Беременность и роды у женщин с врожденными пороками сердца

Чтобы избежать плачевных последствий для будущей матери и ребенка, роды при пороке сердца, как и сама беременность, должны проходить под пристальным присмотром акушеров-гинекологов, реаниматолога и кардиолога.

Порок сердца – врожденная аномалия с дефектами в структуре сердечной мышцы или крупных сосудов.

ВПС характеризуется нарушением кровообращения в сердечной полости, большом и малом кругах.

Сердечные аномалии в свою очередь имеют классификация и подразделяются на виды.

Помимо врожденного порока существует приобретенный вид заболевания На его долю приходится не более 5 % случаев, в отличие от ВПС.

Ему присуще нарушение деятельности сердечного клапана в результате инфекционных процессов, травм и висцеральных поражений.

При беременности нагрузка на сердце увеличивается. Так, например, в последнем триместре отмечается увеличение массы тела (около 10 кг), и превышение уровня воды в среднем на 4,8 литра.

Повышение натрия происходит с 10 недели гестации. Изменяется кровообращение, добавляется ветвь маточно-плацентарного кровотока, нуждающаяся в определенном количестве крови.

Все эти естественные процессы негативно сказываются на течении беременности «сердечницы».

Сердечная патология не является абсолютным противопоказанием к беременности. Такие беременные попадают в группу риска развития осложнений, связанных с особенностью течения беременности.

Они являются постоянными «клиентами» кардиолога и кабинета УЗ диагностики.

Благодаря современной медицине ВПС у женщин оперируется, исправляется аномалия органа, и пациентка ведет обычный образ жизни.

Неоперабельный порок сердца может явиться запретом к планированию ребенка.

  • 10-12 недель гестации. Первые проявления ревматических осложнений. В данном сроке решается вопрос о прерывании беременности по показаниям, либо ее пролонгация.
  • 26-32 недели гестации. Из-за повышенной нагрузки на сердечную мышцу пациентке оказывают помощь в условиях стационара;
  • 37-40 недель гестации. Развивается выраженная перегрузка сердечно-сосудистой системы. Достаточно часто родовая деятельность при ВПС наступает раньше положенного срока.
  1. Клапанная недостаточность. Врожденная аномалия сердечного клапана (1 или нескольких). При задействовании нескольких клапанов – сочетанный порок. Края клапана не прилегают тесно друг к другу, и через образовавшуюся щель проникает кровь.
  2. Стеноз сердечного клапана. Утолщение стенок препятствует полноценному раскрытию, и сердечная мышца недополучает необходимый объем крови;
  3. Комбинированный порок. Стеноз и недостаточность выявлены на одном клапане.

Сердечных пороков существует около 50 видов, но ни один не является абсолютным противопоказанием к беременности и родам.

В период планирования беременности женщина проходит большое количество исследований, где итог гласит о разрешении или запрете беременности.

Возможные осложнения в гестационном периоде вызванные врожденной патологией сердца:

При пороке сердца разрешено рожать самостоятельно, если нет выраженных гемодинамических патологий системы кровообращения. Данное состояние присуще малым сердечным аномалиям.

В некоторых случаях беременную пускают в естественные роды, блокируя потуги. Важно отметить, что ребенка извлекают специальными инструментами, неосторожное обращение с которыми может стоить жизни и здоровью малыша.

Роды проводятся в специализированном центре. Состав бригады представлен следующими профессионалами: анестезиолог, реаниматолог, неонатолог, терапевт, кардиолог и акушер-гинеколог.

  • материнская смертность;
  • слабость родовой деятельности;
  • большие кровопотери;
  • коагулопатия;
  • остановка сердечной деятельности;
  • ишемические поражения сердца и головного мозга;
  • коматозное состояние;
  • гнойно-воспалительные процессы.
  • 90 % уверенности, что ребенок унаследует порок сердца (одна из причин развития ВПС у плода – наследственность);
  • гипоксия плода в виду плацентарной недостаточности;
  • задержка развития плода;
  • перинатальная гибель ребенка вследствие пороков несовместимых со внеутробной жизнью.

Ваниным Л.В. предложена схема ведения родовой деятельности беременных с сердечными аномалиями:

  1. С начала родовой деятельности и до 4 см раскрытия вводить беременной транквилизаторы (например седуксен), антигистаминные препараты, спазмолитики и анальгезирующие средства.
  2. На втором этапе беременной предоставляется медикаментозный сон не менее полутора часов.
  3. До появления потуг проводится аутоаналгезия азотной закисью и кислородом. Появившиеся потуги свидетельствуют о прекращении манипуляции.

При родоразрешении путем кесарева сечения применяется эпидуральная анестезия (ее используют и при естественных родах в качестве обезболивания).

Спинальное обезболивание противопоказано, так как значительно снижает артериальное давление.

Предпочтение отдают общему наркозу с применением аппарата искусственной вентиляции легких.

ОКС не исключает развития негативных последствий для матери и ребенка. При подготовке к операции особое внимание уделяется системе гомеостаза и состоянию сердечной мышцы и ее клапанов.

Беременность при пороках сердца – показания к кесареву сечению:

  • Сочетанная недостаточность митрального и аортального клапанов;
  • II –III стадия митрального стеноза;
  • Эндокардит бактериальной этиологии;
  • Осложнения после корректировки сердечного порока;
  • Клапанные протезы (в том числе многоклапанность);
  • Тромбоэмболии в анамнезе;
  • Коарктация аорты.

Экстренную операцию проводят при нарастающей гипоксии плода, при предлежании «детского места» и во время преждевременного отслоения плаценты.

Абсолютные противопоказания к оперативному родоразрешению:

  • Цирроз печени;
  • Кардиомегалия;
  • ВПС синего типа со сложным течением;
  • Тяжелое декомпенсированное кровообращение как результат аномалий сердца;
  • Крайняя степень легочной гипертензии.

У беременных с указанными признаками сердечных аномалий неблагоприятный прогноз в момент родовой деятельности и на протяжении всего гестационного периода.

