Биомеханизм родов в головном предлежании сгибательное и разгибательное

64.Разгибательное предлежание головки (переднеголовное, лобное, лицевое), диагностика, врачебная тактика, влияние на плод.

Разгибательные предлежания плода встречаются в 0 5-1 0 % родов, преимущественно у повторнородящих. Степени разгибания головки:

1-я степень разгибания – переднеголовное предлежание. При этом ведущей точкой является область переднего родничка, а плоскость большого сегмента проходит через прямой размер, диаметр кот 12 см.

Вторая степень разгибания – лобное предлежание. Ведущая точка — надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер — 13 см.

Третья степень разгибания — лицевое предлежание. Веду­щей точкой является подбородок, плоскость большого сегмента проходит через вертикальный размер — 9,5 см.

Самым неблагоприятным предлежанием является лобное.

Между этими тремя основными степенями разгибания головки сущест­вуют промежуточные переходные состояния. Каждая из степеней разгибания головки является в то же время и переходной и, следовательно, временным состоянием. Переднеголовное предлежание может превратиться в затылочное, или в лобное. Лишь в отдельных, довольно редких случаях та или другая степень разгибания как бы стабилизируется.

Разгибательные предлежания возникают иногда еще до родов. Обычно с началом родов устраня­ются самопроизвольно. Лишь в крайне редких случаях при большом зобе или обширной кистевидной гигроме шеи плода, при крупных подслизистых миомах матки разгибательное состояние может сохраниться во время родов. В большин­стве случаев разгибательные состояния головки возникают во время родов.

Факторами способствующими возникновению разгибательных предлежаний являются следующие: многоводие, маловодие, гипотрофия и недо­ношенный плод, снижение тонуса и некоординированные сокращения матки крупный плод, узкий таз (особенно плоский), предлежание плацен­ты аномалии развития матки и плода. Лобное и лицевое предлежания могут быть при опухолях шеи или при неоднократном обвитии пуповины.

Механизм родов при разгибательных предлежаниях характеризуется сле­дующими отличительными моментами: первый момент — разгибание головки; второй момент — в процессе внутреннего поворота, как правило, обра­зование заднего вида; третий момент — сначала сгибание, потом разгибание. Образование заднего вида при разгибательных предлежаниях обеспечи­вает возможность использования в процессе родов крестцовой впадины.

Диагностика переднеголовного предлежания во время беременности пред­ставляет определенные трудности. С началом родовой деятельности переднеголовное предлежание нередко переходит в затылочное или в более выраженную степень разгибания. Поэтому наибольшую инфор­мацию о наличии переднеголовного предлежания можно получить в про­цессе родов. При влагалищном исследовании в первом периоде родов обнаруживается расположение переднего (большого) и зад­него (малого) родничков на одном уровне или чаще большой родничок — ниже малого. Сагиттальный (стреловидный) шов в плоскости входа малого таза находится обычно в поперечном, иногда в одном из косых размеров. Диагноз может быть уточнен я сразу после рождения плода по конфи­гурации головки. Родовая опухоль при переднеголовном предлежании располагается в области большого родничка и вытягивает головку вверх. Такую конфигурацию головки называют брахицефалической.

Первый момент механизма родов — уме­ренное разгибание головки. Большой родни­чок располагается ниже малого, являясь ве­дущей точкой. Большой сегмент при дан­ном предлежании — окружность головки, диаметром которой является прямой размер — от надперено­сья до затылочного бугра длиной 12 см. По мере про­движения по родовому каналу при переходе из широкой части в узкую происходит вто­рой момент механизма родов — внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости входа. Стреловидный шов уста­навливается в прямом размере, под лобко­вое сочленение подходит надпереносье, кот. яв­ляется точкой фиксации. Крайне редко на­блюдающийся поворот головки затылком кпереди, а лицевой частью кзади является нарушением механизма родов. В этих случаях часто прекращается дальнейшее продвижение головки по родовому каналу.

Третий момент — сгибание головки. После того как точка фиксации (надпереносье) подходит под нижний край симфиза, происходит сгибание головки в шейной части, рождаются теменные бугры и затылок.

Четвертый момент— разгибание головки. Происходит после образования 2й точки фиксации, которой является подзатылочная ямка. Головка упирается в вершину крестца (копчик при этом смещается) и совершается разгибание головки. В процессе разгибания происходит пол­ное рождение головки.

Пятый момент — внутренний поворот плечиков и наруж­ный поворот головки. Совершается так же, как и при затылочном предле­жании.

