Биомеханизм родов при разгибательных вставлениях головки плода

64.Разгибательное предлежание головки (переднеголовное, лобное, лицевое), диагностика, врачебная тактика, влияние на плод.

Разгибательные предлежания плода встречаются в 0 5-1 0 % родов, преимущественно у повторнородящих. Степени разгибания головки:

1-я степень разгибания – переднеголовное предлежание. При этом ведущей точкой является область переднего родничка, а плоскость большого сегмента проходит через прямой размер, диаметр кот 12 см.

Вторая степень разгибания – лобное предлежание. Ведущая точка — надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер — 13 см.

Третья степень разгибания — лицевое предлежание. Веду­щей точкой является подбородок, плоскость большого сегмента проходит через вертикальный размер — 9,5 см.

Самым неблагоприятным предлежанием является лобное.

Между этими тремя основными степенями разгибания головки сущест­вуют промежуточные переходные состояния. Каждая из степеней разгибания головки является в то же время и переходной и, следовательно, временным состоянием. Переднеголовное предлежание может превратиться в затылочное, или в лобное. Лишь в отдельных, довольно редких случаях та или другая степень разгибания как бы стабилизируется.

Разгибательные предлежания возникают иногда еще до родов. Обычно с началом родов устраня­ются самопроизвольно. Лишь в крайне редких случаях при большом зобе или обширной кистевидной гигроме шеи плода, при крупных подслизистых миомах матки разгибательное состояние может сохраниться во время родов. В большин­стве случаев разгибательные состояния головки возникают во время родов.

Факторами способствующими возникновению разгибательных предлежаний являются следующие: многоводие, маловодие, гипотрофия и недо­ношенный плод, снижение тонуса и некоординированные сокращения матки крупный плод, узкий таз (особенно плоский), предлежание плацен­ты аномалии развития матки и плода. Лобное и лицевое предлежания могут быть при опухолях шеи или при неоднократном обвитии пуповины.

Механизм родов при разгибательных предлежаниях характеризуется сле­дующими отличительными моментами: первый момент — разгибание головки; второй момент — в процессе внутреннего поворота, как правило, обра­зование заднего вида; третий момент — сначала сгибание, потом разгибание. Образование заднего вида при разгибательных предлежаниях обеспечи­вает возможность использования в процессе родов крестцовой впадины.

Диагностика переднеголовного предлежания во время беременности пред­ставляет определенные трудности. С началом родовой деятельности переднеголовное предлежание нередко переходит в затылочное или в более выраженную степень разгибания. Поэтому наибольшую инфор­мацию о наличии переднеголовного предлежания можно получить в про­цессе родов. При влагалищном исследовании в первом периоде родов обнаруживается расположение переднего (большого) и зад­него (малого) родничков на одном уровне или чаще большой родничок — ниже малого. Сагиттальный (стреловидный) шов в плоскости входа малого таза находится обычно в поперечном, иногда в одном из косых размеров. Диагноз может быть уточнен я сразу после рождения плода по конфи­гурации головки. Родовая опухоль при переднеголовном предлежании располагается в области большого родничка и вытягивает головку вверх. Такую конфигурацию головки называют брахицефалической.

Первый момент механизма родовуме­ренное разгибание головки. Большой родни­чок располагается ниже малого, являясь ве­дущей точкой. Большой сегмент при дан­ном предлежании — окружность головки, диаметром которой является прямой размер — от надперено­сья до затылочного бугра длиной 12 см. По мере про­движения по родовому каналу при переходе из широкой части в узкую происходит вто­рой момент механизма родоввнутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости входа. Стреловидный шов уста­навливается в прямом размере, под лобко­вое сочленение подходит надпереносье, кот. яв­ляется точкой фиксации. Крайне редко на­блюдающийся поворот головки затылком кпереди, а лицевой частью кзади является нарушением механизма родов. В этих случаях часто прекращается дальнейшее продвижение головки по родовому каналу.

Третий момент — сгибание головки. После того как точка фиксации (надпереносье) подходит под нижний край симфиза, происходит сгибание головки в шейной части, рождаются теменные бугры и затылок.

Четвертый моментразгибание головки. Происходит после образования 2й точки фиксации, которой является подзатылочная ямка. Головка упирается в вершину крестца (копчик при этом смещается) и совершается разгибание головки. В процессе разгибания происходит пол­ное рождение головки.

Пятый момент — внутренний поворот плечиков и наруж­ный поворот головки. Совершается так же, как и при затылочном предле­жании.

Во время беременности при переднеголовном предлежании осложнений может не быть, однако при подвижной над плоскостью входа в малый таз головке плода отсутствует внутренний пояс прилегания, в связи с чем может произойти дородное излитие околоплодных вод. 1й и 2й период родов затягиваются. Роды сопровождаются повышенным травматизмом родовых путей, более часто наступающей гипоксией и травмой плода. При перено­шенной беременности, крупном плоде, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной увеличивается возможность травмы плода.

