История болезни по акушерству беременность 39 недель срочные роды

История родов

Основной: Беременность вторая 38-39 недель. срочные роды. Передний вид, головное предлежание.

Осложнения: Водянка беременных на фоне РВПС по гипертоническому типу. Хроническая гипоксия плода, ОГА, ОСА, ожирение

2. Возраст: 22 год (17.06.1983)

4. Место работы: домохозяйка

6. Время поступления в клинику: 11.04.06 г. 8:30

7. Способ санитарной обработки. Состригание ногтей на руках и на ногах отдельными ножницами, обработка ногтевых лож йодонатом, сбриты волосы в подмышечных впадинах и на лобке с использованием мыльного раствора, очистительная клизма с индивидуальным наконечником, полное опорожнение кишечника, гигиенический душ, одета первая стерильная рубашка.

1. При поступлении: на отхождение околоплодных вод,

2. Анамнез жизни Родилась в 1983 году. С 7 лет пошла в школу. Имеет среднее образование. В настоящий момент домохозяйка. Условия труда удовлетворительные, без профессиональных вредностей. Живет в благоустроенной квартире с мужем. Питание и условия проживания хорошие.

3. Наследственность. Не отягощена

4. Перенесенные заболевания: В детстве болела гриппом, ОРЗ, операций не было, гемотрансфузий не было, самопроизвольный выкидыш в 2004 году. Ножевое ранение в 2005 году правое бедро, РВПС по гипертоническому типу. ОГА, ОСА

5. Аллергия нет. Переливаний крови не было

6. Менструации с 14 лет, регулярный цикл – 30 дней. Менструации по 7 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация – 13.04. 2006 года.

7. Половая жизнь с 18 лет, в настоящий момент замужем. Брак первый, зарегистрирован. Венерические и другие заболевания у мужа отрицает.

8. Гинекологический анамнез эрозия шейки матки.

9. Число беременностей: 2 . Первая беременность наступила в 20 лет в 2004 году но на 21-22 недели беременности был самопроизвольный выкидыш. 10.Настоящая беременность вторая.

Дата последней менустриаций 13 июля. Течение первой половины беременности: с ее слов протекала без осложнений но появилось повышение АД до 130/80 анемия (Нв= 110г\л в 11.04.06, а в 13.04.06=97г\л), лечение препаратами железа Первое шевеление плода – непомнит. Вторая половина беременности также протекала без осложнений, (отеков гестоза, кровотечений не было). Общая прибавка в весе за время беременности +8 кг. Госпитализации в течение беременности: не было Исследования в ж\к: группа крови вторая, резус-фактор положительный, ГВ (-) (16/9,3/2), реакция Вассермана отрицательна (14/11/05)

II. Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы: нормальной окраски, сухие, кожа эластичная, отеков нет. Молочные железы мягкие, без очагов уплотнения, безболезненные, на сосках нет патологических изменений. Больная нормального питания, жировая клетчатка выражена умеренно. Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены. Отеков на лице и конечностях не выявлено. Волосяной покров развит по женскому типу. Опорно-двигательный аппарат:

— Мышечная система развита хорошо. Сила сохранена.

— Суставы: средние и крупные суставы правильной конфигурации ограниченности и болезненности движений в активном и пассивном состоянии, отечности и гиперемии нет.

Дыхание ритмичное, глубокое, частота 18 раз в минуту.

Аускультативно: дыхание над обоими легкими везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипы и крепитация не выслушиваются. Бронхофония в пределах нормы.

При осмотре: верхушечный толчок, сердечный горб не определяется. Патологической пульсации периферических сосудов не выявлено. Синдром «червячка» отрицательный (выбухания a.temporales superficiales нет).

Лучевые артерии обеих рук пальпируются на внутренней поверхности запястий в виде эластичных трубок диаметром » 2 мм. Пульс на них ритмичный, хорошего наполнения, не напряженный = 80 уд/мин.

Верхушечный толчок пальпаторно определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, концентрированный

Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС = 80 уд\мин, дефицит пульса не выявлен. Артериальное составляет 130/80 на правой и. на левой руке.

Пищеварительная система

Слизистая ротовой полости, зева, ротоглотки обычной окраски. Язык розовый, не обложен (чистый). Доступные для осмотра миндалины (небные) не увеличены. Стул с ее слов нормальный, оформленный. Контактов с инфекцинными больными не было.

Выпячиваний, западаний, асимметрий в поясничной области не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Со слов больной, акт мочеиспускания болезненный, частота мочеиспускания 4-5 раз в сутки. Эпизоды ночного мочеиспускания отрицает.

