Дистоция плечиков в родах чем опасна для ребенка в последующем

Прошу только тех, кто действительно в теме, а не почитал в интернете

Ой, только сейчас увидела, что родились вы… поздравляю! Пусть по здоровью все будет хорошо у вас!

У сестры было. По итогу пепелом ключицы и асфиксия у малышки была. Сейчас ей уже 5 лет, никаких последствий

Сейчас как малыш?
Поздравляю тебя.

спасибо. Ключицу не сломали, асфиксия была — но вроде написано, что неврология от дистоции и асфиксия регрессировали. Спасибо

Я сама в шоке, не пропустила ни 1 приема, ни 1 узи, ни 1 анализа, набрала меньше 10 кг, в роддоме заподозрили, что плод большой, но решили, что вторые ж роды — родишь.

источник

Дистоция плечиков развивается, когда головка плода родилась, а плечевой пояс не может родиться самопроизвольно или с помощью нескольких легких нисходящих тракций.

Это происходит вследствие задержки одного или, реже, двух плечиков над лобковой костью. Клинический диагноз подтверждается, если при рождении головки не происходит наружного поворота и она остается зажатой в промежности — так называемый «симптом черепахи». Шея плода не визуализируется и не пальпируется. Диагностика основывается на субъективной оценке акушера или, что более объективно, на увеличении периода, проходящего от рождения головки до рождения туловища, > 60 с или необходимости применения дополнительных приемов для высвобождения плечиков. Диагноз в большой степени субъективен, что наряду с разнообразными предрасполагающими факторами объясняет широкий разброс в сообщениях о частоте данной патологии: от 1: 50 до 1: 500 родов в головном предлежании. Перинатальные потери при дистоции плечиков редки, однако часто встречаются родовая травма и асфиксия, что имеет возрастающую клиническую и судебно-медицинскую значимость.

Для понимания механизма возникновения дистоции плечиков и действий врача необходимо представлять анатомические соотношения между плодом и тазом роженицы. Определенную роль в развитии данной патологии играет также снижение оксигенации плода во время рождения головки и плечиков.

Из трех размеров плоскости входа в малый таз наименьший — переднезадний (прямой), косой размер несколько больше, поперечный — максимальный. При самопроизвольном родоразрешении головка плода проходит плоскость входа в малый таз стреловидным швом в поперечном размере и заднее плечико опускается, проходя седалищную вырезку или крестцовую впадину. Переднее плечико нисходит в позадилобковое пространство и приостанавливается в запирательном отверстии. При доношенной беременности у плода межакромиальный размер больше бипариетального, поэтому требуется некоторая конфигурация и поворот плечиков, чтобы они без затруднений преодолели полость малого таза. Если межакромиальный размер слишком большой и плечики плода остаются межакромиальным размером в прямом размере плоскости входа в малый таз, создаются условия для дистоции плечиков. В таком случае заднее плечико почти всегда нисходит под мыс крестца, а переднее остается над лобковым симфизом. В крайне редких случаях оба плечика остаются над плоскостью входа в малый таз — возникает билатеральная дистоция плечиков, для формирования которой необходимо чрезмерное разгибание головки.

При рождении головки уменьшается внутриматочный объем и матка сокращается, что вызывает снижение или остановку кровотока в межворсинчатом пространстве. Даже после рождения носа и рта грудная клетка ребенка остается зажатой, процессы вдоха и оксигенации затруднены.

1. Асфиксия (прогрессирует из-за причин, описанных ранее). Если плод не испытывал гипоксию до дистоции плечиков, возникновение стойких гипоксических повреждений возможно не ранее чем через 4-5 мин. В течение этого времени необходимо последовательно применить приемы безопасного родоразрешения. Если гипоксия плода развилась раньше дистоции, это время может значительно сократиться. При дистоции плечиков сочетание гипоксии, нарушения церебрального венозного оттока и родовой травмы создают условия для повреждения головного мозга плода.
2. Повреждение плечевого сплетения (наиболее частое из серьезных осложнений со стороны плода, происходит в 5-15% случаев дистоции плечиков). Чаще других развивается тип Эрба-Дюшенна, затрагивающий корешки нервов С5 и С6. Реже повреждается все плечевое сплетение, что ведет к параличу ручки. В большинстве случаев при повреждении плечевого сплетения развивается только нейропраксия, и, по данным большинства исследований, это нарушение имеет стойкий характер менее чем в 10% случаев. Тем не менее инвалидизация происходит с частотой 5-50%. Стойкий паралич — одна из наиболее частых причин судебных разбирательств в акушерстве.
3. Переломы (примерно в 15% случаев). В подавляющем большинстве наблюдений происходит перелом ключицы и менее чем в 1% — плечевой кости. Перелом или смещение шейных позвонков происходит крайне редко и может быть результатом опрометчивого применения скручивающих приемов на головке плода. Переломы лопатки и плечевой кости редко встречаются в акушерской практике, кроме того, они хорошо срастаются при использовании простых методов лечения и не имеют тяжелых отсроченных последствий.