Автор: Елена Юрьевна, акушер-гинеколог высшей категории
Специально для сайта kakrodit.ru

источник

Невозможность иметь детей — трагедия для женщины. Однако бывают такие ситуации, когда беременность возможна, но сопряжена с риском для здоровья плода, а иногда — и для жизни матери. Именно так нередко происходит у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В последнее время наблюдается увеличение числа беременных и рожениц, страдающих пороками сердца, что объясняется рядом причин: ранней диагностикой таких заболеваний; возможностью сохранения беременности в тех случаях, в которых ранее это было невозможно; увеличением числа женщин, перенесших операцию на сердце, и числа серьезно больных женщин, которые либо с разрешения врачей, либо сами решают сохранить беременность, будучи уверенными в успехе медицинской науки и практики.

Ведение беременности и родов у женщин с пороками сердца — настоящее искусство, требующее совместных и скоординированных усилий акушера-гинеколога и кардиолога или терапевта, поскольку это состояние предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе будущей мамы. Это вызвано изменениями, которые обусловлены сосуществованием двух организмов — матери и плода.

Говоря о сочетании болезней сердца и сосудов с беременностью необходимо отметить, что беременность и обусловленные ею изменения кровообращения, обмена веществ, массы тела (ее увеличение на 10-12 кг к концу беременности), водно-солевого обмена (за время беременности общее содержание воды в организме увеличивается на 5-6 л, а содержание натрия в организме возрастает уже к 10-й неделе беременности в 2 раза) требуют от сердца усиленной работы и нередко отягощают течение сердечно-сосудистого заболевания. Все эти изменения связаны с тем, что у беременной женщины появляется дополнительное кровообращение — маточно-плацентарный кровоток. И соответственно изменяются нагрузки на сердце. Эти увеличенные нагрузки зависят от вида порока и от того, как сердце справляется с возложенной на него задачей.

Среди врожденных пороков сердца выделяют три группы:

  • Пороки со сбросом крови справа налево. К ним относятся дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки — их незаращение (через отверстия при этом и происходит неправильный сброс крови), а также открытый артериальный проток*.
  • Пороки со сбросом крови слева направо — транспозиция (перемещение) магистральных (основных) сосудов.
  • Пороки, при которых имеется препятствие кровотоку (сужение крупных сосудов).

*Артериальный проток — это короткий тонкостенный сосуд, соединяющий легочную артерию и аорту. Через него обеспечивается нормальное кровообращение плода во внутриутробном периоде — минуя легкие, так как кислород поступает через плаценту, и в норме этот проток зарастает после рождения.

Как известно, сердце — полый мышечный орган, ответственный за перекачивание крови в организме. Оно состоит из четырех отделов. Это правое предсердие и правый желудочек, составляющие правое сердце, и левое предсердие и левый желудочек, составляющие левое сердце. Богатая кислородом кровь, поступающая из легких, по легочным венам попадает в левое предсердие, из него — в левый желудочек и далее в аорту. Венозная кровь по верхней и нижней полой венам попадает в правое предсердие, оттуда в правый желудочек и далее по легочной артерии в легкие, где обогащается кислородом и снова поступает в левое предсердие.

Пороком сердца называется стойкое патологическое изменение в строении сердца, нарушающее его функцию. Пороки сердца могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные пороки сердца встречаются гораздо реже приобретенных. Они возникают в результате нарушения нормального развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробном развитии и составляют 1-2% от всех заболеваний сердца.

Наиболее часто у беременных женщин встречаются пороки первой группы. Если заболевание сопровождается недостаточностью кровообращения, т.е. сердце, и так работающее на пределе, перестает справляться с нагрузкой, то необходимо прерывание беременности. Недостаточность кровообращения проявляется утомляемостью, сердцебиением, в более тяжелых случаях появляется одышка, тяжесть в груди. Отсутствие медицинской помощи при быстром развитии сердечной недостаточности может привести к серьезным последствиям — отеку легких (т.е. фактически выключению их из дыхания), тромбоэмболии (закупорке тромбами) легочной артерии или тромбозу других крупных сосудов. Но обычно женщины с этим заболеванием хорошо переносят беременность и роды.

Часто после своевременной оперативной коррекции порока сердца (если отверстие было узким, его расширяют, и наоборот) будущие мамы хорошо справляются с нагрузкой и беременность заканчивается благополучно. В последнее время все чаще встречаются женщины, перенесшие операцию на сердце до беременности и даже во время беременности.

Пороки второй группы являются наиболее тяжелыми, и обычно беременность приходится прерывать, поскольку при этих пороках нарушения кровообращения достаточно серьезны и сердце беременной женщины часто не справляется с возникающей нагрузкой.

Препятствие кровотоку у больных третьей группы при отсутствии недостаточности кровообращения обычно не служит показанием к прерыванию беременности, однако часто роды заканчиваются операцией кесарева сечения, что связано со значительным увеличением нагрузки на сердце во время родов.

Приобретенные пороки сердца связаны с перенесенным воспалением эндокарда (внутренней оболочки сердца) и миокарда — сердечной мышцы. Эти воспаления могут возникнуть при ревматизме — заболевании сердца и соединительной ткани, сепсисе — генерализованном инфекционном поражении, атеросклерозе, сифилисе. Под влиянием воспалительного процесса в клапане развивается рубцовая ткань, которая вызывает деформацию и укорочение створок клапанов или сужения отверстия. В результате клапан не может полностью закрыть отверстие и возникает недостаточность клапанов. При недостаточности клапанов во время систолы (сокращения желудочков) возникает обратный противоестественный ток крови из желудочков в предсердия. При стенозе (сужении) левого атриовентрикулярного отверстия во время диастолы (расслабления желудочков) кровь не успевает перейти из предсердия в желудочек. Возникает патологическое переполнение левого предсердия, и возрастает нагрузка на него. Таким образом, пороки сердца приводят к нарушению кровообращения.

Чаще всего (в 75-90% случаев) приобретенные пороки сердца развиваются на фоне ревматизма. (Это заболевание вызывается стрептококком — тем же микробом, который обычно является возбудителем ангины и часто поражает женщин молодого возраста.) Преобладают поражения клапанов сердца — митрального, расположенного между левым предсердием и левым желудочком, — и аортального, расположенного между левым желудочком сердца и аортой. Эти поражения ведут к нарушению нормальной работы клапанов, перегрузке сердечной мышцы и недостаточности кровообращения.