Во время беременности при переднеголовном предлежании осложнений может не быть, однако при подвижной над плоскостью входа в малый таз головке плода отсутствует внутренний пояс прилегания, в связи с чем может произойти дородное излитие околоплодных вод. 1й и 2й период родов затягиваются. Роды сопровождаются повышенным травматизмом родовых путей, более часто наступающей гипоксией и травмой плода. При перено­шенной беременности, крупном плоде, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной увеличивается возможность травмы плода.

Ведение родов При доношенной беременности, некрупном плоде и нормальных размерах таза роды проводят через естественные пути. При несвоевременном излитии вод проводят профилактику сла­бости родовой деятельности и гипоксии плода. С момента полного открытия шейки матки необходима тщательная оценка соот­ветствия головки плода размерам таза. По­пытка исправления переднеголовного предлежания ручным путем может нанести вред. Кесарево сечение показано при крупном плоде, перенашивании беременности, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной, сла­бости родовой деятельности. Во втором периоде родов при слабости родовой деятельности, гипоксии плода при головке, находящейся в полости малого та­за, показано родоразрешение путем нало­жения акушерских щипцов или вакуум-экстракции.

Лобное предлежание встречается очень редко. Иногда лоб­ное предлежание является переходным состоянием от переднего лобного в лицевое. Диагностика затруднитель­на. Можно предполагать наличие лобного предлежания по высокому стоянию дна матки, наличию угла между затылком и спинкой плода. Серд­цебиение плода лучше выслушивается со стороны грудной клетки, а не спинки. При влагалищном исследовании определяется лобная часть головки плода, можно пальпировать лобный шов, который заканчивается с одной стороны переносицей (пальпируются также надбровные дуги и глазницы), с другой — большим родничком. После рождения по конфигурации головы новорожденного можно под­твердить диагноз лобного вставления. Родовая опухоль, расположенная в области лба, придает головке своеобразный вид пирамиды. Существенную помощь в диагностике оказывает УЗИ. Роды при лобном предлежании при нормальных размерах таза и доношенном плоде невозможны, так как головка должна продвигаться по родовым путям своей наибольшей окружностью. При лобном предлежании нередко возни­кают признаки клинически узкого таза.

Первый момент родов — разгибание в плоскости входа в малый таз. Лобный шов располагается, как правило, в поперечном размере. Ведущей точкой являются лобные кости, на которых в процессе родов образуется выраженная родовая опухоль. По мере даль­нейшего продвижения головки, преимущественно при переходе из плоскос­ти широкой части в узкую, начинается второй момент — внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости выхода. При этом плод спинкой поворачивается кзади, лобный шов располагается в прямом размере. Верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лобко­вого сочленения, образуя первую точку фиксации. Образование переднего вида при лобном предлежании исключает дальнейшее продвижение плода. Третий момент — сгибание головки. Происходит после образования первой точки фиксации; при этом рождаются темя и затылок плода. В результате образуется вторая точка фиксации — подзатылочная ямка. Четвертый момент – разгибание головки. Вокруг обра­зованных точек фиксации происходит разгибание головки в результате которого головка рождается полностью. Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

Во время беременности и пер­вого периода родов нередко происходит несвоевременное излитие около­плодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания. При длительном безводном промежутке может присоединиться инфекция и гипоксия.

Самопроизвольные роды произойдут, если лобное предлежание в процессе родовой деятельнос­ти превращается в лицевое или переднеголовное, а также при некрупном плоде и вместительном тазе. В последнем случае роды часто сопровождаются тяжелыми осложнениями (травма плода, родовых путей).

При подозрении или выяв­лении лобного предлежания необходима госпитализация для выяснения причин его возникновения и определения тактики родоразрешения. При дородовом излитии вод показано кесарево сечение. В течение первого периода при сохраненных водах может изме­ниться положение головки плода. Если этого не происходит или излились воды, показано родоразрешение путем кесарева сечения. Если момент для кесарева сечения упущен, роженица поступила в родильный дом при голов­ке, находящейся в полости малого таза, необходимо исключить угрозу раз­рыва матки, следить за состоянием плода, не допускать длительного стояния головки в одной плоскости (угроза образования свищей), производить про­филактику гипоксии плода, при длительном безводном промежутке — а/­б терапию.

При задержке рождения плода, появлении признаков гипоксии требуется немедленное родоразрешение. Возможно наложение акушерских щип­цов однако это не всегда удается. Поэтому в таких случаях чаше приходится производить плодоразрушаюшую операцию даже при живом плоде. Попытка изменить предлежание при головке над входом в малый таз результата, как правило, не дает.