Таким образом, асфиксия и повреждение плечевого сплетения — осложнения, имеющие наиболее серьезные последствия, поэтому тактика ведения дистоции плечиков должна быть направлена на минимизацию данных состояний.

1. Разрывы родовых путей (наиболее распространены вследствие диспропорции размеров плода и таза матери, а также необходимости применения дополнительных приемов). Кроме того, при дистоции плечиков часто возникают продолжение разреза промежности в разрыв, разрывы промежности третьей, четвертой степеней и разрыв сфинктера ануса.
2. Послеродовые кровотечения (вследствие атонии матки или кровотечения из разрывов мягких родовых путей).

Существуют определенные факторы, повышающие риск возникновения дистоции плечиков, в большинстве случаев все они сводятся к макросомии плода.

1. Переношенная беременность часто ассоциируется с макросомией. Кроме того, в последние недели беременности плечики и грудная клетка плода продолжают расти в большей степени, чем головка. Возрастает соотношение длины окружности плечевого пояса к длине окружности головки, что повышает риск возникновения дистоции плечиков.
2. Ожирение матери связаны с повышением риска макросомии плода.
3. При родах крупным плодом у беременных с сахарным диабетом также имеется исключительно высокий риск дистоции плечиков. Ткань плечиков состоит из инсулин-чувствительных элементов, которые отвечают на гипергликемию и гиперинсулинемию, в то время как череп и мозг плода этому воздействию подвергнуты меньше. В результате у детей беременных с СД повышается соотношение окружности плечевого пояса к окружности головки.

Взаимосвязь между чрезмерным потреблением пищи, сахарным диабетом, ожирением и патологической прибавкой веса во время беременности позволяет рассматривать дистоцию плечиков как «болезнь изобилия».

Часто дистоция плечиков возникает при нормальном течении родов, как самопроизвольных, так и с применением оперативных пособий, когда ничто не предвещает развитие подобного осложнения. Следующие характеристики родов повышают вероятность дистоции плечиков:

• затяжное течение конца первого периода родов;
• затяжное течение второго периода родов;
• наложение полостных акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.

Однако в большинстве случаев дистоция плечиков происходит при практически нормальном течении родов и массе плода

источник

Дистоция плечиков (ДП) — задержка переднего плечика позади лонного сочленения после рождения головки плода, клиническое несоответствие плечевого пояса тазу матери, невозможность рождения плечиков после рождения головки плода в течение 60 с без применения специальных пособий. ДП выходит на первое место среди причин родового травматизма новорождённого вследствие:
·снижения частоты родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании;
·почти полного отказа от применения полостных акушерских щипцов;
·роста числа случаев макросомии.

Затруднённое рождение (выведение) плечиков. Shoulder dystocia.
КОД ПО МКБ-10
O32 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом неправильном предлежании плода.
O33 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода.
O62 Нарушения родовой деятельности (родовых сил).
O63 Затяжные роды.
O64 Затруднённые роды вследствие неправильного положения или предлежания плода.
O65 Затруднённые роды вследствие аномалии таза у матери.
O66 Другие виды затруднённых родов.
P11 Другие родовые травмы ЦНС.
P13 Родовая травма скелета.
P14 Родовая травма периферической нервной системы.
P15 Другие родовые травмы.

Сообщаемая частота при влагалищных родах в головном предлежании — 0,6–2,8%. Причина роста частоты ДП, возможно, кроется в лучшем антенатальном уходе, повышении среднего возраста рожающих, ожирении, большей прибавке массы тела во время беременности и устранении факторов, ведущих к преждевременным родам. Причина разброса цифр встречаемости ДП в популяции — нечёткость определения ДП. Очевидно частота ДП выше указанных цифр, но большую часть случаев ДП (при отсутствии ближайших осложнений) в истории родов не регистрируют.