Нередко стеноз и недостаточность развиваются на одном клапане (так называемый комбинированный порок). Кроме того, бывают случаи, когда пороки затрагивают два и более клапана — это принято называть сочетанным пороком сердца.

Прогноз беременности зависит от степени и сочетания поражения, а также от активности ревматического процесса (другими словами, от того, имеется ли в данный момент его обострение) и от выраженности нарушения кровообращения.

Вопрос о сохранении или прерывании беременности решается коллегиально кардиологом и акушером-гинекологом в каждом случае индивидуально. Если беременность наступила после операции на сердце, нужна консультация кардиохирурга. Следует знать, что далеко не всегда корригирующие операции на сердце приводят к ликвидации органических изменений в клапанном аппарате или устранению врожденных аномалий развития. Нередко после хирургического лечения наблюдается рецидив основного заболевания, например, в виде рестеноза (повторного сужения) после некоторых операций.

Чрезвычайно сложно решить вопрос о допустимости беременности у женщин с протезированными клапанами сердца. У них высока опасность образования тромбов, поэтому беременные с механическими клапанами постоянно получают антикоагулянтную (противосвертываюшую) терапию.

Конечно, вопрос о сохранении беременности у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями лучше решать заблаговременно, до ее наступления. Основой правильного ведения и лечения таких беременных является точная диагностика, учитывающая причину заболевания.

Пороки со сбросом крови направо служат противопоказанием к беременности, как и любой вид пороков с декомпенсацией, при которых уже сформирована недостаточность кровообращения.

Ведение беременности у женщин с пороками сердца, как уже было сказано выше, проводится с участием нескольких специалистов. Оно требует не только координированной деятельности специалистов женской консультации, но и дисциплинированного поведения самой женщины: ранней постановки на учет в женской консультации, своевременного посещения врачей и сдачи анализов, полного обследования, своевременного комплексного лечения.

Если есть возможность, то, конечно, лучше доверить свое здоровье крупному медицинскому центру, специализирующемуся на данной проблеме. Это может быть отделение для женщин с сердечно-сосудистой патологией при институте или специализированное отделение на базе крупного роддома, где грамотные специалисты, имеющие опыт ведения пациенток с такой патологией, смогут эффективно помочь.

Течение беременности у женщин с пороками сердца имеет свои особенности. Часто встречаются такие осложнения, как гестозы (осложнения беременности, проявляющиеся появлением отеков, белка в моче, повышением артериального давления), которые характеризуются скрытым течением и плохо поддаются лечению. Беременность у таких пациенток часто осложняется угрозой прерывания — число самопроизвольных абортов и преждевременных родов значительно превышает средние показатели. Кроме того, течение беременности может осложняться нарушением маточно-плацентарного кровотока, что приводит к гипоксии (кислородному голоданию) или задержке внутриутробного развития плода . Высок также риск отслойки плаценты. Накопление тромбов в плаценте ведет к выключению части плаценты из кровотока и усилению кислородного голодания плода.

По всем приведенным выше причинам женщины с пороками сердца и, другой патологией сердечно-сосудистой системы за время беременности должны быть госпитализированы в стационар не менее трех раз:

Первая госпитализация — на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности. Вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса.

Вторая госпитализация — на 28-29-й неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок. Это обусловлено тем, что именно в этот период в норме значительно возрастает нагрузка на сердце (один из периодов максимальной физиологической нагрузки) — почти на треть увеличивается так называемый сердечный выброс, в основном за счет увеличения частоты сердечных сокращений.

Третья госпитализация — на 37-38-й неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения, составления плана родов.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии (частого неритмичного сокращения сердца), гестоза или выраженной анемии (снижения количества гемоглобина) и других осложнений необходима госпитализация независимо от срока беременности.

Вопрос о прерывании беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Нередко врачам приходится решать, что менее опасно для больной: прервать беременность или позволить ей развиваться дальше. В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо сопутствующих заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению.

Если же ситуация не требует таких кардинальных мер, беременная должна соблюдать максимальную осторожность. Прежде всего необходимо позаботиться о достаточном отдыхе и продолжительном, 10-12-часовом сне. Полезен дневной 1-2-часовой сон. Достаточно эффективными средствами лечения и профилактики являются лечебная физкультура, утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе. Комплекс утренних упражнений должен быть самым простым, не приводящим к чрезмерным перенапряжениям, усталости.

Питание необходимо сделать максимально разнообразным, полноценным, с повышенным содержанием белковых продуктов (до 1,5 г/кг массы тела). Необходим прием поливитаминов. Кроме того, врач может назначить сеансы гипербарической оксигенации (сеансы в барокамере, куда под давлением подается воздух с повышенным содержанием кислорода), общее ультрафиолетовое облучение.

Вопрос врачебной тактики в родах имеет особое значение. Лучший выбор — ранняя госпитализация в 36-37 недель беременности. План родоразрешения составляется консультативно с участием акушера, кардиолога или терапевта и анестезиолога. Выбор метода строго индивидуален для каждой больной в зависимости от ситуации.

Современная медицина располагает достаточным арсеналом диагностических средств для того, чтобы вовремя предотвратить осложнения беременности у женщин с пороками сердца. Обычно применяются следующие методики:

  • Электрокардиография — регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении. Это исследование позволяет зарегистрировать изменения в сердечной мышце по изменению электрической импульсации.
  • Фонокардиография — метод регистрации звуков (тоны и шумы), возникающих в результате деятельности сердца. Его применяют для оценки работы сердца и распознавания нарушений, в том числе пороков клапана.
  • Эхокардиография (ультразвук сердца). Ее применяют для изучения кровообращения и кардиодинамики (работы сердца), определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния сердечной мышцы. Метод безвреден для матери и плода.
  • Пробы с нагрузкой используют для оценки функционального состояния сердечной мышцы. Пробы с нагрузкой на велоэргометре применяют и при обследовании беременных — во время этой пробы пациенту снимают ЭКГ при различной интенсивности физических нагрузок.
  • Исследование функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния крови предполагает изучение емкости легких и насыщения крови кислородом в покое и при нагрузке. Исследование позволяет определить, насколько адекватна насыщенность крови кислородом, т.е. насколько сердце справляется с нагрузкой на данный момент.
  • Исследования крови — обычно достаточно стандартного анализа, который проводится при обследовании всех беременных. Однако в данном случае врач обращает особое внимание на состояние свертывающей системы крови.
  • УЗИ плода, кардиотокография, которые регулярно проводятся после 28 недель для оценки состояния плаценты и плода. Эти исследования помогают выяснить, не страдает ли плод от недостатка кислорода и питательных веществ. Кроме того, УЗИ плода позволяет выявить возможные пороки развития ребенка еще до его рождения и принять соответствующие меры — от срочной операции после родоразрешения до прерывания беременности.