Нервная система

Больная в сознании, адекватна, активна. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Эндокринная система

При осмотре переднебоковая поверхность шеи обычной формы. Щитовидная железа не пальпируются. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.

Специальное акушерское исследование:

Distantia spinarum – 25 см

Distantia cristarum – 28 см

Distantia trochanterica — 34 см

Крестцовый ромб по форме приближается к квадрату, стороны его 12*12 см. Индекс Соловьева – 16 см. Осмотр живота: живот овальной формы, увеличен за счет беременной матки, матка с четкими контурами, возбудима, безболезненна, расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Окружность живота 110 см, высота стояния дна матки над лоном – 35 см.

При пальпации живота по Леопольду: положение плода продольное, I позиция, передний вид, предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода лучше всего выслушивается – слева ниже пупка, 146/мин, ритмичное, ясное.

Предполагаемый вес плода 3600 г Родовая деятельность схватки начались в 2:00 часов 11.04.06 (воды отошли в 9.30 -11.04.06, зеленое 100 мл.).. Данные влагалищного исследования (при поступлении) 11.04.2006 г. 8.30. Наружные половые органы б/о, влагалище нерожавшей, шейка матки центрирована, длиной 1,5 см, плотноватая, цервикальный канал пропускает 1 палец свободно, плодного пузыря нет, мыс не достигается, диагональная конъюгата не определяется, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, экзостазов нет, подтекают околоплодные воды.

Общий анализ крови: 11.04.06 13.04.06

Биохимический анализ крови:13.04.06

Азот мочевины

Общий билирубин

Мазок вагинальный мазок цервикальный

Значительное количество пластами

Другие грам – или грам вариабельные палочки

Общий анализ мочи 13.04.61 12.04.01

Плод в головном предлежании, соответствует 38-39 неделям.

Заключение: состояние удовлетворительное

Заключение :справа 1,0 слева 0,8- здорова

Заключение: ЛОР- органы без патологий

Основной: Беременность вторая 38-39 недель. срочные роды. передний вид, головное предлежание.

Осложнения: Водянка беременных на фоне РВПС по гипертоническому типу. Хроническая гипоксия плода, ОГА, ОСА, ожирение.

Роды вести через естественные родовые пути на фоне анальгетиков, спазмолитиков, с профилактикой внутриутробной гипоксии плода и последового кровотечения метилэргометрином..

С целью профилактики кровотечения в предродовой в/в ввести:

Rp. Sol. Sinestroli 20000 ED

Rp. Sol. Glucosae 40% — 20 ml

S. Для внутривенных вливаний. Вводить медленно.

Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% — 30 ml

1. Период раскрытия. Родовая деятельность: схватки началась 11/04- 06 г. в 2 час.00 мин. Состояние удовлетворительное, пульс 72 в мин.,АД — 130/80 мм рт. ст., поведение спокойное, тянущие боли в пояснице и в низу живота. Матка правильной формы, безболезненная во всех отделах, возбудима при пальпации, головка плода прилежит ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 1,5 см края маточного зева стали более растяжимыми, открытие-4 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим. Подтекают околоплодные воды, зеленые, в незначительном количестве (100мл.). Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 146 уд/мин.. Самочувствие нормальное, голова не болит, зрение ясное. В мышцу введено: раствор глюкозы 40%-20,0 и кокарбоксилаза-100,0..Головка плода прижата ко входу в малый таз, малый родничок слева

2. Период изгнания:В 10:00 начались потуги, повторяются через 1 мин по 55 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение приглушено, ритмичное, 135 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал- головка плода врезывается.

3. Данные о новорожденном. Роды произошли в переднем виде головного предлежания В 10 час 15 мин родилась живая доношенная девочка, родилась в головном предлежании, 2 позиции, массой 2 кг 920 г, длиной 49 см, родовых опухолей нет. Обвития нет.

Оценка по шкале Апгар: — 7-7 баллов. Пуповина пережата и рассечена между двумя зажимами. Ребенок передан неонатологу. Туалет новорожденного. Проведена профилактика гонобленорей 20% Sol. Albuciale 3-х кратно в глазки и вульву. Из материнской части пуповины взята кровь в 2 пробирки на анализы. Моча выведена катетором-светлая.

Через 10 мин самостоятельно отделился и родился послед (по Шульце), дольки целые, оболочки все, детское место целое пуповина 50 см. Направлен на гистологическое исследование. Шейка матки осмотрена в зеркалах-цела. Влагалище целое. В/в с целью профилактики кровотечение введен 1 мл Methylergobrevini матка сократилась, плотная. Кровопотеря в родах — 130 мл. Холод на живот, наблюдение в родильном зале 2 часа. В 12часов 15 минут-ранний послеродовый период, состояние удовлетворительно АД=120/80 пульс=76 в минуту, матка плотная. Дно на 2 см ниже пупка. Выделение умеренное кровянистое. Перевод в послеродовое отделение.

