Дистоция плечиков в родах последствия для ребенка

Дистоция плечиков развивается, когда головка плода родилась, а плечевой пояс не может родиться самопроизвольно или с помощью нескольких легких нисходящих тракций.

Это происходит вследствие задержки одного или, реже, двух плечиков над лобковой костью. Клинический диагноз подтверждается, если при рождении головки не происходит наружного поворота и она остается зажатой в промежности — так называемый «симптом черепахи». Шея плода не визуализируется и не пальпируется. Диагностика основывается на субъективной оценке акушера или, что более объективно, на увеличении периода, проходящего от рождения головки до рождения туловища, > 60 с или необходимости применения дополнительных приемов для высвобождения плечиков. Диагноз в большой степени субъективен, что наряду с разнообразными предрасполагающими факторами объясняет широкий разброс в сообщениях о частоте данной патологии: от 1: 50 до 1: 500 родов в головном предлежании. Перинатальные потери при дистоции плечиков редки, однако часто встречаются родовая травма и асфиксия, что имеет возрастающую клиническую и судебно-медицинскую значимость.

Для понимания механизма возникновения дистоции плечиков и действий врача необходимо представлять анатомические соотношения между плодом и тазом роженицы. Определенную роль в развитии данной патологии играет также снижение оксигенации плода во время рождения головки и плечиков.

Из трех размеров плоскости входа в малый таз наименьший — переднезадний (прямой), косой размер несколько больше, поперечный — максимальный. При самопроизвольном родоразрешении головка плода проходит плоскость входа в малый таз стреловидным швом в поперечном размере и заднее плечико опускается, проходя седалищную вырезку или крестцовую впадину. Переднее плечико нисходит в позадилобковое пространство и приостанавливается в запирательном отверстии. При доношенной беременности у плода межакромиальный размер больше бипариетального, поэтому требуется некоторая конфигурация и поворот плечиков, чтобы они без затруднений преодолели полость малого таза. Если межакромиальный размер слишком большой и плечики плода остаются межакромиальным размером в прямом размере плоскости входа в малый таз, создаются условия для дистоции плечиков. В таком случае заднее плечико почти всегда нисходит под мыс крестца, а переднее остается над лобковым симфизом. В крайне редких случаях оба плечика остаются над плоскостью входа в малый таз — возникает билатеральная дистоция плечиков, для формирования которой необходимо чрезмерное разгибание головки.

При рождении головки уменьшается внутриматочный объем и матка сокращается, что вызывает снижение или остановку кровотока в межворсинчатом пространстве. Даже после рождения носа и рта грудная клетка ребенка остается зажатой, процессы вдоха и оксигенации затруднены.

  1. Асфиксия (прогрессирует из-за причин, описанных ранее). Если плод не испытывал гипоксию до дистоции плечиков, возникновение стойких гипоксических повреждений возможно не ранее чем через 4-5 мин. В течение этого времени необходимо последовательно применить приемы безопасного родоразрешения. Если гипоксия плода развилась раньше дистоции, это время может значительно сократиться. При дистоции плечиков сочетание гипоксии, нарушения церебрального венозного оттока и родовой травмы создают условия для повреждения головного мозга плода.
  2. Повреждение плечевого сплетения (наиболее частое из серьезных осложнений со стороны плода, происходит в 5-15% случаев дистоции плечиков). Чаще других развивается тип Эрба-Дюшенна, затрагивающий корешки нервов С5 и С6. Реже повреждается все плечевое сплетение, что ведет к параличу ручки. В большинстве случаев при повреждении плечевого сплетения развивается только нейропраксия, и, по данным большинства исследований, это нарушение имеет стойкий характер менее чем в 10% случаев. Тем не менее инвалидизация происходит с частотой 5-50%. Стойкий паралич — одна из наиболее частых причин судебных разбирательств в акушерстве.
  3. Переломы (примерно в 15% случаев). В подавляющем большинстве наблюдений происходит перелом ключицы и менее чем в 1% — плечевой кости. Перелом или смещение шейных позвонков происходит крайне редко и может быть результатом опрометчивого применения скручивающих приемов на головке плода. Переломы лопатки и плечевой кости редко встречаются в акушерской практике, кроме того, они хорошо срастаются при использовании простых методов лечения и не имеют тяжелых отсроченных последствий.

Таким образом, асфиксия и повреждение плечевого сплетения — осложнения, имеющие наиболее серьезные последствия, поэтому тактика ведения дистоции плечиков должна быть направлена на минимизацию данных состояний.

  1. Разрывы родовых путей (наиболее распространены вследствие диспропорции размеров плода и таза матери, а также необходимости применения дополнительных приемов). Кроме того, при дистоции плечиков часто возникают продолжение разреза промежности в разрыв, разрывы промежности третьей, четвертой степеней и разрыв сфинктера ануса.
  2. Послеродовые кровотечения (вследствие атонии матки или кровотечения из разрывов мягких родовых путей).

Существуют определенные факторы, повышающие риск возникновения дистоции плечиков, в большинстве случаев все они сводятся к макросомии плода.

  1. Переношенная беременность часто ассоциируется с макросомией. Кроме того, в последние недели беременности плечики и грудная клетка плода продолжают расти в большей степени, чем головка. Возрастает соотношение длины окружности плечевого пояса к длине окружности головки, что повышает риск возникновения дистоции плечиков.
  2. Ожирение матери связаны с повышением риска макросомии плода.
  3. При родах крупным плодом у беременных с сахарным диабетом также имеется исключительно высокий риск дистоции плечиков. Ткань плечиков состоит из инсулин-чувствительных элементов, которые отвечают на гипергликемию и гиперинсулинемию, в то время как череп и мозг плода этому воздействию подвергнуты меньше. В результате у детей беременных с СД повышается соотношение окружности плечевого пояса к окружности головки.

Взаимосвязь между чрезмерным потреблением пищи, сахарным диабетом, ожирением и патологической прибавкой веса во время беременности позволяет рассматривать дистоцию плечиков как «болезнь изобилия».

Часто дистоция плечиков возникает при нормальном течении родов, как самопроизвольных, так и с применением оперативных пособий, когда ничто не предвещает развитие подобного осложнения. Следующие характеристики родов повышают вероятность дистоции плечиков:

  • затяжное течение конца первого периода родов;
  • затяжное течение второго периода родов;
  • наложение полостных акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.

Однако в большинстве случаев дистоция плечиков происходит при практически нормальном течении родов и массе плода

источник

Прошу только тех, кто действительно в теме, а не почитал в интернете

Ой, только сейчас увидела, что родились вы… поздравляю! Пусть по здоровью все будет хорошо у вас!

У сестры было. По итогу пепелом ключицы и асфиксия у малышки была. Сейчас ей уже 5 лет, никаких последствий

Сейчас как малыш?
Поздравляю тебя.