При ДП повышен уровень материнского травматизма:
·разрывы влагалища — 19%;
·послеродовые кровотечения — 11%;
·разрывы промежности — 4%;
·разрывы шейки матки — 2%.

При ДП повышен уровень травматизма новорождённого:
·травма плечевого сплетения;
·паралич Эрба (СV–VI), паралич Клюмпке (СVII-ТhI);
·перелом плечевой кости;
·перелом ключицы;
·черепномозговая травма в 70% при задержке рождения плечиков более 7 минут (при гипоксии меньше).

В целом травматизм новорождённого наблюдают в 15–29% всех случаев ДП, причём в 68% — это травма плечевого сплетения.

Даже своевременное и правильное использование стандартных приёмов ведения второго периода родов при ДП не всегда позволяет избежать осложнений.

·Высокая ДП — задержка рождения обоих плечиков (двусторонняя ДП).
·Низкая ДП — задержка рождения одного плечика (переднего).

Существует также классификация, основанная на степени выраженности ДП (табл. 52-7).

Все факторы риска ДП можно разделить на три группы.
Предгравидарные факторы риска:
·масса тела матери при её рождении;
·ДП в анамнезе;
·крупный плод в анамнезе;
·СД;
·гестационный СД в анамнезе;
·узкий таз;
·ожирение;
·многочисленные роды в анамнезе;
·возраст матери.
Антенатальные факторы риска:
·чрезмерная прибавка массы тела матери за время беременности (более 20 кг);
·крупный плод;
·гестационный СД;
·низкий рост беременной;
·перенашивание более 42 нед (при ДП у 27% против 10% в популяции);
·аномальная форма таза;
·анатомически суженный таз.

Интранатальные факторы риска:
·вторичная слабость родовой деятельности;
·слабость потуг;
·затяжной II период родов;
·полостные акушерские щипцы;
·выраженное конфигурирование головки с образованием родовой опухоли;
·ятрогенный фактор (раннее «растуживание» и множество других порочных методик).

При андроидном и антропоидном типе таза передняя часть плоскости входа в малый таз имеет треугольную форму, что препятствует правильной ориентации бисакромиального диаметра в косом размере плоскости входа в малый таз.

Основным фактором риска считают крупный плод, особенно при увеличенном отношении грудь/голова (chest-to-head diameter ratio). Однако более половины случаев ДП происходит у матерей с нормальной ёмкостью и формой таза и некрупными размерами плода.

При длительном II периоде родов и крупном плоде частота ДП достигает 23%.

Приблизительно половина всех случаев ДП — так называемая «идиопатическая ДП», когда отсутствуют какиелибо известные факторы риска.

При неосложнённом течении периода изгнания родов синхронно с наружным поворотом головки плечики устанавливаются в косом размере плоскости входа в малый таз. Это позволяет переднему плечику легко преодолеть препятствие со стороны лонного сочленения матери или спонтанно во время схваткипотуги или при дополнительной лёгкой тракции головки кзади. ДП возникает при устанавливании плечиков в прямом размере плоскости входа в малый таз и задержке переднего плечика над лонным сочленением (рис. 52-30).

Рис. 52-30. Сагиттальный срез таза. Переднее плечо задерживается над лонным сочленением.

Особенности течения родов:
· потягивание за головку не сопровождается рождением плечика;
· задержка рождения плечиков более 1 минуты после рождения головки плода.

Действовать следует быстро, избегая трёх вещей (в английской литературе 3 P: pulling, pushing, pivoting):
·не тянуть (не производить чрезмерных тракций за головку);
·не толкать (не стараться выдавливать плод);
·не сгибать (не совершать чрезмерных латеральных сгибаний головки).

В англоязычном акушерстве есть мнемоническая аббревиатура HELPERR [H — help, позвать на помощь, E — evaluate for episiotomy (подумать об эпизиотомии), L — legs, ноги (приём Мак-Робертса), P — pressure, давление (над лобком), E — enter, ввести руку (для внутреннего поворота), R — remove, удалить, извлечь заднюю ручку, R — roll, повернуть («на все четыре»)], которая завоевала популярность на курсах ALSO. Впервые мнемонический термин «HELPERR» был предложен Carlan и соавт. Термин довольно легко позволяет вспомнить в острой ситуации последовательность действий при ДП. Одно из основных правил при оказании всех пособий — исключение потуг. Эффективным может быть любой из приёмов, но ни один из них не универсален (см. табл. 52-7).