Продолжительность родов: общее 8 часов 25 минут

период раскрытия — 8 час 00 мин

послеродовый период — 10 мин

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Основной: Беременность вторая 38-39 недель. срочные роды. передний вид, головное предлежание.

Осложнения: Водянка беременных на фоне РВПС по гипертоническому типу. Хроническая гипоксия плода, ОГА, ОСА, ожирение.

Беременная. *******, 22 лет поступила в роддом №4с диагнозом: основной: Беременность вторая 38-39 недель. срочные роды. передний вид, головное предлежание. осложнения: Водянка беременных на фоне РВПС по гипертоническому типу. Хроническая гипоксия плода, ОГА, ОСА, ожирение. С жалобами на преждевременное излитие околоплодных вод После осмотра, ей поставлен диагноз срочные роды при второй беременности 38-39 недель. В 10 час 15 мин родилась живая доношенная девочка, родилась в головном предлежании, 2 позиции, массой 2 кг 920 г, длиной 49 см. Оценка по шкале Апгар: — 7-7 баллов. Был произведен туалет новорожденного. Проведена профилактика гонобленорей 20% Sol. Albuciale 3-х кратно в глазки и вульву. Через 10 мин самостоятельно отделился и родился послед (по Шульце), дольки целые, оболочки все, детское место целое пуповина 50 см. Шейка матки осмотрена в зеркалах-цела. Влагалище целое. В/в с целью профилактики кровотечение введен 1 мл Methylergobrevini матка сократилась, плотная. Кровопотеря в родах — 130 мл. Холод на живот, наблюдение в родильном зале 2 часа. В 12часов 15 минут-ранний послеродовый период, состояние удовлетворительно АД=120/80 пульс=76 в минуту, матка плотная. Дно на 2 см ниже пупка. Выделение умеренное кровянистое. Далее была переведена в послеродовое отделение. В итоге продолжительность родов: общее составила 8 часов 25 минут (период раскрытия — 8 час 00 мин, период изгнания — 15 мин, послеродовый период — 10 мин). Прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Половой покой в течение 1 месяца, личная гигиена наружных половых органов и молочных желез, профилактика мастита (рекомендации по сцеживанию молока).

VIII. Список использованной литературы.

1. Айламазян Э.К. «Акушерство: учебник для мед. вузов» — СПб.: Спецлит, 2000г.

3. Савельева Г.М. «Акушерство» — М.:Медицина, 2000г.

источник

Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова.

Кафедра акушерства и гинекологии.

Возраст: 28 лет (11.09.1979 г.р.)

Место жительства: г. Москва.

Семейное положение: замужем.

Дата поступления: 9 февраля 2008 года.

Дата курации: 9 февраля 2008 года.

На схваткообразные боли в нижних отделах живота регулярного характера в течение последних 2 часов.

Дата последней менструации: 1 мая 2007 г.

Дата первого обращения в женскую консультацию 28 июня 2007 г. (8 недель).

Родилась 11 сентября 1979 года, в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту, не отставая от сверстников. После окончания школы, получила высшее образование и в данный момент работает товароведом. Профессиональные вредности отсутствуют.

Жилищно-бытовые условия хорошие, живет вдвоем с мужем.

Питание регулярное, 3 раза в день, полноценное.

Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами отрицает.

Детские болезни – коклюш, паротит, ветряная оспа.

ОРВИ (1 раз в год), грипп, ангина (нечасто; лечилась антибиотиками, местно применяла противовоспалительные средства, Биопарокс), атопический дерматит, нейродермит.

Аллергические реакции на лекарственные средства отрицает.

Менструации начались в 12 лет, установились сразу. Продолжительность менструального цикла 30-32 дня, менструальные кровотечения в течение 4-5 дней, в 1-ый день обильные, в остальные дни умеренные, безболезненные. После начала половой жизни, характер менструаций не изменился. Первый день последней менструации – 1 мая 2007 года, менструация носила обычный характер.

Половую жизнь начала в 19 лет.

Мужу 27 лет, практически здоров.

Эрозия шейки матки, не леченая. Миома матки.

Настоящая беременность – первая. В женскую консультацию обратилась на сроке беременности 8 недель.

Течение настоящей беременности:

I триместр – без осложнений.

II триместр – по данным УЗИ- умеренное маловодие,

III триместр – без осложнений.

Общая прибавка в весе – 14 кг.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пациентки активное. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое.