спасибо. Ключицу не сломали, асфиксия была — но вроде написано, что неврология от дистоции и асфиксия регрессировали. Спасибо

Я сама в шоке, не пропустила ни 1 приема, ни 1 узи, ни 1 анализа, набрала меньше 10 кг, в роддоме заподозрили, что плод большой, но решили, что вторые ж роды — родишь.

источник

Добрый день! Прошло уже 3 месяца, как я родила своего малыша, но до сих пор каждый день я возвращаюсь к родам и спрашиваю: почему? Когда? В какой момент?
В 6 вечера у меня отошли воды и я поехала в рд. Там сделали ктг и направили в род зал, в 12 часов уже с хорошими схватками, раскрытие остановилось на 4 см, врач говорит, что дискоординация родовой деятельности и ставит эпидуральную анастезиологе. К 2 часам шейка полностью раскрыта, но не тужит, отключили анастезию, я в ужасе представила, что сейчас вернутся те адовые схватки, но они продолжали быть более менее терпимыми, таких болючих как до эа не было, через полчаса стало чуть поттуживать, врач предложила попробовать, дело не пошло, сказала, тогда дыши, пока можешь их продыхивать, через час стало уже сложно продвхивать и стала тужиться. В родах не устала, потому что была обезболена, не смотря на то что была ночь, спать не хотела, ребёнок 2, ну плюс ко всему постоянные запоры-это я все к тому, что я представляю как надо тужится и делала это изо всех сил, но врач постоянно говорила, что я плохо тужусь! Это как? Я не понимаю, как можно плохо тужится? Если потуга идёт, это даже рефлекторно получается, а я с холодным рассудком вообще к этому подошла, я старалась даже представить, как воздух идёт вниз. Когда врач заглянула, сказала, что голова идёт синяя. почему. Голову родила не знаю за сколько схваток, не 2 и ни 3, может 5-7, в какой-то момент врач сказала: отошли от неё (2 акушера помогали держать ноги, так как кровать бвла не собрана) теперь пусть сама! (Я не знаю почему она это сказала. Почему??) я потрудилась сама, после этого врача закричала: все! Он застрял. И на след схватку на меня все набросились: 2 держали ноги, одна давила на живот, а врач вытащила ребёнка! Что случилось. Почему он застрял. Такого облегчения, как с первым после рождения головки не было, было ощущение, что я ее ещё не родила и слов я не слышала: все головка родилась! Что пошло не так?
Что такое дискоординация рд?
В итоге: дистоция плечиков, 2 обвитие пуповиной вокруг шеи, асфиксия, 2 минуты ивл, апгар 4:7:8, вжк 2

На сервисе СпросиВрача доступна консультация акушера по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

источник

. или: Затрудненное рождение плечиков, затрудненное выведение плечиков

Дистоция плечиков плода — это осложнение второго периода родов (периода изгнания – рождения плода), когда одно или оба плечика плода задерживаются в полости малого таза более 1 минуты после рождения головки. По сути, дистоция плечиков является формой клинически узкого таза, когда размеры плечевого пояса плода превосходят размеры таза женщины. Отсутствие своевременной адекватной помощи при дистоции плечиков может привести к гибели плода вследствие возникновения острой гипоксии (кислородного голодания).

Основной причиной дистоции плечиков считают клинически узкий таз, когда размеры плода (в данном случае его плечевого пояса) превосходят размеры таза женщины, однако в более чем половине случаев дистоция плечиков развивается у женщины с нормальным тазом и некрупным плодом (массой до 4 кг). Причина таких состояний не известна.

Выделяют несколько факторов риска.

  • Состояние женщины до наступления беременности:
    • большой вес женщины при ее рождении;
    • наличие во время прошлых родов дистоции плечиков или рождение крупного плода;
    • сахарный диабет (недостаток инсулина – гормона, регулирующего углеводный обмен);
    • гестационный сахарный диабет (сахарный диабет, развивающийся во время беременности) в анамнезе;
    • ожирение;
    • анатомически узкий таз (таз, один (или больше) из размеров которого меньше нормы на 1,5 см и более);
    • возраст матери старше 40 лет;
    • низкий рост женщины;
    • многочисленные предшествующие роды.
  • Состояния, связанные с настоящей беременностью:
    • прибавка веса за период беременности более чем на 20 кг;
    • крупный плод (плод массой 4 кг и более);
    • гестационный сахарный диабет;
    • перенашивание (беременность, продолжающаяся более 42 недель).
  • Состояния, связанные с настоящими родами:
    • вторичная слабость родовой деятельности (состояние, при котором после удовлетворительной родовой активности (сократительной деятельности матки в родах) снижается интенсивность, частота и продолжительность схваток);
    • слабость потуг (сокращений мышц передней брюшной стенки во втором периоде родов – периоде рождения плода);
    • затяжной второй период родов (более 60 минут для первых родов, более 20 минут – для повторных родов);
    • необходимость использования акушерских щипцов (инструмента для извлечения плода за головку);
    • выраженное изменение формы головки: головка чрезмерно вытянута, имеется большая родовая опухоль (отек мягких тканей головки плода, возникающий при рождении);
    • неправильное ведение родов: раннее « растуживание» (женщине разрешают тужиться).

Врач акушер-гинеколог поможет при лечении заболевания

  • Планирование беременности и своевременная подготовка к ней (исключение нежелательной беременности, выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности).
  • Своевременная постановка на учет в женской консультации – до 12 недель беременности.
  • Регулярное посещение беременной акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
  • Дородовое выявление крупного плода.
  • Лечение и наблюдение беременных с ожирением и сахарным диабетом (недостаточностью инсулина – гормона, регулирующего углеводный обмен).
  • Правильное ведение родов: сдерживание потуг (произвольных сокращений мышц передней брюшной стенки во втором периоде родов (периоде изгнания – рождения плода)) до прорезывания головки (когда головка плода видна не только во время схваток, но и в промежутке между ними); использование специально разработанных манипуляций при подозрении на дистоцию плечиков.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

Акушерство. Национальное руководство / Под ред. Э. К Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой – ГЭОТАР- Медиа, 2009 г.
Акушерство / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина, Л. Г. Сичинава, О. Б. Панина, М. А. Курцер — ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.

  • Выбрать подходящего врача акушер-гинеколог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Дистоция плечиков — осложнение родов, при котором возникают затруднения с рождением плечевого пояса, а легкие низводящие тракции не эффективны. При этом переднее плечико упирается в лонное сочленение или заднее плечико — в мыс крестца (соединение пятого поясничного позвонка и основания крестцовой кости).