Таблица 52-7. Мероприятия, проводимые при дистоции плечиков

Первый и самый простой приём, применяемый при ДП — прямое давление над лоном в направлении несколько краниальнее лона. Можно также попытаться по-очерёдно давить вправо и влево, чтобы перевести плечики в косой размер таза. Эти приёмы обычно помогают при I степени ДП (рис. 52-31). Следующий по сложности приём Вудса или его модификация (обратный приём Вудса). При этом давление оказывают на переднюю поверхность заднего плечика («завинчивание»). Однако нужно стремиться к приведению обоих плечиков к грудине. А при приёме Вудса плечико, наоборот, отводят. Поэтому другой автор, Рубин, предложил свой приём (рис. 52-32).

Рис. 52-31. Давление над лобком — дорсально (по Mazzanti) или косо-латерально (по Rubin).

Рис. 52-32. Поворот по Вудсу и приём Рубина.

При ДП средней степени предложено применять сочетание приёмов Хиббарда и обратный приём Вудса. По Хиббарду следует давить на головку, пытаясь несколько «затолкать» её обратно во влагалище. Переднее плечико отталкивают в направлении к прямой кишке; таким образом плечико отодвигают от лонного сочленения. Для этого необходим помощник, чтобы сначала отдавить плечико, а затем оказывать давление на дно матки.

Последовательность этапов:
·надавить ладонью одновременно на головку, челюсти и выйную область по направлению к прямой кишке и немного краниально, чтобы облегчить высвобождение переднего плечика;
·после высвобождения переднего плечика сильно надавить на дно матки;
·в это же время давление на челюсти и выйную область смещается несколько в сторону прямой кишки.

Метод обладает рядом преимуществ. Основное требование — достаточно сильное и постоянное давление ассистента на дно матки. Если приём применён правильно, то плечевое сплетение не будет повреждено и вполне можно избежать гипоксических повреждений из-за затяжного изгнания. Полезно также бывает попробовать сначала родить заднюю ручку (рис. 52-32), как при запрокидывании ручек при тазовом предлежании, но в обратном направлении.

При ДП тяжёлой степени следует применить приём Мак-Робертса (единственный недостаток — необходимо два помощника). Метод эффективен, лёгок, безопасен и быстр в исполнении. Бёдра приводят в соприкосновение с животом, добиваясь при этом уменьшения лордоза и наклонения таза (рис. 52-33). Этот приём, естественно, не уменьшает размеров малого таза, но при движении лонного сочленения краниально возникают условия для высвобождения переднего плечика. Если нет немедленного эффекта, то следует добавить все вышеуказанные приёмы.

Рис. 52-33. Рождение задней ручки.

Рис. 52-34. Краниальное смещение лонного сочленения и уплощение поясничного лордоза (приём Мак-Робертса).

При безуспешной попытке родить плечевой пояс (ДП IV степени) J.A. O’Leary, H.B. Leonetti (1990) рекомендуют прибегнуть к заправлению головки по Заванелли (cephalic replacement):

·начать подготовку к КС;
·начать интенсивный токолиз;
·при необходимости — кардиомониторинг;
·быстро произвести заправление головки.

Головка, по утверждению авторов, легко заводится при постоянном и достаточно энергичном усилии, оказываемом ладонью. Головку сгибают и подталкивают вверх до точки «0» по Бишопу (что соответствует уровню «большой сегмент в полости малого таза»). При необходимости ассистент удерживает головку на этом уровне стояния. Авторы сообщают о 23 успешных попытках.