Температура тела – 36,5 о С.

Масса тела до беременности – 69, 4 кг, на момент курации – 83 кг (прибавка в весе »14 кг)

Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные, чистые. Окраска видимых слизистых нормальная. Эластичность кожи нормальная. Развитие волосяного покрова нормальное. Тип оволосения – женский. Ногти не изменены.

Подкожная жировая клетчатка.

Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеков нет.

Молочные железы развиты нормально, соски нормальные, из сосков выделяется молозив.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон, размером около 1 см, мягко-эластической консистенции, не спаяны с кожей и подлежащими тканями.

Околоушные, шейные, надключичные, подмышечные лимфатические узлы не видны и не пальпируются.

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствует.

Исследование верхних дыхательных путей:

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовых кровотечений нет. Обоняние нормальное. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельные, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Голос: громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Грудная клетка цилиндрической формы. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тупой эпигастральный угол. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Частота дыхания – 17 в минуту. Ритм дыхания правильный.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Границы легких в пределах нормы.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхании. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена, голосовой шум одинаковый с обеих сторон.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный не резистентный. Систолическое втяжение на месте верхушечного толчка, а также в других местах сердечной области (по левому краю грудины) отсутствует.

Систолическое и диастолическое дрожание, симптом “кошачьего мурлыкания” у верхушки сердца и его основания не определяются. Пульсации в эпигастральной области нет.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 86 в мин. Выслушивается диастолический шум в точке проекции трикуспидального клапана.

При осмотре и ощупывании лучевые, сонные, бедренные и артерии стопы не извитые, мягкие. Симптом “щипка” отрицательный.

Пульс одинаковый на правой и левой руках, частотой – 82 удара в минуту, правильный, ненапряженный. Капиллярный пульс не определяется. АД 110/70мм рт ст.

При выслушивании крупных артерий изменений не отмечается.

При осмотре и пальпации вен болезненности и уплотнений нет.

Осмотр полости рта: запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твердого неба розовой окраски. Десна бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажны, чистый. Зев розовой окраски. Небные душки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные душки.

Исследование печени: верхняя и нижняя правые, левая границы абсолютной печеночной тупости в пределах нормы.

Исследование селезенки: верхняя и нижняя границы селезенки определяются в пределах нормы.

Жалоб нет. Мочеотделение свободное. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности при пальпации нет.

Исследование щитовидной железы: при осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади- 38см.

Сознание ясное. Пациентка правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Настроение ровное, поведение адекватное.

Головных болей, головокружений, обмороков нет.

При исследовании двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушения чувствительности не отмечает.

Живот овоидной формы. Пупок выпячен. Окружность живота на уровне пупка 97 см.

Схватки по 20-25 секунд через 5-6 минут, нормальной силы, умеренной болезненности.

Матка с чёткими контурами, между схваток расслабляется полностью.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 уд./минуту. Выделения из половых путей светлые слизистые.

Distantia cristarum 27 см.

Distantia trochanterika 32 см.

Пальпация плода в матке – наружные приемы акушерского исследования (приемы Леопольда).

1-ый прием наружного акушерского исследования (определение высоты стояния дна матки и части плода, находящейся в ее дне).

Положение плода – продольное. В дне матки определяются ягодицы, следовательно предлежащая часть – головка. Дно матки находится на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком.

2-ой прием наружного акушерского исследования (определение позиции плода).

Позиция плода I (спинка плода слева), вид позиции – передний.

3-ий прием наружного акушерского исследования (определение характера предлежащей части и ее отношение к малому тазу).

Предлежащая часть – головка, которая прижата ко входу в малый таз.

4-ый прием наружного акушерского исследования (определение характера предлежащей части и ее отношение к малому тазу, положение в котором находится предлежащая часть).

Предлежащая часть – головка, которая неподвижна (симптом баллотирования — отрицательный), прижата ко входу в малый таз.

Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище достаточной емкости. Вход во влагалище свободный. Шейка матки по проводной оси малого таза, мягкой консистенции, длиной 1 см. Наружный маточный зев проходим для 2 пальцев. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Деформаций костей таза нет.

источник

  1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
  2. Ф.И.О. —
  3. Возраст- 21 год.
  4. Профессия- продавец в ТОО «корд».
  5. Дата и час поступления — 9/12 — 1996 г.,23 час 40 мин.
  6. Дата и час начала курации — 10/12 — 96 г. , 13 час 30 мин.
  7. Жалобы при поступлении — на схваткообразные боли в нижней части живота, слабой интенсивности, регулярные, с частотой через 25-30 минут, продолжительностью 10-15 секунд.

