плода, частичное плотное прикрепление последа

Сопутствующие: хронический гастроэнтерит, ОГА.

Название операций и пособий: ручное обследование полости матки, ручное отделение и выделение последа.

Диагноз поставлен на основании жалоб больной, данных анамнеза, результатов клинико-лабораторного исследования и заключений консультантов.

На наличие беременности указывают следующие достоверные признаки:

а) пальпирующиеся отдельные части плода (головка, спинка и мелкие части тела плода)

б) выслушиваются сердечные тоны плода – ясные, ритмичные, 140 уд\мин., наиболее отчетливо слышны слева, ниже пупка.

в) движения плода ощущаемые при обследовании, а также ощущаемые самой женщиной

Предполагаемый срок родов:

— по первому дню последней менструации:

— 19 мая 2005 года + 280 дней = предполагаемый срок родов – 23 февраля 2006

— 19 мая 2005 года – 3 месяца + 7 дней = предполагаемый срок родов — 26 февраля 2006г.

— по овуляции: от первого дня ожидавшейся менструации (не наступившей) – 14-16 дней + 273-274 дня = предполагаемый срок родов – 28 февраля

— по первому шевелению плода 4 октября 2005года + 5,5 акушерских месяцев – 23 февраля

Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция и передний вид подтверждается по данным наружного акушерского исследования: на дне матки располагается тазовый коней – крупная, не плотная, не округлая, не баллотирующая часть плода; спинка плода обращена к левой стороне матки, к ее передней стенке; головка прилежит ко входу в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, баллотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева.

— роды вести через естественные родовые пути, с применением спазмолитиков и анальгетиков

— мониторинговый контроль за состоянием плода в родах. Своевременное выявление и лечение хронической гипоксии плода в родах. Профилактика гипоксии плода через каждые 3 часа.

— следить за общим состоянием роженицы, АД, пульсом, температурой, характером схваток, началом потуг, излитием околоплодных вод, степень раскрытия маточного зева, вставлением головки плода, сердцебиением плода, своевременная коррекция при отклонении от нормы.

— профилактика кровотечения в родах в полном объеме

— в конце первого периода перевод в родзал и подготовку ко 2 периоду родов

— проведение 2 периода родов с соответствующим обезболиванием, с соблюдением всех правил асептики и антисептики, оказание пособий по защите промежности, своевременная эпизио – и перинеотомия.

— проведение необходимых мероприятий по первичной и вторичной обработке новорожденного.

— профилактика послеродовой инфекции в родах

— при ухудшении состояния женщины или плода, отклонении от нормального течения беременности своевременно решить вопрос об операции.

Ведение родов в период раскрытия:

Уход за роженицей в первом периоде родов заключается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 часов и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5% раствор перманганата калия в кипяченой воде. Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования тщательно дезинфицируют. В период раскрытия шейки матки проводится тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки.

· Схватки начались 23.02.06 в 03.00. схватки умеренные через каждые 20 минут по 60-70 секунд. Матка возбудима, головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ритмичное, приглушенно 140 уд. в минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края мягкие, податливые, раскрытие -3 см, головка прижата ко входу в малый таз, плодный пузырь цел, выделения слизистые. 23.02.06 5.00. схватки хорошей силы через 7-8 минут по 70 -80 сек. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 140 уд\мин. 23. 02. 06. 7.00 схватки хорошей силы через 4-5 минут по 70 -80 сек. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 140 уд\мин.

Ведение родов в периоде изгнания.

· В 9.15 начались потуги, повторяются через 50 секунд по 80 секунд, головка плода на тазовом дне, сердцебиение приглушено, ритмичное, 140 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал. В 9.25 головка плода врезывается, сердцебиение приглушено, ритмичное, 140 уд/мин. Потуги через 40 секунд по 90 секунд. В 9.35 произошли срочные роды в переднем виде затылочного предлежания, родилась живая доношенная девочка, массой 3 кг 160 гр, длиной 49 см, окружность головы – 33 см, окружность грудной клетки – 32 см. оценка по шкале Апгар сразу при рождении – 7 баллов, через 5 минут – 7 баллов.