Ведение родов При доношенной беременности, некрупном плоде и нормальных размерах таза роды проводят через естественные пути. При несвоевременном излитии вод проводят профилактику сла­бости родовой деятельности и гипоксии плода. С момента полного открытия шейки матки необходима тщательная оценка соот­ветствия головки плода размерам таза. По­пытка исправления переднеголовного предлежания ручным путем может нанести вред. Кесарево сечение показано при крупном плоде, перенашивании беременности, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной, сла­бости родовой деятельности. Во втором периоде родов при слабости родовой деятельности, гипоксии плода при головке, находящейся в полости малого та­за, показано родоразрешение путем нало­жения акушерских щипцов или вакуум-экстракции.

Лобное предлежание встречается очень редко. Иногда лоб­ное предлежание является переходным состоянием от переднего лобного в лицевое. Диагностика затруднитель­на. Можно предполагать наличие лобного предлежания по высокому стоянию дна матки, наличию угла между затылком и спинкой плода. Серд­цебиение плода лучше выслушивается со стороны грудной клетки, а не спинки. При влагалищном исследовании определяется лобная часть головки плода, можно пальпировать лобный шов, который заканчивается с одной стороны переносицей (пальпируются также надбровные дуги и глазницы), с другой — большим родничком. После рождения по конфигурации головы новорожденного можно под­твердить диагноз лобного вставления. Родовая опухоль, расположенная в области лба, придает головке своеобразный вид пирамиды. Существенную помощь в диагностике оказывает УЗИ. Роды при лобном предлежании при нормальных размерах таза и доношенном плоде невозможны, так как головка должна продвигаться по родовым путям своей наибольшей окружностью. При лобном предлежании нередко возни­кают признаки клинически узкого таза.

Первый момент родовразгибание в плоскости входа в малый таз. Лобный шов располагается, как правило, в поперечном размере. Ведущей точкой являются лобные кости, на которых в процессе родов образуется выраженная родовая опухоль. По мере даль­нейшего продвижения головки, преимущественно при переходе из плоскос­ти широкой части в узкую, начинается второй момент — внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости выхода. При этом плод спинкой поворачивается кзади, лобный шов располагается в прямом размере. Верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лобко­вого сочленения, образуя первую точку фиксации. Образование переднего вида при лобном предлежании исключает дальнейшее продвижение плода. Третий момент — сгибание головки. Происходит после образования первой точки фиксации; при этом рождаются темя и затылок плода. В результате образуется вторая точка фиксации — подзатылочная ямка. Четвертый момент – разгибание головки. Вокруг обра­зованных точек фиксации происходит разгибание головки в результате которого головка рождается полностью. Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

Во время беременности и пер­вого периода родов нередко происходит несвоевременное излитие около­плодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания. При длительном безводном промежутке может присоединиться инфекция и гипоксия.

Самопроизвольные роды произойдут, если лобное предлежание в процессе родовой деятельнос­ти превращается в лицевое или переднеголовное, а также при некрупном плоде и вместительном тазе. В последнем случае роды часто сопровождаются тяжелыми осложнениями (травма плода, родовых путей).

При подозрении или выяв­лении лобного предлежания необходима госпитализация для выяснения причин его возникновения и определения тактики родоразрешения. При дородовом излитии вод показано кесарево сечение. В течение первого периода при сохраненных водах может изме­ниться положение головки плода. Если этого не происходит или излились воды, показано родоразрешение путем кесарева сечения. Если момент для кесарева сечения упущен, роженица поступила в родильный дом при голов­ке, находящейся в полости малого таза, необходимо исключить угрозу раз­рыва матки, следить за состоянием плода, не допускать длительного стояния головки в одной плоскости (угроза образования свищей), производить про­филактику гипоксии плода, при длительном безводном промежутке — а/­б терапию.

При задержке рождения плода, появлении признаков гипоксии требуется немедленное родоразрешение. Возможно наложение акушерских щип­цов однако это не всегда удается. Поэтому в таких случаях чаше приходится производить плодоразрушаюшую операцию даже при живом плоде. Попытка изменить предлежание при головке над входом в малый таз результата, как правило, не дает.

Лицевое предлежание встречается чаше предыдущих двух и является максимальной степенью разгибания головки. Причины те же. Довольно часто лицевое возникает из лобного. Головка плода разогнута, поэтому при наружном акушерском исследовании возможно определение углубления между головкой и спинкой плода, отсутствие характерной для других предлежаний выпуклости спинки плода. Наиболее отчетливо сердечные тоны плода прослушиваются со стороны его грудной клетки.