Жалобы на момент курации — на схваткообразные боли в нижней части живота, интенсивные, регулярные /через каждые 4-5 минут/, продолжительностью 40-45 секунд.

  1. Диагноз при поступлении — беременность 39-40 недель.
  1. АНАМНЕЗ.
  2. Наследственность.

Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает.

Родилась первым, единственным ребенком в семье служащих. Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование средне-техническое. Профессиональным вредностей нет. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустроенной квартире с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет.

  1. Перенесенные общие заболевания: гепатит А в возрасте 7 лет, простудные заболевания. Туберкулез и венерические заболевания отрицает.
  1. Переливаний крови не было.
  2. Менструальная функция: менструации с 13 лет, установились в 15 лет, по 3-4 дня, наступают через 24 дня, обильные, болезненность умеренная.
  1. Половая жизнь: началась с 16 лет, состоит в первом браке, брак регистрирован, возраст мужа 24 года, здоров.
  1. Перенесенные гинекологические заболевания: не болела.
  2. Беременность первая, роды первые.
  3. Течение данной беременности:

а/ дата последней менструации: начало- 1 марта, конец-4 марта.

б/ течение первой половины беременности — без осложнений.

в/ дата первого шевеления плода — не помнит.

г/ течение второй половины беременности: впервые обратились в женскую консультацию N 3 17 июня 1996 года на 13 недели беременности, посетила ее 15 раз.

Данные анализов крови в анамнезе:

23/Х — Нв — 108 г/л, Л — 7,2 г/л, СОЭ — 35 мм/час

Данные анализов мочи в анамнезе:

24/VI — уд.в.- 1011, Б-нет, Л-един.

16/VIII — рН — щел., уд.в.- 1012, Б-нет,Л-един.

18/ХI — уд.в.- 1012, Б-нет, Л-един.

28/ХI — уд.в.- 1014, Б-нет, Л-един.

Группа крови I(О), резус +, время свертывания крови — 7 минут, изосенсибилизация отсутствует.

Консультации — у терапевта, проведена психопрофилактическая подготовка к родам, дата предоставления дородового отпуска 27 сентября

Течение беременности с момента поступления до момента курации.

Поступила в 1-й род.дом 9/ХП-1996 года в 23 час.40 минут. При поступлении выявлен поздний токсикоз — возник на 30 недели беременности, протекал в форме водянки I степени. Лечение проводилось амбулаторно. С 23 недели беременности наблюдалась патологическая прибавка веса-3,7 кг за 3 недели. Угрозы прерывания беременности не было. Гриппом, ОРЗ во время беременности не болела, повышений температуры не было. Кровотечений не было.

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

  1. Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Кожные покровы телесного цвета,умеренно влажные, тургор в норме.

Варикозное расширение вен нижних конечностей. Незначительная пастозность голеней. Форма живота круглая. Полосы беременности отсутствуют. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментированы.Щитовидная железа пальпируется безболезненная, мягкой консистенции, без узлов, симптомов тиреотоксикоза нет.

При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна, безболезненна. Тип дыхания — преимущественно грудное. Частота дыхания — 18 раз/мин.,дыхание ритмичное. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига — 7 см. Экскурсия легких — 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота — 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности 110/70 мм рт.ст., во время беременности — от 100/60 до 120/80 мм рт.ст.

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сардца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме.

Селезенка не пальпируется.

Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

  1. Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы — без патологии.

Б. Специальное акушерское исследование.

Distantia spinarum — расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы — 27 см.

Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы — 29 см.

Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы — 32,5 см.

Conjugata externa — прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки, норма-20-21 см. У роженицы — 21 см.

  1. Крестцовый ромб — площадка на задней поверхности крестца: верхний угол составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответсвуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний-верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи — выступами ягодичных мышц. Норма-10х10 см или 11х11 см. У роженицы — 12х12 см.
  1. Индекс Соловьева — окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза, в норме-14 см и меньше. У роженицы — 15 см.
  1. Высота дна матки над лоном — 36 см.
  2. Окружность живота — 90 см.
  3. Длина плода — прямой размер головки —
  1. Предполагаемая масса плода — 3400 гр.
  2. Наружное акушерское исследование.

1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки (36 см) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец-крупная, менее плотная и округлая, чем головка, часть плода).

2-й прием: цель-определение спинки и мелких частей плода (спинка-равномерная площадка, мелкие части — небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида — вторая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.

3-й прием: цель-определение предлежащей части плода — головка (плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна — ощущается ее балотирование).

4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плдода (над входом в малый таз).