Пуповина пересечена между 2 зажимами. Ребенок передан неонатологу. Первичный туалет новорожденного: родившегося ребенка помещают на обеззараженный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток, который кладут между согнутыми и разведенными ногами матери на одном с ней уровне. Ребенка обтирают стерильными салфетками. С целью профилактики гонобленореи – в глаза и вульву ребенка 3-х кратное закапывание 20% раствора альбуцида, и повторно через 2 часа. Обработка глаз ребенка: протирают веки от наружного угла к внутреннему сухим , ватным тампоном, затем приподнимают верхнее и нижнее веко, слегка оттягивая верхнее кверху а нижнее книзу , капают на слизистую оболочку нижней переходной складки 1 каплю раствора.

На пуповину, предварительно обработав ее дезинфицирующим раствором (0.5 % раствором хлоргексидина глюконата 70 % этиловом спирте) , после прекращения пульсации, отступя 10 см от пупочного кольца, накладывают зажим. Второй зажим накладывают, отступя 2 см от первого. Участок между зажимами обрабатывают повторно, после чего пуповину пересекают. Ребенка помещают в стерильных пеленках на пеленальный столик, подогреваемый специальной лампой, после чего его осматривает неонатолог. Остаток пуповины со стороны ребенка протирают стерильным тампоном, смоченным в 0.5 % растворе хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте, затем пуповину отжимают между большим и указательным пальцами. В специальные стерильные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку Роговина и накладывают ее на пуповину, отступя 0,5 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их защемления. Остаток пуповины отрезают на 0.5-0.7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают раствором 5 % калия перманганата. Обработку кожных покровов новорожденного проводят стерильным ватным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой, смоченной стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона разового пользования. Удаляют сыровидную смазку и остатки крови.

Из материнского конца пуповины взята кровь в 2 пробирки на анализы.

Произведена катетеризация мочевого пузыря – выпущено 100 мл мочи

Во втором периоде родов необходимо наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состоянием матки и плода, продвижением его по родовому каналу. Роды принимают на специальной кровати в положении роженицы на спине, с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны.

Первый момент — профилактика преждевременного разгибания головки. Для этого акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плотно прилегающих к друг другу 4х пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно задерживая ее разгибание и быстрое продвижение. Сгибание головки осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точка фиксации.

Второй момент — уменьшение напряжения тканей промежности. Делается одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки. Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы 4 пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец — к области правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая кончиками всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их.

Третий момент — регулирование потуг. Необходимо регулировать потуги: выключать или ослаблять их, когда это необходимо. Для этого роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии потужная деятельность невозможна. В это время обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой же рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее. При необходимости роженице предлагают произвольно потужится с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.

Четвертый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головы. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру. Возможно при этом самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежности с заднего плечика, выводя последнее. После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху, соответственно проводной оси таза. Это способствует бережному и быстрому рождению плода. Освобождение плечевого пояса необходимо произвести очень бережно, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела.

В тех случаях, когда возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение — перинеотомию или срединную эпизиотомию.

Ведение последового периода.

Через 30 минут признаков отделения и выделения последа нет.Показана операция ручного обследования полости матки, ручное отделение и выделение последа.

Протокол операции от 23.02.06 в 10.05:

Под внутривенным наркозом в асептических условиях рука акушере введена в полость матки: плацента расположена по передней стенке матки, пилящими движениями произведено ручное отделение и выделение последа. Стенки матки ровные, гладкие, матка сократилась, плотная.

Плацента отправлена на гистологическое исследование.

— период раскрытия — 6 ч. 15 мин.

— последовый период – 30 мин.

Механизм отделения плаценты, выделение последа. В этот период происходят отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа. В течении нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Дно матки при этом расположено обычно на уровне пупка. Появляющиеся вскоре выраженные ритмические сокращения матки называются последовыми схватками. Начиная с первой последовой схватки, отделяется плацента. Отделение плаценты происходит в губчатом слое отпадающей слизистой оболочки на месте ее прикрепления к маточной стенке. Плацента во время схватки практически не способна к сокращениям в отличие от плацентарной площадки, которая после изгнания плода и резкого уменьшения полости матки значительно уменьшается в размерах. Поэтому плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде складки или бугра, что ведет к нарушению связи между ними и к разрыву маточно-плацентарных сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацентарную гематому, представляющую собой скопление крови между плацентой и стенкой матки. Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая выпячивается в сторону полости матки. Сокращения матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводит к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой-выделение последа по Шультце.