Название протокола: «Дистоция плечиков (затруднение при рождении плечевого пояса)»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
О66 Другие виды затрудненных родов
О66.1 Затрудненные роды (дистоция) вследствие предлежания плечика

Дата разработки протокола: май 2013 года

Категория пациентов: роженицы

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Антенатальные факторы риска:
— Макросомия плода
— Сахарный диабет у матери
— Ожирение у матери
— Перенашивание беременности
— Плод мужского пола
— Аномалии таза у матери
— ДП в предыдущих родах (12%-17%)
— Высокий паритет

Интранатальные факторы риска
— Затянувшийся I период родов
— Затянувшийся II период родов
— Индукция родов
— Родоусиление окситоцином
— Стремительные роды
— Применение приема Кристеллера
— Вагинальное оперативное родоразрешение
— Ятрогенные (форсированные тракции головки).

Наивысшая комбинация рисков
— Макросомия плода
— Перенашивание
— СД матери
— Ожирение матери
— ДП в анамнезе
— Индукция родовой деятельности, родоусиление
— Оперативное влагалищное родоразрешение
— Наличие УЗ маркеров (окружность груди превышает окружность головки на 16 мм, и/или окружность плечевого пояса превышает окружность головки на 48 мм, особенно при крупном плоде у женщин, страдающих СД.)

Будьте готовы к возникновению дистоции плечиков при всех родах, особенно если ожидается крупный плод.
Развитие дистоции плечиков нельзя предвидеть.

Диагностические критерии:
— головка плода родилась, но шея осталась плотно охваченной вульвой;
— подбородок втягивается и опускает промежность;
— потягивание за головку не сопровождается рождением плечика, которое цепляется за симфиз;
— головка плода родилась, а плечики застряли и не могут родиться.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения: выведение плечевого пояса с минимальным риском травматизации новорожденного.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение — нет
Медикаментозное лечение — нет
Другие виды лечения — нет

Хирургическое вмешательство:
— Роды ведут два врача акушера-гинеколога, владеющими приемами оказания помощи при дистоции плечиков, неонатолог
— Провести эпизиотомию для уменьшения препятствий со стороны мягких тканей и для высвобождения пространства для манипуляций.
— В положении женщины на спине попросите ее согнуть оба бедра, приведя колени как можно ближе к груди.
— Попроситьдвух ассистентов надавить на ее согнутые колени, прижимая их максимально к груди.

— Надев стерильные перчатки осуществить сильное продолжительное потягивание вниз за головку плода для подведения плечика, которое находится кпереди, под симфиз.
Примечание: Остерегайтесь чрезмерных потягиваний за головку, так как это может привести к повреждению плечевого сплетения.
— Попросить ассистентов одновременно с потягиванием головки надавить в надлобковую область для плечика.
Примечание: Не использовать давления на дно матки. Это может привести к дальнейшему усилению воздействия плечика на матку и привести к ее разрыву.

Если плечико все еще не родилось:
— Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище.
— Надавите на плечико, которое является передним по направлению к грудине ребенка для вращения плечика и уменьшения его в диаметре.
— При необходимости надавите на плечико, которое находится кзади по направлению к грудине.

Если, не смотря на перечисленные мероприятия, плечико все еще не родилось:
— Введите руку во влагалище.
— Захватите плечевую кость руки, которая находится кзади, и держа ее согнутой в локте проведите ее через грудь. Это высвободит место для плеча, которое находится спереди для его прохождения под симфизом.

Если, не смотря на перечисленные мероприятия, плечико все еще не родилось:
— Сломайте ключицу для уменьшения ширины плечевого пояса и высвободите плечо, находящееся спереди
— Потяните за подмышечную впадину для извлечения ручки, находящейся кзади.

Профилактические мероприятия: учитывая, что прогнозировать дистоцию плечиков невозможно медицинский персонал должен уметь оказывать пособия при дистоции плечиков.

Индикаторы эффективности лечения:
— рождение здорового новорожденного;
— отсутствие осложнений у родильницы.

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов – Руководство ВОЗ для врачей и акушерок (редактор русского издания Могилевкина И.А.) апрель 2002 г. С.В-65. 2. Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь – Учебный семинар ВОЗ 2002 (модуль 12). 3. Абрамченко В.В. Активное ведение родов.,М., 2003 г. 4. Надишаускене Р.Й. Избранные вопросы перинатологии. Литва, 2012

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Патсаев Т.А., д.м.н., заведующий операционного блока Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК.

Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

источник

М-162/2014 М-162/2014 от 20 ноября 2015 г. по делу № 2-172/2014

Полный текст решения изготовлен

Именем Российской Федерации

09 ноября 2015 года Качканарский городской суд Свердловской области в составе: председательствующего судьи Пановой И.В.,

при участии прокурора Мирошника П.А.,

представителей истца — Самохиной Л.А. и Баталовой О.Н., действующих по ордеру № от ДД.ММ.ГГГГ и удостоверению №, устному ходатайству соответственно;

представителя ответчика ГБУЗ «Качканарская ЦГБ» — Сулейманова С.Г., действующего на основании доверенности от ДД.ММ.ГГГГ;

представителя третьего лица Клименко Т.А.- Невельской В.Б., действующей на основании доверенности от ДД.ММ.ГГГГ;

при секретаре Алексеевой М.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в зале суда гражданское дело по исковому заявлению Ярославцевой Татьяны Ивановны к ГБУЗ СО «Качканарская центральная городская больница» о компенсации морального вреда,

Ярославцева Т.И. обратилась в суд с иском к ГБУЗ СО «Качканарская центральная городская больница» о компенсации морального вреда, причинённого увечьем ребенка дочери ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, вследствие некачественного оказания медицинских услуг.

В обоснование требований указала, что ДД.ММ.ГГГГ родила дочь, которая с рождения находилась в тяжелом состоянии, на 3 сутки жизни была доставлена в экстренном порядке в реанимационно-акушерское отделение Детской городской больницы № , где находились на лечении до ДД.ММ.ГГГГ, впоследствии продолжено лечение в отделении хирургии новорожденных Областной детской клинической больницы № в , направлены в нейрохирургический Центр , где с 26.06 по ДД.ММ.ГГГГ проведено обследование по поводу родовой травмы, прооперированы (микрохирургический невролиз плечевого сплетения). С 15 по ДД.ММ.ГГГГ продолжено лечение в отделении неврологии раннего возраста ДГБ № , где вновь лечились с 23.09 по ДД.ММ.ГГГГ. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ проходили лечение, в том числе оперативное, в Областной клинической больнице . Считает, что полученные ребенком травмы связаны с оказанием некачественной медицинской помощи, результат ненадлежащих действий (бездействий) медицинского персонала ответчика. Беременность протекала нормально, без осложнений, она ответственно относилась к своему здоровью, соблюдала все предписания врача, кесарева сечения не предлагали, это третий ребенок в семье. Врач Клименко Г.А. должна была предвидеть осложнение в родах, таких как дистоция плечиков, должен был при родах присутствовать врач-неонатолог. В настоящее время ребенок является инвалидом. Моральный вред в интересах малолетней дочери просит взыскать в размере 1 000 000 руб., в своих интересах- 500 000 руб.