Преимущество остается за естественным методом родоразрешения. При компенсированном пороке сердца проводится терапия, направленная на профилактику сердечной недостаточности и поддержку сердца, профилактика отека легких, при возможности аритмии — ЭКГ-контроль. Проводится адекватное обезболивание родов, так как страх и боль приводят к дополнительной нагрузке на сердце.

Как правило, наиболее тяжелый период родов — потуги (период изгнания плода) — стараются укорачивать с помощью эпизиотомии — рассечения промежности. Выключение потуг (наложение акушерских щипцов) проводят при нарушении кровообращения.

Многие врачи считают, что родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и снижает смертность среди беременных, страдающих пороками сердца.

Кесарево сечение при пороке сердца проводится в следующих случаях:

  • при активном ревматическом процессе (повышении температуры, появлении болей в соответствующих органах, характерных изменениях в анализах);
  • при резко выраженном пороке сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка и отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии;
  • при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирургического родоразрешения.

Успешному родоразрешению больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, может способствовать ведение родов в условиях гипербарической оксигенации.

После рождения плода и отхождения последа наблюдается прилив крови к внутренним органам (и в первую очередь к органам брюшной полости) и уменьшение циркуляции крови в сосудах головного мозга и сосудах, питающих сердечную мышцу. Поэтому для предупреждения ухудшения состояния сразу после рождения ребенка женщине вводят средства, обеспечивающие нормальную работу сердца.

Опасность возникновения тромбозов, кровотечений и сердечной недостаточности сохраняется до 5 суток после родов, поэтому в этот период женщине назначается постельный режим. С 7-11 -го дня при ревматической природе порока женщине назначается исследование на активность ревматизма; активность ревматизма контролируется и в течение года после родов.

Родильницы с заболеваниями сердца могут быть выписаны из роддома не ранее чем через 2 недели после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Если декомпенсации после родов не произошло и приема препаратов не требуется, предпочтительно грудное вскармливание.

После рождения ребенка специалисты обязательно обследуют его на наличие пороков сердца, так как у детей, матери которых имели такие проблемы, риск их наличия возрастает многократно.

Таким образом, своевременная диагностика и правильное лечение позволяют многим женщинам, которым раньше было недоступно рождение ребенка, ощутить эту радость. А специалисты всегда готовы помочь им в этом.

Александр Иванов
врач акушер-гинеколог,
завед. гинекологическим делением поликлиники N5,
г. Ульяновск

источник

Благодаря успехам кардиохирургии, внедрению новых методик по ведению и сохранению сложных беременностей, введению новых принципов родоразрешения, сейчас женщины даже со сложной кардиологической патологией могут родить здоровых детей. Но, несмотря на это, решение родить ребенка, должно быть хорошо обдуманным и взвешенным. Женщина должна осознать, что только своевременное и правильное выполнение всех врачебных предписаний, позволит ей родить здорового ребенка.

Беременность неизбежно сопряжена со значительными функциональными сдвигами в организме будущей матери, направленные на развитие плода и нормального функционирования организма женщины. Значимые изменения претерпевает кардиальная система беременной.

Наиболее значимы следующие гемодинамические изменения:

  • повышение ОЦК;
  • снижение ОПС;
  • уменьшение вязкости крови;
  • функциональная тахикардия;
  • функциональная гипертрофия сердца,
  • изменение ЭОС.

При нормально работающем сердце организм справляется с этими нагрузками, но при пороке сердца во время беременности, вследствие снижения функциональных резервов, возможно появление признаков сердечной недостаточности.

Пороки сердца – это большая группа различных анатомических дефектов. Некоторые резко влияют на гемодинамику, вызывая тяжелую, плохо поддающуюся лечению, форму недостаточности кровообращения; нарушения вызванные другими, можно контролировать, третьи – мало влияют на гемодинамику.

Но даже при тяжелой патологии, число благополучно закончившихся гестаций ежегодно увеличивается, благодаря успехам кардиологии, акушерства и анестезиологии.

Прогноз гестации при клапанной и сосудистой патологии, определяется

  • тяжестью анатомического дефекта;
  • наличием недостаточности кровообращения;
  • активностью ревмокардита;
  • наличием заболеваний других систем и органов;
  • возрастом пациентки.

Малые анатомические дефекты (ложные хорды, дополнительные трабекулы, аневризмы перегородки) на гемодинамику не влияют, больные с этой патологией хорошо переносят все периоды гестации.

Достаточно хороший прогноз при ДМЖП (дефект межжелудочковой перегородки) и ДМПП (дефект межпредсердной перегородки), незаращении артериального протока.

Но даже нетяжелые пороки сердца, в ходе гестации могут вызвать осложнения, поэтому врачебный контроль необходим.

ВПС – это аномалии формирования и развития сердца и крупных магистральных сосудов в интенатальный период (до и во время родов).

Проблема ВПС и гестация – в настоящее время весьма актуальна. Если при некоторых пороках (открытое овальное окно, ДМЖП, незаращение Боталлова протока) при отсутствии симптомов недостаточности кровообращения, прогноз для гестации благоприятный. При комбинированных пороках беременность противопоказана (тетрада Фалло, синдром Марфана), так как очень велик риск материнской смертности. Однако некоторые женщины отказываются от аборта, и настаивают на пролонгации гестации.