· Данные осмотра родовых путей : родовые пути осмотрены в зеркалах, целы.

Течение раннего послеродового периода: состояние удовлетворительное, температура 36.7 , пульс 68 уд. в мин., АД=120/80 мм рт ст, жалоб нет. Матка в тонусе, выделения кровянистые умеренные.

по направлению женской консультации. В родильном доме находится с 13.02.06.

Диагноз при поступлении: Беременность 38 – 39 недель. Головное предлежание.

Осложнения: Водянка беременных на фоне РВНС по гипотоническому типу, хроническая гипоксия плода.

Сопутствующие: Хронический гастроэнтерит. ОГА.

Проведено лечение гестоза с положительной динамикой. 23.02.06. произошли срочные роды.

После проведенных клинико-лабораторных исследований был поставлен окончательный диагноз:

Диагноз клинический: беременность 40 недель. Срочные роды в переднем виде затылочного предлежания.

Осложнения: Водянка беременных на фоне РВНС по гипотоническому типу, хроническая гипоксия плода, частичное плотное прикрепление последа.

Сопутствующие: Хронический гастроэнтерит. ОГА.

Название операций и пособий:ручное обследование полости матки, ручное отделение и выделение последа.

Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача в женской консультации.

1 явка в женскую консультацию через 2 недели

2 контрацепция ( половая жизнь через 2 месяца, контрацепция через 1,5 месяца)

3 гигиена послеродового периода

Список используемой литературы:

— Акушерство: учебник под редакцией Савельевой Г.М. – М. медицина 2000 г.

источник

Клинический диагноз: 1 период родов на сроке гестации 40 неделя.

Паспортная часть

2. Возраст.: 15.01.1989 г (27 года)

5. Профессия, должность.: студентка

6. Дата поступления.: 01.06.16.г. 18:00

При поступлении жалобы на схваткообразные боли внизу живота через 8 минут по 10 секунд.

Анамнез жизни

Наследственность.
Беременность у матери протекала без осложнений. Мать и отец беременной в настоящее время здоровы, бабушка со стороны матери страдала гипертонической болезнью.
Из перенесенных заболеваний ОРВИ, ветрянка. Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита отрицает. Гинекологические заболевания отрицает. Во время беременности простудными заболеваниями не болела.
Вредных привычек не имеет. Условия труда – удовлетворительные, условия быта- хорошие. Живет в теплой благоустроенной квартире. Сон – нормальный, в среднем 8 часов.

Менструальная функция.
Менструация с 13 лет, установилась в 14 лет, по 3-4 дня, наступают через 28 дней, обильные, болезненность умеренная. Цикл на протяжении жизни не менялся. Дата последней менструации – 24.08.15г.

Половая функция.
Половая жизнь с 18 лет, состоит в первом браке, брак зарегистрированный, возраст мужа 25 лет, здоров, по профессии – бизнесмен. Вредных привычек не имеет.

Детородная функция.
Беременность первая.

Течение настоящей беременности.

За 3 триместра пациентка не предъявляла жалоб на состояние здоровья, осложнений беременности нет.

Дата первой явки в ЖК- 1.12.2015г

Дата первого шевеления плода – 17.12.2015г

Данные объективного обследования

Общее состояние.

Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Рост — 165 см. Вес — 73 кг. Температура — 36,8.

Кожные покровы телесного цвета, умеренно влажные, тургор в норме.

Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Незначительная пастозность голеней.
Форма живота круглая. Полосы беременности отсутствуют. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментированы. Щитовидная железа пальпируется безболезненная, мягкой консистенции, без узлов, симптомов тиреотоксикоза нет.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы — без патологии.

Органы дыхания.

При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна, безболезненна. Тип дыхания — преимущественно грудное. Частота дыхания — 18 раз/мин., дыхание ритмичное. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига — 7 см. Экскурсия легких — 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

Органы кровообращения.

При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности.

Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота — 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности 110/70 мм рт.ст., во время беременности — от 100/60 до 120/80 мм рт.ст.

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.

Органы пищеварения.

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме.

Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения.

Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Осмотр: Форма живота овойдная. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментированы. Характер роста волос на лобке и белой линии живота без особенностей.