В отечественных учебниках о ДП написано мало. Тем не менее, есть информационное письмо Министерства здравоохранения РФ от 2002 г. «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом» с рекомендациями, которые вполне уместны и при ДП:

·На родах присутствуют два врача акушерагинеколога, владеющие приёмами оказания помощи при ДП, анестезиолог и неонатолог-реаниматолог.
·Обязательное рассечение промежности под адекватным обезболиванием (предпочтительна — срединно- латеральная эпизиотомия).
·Захват головки плода двумя руками в щёчновисочных областях, осторожное потягивание головки книзу до тех пор, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. В это время ассистент осуществляет умеренное давление рукой над лобком. Затем головка приподнимается кпереди и освобождается заднее плечико.
·Максимальное сгибание бёдер роженицы в тазобедренных и коленных суставах и отведение их в сторону живота.
·Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода, затем выводится переднее плечико.
·Акушер рукой, введённой во влагалище, смещает переднее плечико в сторону грудки и кзади. Ассистент в это время проводит умеренное давление на дно матки и в надлобковой области кзади и латерально в сторону живота матери.
·Акушер рукой, введённой под заднее плечо плода, поворотом на 180° переводит его в переднее и оно извлекается.

Все ручные манипуляции выполняют последовательно по мере увеличения сложности исполнения. Вначале применяют менее сложные и менее травматичные для плода, при их неэффективности переходят к более сложным.

Ведение родов во II периоде при ДП согласно вышеуказанного алгоритма позволило избежать перинатальных потерь и тяжёлой родовой травмы новорождённых, в 1,4 раза снизить число рождения детей в состоянии гипоксии и в 1,6 раза уменьшить патологию новорождённых, непосредственно или косвенно связанную с родовым травматизмом.

В родильном зале обязательно присутствие анестезиолога и неонатолога, владеющих методами реанимации новорождённых.

В послеродовом периоде проводят профилактику гнойно-воспалительных заболеваний, следят за инволюцией матки.

Лучшее лечение ДП — её профилактика, но, несмотря на известные факторы риска, следует, к сожалению, признать, что надёжной профилактики ДП не существует.
И всё же следует стремиться к антенатальному выявлению плодов с массой тела >4500 г. Другой мнемонический термин, применяемый в английской литературе: DOPE (Diabetes, Obesity, Postdatism, Excessive fetal weight or maternal birth weight — СД, ожирение, перенашивание, макросомия или чрезмерная прибавка в весе во время беременности).

Если есть возможность, следует во II периоде родов максимально сдерживать роженицу в её желании потужиться до момента прорезывания (не «растуживать» женщину без нужды!). Elliot и соавт. (1982) предлагали считать фактором риска по ДП состояние, когда при УЗИ окружность груди превышает окружность головки на 16 мм, и/или окружность плечевого пояса превышает окружность головки на 48 мм, особенно при крупном плоде у женщин, страдающих СД.

В последнее время большой интерес проявляют к весу родителей при их рождении. Согласно многим исследованиям вес родителей при рождении коррелирует с весом их детей при рождении. В самом деле, вес матери при рождении
сильнее коррелирует с макросомией плода, чем рост и вес матери в данный момент. Также важно упоминание в анамнезе о родах крупным плодом и о ДП. Крупные дети рождаются чаще у пожилых матерей, у многорожавших, особенно на фоне ожирения и СД.

источник

Продолжаю переводить статьи из блога акушерки с 20-тилетним стажем, преподающей акушерское дело в университете штата Квинсленд, а так же принимающей домашние роды.
Первые две статьи здесь:
https://www.stranamam.ru/post/2986600/
https://www.stranamam.ru/post/2965546/
На этот раз статья о дистоции плечиков, редком, но очень опасном осложнении в родах

В последнее время медицинская сфера показывает абсолютное невежство по части дистоции плечиков. Доктора на самом деле обязаны посещать специальные занятия, посвященные навыкам ломания костей младенцам, потому что «мамы толстые и вынашивают слишком крупных детей». Во всяком случае, лейтмотив таков: женщины создают проблемы, а докторам их расхлебывать. Реальность же заключается в том, что почти половина всех случаев дистоции плечиков случается с не «крупными» младенцами.

Этот пост объясняет, как избежать дистоции плечиков в родах и что делать, если это все же произошло.

Что происходит во время дистоции плечиков? Плечо/плечи младенца застревают над лобковой костью.