При влагалищном исследовании определяются лицевые части плода: подбородок, надбровные дуги, нос, рот с твердыми валиками десен. В этом случай необходимо дифференцировать его от ягодичного предлежания, при кот-м могут определяться отечные мягкие ткани, а также пропальпироваться копчик, крестец, седалищные бугры. При лицевом предлежании исследование необходимо проводить осторожно, во избежание повреждения глаз, а при ягодичном предлежании — наружных половых органов.

По подбородку можно определить позицию и вид плода При подбородке, обращенном вправо, спинка располагается слева — первая позиция, при второй позиции соответственно подбородок будет определяться слоил, спинка — справа. Если при пальпации подбородок определяется спереди, спинка сзади задний вид, соответственно при расположении подбородка сзади, спинки спереди — передний вид.

Первый моментмаксимальное разгибание головки, происходит в плоскости входа в малый таз. В результате ведущей точкой становится подбородок. Срединная лицевая линия устанав­ливается в поперечном или в одном из косых размеров. Головка проходит окружностью, диаметром которой является вертикальный размер (от подъязычной кости до середины большого родничка), равный 9,5 см. Второй моментвнутренний поворот головки, начинается в плоскости входа, особенно активно проявляясь при переходе из широкой в узкую часть. и заканчивается в плоскости выхода, упираясь подъязычной костью в нижний край лобко­вого сочленения. Это способствует вре­зыванию головки При обра­зовании переднего вида даль­нейшее продвижение головки прекращается (запущенное лицевое вставление), так как лобная часть упирается в лоб­ковое сочленение, а подборо­док — в крестцовую впадину, плечевой пояс при этом вко­лачивается в поперечном раз­мере в седалищные ости. Третий момент механизма родов при заднем виде лицевого предлежаниясгибание головки, происходит в плоскости выхода с образованием точки фиксации: подъязычная кость упирается в нижний край лоб­кового сочленения. Вслед за родившимся подбородком по­следовательно рождается вся головка плода. Этот момент клинически соответствует про­резыванию и рождению го­ловки. Четвертый момент— внут­ренний поворот плечиков (и на­ружный поворот головки) про­исходит так же, как и при других видах головных предлежаний.

Во время беременности и первого периода родов возможно несвоевременное излитие околоплодных вод ввиду неполноценного внутреннего пояса прилегания, развитие гипок­сии плода в связи с сокращением объема матки и ограничения маточно-плацентарного кровотока, выпадение пуповины.

Роды в заднем виде лицевого предлежания при нормальном тазе, доно­шенном, но некрупном плоде обычно заканчиваются благоприятно, хотя их длительность может быть несколько больше, чем при заднем виде затылоч­ного предлежания. Чаще наблюдается разрыв промежности, так как рожде­ние головки над промежностью происходит большим поперечным размером возможна внутричерепная травма плода.

Серьезные осложнения наблюдаются в родах, как уже было сказано при переднем виде лицевого предлежания. Продвижение головки прекращается. При хорошей родовой деятельности возможны разрыв матки, гибель плода. В период длительного стояния головки образуются некроз ущемленных тканей, свищи, инфицирование. Внешний вид головки плода очень характерен. Лицо отечное, багрово-красного цвета.

При установлении диагноза лицевого предлежания необходимо госпитализировать беременную для об­следования и выяснения причины разгибательного предлежания, создания охранительного режима как профилактики преждевременного излития око­лоплодных вод.

Ведение родов при лицевом предлежании при нормальном тазе и не­крупном плоде должно быть консервативным, так как в большинстве слу­чаев роды заканчиваются благоприятно. Необходимо постоянно следить за характером родовой деятельности, сердцебиением плода.

В первом периоде родов обязательно тщательное наблюдение за сохране­нием заднего вида, так как в случае возникновения переднего вида роды через естественные пути невозможны и необходимо произвести кесарево сечение. Кесарево сечение показано также при появлении признаков клинически узкого таза, гипоксии плода, слабости родовой деятельности.

При выпадении пуповины необходимо попытаться заправить ее за го­ловку, а при неудачной попытке, придерживая пуповину за головкой рукой, введенной во влагалище, и придав женщине коленно-локтевое положение, перевести в операционную для проведения кесарева сечения (врач удержи­вает головку плода через влагалище до момента извлечения плода, предо­храняя тем самым ее от сдавления).

К оперативному родоразрешению (до родов) необходимо прибегнуть при анатомическом сужении таза, крупном плоде, перенашивании беремен­ности, у пожилых первородящих, при переднем виде лицевого предлежания. В случае возникновения вторичной слабости родовой деятельности, гипоксии плода, при головке, находящейся в полости малого таза (невоз­можность извлечения головки при кесаревом), для спасения жизни роженицы показана плодоразрушающая операция, даже если плод живой.