  1. Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается справа, ниже пупка.
  1. Родовая деятелдьность: схватки, периодичностью через 4-5 мин, продолжительностью 40-45 сек., сильные, болезненные.
  1. Влагалищное исследование.

Наружные полдовые органы при осмотре цианотичны. При внутреннем влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, без патологических изменений; шейка матки сглажена, края растяжимые, степень раскрытия 8-9 см, длина шейки матки — 1 см. Плодного пузыря нет. Предлежащая часть — головка предлежит ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона. Мыс не достигается.

Диагональная коньюгата не определяется. Костных изменений в малом тазу не обнаружено. Подтекают светлые воды.

В. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ, ДАННЫЕ УЗИ, КТР И ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.

  1. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Период родов — изгнание. Гестоз II половины беременности — водянка беременных, на фоне анемии I степени тяжести. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Беременность доказывается следующими достоверными признаками:

  1. Прощупываются отдельные части плода — головка, спинка, таз, мелкие части (конечности).
  1. Выслушиваются сердечные тоны плода — ясные, ритмичные, 140 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка.
  1. Данные УЗИ от 16/VIII — беременность, соответствующая 24 неделям.

Срок беременности определяется:

1) по данным последней менструации — 40 недель.

2) по первому шевелению плода — определить срок невозможно, т.к. роженица ее не помнит.

3) по первой явке в женскую консультацию — 38 неделя.

Продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: в дне матки располагается тазовый конец-крупная, не плотная, не округлая, не балотирующая часть плода; спинка плода обращена к правой стороне матки, к ее передней стенке; головка предлежит ко входу в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, балотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются нижепупка справа. УЗИ подтверждает головное предлежание плода.

Водянка беременных поставлена на основании данных анамнеза: во второй половине беременности, с 22-23 недели появилась пастозность, а затем отечность голеней и стоп.Отеки носили стойкий характер, не исчезали после отдыха в горизонтальном положении. Во второй же половине беременности, начиная с 23 недели наблюдалась патологическая прибавка веса-за 3 недели женщина прибавила 3 кг.700 гр.,то есть в неделю прибавка массы тела составляла в среднем 1кг200гр при норме до 350 гр в неделю. Учитывая небольшую выраженность и распространенность отеков на фоне высокой прибавки веса, можно думать о скрытых отеках.

Об анемии свидетельствуют данные общего анализа крови от 23/Х-96 — Нв-108 г/л (соответствует 34-й недели беременности). Невысоким оставалось содержание гемоглобина до 39 недели беременности, к 40-й недели беременности гемоглобин пришел к норме (10/ХП-120г/л).

Варикозное расширение вен, согласно данным анамнеза, возникло в первые месяцы беременности, женщина жаловалась на парестезии и боли в ногах, утомляемость, сохранялось на протяжении всей беременности.

а) Лечение анемии беременных:

лечение гипохромной анемии в женской консультации включает витаминизированную, богатую белком и минеральными веществами, диету, а также препараты восстановленного железа (Ferrum hydrogenio reductum) в возрастающих дробных дозах (от 3 до 6 г в сутки), с аскорбиновой кислотой (0,1 на 1,0 железа) через 30-40 мин после еды.Для лучшего всасывания железа одновременно дается разведенная соляная кислота по 10-15 капель на 1/2 стакана воды; гемостимулин по 0,5-1,0 3-4 раза в сутки, запивая разведенной соляной кислотой; ежедневные в/м введения 100 мкг витамина В12.

При выраженной гипохромной анемии лечение стационарное.

Для лечения гиперхромной анемии (пернициозной) применяются витамин В12 по 200 мкг в/м ежедневно или через день в течении 2-3 недель; фолиевая кислота по 0,02-0,03 г / раза в сутки; препараты железа.

При гипопластической и гемолитической анемии беременных рекомендуется прерывание беременности.

б) Конкретный план ведения данной беременной.

  1. По поводу варикозного расширения вен нижних конечностей: ограничение во времени ходьбы и стояния на ногах, ношение эластических бинтов и чулок, при плоскостопии — ношение супинаторов, легкий массаж, возвышенное положение ног при лежании.
  1. По поводу водянки: ограничение жидкости и солей — гипохлоридная диета (3-5 г соли в сутки), количество жидкости ограничить до 600-700 мл в сутки. Рекомендуется пища, содержащая много витаминов, полноценные белки(творог, кефир, отварное мясо, рыба), углеводы (300-500 г в сутки); употребление жиров ограничить до 50 г в сутки.

3.По поводу гипохромной анемии беременных:

Таблетки «гемостимулин» — для стимуляции кроветвороения

источник

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра акушерства и гинекологии.

Семейное положение: замужем.

Профессия, должность: работает кассиром.