В ходе подготовки дела к судебному разбирательству и ходе судебного разбирательства в качестве третьего лица на стороне ответчиков привлечена врач, принимавшая роды Клименко Г.А., страховая компания ООО СМК «УГМК-Медицина», в которой застрахована Ярославцева Т.И., также прокурор города Качканара в соответствии с ч.3 ст. Раздел I. Общие положения > Глава 4. Лица, участвующие в деле, и другие участники процесса > Статья 45. Участие в деле прокурора’ target=’_blank’>45 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации для дачи заключения по делу.

В судебном заседании истец Ярославцева Т.И. суду пояснила, что всю беременность соблюдала рекомендации врачей, ребенок желанный, предлагали ей рожать в Перинатальном Центре, отказалась по причине хорошего самочувствия. Поступила в ЦГБ заранее ДД.ММ.ГГГГ, оперативный метод родоразрешения не предлагали. Считает, что роды вызваны и проведены неправильно, интересовалась о возможности проведения кесарева сечения перед самыми родами, поскольку испытывала сильную боль, объяснили: «сами родим», в момент рождения ребенка все необходимые специалисты присутствовали: врач Клименко Г.А., акушерка, врач-неонатолог Русакова, детская медсестра. Потом пришли реаниматологи. Много паники и суеты, казалось, когда ложилась на стол в родовой — выходит головка ребенка, медперсонал не знал, что делать, кричали разное, не понимала, чьи команды слушать. При этом выпала «система», схватки прекратились, относительно возможных последствий при родах, никто не предупреждал. Применяли метод выдавливания, врач легла на нее поперёк, что не дало ей возможности дышать, соблюдать рекомендации врача и акушера, ребенок родился в тяжелом состоянии. Постоянно лечатся, проходят реабилитацию, перенесли 3 операции, проходят иглоукалывание, ребенок плачет.Жизнь ребенка проходит ненормально, многого делать одной рукой невозможно, играть, рисовать, лепить. Сумма компенсации в 1 000000 руб. для ребенка справедлива и достаточна. Сама также на уколах, вынуждена постоянно ездить по медицинским учреждениям, нести расходы. Хорошие реабилитационные центры платные, денег на хорошее лечение нет, на иждивении 3 детей, что влечет за собой взыскание компенсации морального вреда в ее пользу, 500000 руб. сумма компенсации разумна и справедлива, именно такая сумма ей требуется на продолжение лечение дочери. Согласна с заключением первой экспертизы, считает, что имеются основания для взыскания компенсации морального вреда.

Представители истца Самохина Л.А. и Баталова О.Н. поддерживают доводы своего доверителя, указав, что в силу положений ст. Раздел III. Общая часть обязательственного права > Подраздел 1. Общие положения об обязательствах > Глава 25. Ответственность за нарушение обязательств > Статья 401. Основания ответственности за нарушение обязательства’ target=’_blank’>401 ГК РФ вина медицинского учреждения презюмируется, доказательства отсутствия вины должен доказать ответчик, в материалах дела имеется 2 заключения судебно-медицинских экспертиз, первая экспертиза установила вину медицинского учреждения, оснований не доверять экспертам не имеется, все имеют высокую квалификацию, стаж работы, ученые степени. По 2 экспертизе также эксперты пришли к выводу о наличии вины медицинского учреждения, установив, что вред здоровью ребенка мог быть причинен только в результате механического воздействия, т.е. ребенка тянули, что и привело к разрыву нервов, также считает, что по пояснениям всех врачей, к которым обращалась ФИО23, врач при родах при возникновении дистоции плечиков могла сломать ребенку ключицу, чего сделано не было, и привело к необратимым последствиям, не учли наличие пиелонефрита у истца, не сделали УЗИ перед родами, не предложили кесарево сечение. Просили приоритет отдать заключению 1 экспертизы, но частично согласны и с выводами экспертов по заключению №-к. Считают, что врачи ответчика при определении алгоритма родов не учли, что 2 роды у ФИО23 были сложными, не вызвали опытного врача Молокову. Согласились, что имеются улучшения в состоянии здоровья ребенка, однако из заключения экспертов №-к от ДД.ММ.ГГГГ следует, что ребенок останется инвалидом. Моральный вред как ребенку, так и истцу причинен от действий врачей ответчика, заявленная сумма разумна и справедлива.

Представители третьего лица на стороне истца ООО СМК «УГМК-Медицина» в судебное заседание не явились, о дате, месте и времени судебного разбирательства извещены надлежащим образом, направили заявление о рассмотрении дела в их отсутствие. Свою позицию по делу высказывали до получения заключения экспертов ГКУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы», считали иск Ярославцевой Т.И. подлежащим удовлетворению, выводы экспертов не противоречивыми, правильными, заключение выполнено врачами по узким и необходимым специальностям, экспертиза проводилась комплексная, оснований не доверять их опыту и квалификации не имеется. Опечатки в заключении не влияют на ясность и правильность заключительных выводов, третье лицо Клименко Г.А. противоречит себе, не отвергая предположение о крупном плоде у Ярославцевой Т.И., рассуждения которой о потенциальных рисках оперативного родоразрешения не значимы с учетом конкретных обстоятельств дела, ибо риски при осуществлении любой медицинской деятельности существуют всегда, в том числе, при консервативных и оперативных родах. Врач, принимая решение о тактике ведения родов, предлагает его роженице, где право последней принять или отказаться от нее на основании представленной врачом информации. В данном случае оперативная тактика ФИО23 не предлагалась.

Представитель ответчика ГБУЗ «КЦГБ» Сулейманов С.Г. исковые требования не признает, ссылается на заключение экспертов ГКУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы», где не установлена причинно-следственная связь между причиненным вредом ребенку истца и действиями врачей, считает, что услуги Ярославцевой Т.И. оказаны качественно.