Лицевое предлежание встречается чаше предыдущих двух и является максимальной степенью разгибания головки. Причины те же. Довольно часто лицевое возникает из лобного. Головка плода разогнута, поэтому при наружном акушерском исследовании возможно определение углубления между головкой и спинкой плода, отсутствие характерной для других предлежаний выпуклости спинки плода. Наиболее отчетливо сердечные тоны плода прослушиваются со стороны его грудной клетки.

При влагалищном исследовании определяются лицевые части плода: подбородок, надбровные дуги, нос, рот с твердыми валиками десен. В этом случай необходимо дифференцировать его от ягодичного предлежания, при кот-м могут определяться отечные мягкие ткани, а также пропальпироваться копчик, крестец, седалищные бугры. При лицевом предлежании исследование необходимо проводить осторожно, во избежание повреждения глаз, а при ягодичном предлежании — наружных половых органов.

По подбородку можно определить позицию и вид плода При подбородке, обращенном вправо, спинка располагается слева — первая позиция, при второй позиции соответственно подбородок будет определяться слоил, спинка — справа. Если при пальпации подбородок определяется спереди, спинка сзади задний вид, соответственно при расположении подбородка сзади, спинки спереди — передний вид.

Первый момент — максимальное разгибание головки, происходит в плоскости входа в малый таз. В результате ведущей точкой становится подбородок. Срединная лицевая линия устанав­ливается в поперечном или в одном из косых размеров. Головка проходит окружностью, диаметром которой является вертикальный размер (от подъязычной кости до середины большого родничка), равный 9,5 см. Второй момент — внутренний поворот головки, начинается в плоскости входа, особенно активно проявляясь при переходе из широкой в узкую часть. и заканчивается в плоскости выхода, упираясь подъязычной костью в нижний край лобко­вого сочленения. Это способствует вре­зыванию головки При обра­зовании переднего вида даль­нейшее продвижение головки прекращается (запущенное лицевое вставление), так как лобная часть упирается в лоб­ковое сочленение, а подборо­док — в крестцовую впадину, плечевой пояс при этом вко­лачивается в поперечном раз­мере в седалищные ости. Третий момент механизма родов при заднем виде лицевого предлежания — сгибание головки, происходит в плоскости выхода с образованием точки фиксации: подъязычная кость упирается в нижний край лоб­кового сочленения. Вслед за родившимся подбородком по­следовательно рождается вся головка плода. Этот момент клинически соответствует про­резыванию и рождению го­ловки. Четвертый момент— внут­ренний поворот плечиков (и на­ружный поворот головки) про­исходит так же, как и при других видах головных предлежаний.

Во время беременности и первого периода родов возможно несвоевременное излитие околоплодных вод ввиду неполноценного внутреннего пояса прилегания, развитие гипок­сии плода в связи с сокращением объема матки и ограничения маточно-плацентарного кровотока, выпадение пуповины.

Роды в заднем виде лицевого предлежания при нормальном тазе, доно­шенном, но некрупном плоде обычно заканчиваются благоприятно, хотя их длительность может быть несколько больше, чем при заднем виде затылоч­ного предлежания. Чаще наблюдается разрыв промежности, так как рожде­ние головки над промежностью происходит большим поперечным размером возможна внутричерепная травма плода.

Серьезные осложнения наблюдаются в родах, как уже было сказано при переднем виде лицевого предлежания. Продвижение головки прекращается. При хорошей родовой деятельности возможны разрыв матки, гибель плода. В период длительного стояния головки образуются некроз ущемленных тканей, свищи, инфицирование. Внешний вид головки плода очень характерен. Лицо отечное, багрово-красного цвета.

При установлении диагноза лицевого предлежания необходимо госпитализировать беременную для об­следования и выяснения причины разгибательного предлежания, создания охранительного режима как профилактики преждевременного излития око­лоплодных вод.

Ведение родов при лицевом предлежании при нормальном тазе и не­крупном плоде должно быть консервативным, так как в большинстве слу­чаев роды заканчиваются благоприятно. Необходимо постоянно следить за характером родовой деятельности, сердцебиением плода.

В первом периоде родов обязательно тщательное наблюдение за сохране­нием заднего вида, так как в случае возникновения переднего вида роды через естественные пути невозможны и необходимо произвести кесарево сечение. Кесарево сечение показано также при появлении признаков клинически узкого таза, гипоксии плода, слабости родовой деятельности.