Хирургическое лечение – это единственный радикальный и эффективный метод коррекции ВПС. Но надо помнить, что проведение такой операции во время беременности мера вынужденная. В организме женщины происходят изменения, приводящие к таким постоперационным осложнениям, как недостаточность кровообращения, аритмии, анемии, различные септические процессы. Коррекцию ВПС лучше провести до зачатия, а беременеть можно будет через год.

ППС – это результат перенесенного эндокардита, причиной которого может быть ревматизм, сепсис, дифтерия.

Вследствие воспаления происходит рубцовая деформация клапанов, результатом чего становится невозможным правильное смыкание клапанов, возникает регургитация (обратный ток крови), нарушается общий кровоток. Так формируется недостаточность клапанов.

Эндокардит может привести к сращению створок клапана. Клапан перестает открываться полностью, нарушая естественный кровоток. Это схема формирования стеноза клапана.

Сейчас отмечается более мягкое течение ревматической лихорадки, кроме того, благодаря успехам кардиохирургии, практически любой клапанный дефект может быть скорректирован.

Операции по коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца сейчас достаточно обычны, поэтому увеличилось и количество беременных после таких вмешательств. Большинство женщин удовлетворительно переносят беременность. Но есть больные, состояние которых внушает опасение:

  1. После митральной комиссуротомии, при условии хороших результатов, беременеть разрешается через год. Беременность не показана, если присутствует: текущий ревмокардит, бактериальный эндокардит, фибрилляция предсердий, рестенозирование, нарастающая сердечная недостаточность.
  2. Особую группу составляют женщины, перенесшие операцию трансплантации клапанов. У больных часто сохраняется изменения архитектоники сердца, различные нарушения проводимости и тяжелые аритмии. Им показана непрерывная антикоагулянтная терапия, увеличивающая риск кровотечений у беременной и ее будущего ребенка.
  3. Больные, решившие рожать после операции на сердце – это весьма неоднородная группа. Беременность протекает удовлетворительно, если коррекция порока проведена в детстве с хорошим результатом. Если же результаты операции, особенно по коррекции сложных пороков, были неудовлетворительными, то гестация протекает тяжело.

Приняв решение родить ребенка, женщине лучше посетить кардиолога еще до зачатия. После физикального осмотра и сдачи всех необходимых анализов (ЭКГ, фонокардиография, допплерография, УЗИ-сердца, необходимые анализы крови), врач даст заключение о том, насколько хорошо может пройти беременность у данной пациентки. В случае необходимости назначит лечение. Кардиолог расскажет о течении беременности и родов при пороках сердца, обсудит с пациенткой лучшее время для зачатия.

Тактика ведения таких беременных четко регламентирована. Ведут эти беременности совместно акушер-гинеколог и кардиолог. На последнем этапе беременности к ним присоединяется анестезиолог. По показаниям женщину консультируют и другие специалисты:

План ведения таких пациенток во время всей беременности, обязательно включает трехразовое стационарное обследование.

Первое стационарное обследование назначают на 8—10 недель беременности. Насколько оправдана пролонгация данной конкретной беременности, этот, самый главный для женщины вопрос решается на этом этапе.

Второе стационарное лечение назначают на сроке 28—30 недель.

Это сроки, когда возникают наибольшие гемодинамические сдвиги в организме, декомпесируюся ранее компенсированные пороки, начинает нарастать недостаточность сердца, поэтому лечение и контроль необходимы.

Третью госпитализацию назначают на сроке 34—35 недель беременности. Составляется план родоразрешения, обговаривается метод обезболивания, назначается срок родоразрешения.

Если же в ходе беременности возникнут какие-нибудь осложнения, пациентку внепланово направляют в стационар.

В течение всей гестации за состоянием здоровья будущей мамы постоянно наблюдают врачи. Неоднократно проводят УЗИ-исследование, ЭКГ в динамике, следят за цифрами гемоглобина и показателями коагулограммы. В конце беременности будущая мама осматривается кардиологом каждую неделю.

За развитием плода также ведется пристальное наблюдение. Неоднократно проводится эхокардиотокография. Исследуется в динамике фетальный и плацентарный кровоток.

При беременности с пороком сердца у будущей матери медикаментозное лечение назначают для снижения риска акушерской патологии, профилактики тяжелых аритмий, а также обострения ревматической лихорадки. Назначает медикаментозную терапию обычно кардиолог, главной задачей которого является, снизить отрицательное влияние на плод:

  1. Антибактериальная терапия. Применяются антибиотики строго по показаниям, учитывая данные анализов
  2. Диуретики. Здесь чаще других используются тиазидные, реже петлевые диуретики. Они снижают ОЦК и назначаются вместе с периферическими вазодилататорами (чтобы не нарушить обмен между материнским и фетальным кровотоками).
  3. Сердечные гликозиды. Препараты хотя и являются достаточно токсичными, при условии применения малых доз, увеличивают сердечный выброс, поддерживая адекватный кровоток в организме.
  4. Нитраты — снижают венозный возврат к сердцу, расширяя периферические сосуды.
  5. Антикоагулянты. С учетом показаний тромбоэластограммы беременным назначают низкомолекулярные гепарины, часто совместно с антиагрегантами.

В дородовый период врачи советуют:

  • еда должна содержать большое количество белка и витаминов;
  • полноценный ночной сон, хорошо на показатели гемодинамики влияет дневной сон;
  • лечебная физкультура и другие физические нагрузки не должны вызывать усталости;
  • увеличить время пребывания на воздухе;
  • избегать контактов с больными капельными инфекциями.

Женщины с пороком сердца рожают в присутствии расширенной врачебной бригады, в которую входят:

По показаниям в нее включают неонатолога.

Стационарное лечение назначается за две недели до родоразрешения. За это время:

  • еще раз уточняют клинический диагноз;
  • проводят необходимую дородовую терапию;
  • еще раз уточняют состояние плода;
  • обговаривается и уточняется план родоразрешения;
  • назначается срок родоразрешения.

Чем дольше продолжается гестация, тем вероятнее развитие декомпенсации порока, поэтому возможно проведение досрочного родоразрешения, но только после проведения необходимой терапии и на фоне относительно стабильной гемодинамики.