Представитель третьего лица Клименко Г.А. Невельская В.Б. в судебном заседании поддерживает позицию своего доверителя, считает выводы экспертов ГБУЗ «Свердловское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» сделанными без всех исследованных доказательств по делу, свидетельскими показаниями подтверждено нахождение в родовой в момент родоразрешения Ярославцевой Т.И. всех необходимых специалистов (врача Клименко, акушера Поповой, врача-неонатолога Русаковой, медсестры Гусевой, в том числе, при возникновении акушерской ситуации-дистоция плечиков были вызваны реаниматолог Рыкалов с медсестрой Шароновой), а также необоснованного предположения экспертов применения недозволенного приема Кристеллера, что опровергается всеми свидетелями. Считает, что показаний к кесареву сечению (что вменяется медицинским работникам) не имеется, примененные экспертами формулы для определения веса плода не мотивированы, крупный плод в качестве показаний к кесареву сечению согласно Национального руководства Акушерство (под ред. Алмалазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой, М. ГЭОТАР — Медиа, 2011 год) определен в 4500 гр., у истца ориентировочно вес ребенка определили в 3800 гр.-4100 гр., планового кесарева сечения не предполагалось (родила 4400 гр.). Необоснованно применено Информационное письмо Минздрава Российской Федерации в качестве алгоритма действий врачебной бригады при отсутствии у истца анатомически узкого таза. Следует учесть бездействие истца при родах (не выполнение ею указаний врача и акушера), а также перенесение ею вирусных заболеваний до родов, что могло повлечь за собой такие тяжелые последствия для ребенка, к его активности в период родов, что в совокупности могло привести к тяжким последствиям, возникновении акушерской ситуации — дистоции плечиков и инвалидности ребенка. Заключение экспертов ГКУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы» сняло все противоречия, причинно-следственной связи между получением травмы ребенком в ходе родоразрешения и последующей инвалидностью не установлено. Дистоция плечиков не профилактируется и не диагносцируется, не было абсолютных и относительных показаний к кесареву сечению, у истца 3 роды, предположительный вес ребенка не более 4500 гр. Не отрицается, что ребенку причинены физические и нравственные страдания, однако, при возмещении ущерба подлежит установлению виновное лицо. При родоразрешении Ярославцевой Т.И. врач Клименко правильно выбрала тактику ведения родов, с бригадой выполнили все необходимые действия, смогли в течении 50 секунд разрешить ситуацию -дистоцию плечиков, никаких механических воздействий не было оказано, сама истец не утверждала, что ребенка тянули за ручку. Дефекты в заполнении медицинской документации не находятся в причинно-следственной связи с причинением вреда здоровью ребенка. Тактика реанимационных мероприятий также проведена правильно, что подтверждено 2 заключениями экспертиз. Оснований для удовлетворения иска не имеется.

Третье лицо на стороне ответчика врач Клименко Г.А. в судебном заседании исковые требования не признает, считает, что все действия при принятии родов выполнены ею профессионально, в соответствии со стандартами, вес ребенка ориентировочно рассчитан 3800 руб. до 4000 гр., показаний к плановому кесареву сечению не было. Какие-либо заболевания, которые являлись основанием для операции, также отсутствовали. Только возраст роженицы не является таким показанием, все необходимые специалисты присутствовали при родах.

Свидетели, допрошенные в судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ пояснили следующее.

Свидетель ФИО14 — заведующая кабинетом УЗИ ГБУЗ «КЦГБ» суду пояснила, что истца смотрела 1 раз на 31-32 неделях беременности, все показания были нормальные, отмечалось ускоренное развитие плода, отклонения были стандартными, рассчитала ориентировочный вес плода, было обвитие пуповиной для более настороженного отношения врача к ситуации. Обвитие пуповины возможно при шевелении ребенка, что может быть в секунды «раскручено» и вновь произойти «обвитие пуповиной». Проведение УЗИ перед родами проводится в исключительных случаях, по назначению врача, если имеются строгие показания или какие-то опасения у врача относительно здоровья ребенка или женщины, эта дополнительная нагрузка на сердце, повышение температуры у ребенка. Размер плечевого пояса или грудной клетки у плода не измеряется. Предполагаемый вес ребенка определяется с учетом идеальных условий, соблюдении диеты женщиной, физических нагрузок, отсутствие каких -либо осложнений. У ФИО23 ориентировочный вес ребенка выведен 2309 гр.

Свидетель ФИО15- акушер, принимавшая роды у истца, суду пояснила, что работает акушером 8 лет, после того, как ФИО23 поступила к ним в отделение, наблюдала ее, выполняла указания врача и медицинские манипуляции, ставила «систему». ФИО23 родила ребенка без потуги, не обращала внимания на рекомендации врача и акушера, обвития пуповиной не было, после возникновения ситуции -дистоции плечиков уступила место врачу Клименко Г.А., вызвали реаниматологов, в родовой находился и врач-неонатолог с медсестрой, ассистировала, сгибала ноги истцу, надавливала на лоно, врач вывела плечики ребенка меньше чем за минуту. Никто на роженице не «скакал», более того, она сама не принимала никаких мер, чтобы оказать помощь при родах, ничего не делала. Считает, что необходимости в рассечении промежности у роженицы не было, поскольку у нее третьи роды, все дети были крупными. Метод Кристеллера знает, но его никто не применял. Все необходимые специалисты присутствовали при родах.

Свидетель ФИО16 — заведующая акушерским отделением ГБУЗ «КЦГБ» суду пояснила, что данный случай обсуждался на совещании, показаний к плановому кесареву сечению не усматривает, применялась, по ее мнению, правильная консервативная тактика. О запрещении метода Кристеллера все знают, никто его не применяет, стараются провести роды естественным путем, поскольку операция дает больше негативных последствий. Кроме того, при выходе головки у ребенка кесарево сечение уже не проводится.

Свидетель ФИО17- анестезиолог ГБУЗ «КЦГБ» суду пояснила, что была вызвана врачом -анестезиологом Рыкаловым из реанимации, поставила ФИО23 обезболивающий укол, ребенок уже был рожден.

Свидетель ФИО18- врач — неонатолог в судебном заседании показала, что находилась при родах в родовой весь процесс, где находились врач, акушерка Попова, детская медсестра Гусева, потом пригласили реаниматологов, ребенок родился вне потуг, ФИО23 при родах не оказывала помощи врачам, была безучастна, возникла проблема-дистоция плечиков, обвития пуповиной не было, выхаживала ребенка с первый минут, провела все реанимационные мероприятия, на 3 день ребенка отправили в в реанимационное отделение.

Прокурор Мирошник П.А. в судебном заседании считает в иске подлежит отказать, поскольку отсутствует причинно-следственная связь между причинением вреда здоровью ребенка и действиями медицинских работников.

В соответствии с ч.1 ст. Раздел I. Общие положения > Глава 1. Основные положения > Статья 12. Осуществление правосудия на основе состязательности и равноправия сторон’ target=’_blank’>12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Участники процесса не возражали рассмотреть дело в отсутствие неявившихся представителей третьего лица ООО СМК «УГМК-Медицина», с чем суд соглашается в соответствии с. ч.3 ст. Раздел II. Производство в суде первой инстанции > Подраздел II. Исковое производство > Глава 15. Судебное разбирательство > Статья 167. Последствия неявки в судебное заседание лиц, участвующих в деле, их представителей’ target=’_blank’>167 ГПК РФ, поскольку данный участник процесса извещен надлежащим образом и своевременно, воспользовалось процессуальным правом на неучастие в судебном заседании, направив заявление.