При выпадении пуповины необходимо попытаться заправить ее за го­ловку, а при неудачной попытке, придерживая пуповину за головкой рукой, введенной во влагалище, и придав женщине коленно-локтевое положение, перевести в операционную для проведения кесарева сечения (врач удержи­вает головку плода через влагалище до момента извлечения плода, предо­храняя тем самым ее от сдавления).

К оперативному родоразрешению (до родов) необходимо прибегнуть при анатомическом сужении таза, крупном плоде, перенашивании беремен­ности, у пожилых первородящих, при переднем виде лицевого предлежания. В случае возникновения вторичной слабости родовой деятельности, гипоксии плода, при головке, находящейся в полости малого таза (невоз­можность извлечения головки при кесаревом), для спасения жизни роженицы показана плодоразрушающая операция, даже если плод живой.

источник

Общие особенности биомеханизма родов при разгибательных предлежаниях головки по сравнению со сгибательными характеризуются двумя главными отличительными чертами: во-первых, при затылочном предлежании (сгибательный тип) биомеханизм родов начинается со сгибания головки и заканчивается в выходе таза разгибанием; при разгибательных же предлежаниях, наоборот, биомеханизм родов начинается с разгибания головки и заканчивается в выходе таза сгибанием; во-вторых, при сгибательном типе вставления (затылочное предлежание) внутренний поворот головки совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, плод, как правило, находится в переднем виде и, как исключение, — в заднем; при разгибательном же типе вставления головки поворот совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, как правило, находится в заднем виде и как редкое исключение — в переднем.

Правильный диагноз ставят лишь при помощи влагалищного исследования, когда обнаруживают стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого. Диагноз подтверждают после родов по состоянию формы головки плода и следов на ней, которые имеют место в первые часы и дни ребенка. При переднеголовном предлежании головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка).

Первый момент биомеханизма родовпри переднеголовном предлежании —умеренное разгибание головки,при этом головка устанавливается своим стреловидным и частью лобного шва в поперечном, или, очень редко, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. По мере продвижения головки ведущей точкой становится большой родничок. Возможно асинклитическое вставление.

Второй момент биомеханизма родов — внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком кзади, к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плоскость узкой части полости малого таза.

Третий момент биомеханизма родов —сгибание головки.Сгибание головки происходит в шейной части позвоночника. Точкой фиксации является надпереносица, а точкой опоры — нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода.

Четвертый момент биомеханизма родов — разгибание головки.Точкой фиксации является подзатылочная ямка или затылочный бугор, точкой опоры — передняя поверхность копчика. Рождается лицо плода.

Пятый момент биомеханизма родов — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки— совершается так же, как и при затылочном предлежании.

Течение родов при переднеголовном предлежании – затяжное, особенно в период изгнания. Поэтому для предупреждения асфиксии плода проводят ее профилактику. Врач следит за продвижением головки по родовым путям и не допускает, чтобы головка стояла в одной плоскости более 1 часа.

К оперативным вмешательствам приходится прибегать лишь при показаниях со стороны матери (клиника узкого таза, опасность образования мочеполовых свищей и др.) и плода (острая гипоксия плода).

источник

• Причины возникновения разгибательных предлежаний.

Изменение формы матки (седловидная, двурогая, с перегородкой в теле, наличие миомы и т. д.), дряблость се нижнего сегмента, различные формы сужения таза (прежде всего— плоские тазы), затрудняющие правильное вставление головки, особенности формы головки, нарушение тонуса мышц плода, наличие у него опухоли шеи и т. д.

Переднеголовное предлежание — вариант головного разгибательного предлежания, при котором разгиба­ние головки является минимальным, проводной точкой является большой родничок, а размером вставления и про­резывания—прямой размер.

Диагноз ставится при влагалищном исследовании: большой родничок определяется ниже малого, в середи­не малого таза.

* Первый момент: минимальное разгибание. Совершается на плоскости входа в малый таз, чаще вставление происходит в поперечном размере, реже — в одном из косых размеров этой плоскости. Вставление головки (размер вставления) происходит не малым косым размером, как при затылочном предлежании, а прямым —от надпереносья до затылочного бугра, размер этот равен 12см, окружность, соответст­вующая ему — 35 см. Ведущей (проводной) точкой является большой родничок.

• Второй момент: внутренний поворот головки (затылком кзади) и поступательное движение, головки по родовому каналу. Начало: плоскость широкой части малого таза, конец: плоскость входа из малого таза. Совершается поворот на 45° или на 90°.