Как этого избежать?
Большинство обучающих акушерских ресурсов фокусируется на том, как разрешить осложнения или проблемы, если они возникли. Я же предпочитаю изначально избежать осложнений и проблем, насколько это возможно. Хотя в некоторых случаях дистоцию плечиков избежать нельзя, существуют способы снижения риска ее возникновения:

-Спокойные роды. Женщины, которым дают возможность родить физиологично, инстинктивно без лишних вмешательств и команд, способны на волшебство. Я видела абсолютно невероятные позы и движения в родах, странность которых было легко объяснить, когда ребенок рождался. В случае застрявших плечиков, инстинктивное движение женщины может высвободить ребенка безо всяких драм.

-Терпение
Младенцу нужно время, чтобы найти лучшую позицию для прохождения по родовому каналу. Если мы торопим роды, младенец может быть не в состоянии приспособиться. Стимуляция родовой деятельности и инструментальные роды (вакуум, щипцы) увеличивают риск дистоции. Командуемые потуги также могут способствовать неправильной позиции младенца при рождении, а следовательно, риск дистоции увеличивается.

Я уверена (к сожалению, это не подтверждено официальным исследованием), что вытягивание младенца за голову также способствует застреванию плечиков. Ждать новой схватки с родившейся головкой может показаться вечностью (может длиться до 5+ минут) и желание подтужиться или потянуть головку может быть весьма соблазнительным. Но ребенок использует это время, чтобы «встать» в наиболее выгодную позицию для успешного рождения плечиков. Пока есть изменения с каждой схваткой и пока ребенок в порядке (розового/голубого цвета), можно ждать. Прикуси язык и сядь на свои руки, если нужно. Обычно плечи рождаются при схватке, следующей после рождения головки, но не обязательно. Следующая после рождения головки схватка может только развернуть ребенка, и тогда плечи родятся после нее.

— С умом подходить к эпидуральной анестезии (ЭА)
ЭА блокирует инстинктивное поведение матери и рушит физиологичность родов. Как только ЭА введена, «активные роды» можно считать выброшенными в окно. Они превращаются в «пассивные», ибо исключительно от аушерки зависит, как будет продвигаться ребенок по родовым путям.
Роды в позе полулежа повышают риск дистоции плечиков, так как таз не может максимально раскрыться, копчик «втягивается» внутрь. Чаще всего это по умолчанию поза для женщин, использующих ЭА. Иногда, в некоторых госпиталях, есть возможность «усадить» женщиу с ЭА в более удобную для родов позу — кровати разбираются и раздвигаются. Некоторые госпитали даже оборудованы специальным «станком», на котором можно повиснуть и переместить тело на корточки, а затем и на четвереньки, и успешно родить. Также поза на боку всегда доступна, несмотря на ЭА. Изменение позиций во время потуг может быть достаточно сложным заданием, но очень благоприятно влияет на исход родов.

Управление дистоцией плечиков:

Несмотря на все старания рожениц и акушеров, некоторые младенцы все равно застрянут. Несмотря на то, что риск дистоции очень низок (1:200), полезно знать, что можно сделать, если вы все же столкнулись с этим осложнением.

Самое главное, не ухудшить положение дел:

-Не тяните ребенка, так как это только ухудшит его положение. Это самая распространенная ошибка, вызванная паникой. Вытягивание ребенка может повлечь за собой серьезную травму — паралич плечевого нерва, травма, которая остается на всю жизнь.
Вот видео с ребенком, пострадавшим от действий акушера. И это еще не самый ужасный исход.

— Ни в коем случае не перерезайте пуповину, если она обвита вокруг шеи. Пока пуповина целая, у ребенка есть возможность получать кислород, а это, в свою очередь, дает больше времени на рождение и помогает реанимировать ребенка, если есть такая необходимость

— Общайтесь с мамой. Говорите ей, что происходит, и что вы собираетесь предпринять, и почему вы просите ее действовать определенным образом.

Я, как лектор, даю два направления в обучении студентов.

Первый подход — акушерский стандартный. Прошу прощения, но я категорически против него. Сейчас вы поймете, почему.
Протокол госпиталя говорит следующее: «Позвать на помощь и сделать эпизиотомию». Во-первых, нужно быть очень смелым, чтобы разрезать промежность, когда головка уже родилась. Фактически, это невозможно сделать без вреда для ребенка. Во-вторых, даже если ситуация будет настолько плоха, чтобы применять вмешательства, разрывы промежности будут последней вещью, о которой стоит переживать. Плюс к этому, этот подход подразумевает, что женщина на спине — что само по себе увеличивает риск дистоции.