источник

Когда головка вместо сгибания начинает разгибаться в начале родов или даже во время беременности и в таком состоянии или, разгибаясь еще сильнее, продвигается по родовому каналу, говорят о разгибательном предлежании и вставлении головки.

Разгибательное предлежание – когда головка в разогнутом состоянии над входом в малый таз или во входе в малый таз, но не фиксирована. Разгибательное вставление – когда головка в разогнутом состоянии во входе в малый таз или в более глубоких отделах таза фиксирована.

Различаются три степени разгибания головки.

При первой степени разгибания – переднеголовное предлежание, головка проходит через родовой канал таким образом, что ведущей точкой является область большого родничка.

Вторая степень разгибания, или лобное предлежание, характеризуется более выраженным разгибанием и ведущей точкой будет область лба.

Третья степень разгибания, или лицевое предлежание, характеризуется резким разгибанием головки, ведущей точкой становится подбородок плода.

Каждая степень разгибания головки может в процессе родов измениться. Так, переднеголовное может в случае сгибания головки перейти в затылочное или в лобное при ее дальнейшем разгибании, лобное предлежание может перейти в лицевое. В отдельных случаях та или другая степень разгибания головки остается стабильно без изменений.

Разгибание головки чаще встречается при узком тазе, особенно плоском, при несостоятельности передней брюшной стенки и мышц тазового дна, опухолях в области шеи плода, опухолях матки, яичников, при многоводии, многоплодии, мертвом плоде. Биомеханизм родов при всех степенях разгибания имеет общие особенности.

Особенностями биомеханизма родов при разгибательных предлежаниях головки является, во-первых, то, что биомеханизм родов начинается с разгибания головки и завершается в выходе таза сгибанием головки, и, во-вторых, внутренний поворот головки совершается так, что плод, как правило, находится в заднем виде.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10307 — | 7262 — или читать все.

источник

Разгибательные предлежания и вставления головки плода. Особенности биомеханизма родов. Течение и ведение родов.

Разгибательные предлежания головки плода: переднеголовное, лобное, лицевое.

Головка плода в ряде случаев вступает во вход в таз в состоянии разгибания. Различают 3 вида разогнутого предлежания:

а) переднеголовное — умеренное разгибание

б) лобное — средняя степень разги­бания

в) лицевое — максимальное разгибание.

Факторы, способствующие формированию разгибательных вставлений: отклонения от нормы формы и размеров таза (простой плоский, плоскорахитический таз); понижение тонуса мускулатуры матки; снижение тонуса плода; наличие большой или малой величины головки плода; нарушение членорасположения плода (запрокидывание ручек за шею); особенности строения атлантозатылочного сочленения, затрудняющие сгибание головки; многоводие и многоплодие; отвислый и дряблый живот; деформация скелета у матери (кифоз).

Роды при переднеголовном предлежании.

а) ультразвуковое сканирование

б) влагалищное исследование: оба родничка находятся на одном уровне, в периоде изгнания большой родничок опускается ниже и становится проводной точкой. Стреловидный шов во входе таза стоит в поперечном или слегка в одном из косых размеров.

1. Незначительное разгибание головки — головка устанавливается стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Проводная точка – большой родничок (1)

2. Внутренний поворот головки — начинается в полости малого таза и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота – обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу). Стреловидный шов становится в прямом размере (2)

3. Сгибание головки. После прорезывания темени и лба область переносья подходит под лонную дугу и образует первую точку фиксации, вокруг которой происходит сгибание. Во время сгибания происходит рождение затылка (3)

4. Разгибание головки после рождения теменных бугров и затылка, когда подзатылочная ямка, упираясь в верхушку копчика, образует вторую точку фиксации. В этот момент рождается головка. Диаметр прорезывания – большой прямой размер головки (4)

5. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков с последующим рождением туловища. (5)

Родовая опухоль располагается в области большого родничка. При наличии показанийоперацию заканчивают наложением акушерских щипцов или путем вакуум-экстракции плода.

Роды при лобном предлежании.

а) аускультация: сердцебиение плода наиболее отчетливо выслушивается со стороны грудной поверхности, а не со спинки

б) наружное исследование: определяется угол между спинкой и разогнутой головкой

в) влагалищное исследование: определяется лобный шов, с одной стороны его – передний угол большого родничка, с другой – надбровные дуги с глазницами и переносица.

1. Разгибание головки средней степени — лобный шов устанавливается в поперечном или слегда косом размере плоскости входа в малый таз; проводная точка – середина лба (1)

2. Внутренний поворот головки — заканчивается установлением лобного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота: а) обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу); б) внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне. Лобный шов сначала оказывается в слегка косом, а затем в прямом размере выхода таза (2)

3. Сгибание головки — происходит вокруг первой точки фиксации – верхней челюсти, которая упирается в нижний край симфиза. В результате этого прорезывается лобная часть черепа, затем – темя и затылок (3)

4. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки, фиксирующейся в области копчика. Диаметр прорезывания – средний косой размер головки. Происходит рождение головки (4)

5. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (5)

Проводной точкой является лоб. Родовая опухоль располагается в области лба. Лобное предлежание является показанием к кесареву сечению.