Третий момент: на тазовом дне происходит сгибание головки, связанное с изменением направления оси родового канала. При этом головка фиксируется (первая точка фиксации) у нижнего края лонного сращения областью надпереносья. При сгибании головки прорезываются темя и затылок.

• Четвертый момент: разгибание головки, начинается после фиксации (вторая точка фиксации) подзатылочной ямки у верхушки копчика. При этом головка полностью рождается из половых путей. Размер прорезыва­ния: прямой размер — от надпереносья до затылочного бугра, длина его 12 см, по окружности 35см.

• Пятый момент: внутренний попорот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза, в резуль­тате они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).

• Шестой момент: сгибание позвоночника шейно-грудномом отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мьшцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза образуется третья точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего легко рождается остальная часть туловища. Второй размер прорезывания — т поперечный размер плечиков , равный 12 см, по окружности — 35 см.

Длительное течение второго периода, слабость родовых сил, высокий травматизм роженицы и плода, нарушение механизмов отделения плаценты и состояние гипотонии матки (чаще возникают акушерские кровотечения); чаще возникает клиническое несоответствие (функционально узкий таз).

Самопроизвольные роды возможны, однако процент детской смертности значительно выше, чем при физиологических родах, нередкими осложнениями являются асфиксия и черепно-мозговая травма новорожденного Материнский травматизм также значительно выше, чем при родах физиологических.

Переднеголовное предлежание — относительное показание к операции кесарева сечения. Такие роды могу быть закончены через естественные пути, однако необходимо помнить все возможные осложнения и по возможности их профилактировать, своевременно диагностировать и лечить.

Лобное предлежание.

Лобным предпежанием называется вариант разгибателыюго предлежания головки, при котором разгибание является средним (умеренным), а ведущая точка находится в лобной области головки.

Диагноз лобного предлежания ставится в родах (во втором периоде родов, окончательный — не раин второго момента биомеханизма), когда при влагалищном исследовании ниже других отделов головки находит лоб. Следуя по лобному шву, с одной стороны можно определить корень носа и глазницы, с другой — передий край большого родничка.

Первый момент: среднее разгибание головки совершается на плоскости входа в малый таз, чаще вставление происходит в поперечном размере, реже—одном из косых размеров этой плоскости. Проводная точка: середина лба плода. Размер вставления —_большой косой размер — от подбородка до макушки. Он равен13 см; окружность, ему соответствующая, — 42 см. Неустойчивое лобное предлежание может перейти в лицевое и в дальнейшем биомеханизм будет протекать по типу биомеханизма при лицевом преджании.

— • Второй момент: внутренний поворот головки подбородком кпереди (при образовании переднего вида — то есть правильная ротация) и продвижений по проводной оси таза. Начало: плоскость широкой части малого таза, конец: плоскость входа из малого таза. Совершается поворот на 45° или на 90°.

• Третий момент: дополнительное сгибание головкии, необходимость которого вызвана направлением родового канала. Совершается на дне малого таза. Первая точка фиксации; верхняя челюсть и нижний край лонного сращения. При сгибании головки из половых путей рождаются темя и затылок плода.

• Четвертый момент: разгибание головки. Вторая точка фиксации: затылочный бугор (подзатылочная ямка) и верхушка копчика. Головка разгибается и полностью рождается. Прорезывание головки происходит большим косым размером, равным 13 см, по окружности 42 см.

• Пятый момент: внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза, в результате они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).

• Шестой момент: сгибание позвоночника в шеино-грудном отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза образуется третья точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего с рождается остальная часть туловища. Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков равный 12 см, по окружности—35см.

Роды в лобном преддежании доношенным, зрелым плодом невозможны: длина размера вставления и прорезывания 13 см, а длина прямого размера (максимального) плоскости узкой части малого только 11 см) Возникает клиническое несоответствие (см. функционально узкий таз в Лекции № 12). При хорошей родовой деятельности могут появляться симптомы угрожающего разрыва, матки как следствие клинически узкого таза. Часто определяются симптомы гипоксии плода, так как затяжное течение второго периода родов вед ухудшению маточно-плацентарного кровообращения. Такие роды — причинный фактор образования мочевых и кишечнополовых свищей.