Далее рекомендован маневр Мак Робертс

Изменить положение плечиков:
Маневр Рубина

Вынимание предлежащей руки
Вытягивание ребенка

Что же делать, если роды происходят не на больничной кровати и не в положении лежа на спине? Холистический подход к дистоции означает принятие ситуации и использование смены позы и движений. Когда дистоция случается, нужно чтобы произошли следующие действия для освобождения плечиков:

— Изменить размер и положение таза у матери. Этого можно достичь, поощряя маму двигаться и принимать различные позы. Оптимальное решение зависит от позы, в которой она уже находится.
Вы можете попросить или помочь женщине:
— Поднять ногу вверх или в сторону, например положить ее на край бассейна или стула. Можно совместить с вращениями таза, его движениями назад-вперед.
— Попробовать маневр МакРобертс. Если женщина стоит на четвереньках, для освобождения плечиков может быть достаточно откинуться назад и облокотиться на кровать
— Маневр Гаскин. Тот же МакРобертс, только наоборот — с четверенек перейти в позу облокотившись на что-либо спиной.

Нет определенного порядка действий, все зависит от способности роженицы двигаться, ее позы, и доступа к промежности

Если все вышеперечисленное не помогает, то есть другой подход. Обычно он наносит увечья матери и ребенку. Эти отчаянные меры имеют место быть — если все остальное уже было безрезультатно испробовано. Я знаю здорового ребенка 2 лет, который был рожден путем КС после маневра Занванелли

Но, к сожалению, некоторым детям просто не суждено родиться живыми.

источник

Добрый день! Прошло уже 3 месяца, как я родила своего малыша, но до сих пор каждый день я возвращаюсь к родам и спрашиваю: почему? Когда? В какой момент?
В 6 вечера у меня отошли воды и я поехала в рд. Там сделали ктг и направили в род зал, в 12 часов уже с хорошими схватками, раскрытие остановилось на 4 см, врач говорит, что дискоординация родовой деятельности и ставит эпидуральную анастезиологе. К 2 часам шейка полностью раскрыта, но не тужит, отключили анастезию, я в ужасе представила, что сейчас вернутся те адовые схватки, но они продолжали быть более менее терпимыми, таких болючих как до эа не было, через полчаса стало чуть поттуживать, врач предложила попробовать, дело не пошло, сказала, тогда дыши, пока можешь их продыхивать, через час стало уже сложно продвхивать и стала тужиться. В родах не устала, потому что была обезболена, не смотря на то что была ночь, спать не хотела, ребёнок 2, ну плюс ко всему постоянные запоры-это я все к тому, что я представляю как надо тужится и делала это изо всех сил, но врач постоянно говорила, что я плохо тужусь! Это как? Я не понимаю, как можно плохо тужится? Если потуга идёт, это даже рефлекторно получается, а я с холодным рассудком вообще к этому подошла, я старалась даже представить, как воздух идёт вниз. Когда врач заглянула, сказала, что голова идёт синяя. почему. Голову родила не знаю за сколько схваток, не 2 и ни 3, может 5-7, в какой-то момент врач сказала: отошли от неё (2 акушера помогали держать ноги, так как кровать бвла не собрана) теперь пусть сама! (Я не знаю почему она это сказала. Почему??) я потрудилась сама, после этого врача закричала: все! Он застрял. И на след схватку на меня все набросились: 2 держали ноги, одна давила на живот, а врач вытащила ребёнка! Что случилось. Почему он застрял. Такого облегчения, как с первым после рождения головки не было, было ощущение, что я ее ещё не родила и слов я не слышала: все головка родилась! Что пошло не так?
Что такое дискоординация рд?
В итоге: дистоция плечиков, 2 обвитие пуповиной вокруг шеи, асфиксия, 2 минуты ивл, апгар 4:7:8, вжк 2

На сервисе СпросиВрача доступна консультация акушера по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Дистоция плечиков — осложнение родов, при котором возникают затруднения с рождением плечевого пояса, а легкие низводящие тракции не эффективны. При этом переднее плечико упирается в лонное сочленение или заднее плечико — в мыс крестца (соединение пятого поясничного позвонка и основания крестцовой кости).