Суд, выслушав объяснения участников процесса, изучив материалы дела, исследовав медицинские документы истца, приходит к следующему выводу.

Право на жизнь и охрану здоровья относится к числу общепризнанных, основных, неотчуждаемых прав и свобод человека, подлежащих государственной защите; Российская Федерация является социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь человека (статьи Раздел I > Глава 1. Основы конституционного строя > Статья 2′ target=’_blank’>2 и Раздел I > Глава 1. Основы конституционного строя > Статья 7′ target=’_blank’>7, часть 1 статьи Раздел I > Глава 2. Права и свободы человека и гражданина > Статья 20′ target=’_blank’>20, статья Раздел I > Глава 2. Права и свободы человека и гражданина > Статья 41′ target=’_blank’>41 Конституции Российской Федерации).

В развитие положений Конституции Российской Федерации приняты соответствующие законодательные акты, направленные на защиту здоровья граждан и возмещение им вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья. Общие положения, регламентирующие условия, порядок, размер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, содержатся в Гражданском кодексе Российской Федерации (глава 59).

В соответствии со ст. Раздел I. Общие положения > Подраздел 3. Объекты гражданских прав > Глава 8. Нематериальные блага и их защита > Статья 150. Нематериальные блага’ target=’_blank’>150 Гражданского кодекса Российской Федерации жизнь, здоровье принадлежат гражданину от рождения, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом, являются нематериальными благами, защищаются в соответствии с законом в случаях и в порядке, им предусмотренным.

В силу ст. Раздел I. Общие положения > Подраздел 3. Объекты гражданских прав > Глава 8. Нематериальные блага и их защита > Статья 151. Компенсация морального вреда’ target=’_blank’>151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда принимается во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства, степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

По мнению истца, гражданско-правовую ответственность за вред, причиненный его здоровью, при оказании ему медицинской помощи, должно нести медицинское учреждение. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (п. 2 ст. Раздел IV. Отдельные виды обязательств > Глава 59. Обязательства вследствие причинения вреда > § 1. Общие положения о возмещении вреда > Статья 1064. Общие основания ответственности за причинение вреда’ target=’_blank’>1064 ГК РФ).

Отсутствие причинной связи между ненадлежащим оказанием медицинских услуг и неблагоприятными последствиями для ребенка при его рождении, не равносильно невиновности медицинского учреждения.

Согласно п.1 ст. Раздел III. Общая часть обязательственного права > Подраздел 1. Общие положения об обязательствах > Глава 25. Ответственность за нарушение обязательств > Статья 401. Основания ответственности за нарушение обязательства’ target=’_blank’>401 ГК РФ лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

В соответствии с Методическими рекомендациями «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» (утв. Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 г.) к нарушениям при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным относятся: оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных, преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные ст.30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Граждане Российской Федерации в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования, который содержит перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу, а также на предъявление иска учреждениям здравоохранения и частнопрактикующим врачам, работающим в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и на материальное возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской и лекарственной помощи, а также условий предоставления медицинской и лекарственной помощи независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения.

Некачественное оказание медицинской помощи — оказание медицинской помощи с нарушениями медицинской технологий и правильности их проведения.

Согласно указанных рекомендаций, к нарушениям при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным относятся: оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных, преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

К оказанию медицинской помощи ненадлежащего качества относится:

невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д., а также необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболеваний или удлинению сроков лечения.

К нарушениям в работе медицинских учреждений, наносящих ущерб здоровью застрахованных, относятся:

— заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказание дополнительных медицинских услуг, в том числе: осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения.

В судебном заседании установлено, не оспаривалось сторонами и третьими лицами, что Ярославцева Т.И. ДД.ММ.ГГГГ родила дочь ФИО3 в ГБУЗ «Качканарская ЦГБ» (далее по тексту — ГБУЗ «КЦГБ»). Данный ребенок в семье третий, истец при постановке на учёт соблюдала необходимый режим, своевременно встала на учёт в женской консультации (до 12 недель), пила витамины, посещала в плановом порядке врачей, проходила медицинские манипуляции, такие как УЗИ, от консультации в перинатальном Центре отказалась по семейным обстоятельствам, при этом в судебном заседании ссылалась на отсутствие такой необходимости по причине хорошего самочувствия (т.1 л.д.10). Поступила в ГБУЗ «КЦГБ» ДД.ММ.ГГГГ. Ребенок рождён естественным путем.

Из истории родов следует, что клинический диагноз: третьи срочные роды в 40 недель крупным плодом. Ранее излитие околоплодных вод, маловодие, у ребенка дистоция плечиков.

Согласно справки МСЭ впервые ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ установлена инвалидность, с датой очередного освидетельствования ДД.ММ.ГГГГ (т.1 л.д.11), продлено до ДД.ММ.ГГГГ.Разработана индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида (т.1 л.д.31-32).

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и с 31.05 по ДД.ММ.ГГГГ ребенок находился в Областной детской клинической больнице № с диагнозом родовая травма. Паралич Дюшена-Эрба справа. Натальная травма ШОП (подвывих С1, нестабильность С2,С3), перинатальное поражение головного мозга средней степени тяжести сочетанного генеза, ранний восстановительный период. Синдром двигательных нарушений. Пройдено обследование, рекомендована консультация в Федеральном нейрохирургическом центре (т.1 л.д.14-15). С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ продолжено лечение в отделении неврологии раннего возраста ДГБ № , где вновь лечились с 23.09 по ДД.ММ.ГГГГ. С 13.12. по ДД.ММ.ГГГГ проходили лечение, в том числе оперативное, в Областной клинической больнице .

Ярославцева Т.И. обратилась в суд с иском к ГБУЗ СО «Качканарская центральная городская больница» о компенсации морального вреда, причинённого увечьем ребенка дочери ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, вследствие некачественного оказания медицинских услуг, просит взыскать компенсацию морального вреда в пользу ребенка в размере 1 000 000 руб. и в свою пользу в размере 500000 руб.

Ответчик ГБУЗ «КЦГБ» согласно исследованному Уставу, выписки из ЕГРЮЛ (т.1 л.д.52-68) является действующим юридическим лицом, некоммерческой организацией (п.4 глава 1), функции учредителя выполняет Министерство здравоохранения . Учреждение может, в частности, нести обязанности, выступать истцом и ответчиком в суде (п.8), обязано возмещать ущерб, причиненный населению и потребителям медицинских услуг (п.п. 4 п.48).

Таким образом, истцом данный ответчик привлечен к рассмотрению дела правомерно.