Роды при лицевом предлежании.

а) наружное исследование: углубление между спинкой и разогнутой головкой, сердцебиение отчетливо выслушивается со стороны груди, а не спинки

б) влагалищное исследование: прощупывается лобный шов, надбровные дуги, нос, рот (прощупывается язык, челюсти, твердое небо, палец ощущает сосательные движения), подбородок.

источник

Разгибательные вставления головки плода. Классификация. Диагностика. Биомеханизм родов, тактика ведения родов. Профилактика.

Степени разгибания головки:

· 1-я степень разгибания – переднеголовное предлежание. При этом ведущей точкой является область переднего родничка, а плоскость большого сегмента проходит через прямой размер, диаметр кот 12 см.

· 2-ая степень разгибания – лобное предлежание. Ведущая точка — надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер — 13 см.

· 3-я степень разгибания — лицевое предлежание. Веду­щей точкой является подбородок, плоскость большого сегмента проходит через вертикальный размер — 9,5 см.

Факторами способствующими возникновению разгибательных предлежаний являются следующие:

· гипотрофия и недо­ношенный плод

· снижение тонуса и некоординированные сокращения матки

· узкий таз (особенно плоский)

· предлежание плацен­ты аномалии развития матки и плода.

Лобное и лицевое предлежания могут быть при опухолях шеи или при неоднократном обвитии пуповины.

Переднеголовное предлежание

При влагалищном исследовании в первом периоде родов обнаруживается расположение переднего (большого) и зад­него (малого)родничков на одном уровне или чаще большой родничок — ниже малого. Сагиттальный (стреловидный) шов в плоскости входа малого таза находится обычно в поперечном, иногда в одном из косых размеров. Диагноз может быть уточнен сразу после рождения плода по конфи­гурации головки. Родовая опухоль при переднеголовном предлежании располагается в области большого родничка и вытягивает головку вверх. Такую конфигурацию головки называют брахицефалической.

Первый момент механизма родов — уме­ренное разгибание головки.Большой родни­чок располагается ниже малого, являясь ве­дущей точкой. Большой сегмент при дан­ном предлежании — окружность головки, диаметром которой является прямой размер — от надперено­сья до затылочного бугра длиной 12 см. По мере про­движения по родовому каналу при переходе из широкой части в узкую происходит вто­рой момент механизма родоввнутренний поворот головки,который заканчивается в плоскости входа. Стреловидный шов уста­навливается в прямом размере, под лобко­вое сочленение подходит надпереносье, кот. яв­ляется точкой фиксации. Крайне редко на­блюдающийся поворот головки затылком кпереди, а лицевой частью кзади является нарушением механизма родов. В этих случаях часто прекращается дальнейшее продвижение головки по родовому каналу.

Третий момент — сгибание головки. После того как точка фиксации (надпереносье) подходит под нижний край симфиза, происходит сгибание головки в шейной части, рождаются теменные бугры и затылок.

Четвертый момент— разгибание головки.Происходит после образования 2й точки фиксации, которой является подзатылочная ямка. Головка упирается в вершину крестца (копчик при этом смещается) и совершается разгибание головки. В процессе разгибания происходит пол­ное рождение головки.

Пятый момент — внутренний поворот плечиков и наруж­ный поворот головки. Совершается так же, как и при затылочном предле­жании.

Во время беременности при переднеголовном предлежании осложнений может не быть, однако при подвижной над плоскостью входа в малый таз головке плода отсутствует внутренний пояс прилегания, в связи с чем может произойти дородное излитие околоплодных вод. 1й и 2й период родов затягиваются. Роды сопровождаются повышенным травматизмом родовых путей, более часто наступающей гипоксией и травмой плода. При перено­шенной беременности, крупном плоде, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной увеличивается возможность травмы плода.

Ведение родов

При доношенной беременности, некрупном плоде и нормальных размерах таза роды проводят через естественные пути. При несвоевременном излитии вод проводят профилактику сла­бости родовой деятельности и гипоксии плода. С момента полного открытия шейки матки необходима тщательная оценка соот­ветствия головки плода размерам таза. По­пытка исправления переднеголовного предлежания ручным путем может нанести вред. Кесарево сечение показано при крупном плоде, перенашивании беременности, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной, сла­бости родовой деятельности. Во втором периоде родов при слабости родовой деятельности, гипоксии плода при головке, находящейся в полости малого та­за, показано родоразрешение путем нало­жения акушерских щипцов или вакуум-экстракции.