Способы родоразрешения, обговаривается заранее. Наиболее бережным способом является родоразрешение через естественные родовые пути.

Методы обезболивания выбирает анестезиолог. Принцип обезболивания – раннее и нарастающее. Для уменьшения периода потуг, накладывают акушерские щипцы; для профилактики кровотечения вводят утеротоники.

Кесарево сечение – это далеко не самый оптимальный способ родоразрешения при кардиальной патологии. Возникающие при кесаревом сечении гемодинамические волны, способны ухудшить состояние женщины.

Существуют строгие показания к операции при кардиальной патологии:

  • бактериальный эндокардит;
  • пороки с левожелудочковой сердечной недостаточностью;
  • наличие акушерской патологии.

Один из очень сложных периодов для женщины – это конец второго и начало послеродового периода. Вследствие резкого падения внутрибрюшного давления, возникает гемодинамическая волна. Здесь возможно:

  • резкое снижение АД и развитие коллапса, вследствие недостаточной насосной функции сердца;
  • развитие отека легких вследствие острой левожелудочковой недостаточности.

Поскольку в этот период существует опасность кровотечений, тромбозов, обострения ревматической болезни, режим пребывания у таких пациенток – постельный.

Выписка из роддома откладывается до стабилизации состояния. Может ли женщина кормить ребенка грудью, решается отдельно.

При первой госпитализации, после обследования наблюдения за состоянием беременной, если возникают сомнения в благополучном исходе гестации и есть противопоказания к вынашиванию, созывается консилиум, рассматривающий все возможные последствия данной гестации. Если консилиум решит, что необходимо прервать беременность, то это решение официально оформляют и извещают об этом женщину. Если женщина категорически против аборта, гестацию пролонгируют.

Беременность можно прервать, при наличии показаний, на любом сроке. Метод прерывания беременности по поводу порока сердца на больших сроках – малое кесарево сечение. Но при позднем прерывании беременности, женщина может погибнуть, поэтому чаще беременность пролонгируют.

Решение женщины, имеющей порок сердца, родить ребенка, должно быть обдуманным и взвешенным. В случае отсутствия тяжелых анатомических дефектов, признаков недостаточности и активного ревмокардита, родить здорового ребенка при современном уровне медицины, вполне возможно. Пороки сердца и беременность вовсе не взаимоисключающие понятия.

источник

Пороки сердца у беременных — это врожденные или приобретенные анатомические аномалии сердечных клапанов, отверстий, внутрикардиальных перегородок, аорты и легочной артерии, течение которых может осложниться при гестации или ухудшить ее прогноз. Проявляются слабостью, утомляемостью, сонливостью, тяжестью в ногах, одышкой, сердцебиениями, периферическими отеками, сухим кашлем. Диагностируются при помощи эхокардиографии, ЭКГ, фонокардиографии. Для лечения используют антибиотики, гликозиды, диуретики, периферические вазодилалаторы, β-адреноблокаторы, антитромботические средства. Операции выполняют в исключительных случаях по показаниям.

Сердечными пороками страдает от 3 до 4,7% взрослых женщин. По данным наблюдений в сфере акушерства, приобретенные аномалии строения выявляются у 75-90% беременных с анатомическими дефектами сердца, врожденные — у 7-8,5%, состояния после операций (митральной или митрально-аортальной комиссуротомии, протезирования клапанов) — у 1-1,5%. В структуре приобретенных пороков преобладают ревматические (85-89%), среди которых сочетанные митральные составляют 40-70%, митральный стеноз — 20%, митральная недостаточность — 15%, аортальные — 8-10%. Актуальность своевременного выявления аномалии сердца у беременной, выбора рациональной схемы ведения беременности и способа родоразрешения обусловлена значительным риском декомпенсации заболевания при гестации, высокой вероятностью как материнской, так и перинатальной смертности.

Аномалии строения клапанного аппарата, перегородок, отверстий и отходящих магистральных сосудов обычно возникают задолго до начала гестации. Однако изменения гемодинамики, характерные для периода беременности, могут проявить кардиологическое заболевание или усугубить его клиническую картину. Наиболее распространенными причинами пороков сердца, обнаруживаемых у беременных, являются:

  • Воспаление эндокарда и миокарда. В 80-85% случаев аномалии строения сердца развиваются вследствие ревматического поражения. Реже они становятся результатом инфекционного эндокардита другого генеза, сифилиса, специфических воспалительных изменений при диффузных заболеваниях соединительной ткани (склеродермии, системной красной волчанке, ревматоидном артрите).
  • Врожденные дефекты. До 7,3-8,0% кардиальных пороков являются дизэмбриогенетическими либо наследуемыми по аутосомно-рецессивному, аутосомно-доминантному типам. Чаще других у беременных наблюдаются признаки открытого аортального протока, дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, стеноза легочной артерии, коарктации аорты, транспозиции магистральных сосудов.

У некоторых пациенток вторичная функциональная недостаточность клапанов возникает на фоне кардиологических заболеваний, которые сопровождаются перегрузкой желудочков или расширением фиброзного кольца клапанных структур (гипертонической болезнью, симптоматической артериальной гипертензией, дилатационной кардиомиопатией, кардиосклерозом, инфарктом миокарда).

Механизм развития патологических проявлений при пороках сердцах у беременных зависит от особенностей конкретной аномалии, однако в гестационном периоде возникает ряд общих нагрузочных и адаптационных гемодинамических факторов, влияющих на течение сердечно-сосудистого заболевания. С 10 по 32 неделю объем крови, циркулирующей в сосудистом русле, увеличивается на 30-35%, что в сочетании с повышением гидростатического капиллярного давления приводит к возрастанию количества внеклеточной жидкости на 5-6 л. Одновременно с этим усиливается работа левого желудочка, что сопровождается увеличением ударного и минутного объемов на 35-50%, ростом систолического и пульсового давления, снижением диастолического давления на руках. В конце второго-третьем триместрах возникает физиологическая тахикардия до 85-90 сокращений сердца в минуту.