Поступила 12.02.2007 по направлению женской консультации (в женскую консультацию впервые обратилась 17.08.2006 (5-6 неделя беременности), в дальнейшем посещала регулярно).

Первая беременность. (39-40 неделя, поступила с целью обследования и родоразрешения.)

Жалобы. На отеки на ногах, снижение артериального давления (до 90/60)

Условия развития и жизни в детстве были хорошими. Наследственность не отягощена.

Профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ.

Менструальная функция.Менархе в 14 лет, регулярность менструаций установилась через 2 месяца. Менструации умеренные, слабо болезненные, продолжительностью 6 дней, продолжительность цикла 32 дня. После замужества не изменялись. Последняя менструация 06.05.2006.

Половая функция.Начало половой жизни в 18 лет. В качестве контрацепции пользовалась презервативом. Мужу 28 лет здоров. Первый брак.

Детородная функция.Настоящая беременность первая.

Течение настоящей беременности.1 триместр без осложнений, во 2 триместре перенесла ОРВИ, 3 триместр – без осложнений. Первое шевеление плода – 02.10.2006.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное.

Телосложение правильное, рост 165., вес 53 кг. Температура 36,6°С.

Кожные покровы нормальной окраски, чистые, сыпи нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

Молочные железы развиты правильно, соски на одном уровне.

Пульс 78 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 95/65. Границы сердца в пределах нормы.

Дыхание через нос свободное, ритмичное, частота дыхательных движений – 17 в 1 мин., выделений из носовых ходов нет. Над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Патологий желудочно-кишечного тракта не отмечается. Язык нормальной окраски. Зубы без изменений. Зев чистый.

Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Стул регулярный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Белок в моче не обнаружен. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Нервная система без патологий. Зрачковый и коленный рефлексы в норме. Патологических рефлексов не отмечается. Сон не нарушен. Расстройств мышления и восприятия не отмечается.

Отмечается пастозность кистей и голеней.

Головной боли нет. Зрение ясное.

Воды не изливались. Физиологические отправления в норме.

 Distantia cristarum 27 см.

 Distantia trochanterica 30 см.

Высота стояния дна матки 34 см.

Окружность лучезапястного сустава 15 см.

Положение плода – продольное.

Предлежит головка. Прижата ко входу в малый таз. Предполагаемая масса плода по Бубличенко 3340 грамм. По Жорданиа – 3900 грамм. Сердцебиение плода выслушивается слева и книзу от пупка, ясное ритмичное, 130-150 уд./мин.

Окружность живота 95 см, высота стояния дна матки 34 см, индекс Соловьева 14 см, вертикальный размер ромба Михаэлиса 11 см, поперечный 11 см.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище нерожавшей женщины. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища чистая. Шейка матки в центре малого таза, длиной 1,5 см, мягкая в области внутреннего зева. Цервикальный канал проходим для 2 пальцев.

Предлежит головка плода, расположена над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз.

Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу не обнаружено..

3 Железодефицитная анемия легкой степени.

Заключение:Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики необходимо провести полное клиническое обследование, включающее клинико-лабораторные методы и методы функциональной диагностики (УЗИ, кардиотокограмма, амниоскопия). После получения результатов исследования – определить дальнейшую тактику ведения пациентки.

1) клинический анализ крови

2) биохимический анализ крови

5) анализ отделяемого из влагалища

6) Динамическое исследование реактивности и сердечно-сосудистой системы плода (КТТ)

9) иммунологическое исследование

10) консультация терапевта

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Клинический анализ крови. 07.02.2007.

Нейтрофилы (палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 75%)

Заключение:железодефицитная анемия легкой степени, лейкоцитоз.

Биохимический анализ крови. 07.02.2007.

Мочевая кислота 185,8 мкм/л 3,5-18,8

Билирубин общий 7,7 мкм/л 3,5-18,8

Билирубин прямой 1,7 мкм/л 0,0-5,1

Аспартатаминотрансфераза 20 ед/л 0,0-38

Аланинаминотрансфераза 15 ед/л 0,0-41

Щелочная фосфатаза 772,90 ед/л 0,0-270

Холестерин 6,79 мм/л 2,80-5,20

Триглицериды 2,40 мм/л 0,10-2,30

Заключение:содержание общего белка, щелочной фосфатазы, альфа-амилазы, холестерина, триглицеридов, ЛПОНП превышает норму; содержание креатинина, глюкозы, кальций ниже нормы.

Протромбиновое время 13,6 сек (норма 11-15 сек).

Протромбин по Квику 96, 51% (норма 75-125).

АЧТВ 27, 90 сек (норма 26-36 сек).