Лобное предлежание

Роды при лобном предлежании при нормальных размерах таза и доношенном плоде невозможны, так как головка должна продвигаться по родовым путям своей наибольшей окружностью. При лобном предлежании нередко возни­кают признаки клинически узкого таза.

Первый момент родов — разгибание в плоскости входа в малый таз.Лобный шов располагается, как правило, в поперечном размере. Ведущей точкой являются лобные кости, на которых в процессе родов образуется выраженная родовая опухоль. По мере даль­нейшего продвижения головки, преимущественно при переходе из плоскос­ти широкой части в узкую, начинается второй момент — внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости выхода. При этом плод спинкой поворачивается кзади, лобный шов располагается в прямом размере. Верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лобко­вого сочленения, образуя первую точку фиксации. Образование переднего вида при лобном предлежании исключает дальнейшее продвижение плода. Третий момент — сгибание головки. Происходит после образования первой точки фиксации; при этом рождаются темя и затылок плода. В результате образуется вторая точка фиксации — подзатылочная ямка.Четвертый момент – разгибание головки. Вокруг обра­зованных точек фиксации происходит разгибание головки в результате которого головка рождается полностью.Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

При подозрении или выяв­лении лобного предлежания необходима госпитализация для выяснения причин его возникновения и определения тактики родоразрешения. При дородовом излитии вод показано кесарево сечение. В течение первого периода при сохраненных водах может изме­ниться положение головки плода. Если этого не происходит или излились воды, показано родоразрешение путем кесарева сечения. Если момент для кесарева сечения упущен, роженица поступила в родильный дом при голов­ке, находящейся в полости малого таза, необходимо исключить угрозу раз­рыва матки, следить за состоянием плода, не допускать длительного стояния головки в одной плоскости (угроза образования свищей), производить про­филактику гипоксии плода, при длительном безводном промежутке — а/­б терапию. Возможно наложение акушерских щипцов, чаще – плодоразрушающие операции.

Лицевое предлежание

Первый момент — максимальное разгибание головки,происходит в плоскости входа в малый таз. В результате ведущей точкой становится подбородок. Срединная лицевая линия устанав­ливается в поперечном или в одном из косых размеров. Головка проходит окружностью, диаметром которой является вертикальный размер (от подъязычной кости до середины большого родничка), равный 9,5 см. Второй моментвнутренний поворот головки, начинается в плоскости входа, особенно активно проявляясь при переходе из широкой в узкую часть. и заканчивается в плоскости выхода, упираясь подъязычной костью в нижний край лобко­вого сочленения. Это способствует вре­зыванию головки. При обра­зовании переднего вида даль­нейшее продвижение головки прекращается (запущенное лицевое вставление), так как лобная часть упирается в лоб­ковое сочленение, а подборо­док — в крестцовую впадину, плечевой пояс при этом вко­лачивается в поперечном раз­мере в седалищные ости. Третий момент механизма родов при заднем виде лицевого предлежаниясгибание головки, происходит в плоскости выхода с образованием точки фиксации: подъязычная кость упирается в нижний край лоб­кового сочленения. Вслед за родившимся подбородком по­следовательно рождается вся головка плода. Этот момент клинически соответствует про­резыванию и рождению го­ловки.Четвертый момент— внут­ренний поворот плечиков(и на­ружный поворот головки) про­исходит так же, как и при других видах головных предлежаний.

Роды в заднем виде лицевого предлежания при нормальном тазе, доно­шенном, но некрупном плоде обычно заканчиваются благоприятно, хотя их длительность может быть несколько больше, чем при заднем виде затылоч­ного предлежания. Чаще наблюдается разрыв промежности, так как рожде­ние головки над промежностью происходит большим поперечным размером возможна внутричерепная травма плода.

Серьезные осложнения наблюдаются в родах, как уже было сказано при переднем виде лицевого предлежания. Продвижение головки прекращается. При хорошей родовой деятельности возможны разрыв матки, гибель плода. В период длительного стояния головки образуются некроз ущемленных тканей, свищи, инфицирование. Внешний вид головки плода очень характерен. Лицо отечное, багрово-красного цвета

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 585 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ И ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ. АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ. НЕПРАВИЛЬНЫЕ СТОЯНИЯ ГОЛОВКИ.

ЭТИОЛОГИЯ

Общими для всех степеней разгибания являются следующие причины: недостаточность нижнего сегмента матки, узкий таз, особенно плоский, многоводие, многоплодие, раннее излитие вод, кифоз позвоночника матери, недостаточность передней брюшной стенки (дряблый и отвислый живот) и тазового дна, подслизистые миомы матки, предлежания плаценты, очень большая или наоборот, очень маленькая головка плода, опухоли в области шеи плода, потеря плодом обычной своей упругости (мертвый плод) и др. Все степени разгибания головки плода встречаются преимущественно у повторнородящих.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают три степени разгибания головки.