Рост нагрузки на миокард приводит к увеличению массы левого желудочка на 8-10% с гипертрофией и дилатацией сердечных полостей, появлением физиологической аритмии на фоне нарушений возбудимости и проводимости миокарда. Формирование маточно-плацентарной системы повышает емкость сосудистой системы беременной. Растущая матка сдавливает нижнюю полую вену, смещает вверх диафрагму и сердце, изменяет форму грудной клетки и ограничивает экскурсию легких. Это, а также транспозиция магистральных сосудов и более поперечное расположение сердца увеличивает нагрузку на миокард. Недостаточность адаптационных механизмов у беременных с органическими пороками сердца проявляется развитием и прогрессированием нарушений кровообращения, возникновением сердечной недостаточности. Кроме того, у части пациенток обостряется ревматический процесс, усиливающий морфологические изменения в сердце.

В зависимости от происхождения пороки сердца, выявляемые у беременных, бывают врожденными и приобретенными. С учетом локализации различают изолированные митральные, аортальные, трикуспидальные аномалии, повреждения клапанов легочной артерии, дефекты внутрисердечных перегородок, комбинированные и сочетанные поражения. По характеру патологических изменений выделяют стеноз (сужение), недостаточность (расширение), аномальные отверстия, транспозиции сосудов.

Большое прогностическое значение в систематизации пороков имеет выраженность сердечной недостаточности: при I (скрытой) стадии ее признаки появляются только при физических нагрузках, при IIА отмечаются умеренно выраженные симптомы в покое, усиливающиеся при движении, при IIБ — в покое определяются значительные нарушения гемодинамики, для III (дистрофической) характерны органные метаболические расстройства. На основании этого критерия различают четыре степени риска осложнений у беременных, страдающих пороками сердца:

  • Iстепень. Риск отсутствует. Признаков сердечной недостаточности нет, давление в легочной артерии нормальное, ревматический процесс неактивен. Отделы сердца и толщина миокарда не изменены. Вероятность осложненного течения гестации не отличается от показателей в общей популяции. Беременность не противопоказана.
  • IIстепень. Умеренно повышенный риск. Отмечаются скрытая сердечная недостаточность и I степень активности ревматизма, умеренное увеличение давления в системе легочной артерии. Отделы сердца незначительно или умеренно утолщены и дилатированы. Беременность допускается, но возможно ухудшение состояния пациентки.
  • IIIстепень. Высокий риск акушерских и кардиологических осложнений. Определяются сердечная недостаточность IIА ст., ревматизм II-III степени активности, легочная гипертензия, нарушения ритма. Отделы сердца гипертрофированы и расширены. Большинству пациенток гестацию рекомендуется прервать до 12 недели.
  • IVстепень. Крайне высокий риск материнской летальности из-за кардиологических и акушерских осложнений. Диагностируется сердечная недостаточность IIБ-III ст., значительная легочная гипертензия, выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, цианоз. Беременность обычно прерывают независимо от сроков.

Клинические признаки зависят от типа анатомических дефектов, длительности заболевания и функциональной состоятельности миокарда. Пациентки с кардиологическими пороками жалуются на повышенную утомляемость, сонливость, ощущение слабости в мышцах, тяжесть в ногах. При нагрузках наблюдаются одышка, перебои, сердцебиения. У больных с выраженной недостаточностью кровообращения перечисленные симптомы также отмечаются в покое. Возможно появление бледности или цианотичности кожных покровов, отеков в области стоп, голеностопных суставов, голеней, возникновение приступов сердечной астмы с сухим кашлем или откашливанием небольшого количества слизистой мокроты, иногда содержащей прожилки крови.

Пороки со значительной декомпенсацией работы сердца являются ведущей причиной материнской смертности, которая может достигать 150-200 случаев на 100 тыс. живорождений, занимают второе место по показателям перинатальной летальности (12-29%). Основные акушерские осложнения при аномалиях строения сердца — самопроизвольные аборты, преждевременные роды, ранний токсикоз, гестозы, HELLP-синдром, дискоординация и слабость родовой деятельности, коагулопатические кровотечения в послеродовом периоде. Практически у каждой пятой беременной несвоевременно изливаются околоплодные воды.

В каждом втором случае беременности (кроме пациенток с риском I степени) отмечаются признаки задержки развития и гипоксии плода, вызванные хронической плацентарной недостаточностью. У женщин, имеющих врожденные сердечные аномалии, чаще рождаются дети с такой же кардиологической патологией. При пороках сердца повышается вероятность развития клинически значимых нарушений ритма, требующих специальной терапии, сердечно-сосудистых осложнений (тромбоэмболии, инфаркта миокарда, инсульта), эндокардита.

Поскольку врожденные и приобретенные пороки сердца могут протекать субклинически, в 27% случаев они впервые диагностируются именно в период беременности. Кроме традиционных физикальных исследований (перкуссии и аускультации сердца) при постановке диагноза используют современные инструментальные методы, позволяющие визуализировать анатомические дефекты и оценить функциональные возможности сердечно-сосудистой системы. Наиболее информативными для диагностики пороков сердца у беременных считаются:

  • Эхокардиография. Совокупное использование различных УЗИ-методик (одномерной и двухмерной ЭхоКГ), доплеровского сканирования дает возможность исследовать состояние клапанного аппарата, оценить толщину сердечных стенок и объем полостей, выполнить фазовый анализ и оценку сократимости. С помощью этого метода также определяются пороки крупных сосудов (грудной аорты и др.).
  • Электрокардиография. ЭКГ применяют для скрининга нарушений частоты и регулярности сердечного ритма, изменений проводимости, выявления возможных острых и хронических повреждений миокарда, осложняющих клиническую картину и ухудшающих прогноз беременности при пороке сердца. По показаниям исследование дополняют суточным мониторированием ЭКГ и фонокардиографией.

Из-за возможных повреждающих воздействий на плод беременным с анатомическими пороками сердца не рекомендуется проводить рентгенологические исследования и МРТ. В порядке исключения при подготовке к кардиовмешательствам допустимо зондирование полостей сердца. Для оценки состояния электролитного баланса и свертывающей системы показано определение концентрации калия и натрия в сыворотке крови, коагулограмма. Дифференциальная диагностика проводится с функциональными шумами в сердце при анемии, вегетососудистой дистонии, ИБС с развитием аневризмы, гипертонической болезнью у беременных, миокардитом, токсическими кардиомиопатиями, миокардиодистрофией, кардиомегалией. Кроме акушера-гинеколога к сопровождению беременной привлекается кардиолог. При необходимости пациентку осматривают кардиохирург, ревматолог, инфекционист, невропатолог, гематолог.