Измерение живота: Окружность живота — 101, высота стояния дна матки – 36.
Пальпация живота :
1 прием Леопольда- Левицкого.
Ладонные поверхности обеих рук располагаем таким образом, чтобы они охватывали дно матки, определяем ВСМ, форму и часть плода, которая там находится. У данной пациентке на дне матки тазовый конец. Тазовый конец – крупная, но менее плотная и округлая часть, чем головка.

2 прием: Определяем положение, позицию и вид. Опускаем руки со дна матки на ее боковые поверхности, осторожно надавливая определяем с одной стороны спинку (гладкая и широкая), а с другой ручки и ножки. У данной пациентки продольное положение (ось плода совпадает с осью матери), первая позиция (обращение спинки плода к левой стороне матки), и передний вид (спинка обращена несколько кпереди).

3 прием: Определение предлежащей части. Головка крупная, округлая, баллотирующая. Тазовый конец- крупный, мягкий, не баллотирующий. Для этого приема охватывается предлежащая часть и пальпируется. У данной пациентки головное предлежание.

4 прием: Позволяет определить не только предлежащую часть, но и отношение к входу в малый таз. Для этого врач охватывает предлежащую часть и пытается соединить пальцы между собой если удается соединить между предлежащей частью и лонными костями, то над входом в малый таз, если нет, то предлежащая часть прижата ко входу. У данной пациентки предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз.

При исследование данной пациентки было установлено: Положение плода продольное (situs longitudinalis), первая позиция (position prima), передний вид(visus anterior), прилежащая часть головка(praesentatio capitis) прижата ко входу в малый таз в состоянии сгибания.

Distacia spinarum-расстояние между передневерхними остями подвздошных костей.Пуговки тазомера прижимают кнаружным краям передневерхних остей.В норме 25-26 см.У данной пациентки 26.

Distancia cristarumрасстояние между наиболее удалёными точками гребней подвздошных костей.Норма 28-29 см.У пациентки 29.

Distancia trochanterica-расстояние между большими вертелами бедренных костей.Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера.Внорме 30-31см.У пациентки 35

Conjugata externa-наружная конъюгата, т.е.прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленом суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке.Внорме 20-21 см.У пациентки 20.

Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей: нижний-верхушка крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи выступами ягодичных мышц

Форма правильная, когда вертикальный размер 10 см., поперечный10 см. У данной пациентки соответствует нормальным значениям.

Индекс Соловьёва-измерение окружности запястья сантиметровой лентой даёт представление о толщине костей таза в норме он составляет 14-16 см. У пациентки 16 см.

Предполагаемый вес плода-окружность живота в см. по уровню пупка множимая на высоту стояния матки над лоном. В данном случае приблизительная масса плода 4100гр.

Наружные половые органы без особенностей, влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки сглажена, цервикальный канал проходим для 1 пальца. Плодный пузырь цел, оболочки умеренно плотные, количество передних вод достаточное. Предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз.

Клинический диагноз: 1 период родов на сроке гестации 40 недель

План ведения родов.

Учитывая неосложненный акушерско-гинекологический анамнез, возраст женщины (27 лет), отсутствие осложнений во время беременности, отсутствие экстрагенитальной патологии, достаточно хорошо развитую родовую деятельность, средние размеры плода, хорошую емкость таза, предполагаемую массу плода (3500-3600) планируется вести роды через естественный родовой путь с профилактикой гипоксии плода и кровотечения.

Дальнейшее течение и ведение родов.

Во время первого периода родов необходимо наблюдать за общим состоянием женщины (общее самочувствие, частота пульса и дыхания, величина АД), за развитием родовой деятельности (по частоте и длительности схваток, по раскрытию шейки матки), выслушивать сердцебиение плода, следить за излитием околоплодных вод.

18:00. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота через 8 минут по 10 секунд. Состояние удовлетворительное. Пульс 81 ударов в минуту. АД на правой и левой руке -110/70 мм.рт.ст. Открытие по Шатц-Унтербергеру на 1 поперечный палец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 141 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, пропускает 1 поперечный палец. Околоплодные воды целы. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

19:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 5-7 минут по 20секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 82 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-120/70 мм.рт.ст. Раскрытие шейки матки по Шатц-Унтербергеру на 2 поперечных пальца. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 142 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, пропускает 2 поперечных пальца. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

20:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 6 минут по 25секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 79 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-110/70 мм.рт.ст. Раскрытие шейки матки по Шатц-Унтербергеру на 4 поперечных пальца. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 144 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, пропускает 4 поперечных пальца. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

21:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 5-6 минут по 30секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-120/70 мм.рт.ст. Раскрытие шейки матки на 5 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 142 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, раскрыта на 5 см. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

22:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 5 минут по 30-35 секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 78 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-120/80 мм.рт.ст. Раскрытие шейки матки на 6 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 138 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, раскрыта на 6 см. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

Диагноз: беременности 1, 40 неделя, роды 1, первый период родов.