О том, что ребенку причинена физическая боль, проведены несколько операций, проводится длительное лечение, что причинены физические и нравственные страдания как ребенку, так и матери, вынужденной длительный период времени заниматься лечением ребенка, видеть мучения дочери, безусловны, и никем из участников процесса не оспаривались, что лечение ФИО3 не приведет к устранению инвалидности следует из заключения экспертов ГКУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Главным спорным моментом при рассмотрении дела являлся вопрос виновности либо невиновности медицинского учреждения и качества оказанных медицинских услуг при родоразрешении Ярославцевой Т.И.

Истец основывает свои требования о возмещении морального вреда по причине оказания некачественных медицинских услуг, которые привели к осложнениям у ребенка ФИО1, которые, в случае отсутствия допущенных нарушений, возможно было избежать. Между нарушениями, которые допущены ответчиком в ходе родовспоможения и теми негативными последствиями в виде дистоции плечиков, приведшие к инвалидности ребенка, по мнению истца, имеется прямая причинная связь.

Истец обращалась с жалобами в различные инстанции, в полицию с заявлением о привлечении медицинского персонала к уголовной ответственности. Постановлением начальника ОЭБ и ПК ММО МВД России «Качканарский» от ДД.ММ.ГГГГ в возбуждении уголовного дела отказано по причине отсутствия заключения из Министерства здравоохранения (т.1 л.д.81- 84). Другим постановлением от ДД.ММ.ГГГГ отказано в возбуждении уголовного дела по признакам преступления, предусмотренного ст. Особенная часть > Раздел VII. Преступления против личности > Глава 16. Преступления против жизни и здоровья > Статья 118. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности’ target=’_blank’>118, Особенная часть > Раздел X. Преступления против государственной власти > Глава 30. Преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления > Статья 293. Халатность’ target=’_blank’>293 УК РФ (т.1 л.д.96-98).

В качестве доказательства ненадлежащего исполнения своих обязанностей медицинскими работниками истец в исковом заявлении приводила доводы об отсутствии необходимых специалистов при родоразрешении, однако, после выслушивания свидетелей, присутствующих в родовой, истец на данном нарушении не настаивала.

Относительно правильности выбора тактики ведения родов, наличия показаний для кесарева сечения, возможности предотвращения дистоции плечиков при родах, наличии нарушений в действиях медицинских работников в ходе судебного разбирательства проводились две судебно — медицинских экспертизы. При этом, согласно ст. Раздел I. Общие положения > Глава 6. Доказательства и доказывание > Статья 86. Заключение эксперта’ target=’_blank’>86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заключения экспертов оценивается судом по правилам ст. Раздел I. Общие положения > Глава 6. Доказательства и доказывание > Статья 67. Оценка доказательств’ target=’_blank’>67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Для оценки правильности, своевременности и достаточности медицинской помощи экспертами были использованы общепризнанные правила медицины, методики и технологии лечения, изложенные в учебной литературе.

Так, эксперты ГБУЗ СО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в своём заключении № (т.1 л.д.134-148) пришли к выводу, что наличие у Ярославцевой Т.И. крупного плода предполагалось (около 4140 гр.), и поэтому тактика ведения родов — консервативно являлась неправильной, при этом, эксперты ссылались на необходимость показаний (абсолютных, относительных, комбинированных) к кесареву сечению при определении тактики ведения родов при помощи кесарева сечения. Какие из этих показаний являлись показанием к кесареву сечению, в данном конкретном случае, экспертами приведено не было, имеются только ссылки на возраст родильницы (старше 30 лет) и наличие узкого таза (т.1 л.д.146). Далее, в ответах на вопросы №,3 и 5 эти же эксперты ссылаются на Методическое письмо Минздрава Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №-В, где определены показания к кесареву сечению, согласно которому возраст родильницы, обвитие пуповиной вокруг шеи плода, без клинических проявлений гипоксии плода, сами по себе показаниями к кесареву сечению не являются (как плановому, так и экстренному), отсутствуют и указания о наличии у ФИО23 узкого таза. Расчёт предполагаемого веса ребёнка определен экспертами как 4300 или 4140 гр.(по Якубовой и Бубличенко), при этом, в последующем эксперт указывает, что крупным считается вес ребенка 4500 гр.и более, и приходит к выводу о том, что наличие крупного плода у Ярославцевой Т.И. предполагалось. Отсюда, эксперт, ссылаясь на специальную медицинскую литературу: Акушерство. Национальное руководство, 2013 год (без указания страницы издания), приходит к выводу о том, что крупный плод у ФИО23 как женщины старше 30 лет является показанием к плановой операции кесарево сечение.

В судебном заседании третье лицо врач Клименко Г.А. предоставила такое же пособие, издание 2011 года, и документы, подтверждающие, что пособие, на которое ссылается эксперт от 2013 года, было издано в июле 2013 года (т.е. уже после рождения ребенка у Ярославцевой Т.И.).

Для устранения противоречий, в частности, в части наличия (или отсутствия) показаний к оперативному родоразрешению судом была назначена повторная комплексная судебно-медицинская экспертиза в ГКУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Согласно заключению экспертов №-к (т.3 л.д.42-110), которые, после получения медицинских документов компьютерной томографии таза истца применили более точные измерения, со ссылкой на то же Письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №-ВС от ДД.ММ.ГГГГ «Кесарево сечение в современном акушерстве», клинические рекомендации ФИО20, ФИО21 «Кесарево сечение. Показания. Методы обезболивания, хирургическая техника. » пришли к выводу об отсутствии необходимости применения кесарева сечения Ярославцевой Т.И. при имеющихся обстоятельствах (ответ на вопрос 2 -л.д.105), экспертами не установлено абсолютных, относительных, комбинированных показаний к плановому или экстренному выполнению операции кесерева сечения и, соответственно, консервативная практика ведения родов была выбрана правильно.

Таким образом, в этой части заявленных истцом нарушений в тактике ведения родов судом применяется заключение экспертов №-к и данный довод стороны истца о некачественном оказании медицинских услуг в ходе родоразрешения, выразившийся в неправильном выборе тактики родов-консервативно, подлежит отклонению.

Не может быть установлена связь между обязанностью врача проведения кесарева сечения с возникшей ситуацией — дистоция плечиков, поскольку надежной профилактики дистоции плечиков в родах не существует, дистоция плечиков может возникнуть и при отсутствии предрасполагающих факторов при правильно оказанной в родах медицинской помощи. Такой диагноз ставится уже после рождения головки плода (ответ на вопрос 4 заключения экспертов №-к-л.д.105 т.3).

Не может быть принят довод истца и о том, что не было необходимости в уколах, которые, по ее мнению, необоснованно вызывали роды, поскольку истец не является специалистом в данном вопросе, эксперты таких нарушений не выявили. Не смогла бы устранить дистоцию плечиков и эпизиотомия, с чем согласились представители истца в судебном заседании, что необходимость ее проведения определяется усмотрением врача и не является обязательной (ответ на вопрос 6 л.д.106 т.3). В данном случае судом, также принимается заключение экспертов №-к, поскольку данный вывод был сделан на более точном размере таза роженицы после проведенного исследования при помощи томографа и размеров частей тела ребенка.