Название протокола: «Дистоция плечиков (затруднение при рождении плечевого пояса)»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
О66 Другие виды затрудненных родов
О66.1 Затрудненные роды (дистоция) вследствие предлежания плечика

Дата разработки протокола: май 2013 года

Категория пациентов: роженицы

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Антенатальные факторы риска:
— Макросомия плода
— Сахарный диабет у матери
— Ожирение у матери
— Перенашивание беременности
— Плод мужского пола
— Аномалии таза у матери
— ДП в предыдущих родах (12%-17%)
— Высокий паритет

Интранатальные факторы риска
— Затянувшийся I период родов
— Затянувшийся II период родов
— Индукция родов
— Родоусиление окситоцином
— Стремительные роды
— Применение приема Кристеллера
— Вагинальное оперативное родоразрешение
— Ятрогенные (форсированные тракции головки).

Наивысшая комбинация рисков
— Макросомия плода
— Перенашивание
— СД матери
— Ожирение матери
— ДП в анамнезе
— Индукция родовой деятельности, родоусиление
— Оперативное влагалищное родоразрешение
— Наличие УЗ маркеров (окружность груди превышает окружность головки на 16 мм, и/или окружность плечевого пояса превышает окружность головки на 48 мм, особенно при крупном плоде у женщин, страдающих СД.)

Будьте готовы к возникновению дистоции плечиков при всех родах, особенно если ожидается крупный плод.
Развитие дистоции плечиков нельзя предвидеть.

Диагностические критерии:
— головка плода родилась, но шея осталась плотно охваченной вульвой;
— подбородок втягивается и опускает промежность;
— потягивание за головку не сопровождается рождением плечика, которое цепляется за симфиз;
— головка плода родилась, а плечики застряли и не могут родиться.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения: выведение плечевого пояса с минимальным риском травматизации новорожденного.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение — нет
Медикаментозное лечение — нет
Другие виды лечения — нет

Хирургическое вмешательство:
— Роды ведут два врача акушера-гинеколога, владеющими приемами оказания помощи при дистоции плечиков, неонатолог
— Провести эпизиотомию для уменьшения препятствий со стороны мягких тканей и для высвобождения пространства для манипуляций.
— В положении женщины на спине попросите ее согнуть оба бедра, приведя колени как можно ближе к груди.
— Попроситьдвух ассистентов надавить на ее согнутые колени, прижимая их максимально к груди.

— Надев стерильные перчатки осуществить сильное продолжительное потягивание вниз за головку плода для подведения плечика, которое находится кпереди, под симфиз.
Примечание: Остерегайтесь чрезмерных потягиваний за головку, так как это может привести к повреждению плечевого сплетения.
— Попросить ассистентов одновременно с потягиванием головки надавить в надлобковую область для плечика.
Примечание: Не использовать давления на дно матки. Это может привести к дальнейшему усилению воздействия плечика на матку и привести к ее разрыву.

Если плечико все еще не родилось:
— Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище.
— Надавите на плечико, которое является передним по направлению к грудине ребенка для вращения плечика и уменьшения его в диаметре.
— При необходимости надавите на плечико, которое находится кзади по направлению к грудине.

Если, не смотря на перечисленные мероприятия, плечико все еще не родилось:
— Введите руку во влагалище.
— Захватите плечевую кость руки, которая находится кзади, и держа ее согнутой в локте проведите ее через грудь. Это высвободит место для плеча, которое находится спереди для его прохождения под симфизом.

Если, не смотря на перечисленные мероприятия, плечико все еще не родилось:
— Сломайте ключицу для уменьшения ширины плечевого пояса и высвободите плечо, находящееся спереди
— Потяните за подмышечную впадину для извлечения ручки, находящейся кзади.

Профилактические мероприятия: учитывая, что прогнозировать дистоцию плечиков невозможно медицинский персонал должен уметь оказывать пособия при дистоции плечиков.

Индикаторы эффективности лечения:
— рождение здорового новорожденного;
— отсутствие осложнений у родильницы.

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов – Руководство ВОЗ для врачей и акушерок (редактор русского издания Могилевкина И.А.) апрель 2002 г. С.В-65. 2. Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь – Учебный семинар ВОЗ 2002 (модуль 12). 3. Абрамченко В.В. Активное ведение родов.,М., 2003 г. 4. Надишаускене Р.Й. Избранные вопросы перинатологии. Литва, 2012

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Патсаев Т.А., д.м.н., заведующий операционного блока Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК.

Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

источник