Фибриноген 5,21 г/л (норма 1,80-3,80 г/л).

Тромбиновое время 16 сек (норма 14-21 сек)

РФМК резкоположит. (норма – отр.)

Заключение:фибриноген выше нормы, РФМК резко положительно.

Заключение: в пределах нормы.

Исследование отделяемого влагалища. 07.02.2007.

Микрофлора – мелкие палочки

Динамическое исследование реактивности и сердечно-сосудистой системы плода (КТТ)

Вариабельность базального ритма 4

Акселерации по количеству 5

Децелерации по количеству и типу 4

Децелерации по амплитуде 4

Заключение:Реактивность сердечно-сосудистой системы плода в пределах нормы.

УЗИ брюшной полости. 07.02.2007.

БПР размер головы 93 мм соответствует 39 неделе.

ЛЗ размер головы 115 мм соответствует 38 неделе.

Окружность головы 345 мм соответствует 38-39 неделе.

Диаметр живота 107 мм соответствует 39 неделе

Длина бедра пра. 72 мм, лев 72 мм соответствует 38 неделе

Предполагаемый вес 3400 +/- 200 грамм.

Структуры головного мозга – норма.

Носогубный треугольник – норма

Четырехкамерный срез сердца – норма

Передняя брюшная стенка – норма

Плацента по задней стенке, больше 7 см, выше внутреннего зева.

Степень зрелости 3, соответствует сроку.

Толщина плаценты 36 мм, в норме.

Околоплодные воды – количество в норме.

Особенности: сосуды пуповины в области шеи плода. ЧСС плода 130-150/мин.

Заключение:предполагаемый срок 39-40 недель. Размеры соответствуют норме.

Эхографические критерии зрелости соответствуют доношенному.

Допплерография: кровоток не нарушен.

Иммунологическое исследование. 07.02.2007.

Заключение: антитела к RW, ВиЧ, HBS, HCV не обнаружены.

Иммунологическое исследование 07.02.2007.

Заключение:иммунные антиэритроцитарные тела не обнаружены.

Динамика изменений веса и АД.

Дата Вес. Артериальное давление.

Заключение: прибавка в весе с 27.08.2006. по 05.02.2007. составила 5 кг. Отмечается прогрессирующая артериальная гипотензия.

— на основании данных анамнеза (дата последней менструации – 06.05.2007.)

— данных общего осмотра (предполагаемая масса плода 3400 г)

— данных ультразвукового исследования.

— на основании данных общего осмотра.

— на основании данных влагалищного исследования.

— на основании данных ультразвукового исследования.

3. Железодефицитная анемия легкой степени.

— на основании жалоб (на отеки на ногах, снижение артериального давления)

— на основании данных общего осмотра (артериальное давление на обеих руках 95/65, пастозность кистей и голеней)

— на основании результатов клинического анализа крови (железодефицитная анемия легкой степени)

Железосодержащие препараты (Конферон по 1 капсуле 3 раза в день) до родоразрешения. Обязательно наблюдение терапевта.

Поступила первобеременная при сроке 39 недель в связи с отеками на ногах и снижением артериального давления (90/60 при нормальном давлении 120/80).

Общее состояние – удовлетворительное.

Голова не болит. Зрение ясное.

Артериальное давление на левой руке – 95/65, на правой руке 95/65.

Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный.

Матка в нормальном тонусе. При пальпации высота дна матки 34 см, окружность живота 95 см. Предполагаемая масса плода – 3400 грамм.

Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода 130-160 уд/мин, ясное, ритмичное, слева и книзу от пупка.

Выделения из половых путей слизистые.

Отмечается пастозность голеней и кистей.

Distantia cristarum 27 см.

Distantia trochanterica 30 см.

Влагалищное исследование: Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище нерожавшей женщины. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища чистая. Шейка матки в центре малого таза, длиной 1,5 см, мягкая в области внутреннего зева. Цервикальный канал проходим для 2 пальцев.

Предлежит головка плода, расположена над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз.

Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу не обнаружено.

— Железодефицитная анемия легкой степени.

Голова не болит. Зрение ясное.

Необходимо проследить динамику артериального давления (измерение три раза в день), диурез.

Назначения: диета: 5/17 стол, поливитамины, железосодержащие препараты (конферон – 1 капсула 3 раза в день)

В случае развития нормальной родовой деятельности, принимая во внимание нормальные размеры таза, соотвествие размеров таза и плода,роды начать через естественные родовые пути под контролем кардиотокографии. Проводить консервативную терапию с целью профилактики гипоксии плода. Ввести внутривенно 1 мл метилэргометрина с целью профилактики кровотечений в послеродовом периоде.

источник

Малышман