Относительно причин возникновения «отрыва» корешков спинномозговых нервов, то эксперты ГКУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы» в ответе на вопросы 8-10 (т.3 л.д.106-108) указывают, что такое повреждение произошло от механического воздействия, оно не могло образоваться исключительно из-за кратковременного (минуты) нарушения регионального кровообращения вследствие сдавления плечевого пояса ребенка в родовых путях матери, оно могло произойти при попытках высвобождения плечевого пояса ребенка, предположив несколько вариантов:

1) от воздействия на голову, при фиксированном положении плечевого пояса крупного плода. В таком случае повреждения нервов могли образоваться удаленно от мест приложения травмирующих сил, действующих во взаимно противоположных направлениях, при этом конкретным механизмом образования повреждений было перерастяжение мягких тканей шеи с разрывом нервных стволов в области их анатомической локализации;

2) не исключен вариант образования указанных повреждений нервных сплетений при одновременном воздействии на голову и избыточном давлении (кистью, пальцами рук) в ключичную и/или надключичную, подключичную область (области);

3) не исключен вариант, когда ребенка тянут за руку (которая при этом вытянута над головой).

Невозможность установления экспертами, что указано как в заключении № (л.д.146 т.1), так и №-к (т.3 л.д.108) конкретной причины «отрыва» связано с отсутствием описания в истории родов характера, частоты потуг, сердцебиения плода в потужной период, а также акушерских приемов оказания медицинской помощи (дефект ведения медицинской документации).

Однако, никаких иных причин возникновения такого повреждения здоровья у ребенка экспертами не приводится. Не противоречит этому и вывод эксперта в заключении №-к (л.д.108 т.3), что дефект ведения медицинской документации сам по себе в причинно-следственной связи с исходом родов не состоит, однако, отсутствие полной картины оказания помощи истцу повлияло на установление экспертами точной причины возникновения травмы у ребенка.

Наличие пиелонефрита у истца не находится в причинной связи с результатом выставленного диагноза ребенку — дистоция плечиков, на что ссылались все эксперты и не может являться основанием для признания некачественного оказания услуг медицинскими работниками ответчика (ответ на вопрос 11 заключения №-к и ответ на 4 вопрос в заключении №).

Не установлено экспертами в ходе обоих экспертиз нарушений в оказании медицинской помощи рожденному малышу. Паралич Дюшена-Эрба у ребенка является родовой травмой, не является осложнением беременности и не мог возникнуть в процессе проведения реанимационных мероприятий.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что причинение вреда здоровью ребенка ФИО3 возникло от механического воздействия, оказанного медицинским персоналом при высвобождении ребенка в ходе родоразрешения Ярославцевой Т.И., при этом, установление конкретного варианта причинения вреда не играет существенной роли, поскольку никаких иных способов получения ребенком таких повреждений, экспертами не установлено, что приводит к возникновению ответственности медицинского учреждения перед ФИО23 и ее ребенком.

Из содержания ст. Раздел IV. Отдельные виды обязательств > Глава 59. Обязательства вследствие причинения вреда > § 4. Компенсация морального вреда > Статья 1101. Способ и размер компенсации морального вреда’ target=’_blank’>1101 ГК РФ следует, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда суд учитывает требования разумности и справедливости.

По мнению суда, требуемые суммы истцом явно завышены.

Так, при определении размера компенсации судом учитывается те доводы, которые приводились сторонами в ходе судебного разбирательства.

Ярославцева Т.И.,ссылаясь на сложные 2 роды, скрыла данную информацию от врача в период наблюдения ее в женской консультации, что ею не отрицалось, отказалась от родоразрешения в Перинатальном Центре, ссылаясь на хорошее самочувствие, при этом приводила доводы о наличии у нее пиелонефрита, что подлежало пролечиванию до родов. В момент родоразрешения истец отказалась действовать согласно стандарту поведения в возникшей ситуации, не выполняла алгоритм действий — головка ребенка рождена вне потуг, несмотря на рекомендации не тужиться вне потуги, затем перестала участвовать в родах совсем, не отвечая потужной деятельностью на просьбы тужиться во время схваток во время проведения пособия (л.д.108 т.3).

Сама Ярославцева Т.И. в судебном заседании также не отрицала данный факт, ссылалась на возникновение непонятного состояния (непонятно, что случилось), при этом была в сознании, имела возможность собраться и оказать помощь врачам при рождении своего ребенка.

Ссылки Ярославцевой Т.И. на панику медицинских работников в момент рождения ребенка, что привело, по ее мнению, к выпадению системы, и к прекращению потуг, судом не принимаются во внимание, поскольку истец не является специалистом в этой области, эксперты нарушений в действиях медицинского персонала, приведших к прекращению потуг, не установили.

Не усмотрели эксперты в заключении №-к необходимости оперативного лечения ФИО3 и прохождения лечения в разных медицинских организациях, что нарушает преемственность лечения, тактику лечения и тем самым способствует неблагоприятному исходу.

Принимая во внимание, степень вины ответчика в лице ГБУЗ «Качканарская ЦГБ» в произошедшем, суд приходит к выводу, о том, что наиболее справедливым и разумным будет частичное удовлетворение исковых требований истца, а именно, в пользу малолетней ФИО3 взыскивает 200000 руб., в пользу истца — 25000 руб.

При удовлетворении иска в части, подлежит взысканию с ответчика государственная пошлина в доход местного бюджета в размере 300 руб.

Также истец ФИО23 при подаче иска уплатила государственную пошлину в размере 200 руб. за требование о компенсации морального вреда в свою пользу, данная сумма подлежит взысканию с ответчика.

Исковые требования Ярославцевой Татьяны Ивановны к ГБУЗ СО «Качканарская центральная городская больница» о компенсации морального вреда, удовлетворить частично.

1. Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Качканарская центральная городская больница» в пользу Ярославцевой Татьяны Ивановны:

— 200 000 руб. — компенсацию морального вреда за причинение вреда здоровью малолетней ФИО1;

— 25 000 руб.- компенсацию морального вреда, причиненного непосредственно Ярославцевой Татьяне Ивановне.

— 200 руб. — возврат госпошлины:

ИТОГО: 225 200 (двести двадцать пять тысяч двести) рублей

В остальной части иска отказать.

2. Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Качканарская центральная городская больница» госпошлину в местный бюджет в размере 300 рублей.

Решение может быть обжаловано в Судебную коллегию по гражданским делам Свердловского областного суда в течение месяца со дня изготовления полного текста решения путем подачи апелляционной жалобы через Качканарский городской суд.

Судья Качканарского городского суда И.В. Панова

источник

Малышман