Самопроизвольные роды в лобном предлежании возможны при наличии обширного таза (при очень больших размерах таза), либо (что бывает чаще) при недоношенном незрелом плоде, когда длина большого косого размера становится менее 13 см. Лобное предлежание (неустойчивое) может под воздействием сократительной деятельности матки перейти в лицевое во время первого момента биомеханизма и в дальнейшем роды с этом виде будут иметь особенности, характерные для лицевого преллежания.

Учитывая большую опасность для роженицы (угроза разрыва, матки, образование свищей при длительном стоянии головки в полости малого таза) и плода (гипоксия, черепно-мозговая травма), лобное предлежанне при живом плоде следует считать абсолютным показанием к операции кесарева сечения. При внутриутробной смерти плода производится плодоразрушающая операция;

Лицевым предлежанием называется головное предлежание при максимально разогнутой головке. Ведущей точкой при этом становятся губы и нос плода (многие авторы считают проводной точкой подбородок плода).

Разгибание головки иногда можно распознать при наружном исследовании, при этом над входом в малый таз с одной стороны определяется подбородок, с другой — затылок плода; шейная кривизна резко выражена. Окончательно подтверждает диагноз влагалищное исследование: определяется неоднородная, мягкая (вследствие отека) предлежащая часть. Пальпируются носик, глазницы, скуловые кости, ротик плода.

=> Первый момент-максимальное разгибание головки. При этом лицевая линия, идущая от переносья к подбородку по спинке носа через рот находится в поперечном размере таза (значительно реже — в косом). Размер вставления —вертикальный размер от подъязычной, кости, до центра большого родничка. Он равен 9,5 см, окружность, соответствующая ему —32см. Проводная точка — подбородок пло­да. (Проводной точкой может рассматриваться область носа и губ).

=> Второй момент: головка совершает внутренний поворот на 90°, как правило, затылком к крестцу; (правильная ротация, образование переднего вида) и опускается в полость малого таза.

=> Третий момент: сгибание головки. Головка фиксируется подъязычной костью у нижнего края лонного сращения (первая точка фиксации) и, сгибаясь, рождается из половых путей. Размер прорезывания вертикальный размер —от подъязычной кости до центра большого родничка. 0н равен 9,5 см; окружность, соответствующая ему — 32см.

=^ Четвертый момент: внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза, в результате они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагаете под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левом бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).

=> Пятый момент: сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего легко рождается остальная часть туловища. Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12 см, по окружности — 35 см.

• Особенности клиники родов.

. Возможные осложнения в родах при лицевом предлежании: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, выпадение петли пуповины, слабость родовой деятельности, гипоксия плода, длительное течение родов развитие инфекционных заболеваний в родах, акушерский травматизм, акушерские кровотечения.

Роды при лицевом предлежании (передний вид) могут закончиться самопроизвольно, однако процент асфиксии и родовой травмы (сдавление сосудисто-нервных пучков шеи) у детей выше, чем при физиологических родах. Чаще наблюдается родовой травматизм у матерей — разрыв промежности. Вследствие преждевременного и лития околоплодных вод более часты и послеродовые гнойно-септические заболевания. Поэтому роды при лицевом предлежании (передний вид) — относительное показание к кесареву сечению.

• Роды в заднем виде лицевого предлежания невозможны

вследствие вколачивания плечиков в полость малого таза. Плечевой пояс и головка, находясь на одном уровне, не могут одновременно пройти через вход малоготаза.

Лицевое предлежание, учитывая больший процент осложнений для матери и плода, чем при физиологических родах, следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения. У повторнородящих, а также при наличии емкого таза и отсутствии других осложнений (слабость родовой деятельности, преждевременное излитие вод, длительный безводный период, гипоксия плода и проч.) роды могут быть проведены через естественные родовые пути.

Наличие заднего вида является абсолютным показанием к оперативному родоразрешению (кесарево сечение). ‘ Учитывая значительно большую опасность для матери и плода при неправильных его положениях и предлежаниях головки, в современном акушерстве есть тенденция к расширению показаний к операции кесарева сечения и к отказу от попыток исправления положения плода и изменения предлежаний.

Последнее изменение этой страницы: 2016-09-17; Нарушение авторского права страницы

источник

Когда головка вместо сгибания начинает разгибаться в начале родов или даже во время беременности и в таком состоянии или, разгибаясь еще сильнее, продвигается по родовому каналу, говорят о разгибательном предлежании и вставлении головки.

Разгибательное предлежание – когда головка в разогнутом состоянии над входом в малый таз или во входе в малый таз, но не фиксирована. Разгибательное вставление – когда головка в разогнутом состоянии во входе в малый таз или в более глубоких отделах таза фиксирована.