23:00. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота через каждые 3 минуты по 30-35 секунд. Состояние удовлетворительное. Пульс 83 ударов в минуту. АД слева и справа- 120/70 мм.рт.ст. Открытие шейки матки 8 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 140 в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, открыта на 8 см. Излилось умеренное количество светлых вод. Определяется головка стреловидным швом в поперечном размере. Ведущая точка-малый родничок. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть- головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

Во втором периоде родов необходимо также следить за общим состоянием женщины, за характером схваток и потуг, за продвижением головки, за сердцебиением плода, оказывать акушерское пособие по рождению плода.

23.20. Состояние роженицы удовлетворительное. Жалобы на сильные боли в нижнем отделе живота и в промежности во время схваток. Схватки носят потужной характер, потуги через 2-3 минуты по 50 секунд, достаточной силы. Головка плода врезывается. Сердцебиение плода в период между потугами ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту, выслушивается над лоном.

23:27. Состояние удовлетворительное. Жалобы на сильные боли внизу живота и промежности во время потуг. Схватки носят потужной характер, потуги через 1-2 минуты по 60 секунд. Головка плода прорезалась. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 138 ударов в минуту, выслушивается над лоном.

23.35. В правильном биомеханизме родов в переднем виде затылочного предлежания родился живой доношенный мальчик массой 3600г, ростом 54 см, окружность головки 36 см, окружность груди 35 см. Закричал сразу после пережатия пуповины. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.

В третьем периоде родов необходимо наблюдать за визуальными признаками отделения последа, следить за выделением отделившегося последа, оценивать общее состояние женщины (самочувствие, частота пульса и дыхания, величина АД).

Через 5 минут появились признаки отделения последа и послед выделился самостоятельно . Послед целый, со всеми дольками и оболочками, пуповина длинной 60 см.

При осмотре родового канала в зеркалах шейка матки, слизистая влагалища и его стенки не повреждены. Промежность цела.

Общая кровопотеря в родах 200 мл. АД одинаковое на обеих руках-110/70 мм.рт.ст. Пульс 89 ударов в минуту. Температура тела 36,8 0 С.

Первичная обработка новорожденного.

Произведено обтирание новорожденного стерильной пеленкой, стерильным отсосом удалена слизь из носа и рта ребенка. Пуповина отсечена на расстоянии 10 см от пупочного кольца. На основание пуповины в 0,5 см от пупочного кольца положена стерильная металлическая скоба Роговина, остаток пуповины отсечен на расстоянии 2 см, поверхность среза пуповины обработана раствором перманганата калия.

Произведена профилактика офтальмобленорреи путем закладывания в конъюнктивальный мешок каждого глаза по 1-2 капли тетрациклиновой мази.

Произведены измерения ребенка: рост 54 см, вес 3600г

Биомеханизм данных родов.

Передний вид затылочного предлежания. Головка вставляется в плоскость входа в таз в состоянии сгибания стриловидным швом в поперечном или слегка косом размере, ведущей точкой является малый родничок. В таком состоянии головка опускается до узкой части полости таза, где завершает свой поворот затылком кпереди. При этом под лоно подходит подзатылочная ямка. Образуется точка фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки и ее рождение. Вторая точка фиксации – верхняя треть верхнего плечика. Происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.

Эпикриз родов.

Родильница ХХХ 27 лет, поступила 01.06.2016г. в 18:00 в родильное отделение ГУЗ ГРД с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. На основании данных наружного акушерского исследования (головное предлежание, первая позиция, передний вид, головка предлежит ко входу в малый таз); при аускультации сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева; поставлен следующий клинический диагноз:

1 период родов на сроке гестации 40 недель.
Роды вели через естественные родовые пути, с профилактикой кровотеченияи гипоксии плода. Родился мальчик 3600г. 54 см, по шкале Ангар 7/8 баллов.

источник

Малышман