При первой степени разгибания, называемом также переднеголовным предлежанием , головка проходит через родовой канал таким образом, что ведущей точкой является область большого родничка.

Вторая степень разгибания или лобное предлежание , характеризуется более значительным разгибанием головки. Последняя проходит через родовой канал со лбом (ведущая точка – лоб), опущенным ниже остальных частей головки.

При третьей степени разгибания создается лицевое предлежание . При этом головка разогнута так резко, что ведущей точкой становится подбородок плода.

Между этими тремя основными степенями разгибания головки существуют промежуточные, переходные, состояния.

О разгибательном предлежании можно говорить в тех случаях, когда головка стоит в разогнутом состоянии над входом в таз или находится во входе только малым сегментом и еще не фиксирована. При разгибательном вставлении головка находится в разогнутом состоянии во входе или в более глубоких отделах таза большим сегментом.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ

Общие особенности биомеханизма родов при разгибательных предлежаниях головки по сравнению со сгибательными характеризуются двумя главными отличительными чертами: во-первых, при затылочном предлежании (сгибательный тип) биомеханизм родов начинается со сгибания головки и заканчивается в выходе таза разгибанием; при разгибательных же предлежаниях, наоборот, биомеханизм родов начинается с разгибания головки и заканчивается в выходе таза сгибанием; во-вторых, при сгибательном типе вставления (затылочное предлежание) внутренний поворот головки совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, плод, как правило, находится в переднем виде и, как исключение, — в заднем; при разгибательном же типе вставления головки поворот совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, как правило, находится в заднем виде и как редкое исключение — в переднем.

Переднеголовное предлежание

Правильный диагноз ставят лишь при помощи влагалищного исследования, когда обнаруживают стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого. Диагноз подтверждают после родов по состоянию формы головки плода и следов на ней, которые имеют место в первые часы и дни ребенка. При переднеголовном предлежании головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка).

Первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании — умеренное разгибание головки, при этом головка устанавливается своим стреловидным и частью лобного шва в поперечном, или, очень редко, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. По мере продвижения головки ведущей точкой становится большой родничок. Возможно асинклитическое вставление.

Второй момент биомеханизма родов — внутренний поворот : стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком кзади, к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плоскость узкой части полости малого таза .

Третий момент биомеханизма родов — сгибание головки. Сгибание головки происходит в шейной части позвоночника. Точкой фиксации является надпереносица, а точкой опоры — нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода.

Четвертый момент биомеханизма родов — разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка или затылочный бугор, точкой опоры — передняя поверхность копчика. Рождается лицо плода.

Пятый момент биомеханизма родов — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки — совершается так же, как и при затылочном предлежании.

Течение родов при переднеголовном предлежании – затяжное, особенно в период изгнания. Поэтому для предупреждения асфиксии плода проводят ее профилактику. Врач следит за продвижением головки по родовым путям и не допускает, чтобы головка стояла в одной плоскости более 1 часа.

К оперативным вмешательствам приходится прибегать лишь при показаниях со стороны матери (клиника узкого таза, опасность образования мочеполовых свищей и др.) и плода (острая гипоксия плода).

Лобное предлежание

Распознавание лобного предлежания происходит при влагалищном исследовании: по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают переносье и надбровные дуги, а с другой — передний угол большого родничка. Родовая опухоль расположена в области лба на всем протяжении от переносицы до большого родничка.

Первый момент биомеханизма родов — разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, который равен 13,5 см.Головка резко конфигурируется и с большим трудом проходит в полость малого таза.

Второй момент биомеханизма родов — внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику – происходит при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры — нижний край лонного сочленения.

Третий момент биомеханизма родов — сгибание головки . При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Образуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика).

Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты биомеханизма родов происходят так же, как при переднеголовном предлежании.

Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, поэтому лобное предлежание является абсолютным показанием для кесарева сечения. Даже, если плод маленький, а размеры таза нормальные, роды сопровождают тяжелые осложнения. Материнская смертность довольно высока, еще выше — смертность плодов и новорожденных.

Лицевое предлежание

Диагноз лицевого предлежания ставят на основании данных наружного исследования и подтверждают данными влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, который является ведущей точкой.

Первый момент биомеханизма родов в лицевом предлежании — разгибание головки. Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см.

Второй момент — внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а затем когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения. Очень редко поворот головки совершается подбородком к копчику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело – головка и туловище плода).

Третий момент биомеханизма родов — сгибание головки, когда, вслед за уже родившимся подбородком, последовательно выкатываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.

Четвертый момент биомеханизма родов — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции.