Различаются три степени разгибания головки.

При первой степени разгибания – переднеголовное предлежание, головка проходит через родовой канал таким образом, что ведущей точкой является область большого родничка.

Вторая степень разгибания, или лобное предлежание, характеризуется более выраженным разгибанием и ведущей точкой будет область лба.

Третья степень разгибания, или лицевое предлежание, характеризуется резким разгибанием головки, ведущей точкой становится подбородок плода.

Каждая степень разгибания головки может в процессе родов измениться. Так, переднеголовное может в случае сгибания головки перейти в затылочное или в лобное при ее дальнейшем разгибании, лобное предлежание может перейти в лицевое. В отдельных случаях та или другая степень разгибания головки остается стабильно без изменений.

Разгибание головки чаще встречается при узком тазе, особенно плоском, при несостоятельности передней брюшной стенки и мышц тазового дна, опухолях в области шеи плода, опухолях матки, яичников, при многоводии, многоплодии, мертвом плоде. Биомеханизм родов при всех степенях разгибания имеет общие особенности.

Особенностями биомеханизма родов при разгибательных предлежаниях головки является, во-первых, то, что биомеханизм родов начинается с разгибания головки и завершается в выходе таза сгибанием головки, и, во-вторых, внутренний поворот головки совершается так, что плод, как правило, находится в заднем виде.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9271 — | 7384 — или читать все.

источник

· Консервативно или оперативно (показания для операции)

· Какие особенности могут быть при консервативном ведении

· Если роды программные, то как и почему

1. Определение (что такое биомеханизм родов).

2. Определение варианта предлежания (в данном случае: затылочного предлежания).

3. Этиология и патогенез патологических предлежаний (тазовые, разгибательные головные).

6. Особенности течения родов при данном предлежании.

— это закономерная совокупность поступательных и вращательных движений, которые производит плод, проходя по родовому каналу.

— это вариант сгибательного головного предлежания при котором наиболее низко расположенной областью головки является затылок. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид; Роды в переднем виде затылочного предлежания являются физиологическими и составляют около 96 % всех родов.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

• Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания:

Первый момент умеренное сгибание головки. Начинается со вставления головки во вход малого таза при развивающейся родовой деятельности. Вставление головки происходит в поперечном или в одном из косых размеров входа в малый таз (при первой позиции в правом косом размере, при второй — в левом косом размере). Вставление головки осуществляется в состоянии умеренного ее сгибания, в результате чего по .проводной линии продвигается макушка. Головка вставляется таким образом, что стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лона до мыса – синклитическре вставление.

Размер вставления — размер (и окружность ему соответствующая) на предлежащей части плода, которым она вставляется в один из размеров плоскости входа в малый таз. В данном случае — малый косой размер от центра большого родничка до подзатылочной ямки. Равен 9,5см, окружность, соответствующая ему, равна 32 см;

ведущая (проводная) точка — точка на предлежащей части, которая продвигается по проводной линии, первая опускается на каждую нижележащую плоскость малого таза, при влагалищном исследовании определяется в центре малого таза, и первой рождается из половых путей. При переднем виде затылочного предлежания это точка, расположенная на стреловидном шве возле малого родничка. Можно считать, что проводной точкой является малый родничок, однако на самом деле малый родничок будет, ведущей точкой в том случае имеется максимальное сгибание головки. Это наблюдается при общеравномерносуженном тазе.

Второй момент. Правильный внутренний поворот головки и ее поступательное движение. Второй момент биомеханизма родов начинается после того, как головка согнулась и вставилась во вход в малый таз. Затем головка в состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров проходит широкую часть полости малого таза, где и начинается внутренний поворот. В узкой части полости малого таза головка заканчивает вращательное движение на 45° с образованием переднего вида (поэтому здесь внутренний поворот называется правильным, при неправильном повороте образуется задний вид затылочного предлежания). В результате этого головка из косого размера переходит в прямой. Поворот завершается, когда головка достигает плоскости выхода из малого таза. По­ворот завершается, когда головка установилась стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза, начинается третий момент биомеханизма родов — разгибание головки.

Третий момент разгибание головки начинается тогда, когда между лонным сочленением и подзатылочной ямки головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой и происходит разгибание головки.

• Точкой фиксации или точкой опоры называется точка на костном образовании предлежащей части плода, которая упирается (фиксируется) в костную часть малого таза матери, вокруг этой точки происходит сгибание или разгибание предлежащей части плода, ее прорезывание и рождение. Точкой фиксации здесь является подзатылочная ямка и нижний край симфиза.