При кардиологических пороках существует три критических периода гестации, во время которых рекомендована плановая госпитализация. На 10-12 неделях возможно обострение ревматизма за счет физиологического снижения иммунитета и уменьшения секреции кортикостероидов. Именно на этом сроке принимается решение о возможности пролонгации беременности. На 26-32 неделях сердечно-сосудистая система пациентки испытывает наибольшие нагрузки, что требует дополнительной коррекции терапии. За 2-3 недели до родов возможно развитие или усугубление сердечной недостаточности под действием перегрузочных гемодинамических факторов, которые следует учитывать при выборе способа родоразрешения.

Основными терапевтическими задачами являются профилактика акушерских осложнений, купирование обострений и рецидивов у больных ревматизмом, предупреждение расстройств ритма и проводимости. Адекватное медикаментозное лечение является предпочтительным для ведения большинства беременных женщин с пороками сердца, включая пациенток с сердечной недостаточностью. Лекарственные средства для фармакотерапии подбираются кардиологом индивидуально. Обычно беременным назначаются:

  • Антибактериальная терапия. 10-14-дневные профилактические курсы полусинтетических пенициллинов показаны женщинам с ревматическими пороками из I и II групп риска. Антибиотики применяют по показаниям с учетом активности ревматического процесса и при необходимости дополняют глюкокортикоидами.
  • Тиазидные и петлевые диуретики. Обеспечивают уменьшение объема циркулирующей крови при недостаточной сократительной активности желудочков. При левожелудочковой недостаточности средства комбинируют с препаратами, которые уменьшают приток крови в камеры сердца, и периферическими вазодилататорами.
  • Сердечные гликозиды. При отсутствии легочной гипертензии такие медикаменты поддерживают сердечный выброс и адекватную перфузию различных органов и систем, в том числе фетоплацентарного комплекса. С помощью гликозидов также можно купировать тахисистолическую фибрилляцию предсердий.
  • Нитраты. Благодаря депонированию крови в венах большого круга кровообращения средства этой группы снижают преднагрузку на сердце, что позволяет уменьшить признаки венозной легочной гипертензии и застоя крови в малом круге. Недостатком применения нитратов является возможное уменьшение сердечного выброса.
  • β-адреноблокаторы. Препараты, снижающие силу сокращений миокарда, рекомендованы беременным с синусовой тахикардией, при которой увеличивается давление в полости левого предсердия, возникает застой крови в легочном круге кровообращения. Могут применяться при тахисистолической фибрилляции предсердий.
  • Антикоагулянты. С учетом срока беременности и результатов тромбоэластограммы женщинам с сердечными пороками назначают низкомолекулярные гепарины, антиагреганты в комбинации с периферическими вазодилататорами, улучшающими капиллярный кровоток. Во время родов введение гепарина прекращают.

При наличии показаний выполняются малоинвазивные операции (эндоваскулярная баллонная дилатация аортального стеноза и пр.) и закрытая митральная комиссуротомия. Открытые хирургические вмешательства по протезированию клапанов с выключением естественного кровообращения проводятся только при угрозе жизни женщины и невозможности чрескожной коррекции аномалии.

При наличии порока сердца предпочтительны программированные естественные роды в дневное время суток с введением гормонально-энергетического комплекса для профилактики аномальной родовой деятельности и максимальным нарастающим обезболиванием с использованием масочного наркоза и эпидуральной анальгезии. Для бережного родоускорения применяется амниотомия. В родах допустимо назначение утеротоников, спазмолитиков, антигипоксантов. Потуги в период изгнания выключаются при высокой активности ревматизма, комбинированных и сочетанных пороках, стенозах, нарушениях кровообращения.

При обнаружении активного ревматического процесса, признаков нарушения кровообращений, развитии поздних гестозов, плацентарной недостаточности с хронической гипоксией или задержкой развития плода родоразрешение выполняется досрочно на 34-37 неделях. Абсолютными показаниями к проведению кесарева сечения являются терапевтически резистентная прогрессирующая сердечная недостаточность, III степень активности ревмокардита, аневризма аорты, коарктация аорты с выраженной гипертензией, полное нарушение атриовентрикулярной проводимости, использование искусственного водителя ритма, подострое течение септического эндокардита, пороки с нагрузкой преимущественно на левые отделы сердца, сопутствующая акушерская патология (крупный плод, узкий таз, неправильное положение ребенка).

Исход беременности и родов при пороках сердца зависит от варианта анатомического дефекта, наличия нарушений кровообращения, активности ревматизма (при аномалиях ревматического происхождения). Абсолютными противопоказаниями к вынашиванию ребенка считаются сочетанные и комбинированные виды пороков, единый желудочек, коарктация аорты, выраженный аортальный стеноз, сочетание анатомических аномалий с бактериальным эндокардитом, тахиаритмией, легочной гипертензией 2-3 степени, синдром Эйзенменгера, синдром Марфана с увеличением диаметра корня аорты более 4,5 см, предшествующая послеродовая кардиомиопатия. Прогноз также ухудшается при выраженных степенях сужения (недостаточности) сердечных клапанов и по мере увеличения возраста беременной – после 30 лет вероятность развития недостаточности кровообращения повышается вдвое.

В остальных случаях при планировании беременности необходимо учитывать рекомендации кардиолога, на прегравидарном этапе максимально компенсировать порок и купировать ревматическую лихорадку, по показаниям выполнить операцию по коррекции порока до зачатия. Беременным показана ранняя постановка на учет в женской консультации, диетотерапия с достаточным потреблением белка, микроэлементов и витаминов, ограничением количества жидкости и поваренной соли. Рекомендованы дозированные физические нагрузки, нормализация режима работы и отдыха, профилактическое использование растительных препаратов с седативным эффектом.

источник

Малышман