Роды через естественные родовые пути при лицевом предлежании заднем виде возможны, если нет других осложняющих моментов (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихэцефалическую форму, на лице – выраженный отек, деформация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути не возможны. При такой ситуации необходимо произвести кесарево сечение.

Асинклитические вставления

В начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса. Такое осевое или синклитическое вставление головки благоприятствует ее прохождению по родовому каналу. Однако в большинстве случаев головка вставляется во вход таким образом, что передняя теменная кость оказывается глубже задней. (стреловидный шов находится ближе к мысу ). Слабо и умеренно выраженный передний асинклитизм благоприятствуют прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу.

Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу. Такие резко выраженные степени внеосевого вставления головки называют патологическими асинклитизмами. Различают два вида асинклитизма: передний (асинклитизм Негеле) , когда стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка, и задний (асинклитизм Литцмана) , при котором первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону

К причинам внеосевого вставления головки в таз относят: расслабленное состояние брюшной стенки, оказывающейся не в состоянии противодействовать отклоняющемуся вперед дну матки, в результате чего образуется переднетеменное вставление, или расслабленное состояние нижнего сегмента матки, не оказывающего должного сопротивления отклоняющейся вперед головке, вследствие чего образуется заднетеменное вставление. Влияют на формирование асинклитизма в родах размеры головки плода и состояние таза роженицы (его сужение и особенно уплощение — плоский таз, а также степень угла наклонения таза). Степень асинклитизма определяют при влагалищном исследовании по месту расположения и возможности достижения стреловидного шва.

Роды при сильных и средних степенях асинклитизма (стреловидный шов не определяют или определяют с трудом) протекают так же, как и роды при узком тазе, и при том тем тяжелее, чем резче выражен асинклитизм и причины его вызывающие. Пока головка еще прочно не вколочена во вход в таз, асинклитизм можно в ряде случаев исправить, изменяя положение роженицы в кровати. Для исправления переднего асинклитизма роженице предлагают лечь на спину, а заднего — на живот. Влиять на вставление головки можно путем изменения угла наклонения таза: при переднетеменном асинклитизме — увеличением этого угла (валик под поясницу, вальхеровское положение), при заднетеменном — уменьшением его (валик под крестец, притягивание бедер роженицы к животу, полусидячее положение).

Переднетеменное вставление этим простым вмешательством почти всегда устраняют, даже в резко выраженных случаях. При заднетеменном вставлении его полного или значительного устранения достигают значительно реже. Если, несмотря на принятые меры или независимо от них, наступают явления клинически узкого таза, роды должны быть закончены операцией кесарево сечение.

Неправильные стояния головки плода

К неправильным стояниям головки относят: высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва.

Каждое из этих отклонений от физиологического течения биомеханизма родов может привести к серьезным осложнениям.

Высокое прямое стояние стреловидного шва

Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может прейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки). Такое вставление приводит обычно к серьезным осложнениям родов, так как головка плода, фиксированная прямым своим размером (12 см) в прямом размере входа в таз (11 см), встречает со стороны лонного сочленения и мыса трудно преодолимое препятствие; головка подвергается во входе в таз давлению в переднезаднем направлении — от лба к затылку, т.е. в направлении, обладающем меньшей по сравнению с поперечным конфигурационной способностью.

В зависимости от того, куда обращен малый родничок — кпереди к лону или кзади к мысу, различают передний вид высокого стояния стреловидного шва и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва. Частота этой патологии от 0,2% до 1,2%.

Этиология высокого прямого стояния головки довольно разнообразна. Сюда относят нарушение соотношений между головой и тазом (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры его головки), изменения формы его головки (широкий плоский череп) и формы таза (круглая форма входа малого таза при поперечном его сужении), случайное, в момент излития, вод прямое стояние стреловидного шва над входом в таз. При этом, быстро друг за другом следующие, схватки или потуги могут вогнать головку плода во вход малого таза и фиксировать ее в этом положении.

Роды при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны при определенных условиях: плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Исход родов может быть не благоприятным для матери (клиника узкого таза и др.) и плода (гипоксия, травма), поэтому родоразрешение, как правило, проводят с помощью кесарева сечения.

Низкое поперечное стояние стреловидного шва

Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патологию родов, характеризующуюся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода таза. Сюда же должны быть отнесены и те случаи, когда головка стоит стреловидным швом длительное время (свыше 2 часов) в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность. Причинами самопроизвольных родов, при которых головка плода не совершает внутренний поворот, могут быть сужение таза (плоские тазы, особенно, плоскорахитический), маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна. При активной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно. Ведение родов выжидательное (до двух часов) до появления осложнений со стороны матери или плода (гипоксия ) . В таких случаях, при живом плоде показано наложение атипических акушерских щипцов.

Содержание

источник

Малышман