• .Размер прорезывания — размер (и окружность ему соответствующая) на предлежащей части плода которыми она прорезывается через ткани вульвы. В данном случае головка рождается малым косым размером 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующей; Результатом (конец) третьего момента является рождение предлежащей части плода целиком.

Четвертый момент: внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза (начало); к результате (конец) они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).

Пятый момент: сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) или передним акромионом и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации (начало). Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки(конец), после чего легко рождается остальная часть туловища, Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12 см, по окружности—З5см.

Особенности родов при данном биомеханизме

Биомеханизм родов: при переднем виде затылочного предлежания является наиболее физиологичным и благоприятным для матери и плода, так как при данном варианте биомеханизма головка проходит через все плоскости таза и рождается своими наименьшими размерами.

Консервативное» ведение родов (при отсутствии акушерской или экстрагенитальной патологии, обусловливающей иную акушерскую тактику).

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

Родами в заднем виде затылочного предлежания называется вариант биомеханизма родов, при котором рождение головки происходит в положении, когда затылок обращен кзади, к крестцу.

Этиологическими моментами в образовании заднего вида считаются изменения формы таза и особенности формы головки плода (например при недоношенном или мертвом плоде). Этот вариант биомеханизма родов наблюдается в I % от общего числа родов, причем значительно чаще отмечается вторая позиция плода.

Диагноз заднего вида затылочного предлежания.

Диагноз ставится при влагалищном исследовании, когда определяется, что малый родничок головки плода слагается сзади (ближе к крестцу), а большой —спереди (ближе к лонному сочленению). Точный диагноз может быть поставлен во втором периоде родов, не раннее второго момента биомеханизма.

1. минимальное сгибание головки. Стреловидный шов чаще располагается в поперечном размере входа. Начало: плоскость входа в малый таз. Проводная точка (дать определение) располагается между м­алым и большим родничком, ближе к большому. Размер вставления: средний косой размер — от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы; равен 10 см; окружность, ему соответствующая—33 см

2. момент заключается в поступательном движении головки и неправильном внутреннем ее повороте, головка поворачивается на 90″ (реже— на 45°) затылком к крестцу. Начало: плоскость широком части малого таза. Поворот заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере, малый родничок находится у копчика, а большой — под симфизом. Второй момент может осуществляться в виде правильной ротации, то есть с образованием переднего вида — в этом случае поворот будет на 45°, а дальнейший механизм родов будет протекать как при переднем виде затылочного предлежания.

3. момент биомеханизма родов заключается в дальнейшем (максимальном) сгибании головки. Когда головка доходит границей волосистой части лба до нижнего края лонного сочленения (первая точка фиксации, определение), происходит ее фиксация и дополнительно сгибание, в результате рождается затылок до подзатылочной ямки.

4. момент биомеханизма родов заключается в разгибании головки. После того как подзатылочная ямка плода подойдёт к верхушке копчика (вторая точка фиксации) головка начинает разгибаться и рождается из половых путей личиком, обращенным кпереди. Прорезывание головки происходит средним косым размером, который равен 10 см. Окружность—33см.

5. момент внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза, в результате они устанавливаются в прямом размере выхода из малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери при первой позиции или к правому при второй позиции.

6. момент сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза, образуется третья точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего легко дается остальная часть туловища. Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12см, по окружности—35см.

• Особенности биомеханизма родов при заднем виде и как они проявляются клинически. Поворот головки затылком кзади (неправильная ротация) и ее прохождение по родовому каналу в заднем виде приводят к несовпадению кривизны головки и проводной оси таза, вследствие чего возникает необходимость дополнительного (максимального) сгибания головки на тазовом дне. Это требует дополнительном работы мышц матки и брюшного пресса, в результате период изгнания затягивается. Чаще возникают вторичная слабость родовой деятельности и слабость потуг.

В силу повышенной функциональной нагрузки на миометрий в родах, чаще возникают кровотечения в 3 и послеродовом периоде.

Кроме этого, прорезывание головки через вульварное кольцо большей окружностью, чем при родах в первом виде, нередко приводят к родовому травматизму (разрывы промежности).

Консервативное ведение родов (при отсутствии показаний к оперативному родоразрешению).

В родах: кардиомониторинг плода (непрерывная запись кардиотахограммы плода) и регистрация сократительной деятельности матки (гистерография). Профилактика слабости родовой деятельности, гипоксии плода, акушерского травматизма.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник