Беременность и роды с хроническим вирусным гепатитом

Глава 3. Беременность и роды при вирусных гепатитах

3.1. Течение беременности и родов при вирусном гепатите А [показать]

Вирусный гепатит А у беременных протекает относительно благоприятно; воздействие ГА на течение беременности проявляется прежде всего в том, что повышается риск досрочного прерывания беременности. По данным А. А. Кадыровой и др. (1980), частота самопроизвольных абортов при ГА составила 1,1%, при ГВ — 4,5%, частота преждевременных родов соответственно 17,8 и 29,2%. Угроза прерывания беременности была установлена у 3% беременных с ГА и у 7,2% беременных с ГВ [Абдуллаева 3. К., 1980].

За период с 1966 по 1985 г. в специализированном акушерском отделении КИБ № 1 Москвы лечились 123 беременные с ГА. Тяжелая форма ГА была установлена у одной беременной, ГА средней тяжести — у 21 беременной, у остальных ГА протекал в легкой форме. Случаев смерти беременных, рожениц и родильниц при ГА не было. За тот же период преждевременные роды были у 26 больных с ГА, у 3 больных произошел самопроизвольный выкидыш, невынашивание беременности составило при ГА 16,3%. Роды в остром периоде ГА наблюдались относительно редко — за период с 1975 по 1985 г. у 9 больных.

По возрасту роженицы с ГА (1975-1985) распределялись следующим образом: до 20 лет — 2 больных, от 21 года до 30 лет — 7 больных. Первые роды были у 7, повторные — у 2 женщин. Легкая форма ГА отмечена у 5, среднетяжелая — у 4 рожениц. В первые 10 дней болезни роды произошли у 2 больных, на 11-20-й день болезни — у 6, позже 21-го дня — у одной больной. В анамнезе у рожениц этой группы указаний на тяжелые экстрагенитальные заболевания не было; в течение настоящей беременности у 2 беременных наблюдался ранний и у 2 — поздний токсикоз беременности, угроза прерывания — у одной роженицы, ОРЗ — у 2 женщин. Своевременные роды произошли у 4, преждевременные — у 5 больных. Во время родов преждевременное и раннее излитие вод отмечено у 3 больных, нефропатия в родах — у одной, другой акушерской патологии не зафиксировано. У 3 больных во время родов была произведена перинеотомия, выполнения других операций и применения пособий при родах в остром периоде ГА не потребовалось. Течение послеродового периода осложнилось гнойным маститом у одной родильницы, у остальных послеродовой период протекал без осложнений.

У 7 из 9 новорожденных отмечалась острая или хроническая гипоксия различной степени; в периоде новорожденности ОРЗ перенес один ребенок, анемию и гемангиому — также один, конъюгационная желтуха выявлена у 2 недоношенных детей. Восстановление первоначальной массы тела у этих 8 новорожденных происходило медленно, особенно у недоношенных.

За тот же период (1975-1985) в акушерском отделении КИБ № 1 были проведены роды у 39 женщин — реконвалесцентов ГА, которые перенесли гепатит во время настоящей беременности, в гепатитных отделениях КИБ № 1 они получали лечение по поводу ГА и терапию, направленную на сохранение беременности.

У 34 рожениц — реконвалесцентов ГА болезнь во время беременности протекала в легкой форме, у 5 — был ГА средней тяжести. Только у одной из 39 рожениц наступили преждевременные роды.

Роженица К., 22 лет, поступила в акушерское отделение КИБ № 1 18.4.1982 г. ГА перенесла в сроке беременности 14-17 нед, лечилась в КИБ № 1; заболевание протекало в легкой форме. В III триместре настоящей беременности была выявлена нефропатия I степени. В анамнезе у роженицы один медицинский аборт, гинекологических и тяжелых экстрагеннтальных заболеваний не было. Поступила в акушерское отделение в первом периоде родов при сроке беременности 34-35 нед. Через 8 ч после начала родовой деятельности родился живой недоношенный плод массой тела 2500 г, рост 47 см, с оценкой по шкале Апгар при рождении 7 баллов, через 5 мин — 7 баллов. Послеродовой период у матери протекал без осложнений, ребенок получал лечение по поводу гнойного конъюнктивита. Мать и новорожденный выписаны на 8-й день после родов в удовлетворительном состоянии.

Приведенная выше история родов в равной степени позволяет связать акушерскую и неонатальную патологию данного случая с перенесенным во время беременности ГА, нефропатией и отягощенным акушерским анамнезом; по-видимому, свою роль сыграли все перечисленные выше факторы.

У остальных 38 женщин — реконвалесцентов ГА показатели акушерской патологии во время беременности, родов и послеродового периода, данные о заболеваемости новорожденных и показатели физического развития детей этой группы практически не отличаются от аналогичных показателей у здоровых рожениц. Такая же закономерность наблюдается при сравнении данных биохимических, вирусологических и бактериологических исследований.

Гистологическое исследование последов произведено у 6 из 9 женщин, рожавших в острой стадии ГА. Из них у 3 были выявлены воспалительные изменения: у двух — децидуит, у одной — плацентит. При бактериологических исследованиях в одном из последов без воспалительных изменений получен рост кишечной палочки.

В группе женщин — реконвалесцентов ГА гистологические исследования произведены у 16 рожениц. Из них у 9 обнаружены воспалительные изменения: децидуит- у 8, хориоамнионит — у одной роженицы, у последней при бактериологическом исследовании из ткани последа получен рост золотистого стафилококка; во всех остальных случаях роста микробов из последовой ткани не выявлено.

3.2. Течение беременности и родов при вирусном гепатите В

В европейской части Советского Союза наибольшую опасность для беременных представляет вирусный гепатит В. По данным на 1964 г., летальность у беременных с ГВ была в 3 раза выше, чем у небеременных, в 9 раз выше, чем у мужчин, в 9 раз выше, чем у детей [Фарбер Н. А., 1964]. Можно отметить несомненный прогресс в борьбе с летальностью у беременных при ГВ: если в 1957-1958 гг. летальность беременных с ГВ составляла 2,6%, то в 1963-1965 гг. она снизилась до 0,51%, а в 1966-1970 гг. — до 0,26 % [Фарбер Н. А., 1971].

Тактика ведения беременности и родов при ГВ претерпела существенные изменения. Если еще в 1969 г. встречались публикации с рекомендациями прерывать беременность при тяжелом течении ГВ, то в настоящее время считается твердо установленным, что прерывание беременности в остром периоде ВГ при любом сроке беременности может привести к ухудшению течения болезни [Фарбер Н. А., 1973].

За период с 1966 по 1985 г. в акушерское отделение КИБ № 1 были госпитализированы 722 беременные с ГВ.

Тяжелая форма ГВ отмечена у 17 беременных (2,3 %), за этот период от ГВ в больнице погибли 4 женщины, заболевшие ГВ во время беременности. Летальность среди беременных от ГВ за 20 лет наблюдения составила 0,55%; с 1981 по 1985 г. случаев смерти от ГВ среди беременных не было, отмечалось некоторое снижение заболеваемости у беременных. Однако наши надежды на полную ликвидацию летальности у беременных ГВ были поколеблены в декабре 1986 г., когда погибла беременная от фульминантной формы ГВ; то же самое случилось и в 1987 г. ГВ был и остается опасным экстрагенитальным заболеванием с непосредственной угрозой не только здоровью, но и жизни беременной.

Влияние ГВ на течение беременности проявляется прежде всего в том, что при этой вирусной инфекции многократно повышается риск невынашивания беременности: из 722 беременных самопроизвольные аборты были у 18 больных, преждевременные роды — у 105 больных, невынашивание составило 17%.

Нами подробно исследована группа из 92 больных (1975-1985), которые рожали в остром периоде ГВ; в этой группе преждевременные роды были у 36 женщин (38%). Течение беременности при ГВ характеризуется повышенной частотой патологии и заболеваемости. Так, ранний токсикоз был у 32 женщин (34,8%), экстрагенитальные заболевания — у 27 женщин (29,3%), в том числе 5 беременных были оперированы во время беременности до начала ВГ (аппендэктомия, митральная комиссуротомия, удаление кисты яичника и др.); у 6 беременных были острые респираторные заболевания, у 6 — заболевания мочевыводящих путей; 4 беременные получали парентеральное лечение по поводу анемии. Повышенная заболеваемость во время беременности неизбежно приводит к возрастанию парентеральных манипуляций, что в свою очередь повышает риск заражения ГВ. Следует со всей определенностью сказать, что в большинстве случаев такой контаминации можно было избежать, если пользоваться одноразовым инструментарием и, главное, избегать необязательных, а порой и ненужных назначений. По-прежнему многие акушеры и гематологи при анемиях у беременных без достаточных оснований назначают инъекции препаратов железа, внутривенные вливания, переливания крови и ее заменителей. К чему это может привести, подтверждается следующим клиническим наблюдением [показать] .

Больная П., 26 лет, поступила в акушерское отделение КИБ № 1 30.9.87 г. в первом периоде вторых преждевременных родов. С детских лет страдает хроническим гепатитом, микросфероцитарной анемией. В течение настоящей беременности у больной был токсикоз в I триместре. Во II и III триместрах проводилось лечение по поводу гемолитической анемии: внутрь и парентерально вводили препараты железа, осуществляли переливания взвеси отмытых эритроцитов (как показал дальнейший анализ, без достаточных оснований и без клинического эффекта). Наиболее вероятно, что переливание крови стало причиной заболевания беременной. В акушерское отделение КИБ № 1 больная поступила переводом из другого акушерского учреждения Москвы, где она лечилась по поводу анемии.

Клинический диагноз — ГВ средней тяжести был установлен 30.09.87 г. на основании жалоб больной на слабость, тошноту, быстрое усиление желтухи, увеличение печени, эпидемиологических данных, данных анамнеза настоящего заболевания. Биохимические исследования крови подтвердили клинический диагноз: билирубинемия — до 640 ммоль/л (прямой — 290 ммоль/л, непрямой — 350 ммоль/л), АсАТ-1210 ммоль/л·мин, АлАТ-1294 ммоль/л·мин, тимоловая проба — 31 ед., сулемовая проба- 1,59 мл; методом РПГ и РОПГА в крови обнаружен HBsAg.

1.10.87 г. больная родила живую недоношенную девочку массой тела 2250 г, ростом 43 см, с оценкой по шкале Апгар при рождении 7 баллов, на 5-й день жизни ребенок был переведен в отделение для недоношенных.

После родов состояние больной ухудшилось и уже 02.10.87 г. расценивалось как тяжелое: нарастала слабость, появилось головокружение, сонливость, встревоженность, увеличилась билирубинемия. На 4-й день после родов тяжелое течение ВГ осложнилось послеродовым эндометритом. Интенсивная терапия с применением больших доз антибиотиков и метронидазола парентерально, а также инструментальная ревизия полости матки, произведенная 10.10.87 г., способствовали ликвидации клинических проявлений эндометрита. Клиническое и биохимическое выздоровление было достигнуто к 10.11.87 г., когда больная вместе с ребенком была выписана домой в удовлетворительном состоянии. Женщине рекомендована спленэктомия для лечения микросфероцитарной анемии.

В соскобе из полости матки свертки крови, пласты полностью некротизированной ткани, напоминающие децидуальную ткань с лейкоцитарной инфильтрацией в толще и кусочки гравидарного эндометрия обратного развития с явлениями эндометрита.

По нашим данным, частота позднего токсикоза беременности у больных ГВ составила 21,7 %; поздний токсикоз у больных ГВ никогда не достигал тяжелых степеней. Повышение артериального давления, отеки, протеинурия скоpee характерны для неинфекционных болезней печени, сопровождающихся желтухой (холестатический гепатоз беременных, острый жировой гепатоз беременных).

Необходимо отметить высокую частоту преждевременных родов в исследуемой группе — 38%. Невынашивание беременности при ГВ прямо зависит от течения болезни. Зависимость частоты невынашивания от степени тяжести ГВ у беременных подтверждают многие авторы [Фарбер Н. А., 1962; Рычнев В. Е., 1980; Абдуллаева 3. К., 1981; Кадырова А. А., 1981; Merger С. et al., 1974].

Опубликованы единичные сообщения о влиянии ГВ на течение родов; отмечается, что в родах при ГВ чаще происходит несвоевременное излитие вод, чаще наступает родовая слабость, велика опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде [Рычнев В. Е., 1980]. Однако, по нашим данным, дискоординация родовой деятельности, несвоевременное излитие вод и другие акушерские осложнения при родах в острой стадии ГВ встречаются не чаще, чем у реконвалесцентов ГВ и у здоровых рожениц. На основании нашего многолетнего опыта мы можем утверждать, что кровотечения в первом и втором периодах родов, кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах у этой группы больных встречаются не чаще, чем у здоровых рожениц.

В исследуемой группе патология последового периода отмечена у 7,6 % рожениц, рожавших в острой стадии ГВ — у 3,8 % рожениц — реконвалесцентов ГВ; кровотечения в раннем послеродовом периоде были у 4,4 % рожениц с ГВ, у 7 % реконвалесцентов ГВ и у 2,9 % рожениц контрольной группы. Однако относительно благополучное течение родов в острой стадии ГВ не должно ни на минуту успокаивать бдительность акушера, поскольку опасность позднего послеродового кровотечения сохраняется вплоть до завершения острой стадии ГВ.

Приводим следующее наблюдение [показать] .

Больная К., 22 лет, поступила в приемное отделение КИБ № 1 30.9.87 г. с жалобами на слабость, кровянистые выделения из половых путей, желтуху. 3. 9. 87 г. у больной произошли первые своевременные нормальные роды в одном из родильных домов Москвы. Послеродовой период протекал без осложнений, выписана на 5-й день. Вирусный ГВ был диагностирован 17. 9. 87 г., лечилась в ЦРБ г. Кержач.

25.9.87 г. в связи с маточным кровотечением там же произведено выскабливание матки с последующим проведением противовоспалительной терапии, 29.9.87 г. — повторное выскабливание матки в связи с продолжающимся кровотечением; на фоне интенсивной терапии антибиотиками и переливания крови — повторные маточные кровотечения.

В анамнезе у больной тяжелых экстрагенитальных заболеваний не было, в 1986 г. — выскабливание матки по поводу пузырного заноса.

Состояние при поступлении тяжелое, кожа бледная с желтушным оттенком, температура 37,5 °C, пульс 112 в 1 мин, мягкий, АД 100/60 мм рт. ст. Патологических изменений сердечно-сосудистой и дыхательной системы не обнаружено; живот мягкий, не вздут, безболезненный, печень нормальных размеров. При влагалищном исследовании установлено: шейка укорочена, проходима для двух пальцев, мягкая, тело матки увеличено соответственно 8-9 нед беременности, мягкое, безболезненное. Придатки не пальпируются, параметрии свободны. Выделения кровянистые умеренные, из маточного зева до входа во влагалище свисает сгусток крови черного цвета.

Данные лабораторных исследований от 30.9.87 г.: билирубин — 29 ммоль/л (прямой — 145 ммоль/л, непрямой — 15 ммоль/л), тимоловая проба — 11 ед., АсАТ — 30 ммоль/мин·л, АлАТ — 90 ммоль/мин·л, сулемовая проба — 2,18 мл, поверхностный антиген ГВ в РОПГА — положительный ( + + + ). Клинический анализ крови: гемоглобин — 108 г/л, лейкоциты — 8,7, палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 55%, базофилы-1 %, лимфоциты — 32%, моноциты — 10%; СОЭ 30 мм/ч. Анализ мочи — без патологии.

Клинический диагноз: ГВ в стадии снижения желтухи; эндометрит, позднее послеродовое кровотечение.

В связи с продолжающимся маточным кровотечением больная была экстренно оперирована — произведена экстирпация матки без придатков. Выполнение операции затруднено из-за того, что тело матки было дряблым и легко рвалось под пальцами и инструментами. Компенсация состояния больной во время и после операции потребовала массивной гемотрансфузии, интенсивной терапии антибиотиками, дезинтоксикации. Обратное развитие гепатита закончилось к 9. 10. 87 г. При гистологическом исследовании удаленной матки диагностирован эндометрит: в миометрии — картина диффузногo васкулита и тромбоваскулита, диффузной инфильтрации. В серозной оболочке воспалительного процесса не обнаружено.

Больная выписана 21.10.87 г. в удовлетворительном состоянии.

Кровотечения в позднем послеродовом периоде были у 4 из 92 родильниц с ГВ. Если в последовом и раннем послеродовом периоде кровотечения купируются обычными акушерскими мероприятиями, то поздние послеродовые кровотечения в некоторых случаях для спасения женщины требуют от акушеров и инфекционистов мобилизации всех известных медицине средств и героических усилий. Поздние послеродовые кровотечения могут возникнуть в течение 2-3 нед после родов, вплоть до полного излечения от ГВ; кровотечения эти связаны прежде всего с послеродовым эндометритом.

Заболеваемость родильниц в острой стадии ГВ значительно выше, чем у здоровых рожениц и у реконвалесцентов ГВ за счет гнойно-септических осложнений; из 92 родильниц болели 30, из них у 20 были гнойно-септические осложнения: эндометрит — у 6, мастит — у 5, пиелонефрит — у 6, прочие воспалительные заболевания — у 3.

Гистологические исследования позволили установить воспалительные изменения в последах у 35 из 69 больных; децидуит — у 15, плацентит — у 10, амнионит — у 5, виллезит — у 5. Таким образом, более чем у 50 % беременных, больных ГВ, выявлены воспалительные изменения в различных отделах последа. Литературные сообщения о состоянии плаценты при ГВ касаются отдельных сторон этой проблемы. Исследователи обратили внимание, что при ГВ у беременных билирубин проникает в оболочки плодного пузыря до chorion frondo-sum [Khudz G., Benirschke K-, 1972]. При гистохимическом исследовании последов у рожениц с ГВ обнаруживается разрушение функциональных ультраструктур в децидуальных клетках и элементах плацентарной мембраны, разрушение цистерн и канальцев цитоплазматической сети, что в свою очередь ведет к нарушению гомеостаза [Закирова Ф. И., 1982]. Изучение состояния плаценты при преждевременных родах (неинфекционная патология) позволило обнаружить патологоанатомические признаки воспаления в 25,9 % случаев, рост микрофлоры из последовой ткани — в 28,5 % случаев. Рост микрофлоры из ткани плаценты сочетался с гистологическими признаками воспаления в 4 из 122 случаях [Grandeponte М. et. al., 1975].

Можно полагать, что тяжелое инфекционное заболевание, каким является ГВ для беременной, на фоне снижения гуморального и клеточного иммунитета создает предпосылки к активизации условно-патогенной аэробной микрофлоры, являющейся ведущей в развитии внутриматочной (внутриутробной) инфекции. Этим можно объяснить высокую частоту гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных данной группы.

Из 90 детей заболели 56 (62,2%); заболеваемость новорожденных в группе реконвалесцентов ГВ составила 45,5%. У новорожденных, матери которых рожали в острой стадии ГВ, случаев неонатального гепатита не было, ни у одного из этих детей обычными методами HBsAg не обнаружен. Структура заболеваемости у 41 ребенка, матери которых рожали в острой стадии ГВ: пневмония — у 10 детей, (все — недоношенные), токсико-септические заболевания — у 10 детей, острые респираторные заболевания — у 8 детей, нарушения мозгового кровообращения — у 9 детей, врожденные дефекты и заболевания — у 4 детей.

Новорожденные, матери которых рожали в острой стадии ГВ, требуют повышенного внимания и заботы, поскольку практически все дети этой клинической группы в той или иной степени страдают от заболевания матери. Выражается это по сравнению с новорожденными группы реконвалесцентов ГВ и контрольной группы в более низких оценках по шкале Апгар при рождении, позднем отпадении пуповинного остатка, частой и интенсивной конъюгационной желтухе, большой потере первоначальной массы, более медленным ее восстановлением; снижение этих показателей у одних детей можно наблюдать полностью, у других — частично.

Средняя масса тела у новорожденных, матери которых перенесли ГВ в III триместре беременности, определена в 2712+741 г, в контрольной группе — 3172±398 г [Gosyla J. et. al1980]. При ГВ у рожениц умирал каждый 10-й недоношенный и каждый 20-й доношенный новорожденный; отмечено учащение конъюгационной желтухи, чаще встречается конфликт по Rh-фактору и по системе AB0 [Рычнев В. Е„ 1980].

В группе из 92 больных, которые рожали в острой стадии ГВ, погибли 2 ребенка, перинатальная детская смертность составила 21%, один ребенок погиб интранатально, второй — на 2-й день после родов. Оба ребенка были недоношенными, в обоих случаях, по данным патологоанатома, причиной смерти была асфиксия.

3.3. Течение беременности и родов у реконвалесцентов вирусного гепатита В

Выделение отдельной клинической группы реконвалесцентов ГВ помогло нам обосновать рациональную тактику ведения беременности и родов при ВГ с акушерских позиций. Беременность, роды, послеродовой период, период новорожденности в группе реконвалесцентов ГВ изучены нами по тем же показателям, что и в группе с острым ГВ. Все роженицы — реконвалесценты ГВ перенесли ГВ во время настоящей беременности и лечились в нашей больнице.

Распределение рожениц по возрасту, данным общего и акушерского анамнеза существенно не отличалось от таких же показателей группы острого ГВ и контрольной группы. В I триместре настоящей беременности ГВ перенесли 18 рожениц, во II триместре — 52, в III триместре — 44 роженицы; заболеваемость рожениц — реконвалесцентов ГВ во время настоящей беременности существенно не отличалась от заболеваемости беременных, рожавших в остром периоде ГВ.

Частота преждевременных родов в группе РГВ составила 10,5%, в контрольной группе — 7,8%. Различие в продолжительности родов у женщин в группах ГВ, реконвалесцентов ГВ (РГВ) и контрольной можно считать несущественным (соответственно 619, 671 и 610 мин). Течение родов по количеству и структуре осложнений не отличалось от течения родов у здоровых рожениц.

Заболеваемость родильниц группы РВГ значительно ниже, чем заболеваемость родильниц в острой стадии ГВ, и составила 19,3%. У одной родильницы из 114 отмечалось обострение ГВ после родов. Приводим пример [показать] .

Больная И., 21 года, поступила для родоразрешения в акушерское отделение КИБ № 1 3.5.75 г. как реконвалесцент ГВ.

Настоящая беременность третья, было два аборта, из них один — медицинский, другой — самопроизвольный; в детстве болела ветряной оспой, простудными заболеваниями — редко. В I триместре настоящей беременности лечилась по поводу угрожающего выкидыша в одном из родильных домов Москвы, II триместр прошел без осложнений, на 29-й неделе настоящей беременности заболела ГВ в легкой форме, лечилась в гепатитном отделении КИБ № 1 с 17.2.75 по 15.3.75 г. Роды 3.5.75 г. без осложнений, родился живой доношенный плод мужского пола, масса тела 3100 г, рост 50 см, оценка по шкале Апгар при рождении — 9 баллов. У ребенка на 3-13-й день жизни отмечалась конъюгационная желтуха I степени, у родильницы — острое респираторное заболевание в легкой форме, серозный мастит. На 7-й день послеродового периода у женщины была замечена иктеричность склер, затем желтушность усилилась, появились симптомы интоксикации (вялость, потеря аппетита), в биохимических анализах крови — билирубинемия, повышение активности трансфераз. В течение пребывания в больнице, т. е. до 45-го дня послеродового периода, у больной сохранялась положительная реакция на HBsAg методом РПГ; у ребенка эта реакция неизменно была отрицательной. Мать и ребенок выписаны в удовлетворительном состоянии на 45-й день после родов.

При сравнении данных физического развития новорожденных, матери которых рожали в остром периоде ГВ, и детей группы реконвалесцентов ГВ были выявлены следующие особенности: у детей реконвалесцентов ГВ выше оценка по шкале Апгар при рождении, раньше отпадает пуповина, конъюгационная желтуха встречается реже и интенсивность ее ниже, меньше физиологическая потеря массы тела, быстрее восстанавливается первоначальная масса тела, чем у детей, матери которых рожали в острой стадии ГВ.

Заболеваемость новорожденных группы РГВ достаточно высока — 43,5 %, но она в 1,5 раза ниже, чем у новорожденных группы острого ГВ. Структура заболеваемости новорожденных группы РГВ примерно такая же, как и при остром вирусном гепатите В в родах; случаев перинатальной гибели детей в этой группе рожениц не было.

3.4. Эпидемический вирусный гепатит ни А ни В у беременных

Для акушеров ЭГНАНВ представляет особый интерес, поскольку при наличии этого вируса в крови беременных материнская летальность, по данным различных авторов, достигает 20-25 %.

Мы изучали течение ЭВГНАНВ, особенности течения беременности, родов, послеродового периода, периода новорожденности при этой разновидности гепатита у 92 беременных; наблюдение проведено нами в одном из районов Туркменской ССР. Выявлено, что одной из характерных особенностей ЭГНАНВ у беременных является наличие большего числа тяжелых клинических форм заболевания. Так, в исследованной группе больных легкая форма эпидемического ВГНАНВ была у 21 % беременных, среднетяжелая — у 63%, тяжелая — у 26% беременных. В других группах больных (мужчины, небеременные, дети) легкая форма болезни наблюдалась у 58,6%, среднетяжелая — у 41 %, тяжелая форма — у 0,4 % (различие частоты тяжелых форм статистически достоверно, р

АлАТ— аланинаминотрансферазаГЦМВ— гепатит цитомегаловирусный
АсАТ— аспартатаминотрансферазаИФА— иммуноферментный анализ
анти-ВГА— антитела к вирусу гепатита АИФ— иммунофлюоресценция
аити-ВГВ— антитела к вирусу гепатита ВИЭМ— иммунная электронная микроскопия
анти-ВГД— антитела к вирусу гепатита ДОЖГБ— острый жировой гепатоз беременных
анти-HBs— антитела к поверхностному антигену гепатита ВОПЭ— острая печеночная энцефалопатия
анти-НВс— антитела к сердцевинному антигену гепатита ВРИА— радиоиммунный анализ
анти-НВе— антитела к HBeAgРОПГА— реакция обратной пассивной гемагглютинации
ВГ— вирусные гепатитыРПГ— реакция преципитации в геле
ВГА— вирус гепатита АРСК— реакция связывания комплемента
ВГВ— вирус гепатита ВСГНАНВ— спорадический гепатит ни А ни В
ВТД— вирус гепатита ДХАГ— хронический активный гепатит
ВГНАНВ— вирус гепатита ни А ни ВХГ— хронический гепатит
ВИЭФ— встречный иммуноэлектрофорезХГБ— холестатический гепатоз беременных
ВИЧ— вирус иммунодефицита человекаХПГ— хронический персистирующий гепатит
ГА— гепатит АЦМВ— цитомегаловирус
ГБО— гипербарическая оксигенацияЦМВИ— цитомегаловирусная инфекция
ГВ— гепатит ВЦП— цирроз печени
ГГТП— гаммаглютамилтранспептидазаЭГНАНВ— эпидемический гепатит ни А ни В
ГД— гепатит ДHBcAg— сердцевинный антиген вируса гепатита В
ГНАНВ— гепатит ни А ни ВHBs-Ag— поверхностный антиген вируса гепатита В

Основные биохимические показатели крови и их нормативы

источник

Гепатит С и беременность — сочетание, которое пугает будущих мам. К сожалению, в наши дни этот диагноз все чаще обнаруживается во время вынашивания ребенка. Заболевание диагностируется с помощью стандартного скрининга на инфекции — ВИЧ, гепатиты В и С, который проходят все будущие мамы. По статистике, патология обнаруживается у каждой тридцатой жительницы нашей страны, то есть заболевание это достаточно распространенное.

В наши дни о взаимодействии хронического гепатита С и беременности известно очень мало. Известно лишь, что последствиями этого состояния могут оказаться выкидыш и преждевременные роды, рождение ребенка с недостаточной массой тела, инфицирование плода во время родов, развитие гестационного диабета у будущей матери.

Гепатит С — это вирусное заболевание печени. Вирус попадает в организм человека преимущественно парентеральным путем — через кровь. Признаки заражения гепатитом С обычно проявляются в стертой форме, поэтому патология, оставшись в определенный момент незамеченной, легко переходит в хронический процесс. Распространенность гепатита С среди населения неуклонно растет.

Основные пути заражения:

  • переливание крови (к счастью, в последние годы этот фактор теряет свою значимость, поскольку вся донорская плазма и кровь обязательно проверяются на наличие вируса);
  • незащищенный половой акт с вирусоносителем;
  • использование шприца после больного человека;
  • несоблюдение норм личной гигиены — совместное использование с носителем вируса бритвенных станков, маникюрных ножниц, зубных щеток;
  • инфицирование зараженными инструментами при нанесении на кожные покровы пирсинга и татуировок;
  • профессиональная деятельность, связанная с кровью — заражение происходит случайно, например, при гемодиализе;
  • инфицирование плода во время его прохождения по родовым путям.

Вирус не передается контактно-бытовым и воздушно-капельным путями.

В группу риска по заражению гепатитом С входят:

  • люди, которые перенесли хирургические операции до 1992 года включительно;
  • медработники, регулярно работающие с лицами, инфицированными гепатитом С;
  • люди, которые пользуются наркотическими веществами в виде инъекций;
  • ВИЧ-инфицированные лица;
  • люди, страдающими патологиями печени неясного генеза;
  • лица, регулярно получающие гемодиализ;
  • дети, рожденные инфицированными женщинами;
  • люди, ведущие беспорядочную половую жизнь без использования презервативов.

Следует отметить, что большинство людей, инфицированных вирусом гепатита С, в течении долгого времени не замечают у себя каких-либо симптомов. Не смотря на то что заболевание протекает скрыто, в организме запускается механизм необратимых процессов, которые в конечном итоге могут привести к разрушению тканей печени — циррозу и раковой опухоли. В этом и заключается коварство данного заболевания.

Примерно у 20% инфицированных людей симптомы патологии все-таки появляются. Они жалуются на общую слабость, сонливость, ухудшение работоспособности, отсутствие аппетита и постоянную тошноту. Большинство людей с таким диагнозом теряют в весе. Но чаще всего отмечается дискомфорт в правом подреберье — именно там, где расположена печень. В редких случаях о патологии можно судить по болям в суставах и высыпаниях на кожных покровах.

Для того чтобы поставить диагноз, вероятный носитель вируса должен пройти следующие диагностические исследования:

  • определение антител к вирусу в крови;
  • определение АсАТ и АлАТ, билирубина в крови;
  • ПЦР — анализ для определения РНК вируса;
  • ультразвуковое исследование печени;
  • биопсия тканей печени.

Если проведенные исследования показали положительный результат на наличие в организме гепатита С, это может свидетельствовать о следующих фактах:

  1. Человек болен хронической формой заболевания. Ему следует в ближайшее время провести биопсию тканей печени для уточнения объема ее поражения. Также нужно сделать тест на идентификацию генотипа штамма вируса. Это необходимо для назначения соответствующего лечения.
  2. Человек перенес инфекцию в прошлом. Это означает, что ранее вирус проникал в организм данного человека, но его иммунная система сумела своими силами справиться с инфекцией. Данные о том, почему организм конкретных людей смог побороть вирус гепатита С, а другие продолжают им болеть — нет. Принято считать, что многое зависит от состояния иммунной защиты и типа вируса.
  3. Результат ложноположительный. Иногда случается и такое, что при первичной диагностике результат может оказаться ошибочным, но при повторном анализе этот факт не подтверждается. Нужно провести анализ повторно.

Обычно течение гепатита С не имеет взаимосвязи с процессом вынашивания беременности, осложнения происходят достаточно редко. Женщина, страдающая данным заболеванием, на протяжении всего срока гестации требует более внимательного наблюдения, поскольку у нее повышен риск самопроизвольного прерывания беременности и вероятность развития гипоксии плода по сравнению со здоровыми женщинами.

Наблюдением пациентки с данным заболеванием должен заниматься не только гинеколог, но и инфекционист. Вероятность инфицирования плода во время беременности и родов составляет не более 5%. При этом предотвратить заражение малыша на 100% невозможно. Даже если женщине как носителю гепатита С будут проведены оперативные роды — кесарево сечение, профилактикой инфицирования это не является.

Поэтому после рождения ребенку проводится анализ на определение вируса в крови. В первые 18 месяцев жизни малыша антитела к гепатиту С, полученные при беременности, могут обнаруживаться в крови, но это не может быть признаком заражения.

Если диагноз у малыша все же подтверждается, необходимо наблюдать его более тщательно у педиатра и инфекциониста. Грудное вскармливание детей, рожденных инфицированными матерями, разрешено в любом случае, так как вирус с молоком не передается.

В наше время вакцины от вируса гепатита С не существует. Но лечению он может поддаваться. Главное вовремя заметить инфекцию: шансы на выздоровление будут выше, если инфицирование было замечено в самом начале.

Лечение гепатита С должно быть комплексным. Основу терапии составляют препараты, обладающие мощным противовирусным эффектом. Чаще всего для этой цели используются Рибавирин и Интерферон. Но, согласно дополнительно проведенным исследованиям, эти препараты отрицательно влияют на развивающийся плод. Поэтому лечение гепатита С при беременности проводить нежелательно.

Бывают случаи, когда специалисты вынуждены назначить женщине специфическую терапию. Обычно это происходит при появлении у будущей мамы ярких симптомов холестаза. В этой ситуации ее состояние резко ухудшается, и нужно срочно что-то предпринять. Подобное происходит нечасто — у одной женщины из 20.

Если возникла необходимость лечения гепатита С при беременности, врачи отдают предпочтение именно тем медикаментозным средствам, которые относительно безопасны для будущей матери и ее ребенка. Обычно это курс инъекций на основе урсодезоксихолевой кислоты.

В акушерстве давно ведется статистика о том, при каком способе родоразрешения риск заражения новорожденного повышается или, напротив, снижается. Но однозначных цифр статистики до сих пор получено не было, поскольку вероятность инфицирования во время родов приблизительно одинакова как в случае кесарева сечения, так и при естественном процессе.

Если у женщины гепатит С, роды будут проведены путем кесарева сечения при неудовлетворительных показателях печеночных проб. Обычно подобное случается у одной будущей мамы из 15. В остальных случаях врачи выбирают способ родоразрешения, отталкиваясь от состояния здоровья пациентки.

Заражение ребенка в родах может произойти только от крови матери в тот момент, когда малыш проходит через родовые пути. Если медицинский персонал осведомлен о заболевании роженицы, то инфицирование ребенка почти невозможно — не выше 4% случаев. Опыт и профессионализм врачей поможет максимально исключить контакт младенца с выделениями крови матери, в некоторых случаях проводят экстренное кесарево сечение. Подробнее о кесаревом сечении→

Во время планирования беременности каждая женщина должна сдать анализ на наличие в крови вируса гепатита С. Поскольку инфицирование обычно происходит при контакте с выделениями крови больного человека, нужно постараться избегать любых взаимодействий с этой физиологической средой.

Нельзя использовать общие иглы, воду, жгуты и вату, то есть все предметы, которые применяются для проведения инъекций. Весь медицинский инструментарий и перевязочный материал должен быть одноразовым или простерилизованным. Также нельзя пользоваться чужими зубными щетками, предметами маникюра, ушными серьгами, поскольку вирус может оставаться на всех этих вещах жизнеспособным до 4 суток.

Пирсинг и татуировки должны производиться одноразовым стерильным материалом. Ранки и повреждения на теле нужно дезинфицировать антисептиками, медицинским клеем или стерильными пластырями. При вступлении в интимные отношения с разными партнерами следует пользоваться презервативами.

Следует отметить, что большинство женщин, столкнувшись с гепатитом С во время беременности, начинают считать свою жизнь законченной. Но не нужно расстраиваться и уходить в депрессию, так можно только сильнее навредить себе и своему ребенку. На практике многие женщины, беременность которых наступает после лечения гепатита С или на его фоне, смогли успешно выносить и родить на свет совершенно здоровых детей.

Автор: Ольга Рогожкина, врач,
специально для Mama66.ru

источник

Впервые человек заболел вирусом гепатита С лет 300 назад. Сегодня в мире около 200 млн. человек (3 % всего населения Земли) инфицированы этим вирусом. Большинство людей даже не подозревают о наличии заболевания, поскольку являются скрытыми носителями. У некоторых людей вирус размножается в организме в течение нескольких десятков лет, в таких случаях говорят о хроническом течении болезни. Такая форма болезни представляет наибольшую опасность, поскольку нередко приводит к циррозу или раку печени. Как правило, инфицирование вирусным гепатитом С в большинстве случаев происходит в молодом возрасте (15-25 лет).

Из всех известных форм вирусный гепатит C — наиболее тяжёлый.

Способ передачи происходит от человека к человеку через кровь. Нередко заражение происходит в медицинских учреждениях: во время хирургических операций, при переливании крови. В некоторых случаях возможно заражение бытовым путем, например, через шприцы у наркоманов. Не исключаются передачи половым путем, а также от инфицированной беременной к плоду.

У многих инфицированных болезнь на протяжении длительного периода времени вообще не дает о себе знать. В то же время в организме проходят необратимые процессы, приводящие к циррозу или раку печени. За такое коварство гепатит С называют еще “ласковым убийцей”.

20% людей все же замечают ухудшение состояния здоровья. Они ощущают слабость, снижение работоспособности, сонливость, тошноту, снижение аппетита. Многие из них худеют. Также может отмечаться дискомфорт в правом подреберье. Иногда болезнь проявляет себя только суставными болями или различными кожными проявлениями.

Выявление вируса гепатита С по анализу крови не представляет никаких трудностей.

Сегодня не существует вакцины от гепатита С, но вылечить его вполне возможно. Заметьте, чем раньше обнаружен вирус, тем больше шансов на успех.

Если беременная инфицирована вирусом гепатита С, ее обязательно обследуют на наличие характерных признаков хронических заболеваний печени. После рождения ребенка проводится более подробное гепатологическое обследование.

Лечение гепатита С — комплексное, а основные препараты, использующиеся при лечении — противовирусные.

источник

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — М.А. Белопольская, О.И. Воронина

На основании имеющихся литературных и собственных данных о вертикальной передаче ВГВ, особенностях течения беременности на фоне ХВГВ и течения гепатита В на фоне беременности разработаны рекомендации по ведению беременных с ХВГВ.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — М.А. Белопольская, О.И. Воронина,

Based on the literature and our research about effect of pregnancy on HBV, effect of HBV on the course of pregnancy and vertical transmission of HBV recommendations for treatment of pregnant women with HBV are given.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

КИБ им. С.П. Боткина Россия, 191163, Санкт-Петербург, Миргородская, д. 3

Россия, 191123, Санкт-Петербург, Фурштатская ул., 36а

На основании имеющихся литературных и собственных данных о вертикальной передаче ВГВ, особенностях течения беременности на фоне ХВГВ и течения гепатита В на фоне беременности разработаны рекомендации по ведению беременных с ХВГВ.

Ключевые слова: вирусный гепатит В, беременность, вертикальная передача.

В мире насчитывается около 400 млн человек, инфицированных вирусом гепатита В (ВГВ) [1, 2, 27]. Почти половина из них приобрели его или вертикальным путем передачи или в раннем детстве, особенно в странах с высокой или средней степенью инфицированности населения ВГВ [2, 4, 37]. Это связано с высокой частотой встречаемости хронического вирусного гепатита В (ХВГВ) у женщин детородного возраста в этих странах и возможностью передачи инфекции от этих женщин их новорожденным детям.

Иммунопрофилактика ВГВ — иммуноглобулин (ЫБЮ) и ВГВ вакцины, как известно, являются безопасными и эффективными средствами профилактики вертикальной передачи вируса от матери к ребенку, но они по-разному применяются в разных географических регионах. Существует два подхода к обследованию женщин на HBsAg во время беременности — универсальный (всеобщий) и скрининг в группах риска. Универсальный скрининг означает, что все беременные женщины проходят обследование на ВГВ-инфекцию, в то время как скрининг в группах риска опирается на наличие в анамнезе «факторов риска» (внутривенное употребление наркотиков, беспорядочные половые контакты, работники коммерческого секса, половой контакт с HBsAg-положительными лицами).

В США тестирование на HBsAg рекомендуется каждой беременной независимо от предыдущего тестирования или наличия вакцинации в анамнезе [12]. В других странах часто отсутствует последовательная политика в отношении обследования женщин на ВГВ-инфекцию во время беременности, и многие страны полагаются на стратегию «факторов риска», чтобы определить показания для скрининга. Тем не менее около 50% инфицированных беременных женщин не были определены при использовании этой стратегии [24].

В России обследование на HBsAg входит в план обязательного обследования беременных, однако в связи с возрастающей миграцией населения, в том числе и из регионов высоко эндемичных по ВГВ, несмотря на наличие вклю-

ченной в Национальный календарь прививок обязательной вакцинации новорожденных, проблема распространения ВГВ остается актуальной.

Распространенность хронической ВГВ инфекции у беременных.

Распространенность хронической ВГВ инфекции широко варьирует в различных частях света. Процент инфицированного населения может колебаться от 0,1 до 20% [37]. К регионам с высоким уровнем распространенности (8% и более населения HBsAg +) относятся страны Азии (кроме Японии), часть Ближнего Востока, регионы к югу от Сахары и в бассейне Амазонки. Регионы со средним уровнем распространенности (2-8% HBsAg+) включают полуостров Индостан, части Центральной Азии и Ближнего Востока, Восточной и Южной Европы, а также части Южной Америки. К районам с низким уровнем (менее 2% HBsAg+) относятся США, Северная Европа, Австралия, Япония. В России уровень инфицированности населения ВГВ существенно отличается в зависимости от региона, среди практически здорового взрослого населения он колеблется от 1,5 до 10%, что составляет не менее 5 млн человек [6]. Распространенность HBsAg + среди беременных варьирует в различных странах Европы от i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Влияние беременности на ХВГВ.

В целом женщины обычно хорошо переносят беременность на фоне ХВГВ. Во время беременности, как правило, не отмечается обострений ХВГВ, печеночные ферменты часто нормализуются. По нашим данным, нормализация АЛТ к третьему триместру происходит у 78% женщин, имевших подъем АЛТ в на-

чале беременности. Однако имеется несколько сообщений о развитии обострений ХВГВ во время беременности, вплоть до развития фульминантной печеночной недостаточности [35, 36]. У ряда женщин отмечаются обострения гепатита в первые месяцы после родов [33, 38, 50]. Описаны также случаи серокон-версии по HBeAg от 12,5 до 17% [33, 38]. В проспективном исследовании, в которое было включено 40 HBeAg-положительных матерей с ХВГВ, было обнаружено, что низкие титры HBeAg и низкий уровень ДНК ВГВ вирусной нагрузки чаще были связаны с элиминацией HBeAg. Вирусологические исследования сыворотки инфицированных матерей были проведены во время родов, через 3-4 месяца и через 1 год после родов. Высказывалось предположение, что быстрое уменьшение уровня кортизола, характерное для послеродового состояния, аналогично стероидной терапии, которая используется для достижения серо-конверсии [38, 50]. Не существовало определенного генотипа ВГВ (в исследование были включены генотипы В и С), при котором чаще отмечалось исчезновение HBeAg у матерей [33]. В недавнем исследовании, проведенном в Нидерландах, у беременных с ХВГВ было отмечено увеличение уровня ДНК ВГВ во время беременности, который снижался после родов. Средние значения АЛТ снижались во время беременности, однако отмечалось значительное увеличение цитолитической активности после родов: увеличение уровня АЛТ в 3 раза и более наблюдалось у 45% пациенток в течение 6 месяцев после родов [50]. В другом исследовании, в котором участвовали 269 беременных с ХВГВ, нарушения функции печени в течение первого месяца после родов наблюдались у 43% HBeAg положительных матерей [47]. По нашим данным, подъем АЛТ после родов отмечался у 29,4% женщин с репликативной формой ХВГВ, при этом у женщин с отсутствием репликации вируса подъема АЛТ после родов не наблюдалось. Таким образом, представляется необходимым активное наблюдение за женщинами с ХВГВ в течение нескольких месяцев после родов.

Влияние хронической ВГВ инфекции на беременность.

Имеется мало данных о влиянии материнской хронической ВГВ инфекции на исход беременности. Результаты опубликованных на эту тему исследований противоречивы. Имеются работы, в которых не выявлено связи между неблагоприятными исходами беременности и наличием ХВГВ у матери[13]. В то же время есть работы, указывающие на более высокий показатель материнской и неонатальной заболеваемости при хронической HBV инфекции, в частности таких заболеваний как дистресс-синдром плода, преждевременные роды и ме-кониальный перитонит[39, 41]. Исследование, проведенное в Гонконге, продемонстрировало связь между гестационным сахарным диабетом и наличием HBsAg у матери. Также в этом исследовании отмечалось, что частота кровотечений в родах была выше у «носителей» HBsAg. Это было связано с повышенной частотой предлежания плаценты и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. У «носителей» HBsAg также был повышен риск преждевременных родов (до 34 недель). Считается, что хроническая ВГВ инфекция не приводит к негативным перинатальным исходам, за исключением более низких индексов по шкале Апгар [29, 46].

Вертикальная передача ВГВ инфекции.

Для новорожденного, у матери которого имеются положительные HBsAg и HBeAg, в отсутствие иммунопрофилактики риск развития хронической ВГВ инфекции составляет 70-90%. Для детей, рожденных от матерей, у которых HBsAg положительный, но HBeAg отрицательный, риск вертикальной передачи гораздо меньше: от10 до 40% при отсутствии иммунопрофилактики. У 85-95% инфицированных младенцев развивается хронический ВГВ [16, 34, 54]. Описаны также редкие случаи развития молниеносной (фульминантной) формы гепатита В среди перинатально инфицированных детей [14, 52]. Вертикальная передача, главным образом от HBeAg-отрицательных HBsAg-позитивных матерей, является наиболее частой причиной развития острой или молниеносной формы гепатита В у младенцев [14, 52]. Фульминантная форма гепатита В чаще встречается в младенчестве, чем в других возрастных группах [52]. Инкубационный период от 6 недель до 6 месяцев обычно предшествует проявлению острой или молниеносной формы гепатита В. ВГВ не считается этиологическим агентом вирусного гепатита новорожденных, симптомы которого появляются в возрасте до 1-2 месяцев (как правило, причиной такого гепатита являются вирусы краснухи, герпеса, ЦМВ и др.). Молниеносной формой острого гепатита В считается форма, при которой признаки печеночной недостаточности, в том числе коагу-лопатия, повышение уровня билирубина со снижением уровня аминотрансфе-раз, уменьшение размеров печени и проявления печеночной энцефалопатии, возникают в течение 8 недель после появления симптомов острого гепатита без имевшихся в анамнезе хронических заболеваний печени. Смертность от молниеносной формы гепатита В у младенцев очень высока (около 67%), однако она ниже, чем при развитии такой формы у взрослых (около 90%) [40].

Существует три возможных пути передачи вируса гепатита В от инфицированной матери к ребенку: пренатально (внутриутробно или трансплацентар-но), интранатально (во время родов) или постнатально передачи (во время ухода за детьми или через грудное молоко). Общепризнано, что наиболее часто передача вируса от матери к ребенку происходит во время или вблизи от времени родов, именно поэтому своевременно проведенная вакцинация новорожденных предотвращает заражение приблизительно в 80-95% случаев. Риск передачи ВГВ во время родов зависит от длительности и выраженности контакта новорожденного с цервикальным секретом и материнской кровью.

В настоящее время сочетание вакцины против гепатита В и высокотитро-ванного иммуноглобулина НВЮ достаточно эффективно предотвращает передачу ВГВ от матери ребенку. Тем не менее примерно 10% новорожденных от матерей с ХВГВ оказываются инфицированными, а вовремя проведенная вакцинация неэффективна.

В настоящее время считается, что основной причиной неудачной вакцинации является пренатальная или внутриутробная передача ВГВ. Механизм такой передачи инфекции остается неясным. Рассматривается несколько возможных механизмов, которые включают в себя:

1. Инфицирование плаценты и транс-плацентарная передача ВГВ.

В процессе внутриутробной передачи инфекции состояние плаценты играет очень важную роль. Внутриутробное инфицирование ВГВ происходит главным образом при проникновении через плаценту вируса из материнской крови в кровь плода [58]. ВГВ может инфицировать все виды клеток в плаценте, однако передача ВГВ происходит либо от ВГВ-инфицированных клеток материнской децидуальной оболочки к ворсинокам капиллярного эндотелия, либо от ВГВ-инфицированных клеток трофобласта непосредственно к ворсинкам ме-зенхимальных клеток и эндотелиальных клеток капилляров [8]. Высокий уровень ДНК вируса в сыворотке крови беременных является одним из факторов высокого риска для возникновения внутриутробной инфекции ВГВ.

2. Транс-плацентарные инфузии материнской крови.

Угроза преждевременных родов или самопроизвольного аборта, с возможным смешением крови матери и крови плода, может увеличивать риск передачи ВГВ [20].

Процедура амниоцентеза теоретически приводит к попаданию материнской крови в полость матки, так как игла проходит через брюшную стенку и стенку матки. В самом деле, видимые признаки внутриутробного кровотечения, которые не связаны с плацентой, можно увидеть в 38% случаях амниоцентеза [17]. Однако случаи передачи ВГВ во время амниоцентеза встречаются редко [19, 31, 59].

HBsAg может быть обнаружен в грудном молоке у значительной части женщин, инфицированных ВГВ [15, 56]. После доступности иммунизации было высказано опасение по поводу того, что грудное вскармливание может способствовать передаче вируса от матери ребенку. Однако проведенные исследования не выявили различий в количестве перинатально инфицированных детей, находившихся на грудном и на искусственном вскармливании при условии своевременной вакцинации [9, 42]. Таким образом, ВГВ инфекция не считается противопоказанием к грудному вскармливанию детей, которые получают НВЮ и ВГВ-вакцину. Грудное вскармливание также не оказывает влияния на иммунный ответ ребенка на ВГВ-вакцину [19].

Современная классификация включает восемь генетических групп ВГВ, обозначенных как генотипы А — Н. Различные генотипы распространены в различных географических областях. В Европе, как правило, встречаются генотипы А и D, в то время как генотипы В и С распространены в Азии. Среди больных с генотипом А гепатита В чаще диагностируется хронический гепатит с высокой активностью, отмечается более тяжелое течение заболевания, более выраженный некротически-воспалительный синдром, отмечается тенденция к более раннему формированию цирроза печени. Больные, инфицированные ВГВ генотипа Д, демонстрируют слабый ответ на интерферонотерапию. Генотип может быть фактором, связанным со степенью вирусной нагрузки и частотой вертикальной передачи. Например, при схожей распространенности ХВГВ час-

тота передачи инфекции от матери к плоду в Восточной Азии, особенно в Китае, находится в диапазоне 10-88% [19, 23, 57], по сравнению с 8% или менее в исследованиях, проведенных в странах Африки к югу от Сахары [25, 26]. Это различие в значительной степени объясняется естественной историей инфекции ВГВ генотипа В и С в Юго-Восточной Азии, где большинство инфицированных людей имеют HBeAg и высокую вирусную нагрузку в возрастных группах, которые включают большинство женщин детородного возраста [35, 49]. Напротив, в странах Африки южнее Сахары большинство больных с ХВГВ инфицировано генотипами А1 или Е, при которых сероконверсия с появлением анти-HBe происходит в возрасте до 15-16 лет, следовательно большинство женщин гестационного возраста не имеют HBeAg [11].

Скрытая ВГВ-инфекция у беременных и ее клинические проявления. Хроническая инфекция ВГВ характеризуется сохранением HBsAg более 6 месяцев. Проведенные в прошлом исследования показали, что исчезновение HBsAg у пациентов с ХВГВ связано с исчезновением виремии и развитием ремиссии заболевания. Однако, низкий уровень ДНК вируса гепатита В по-прежнему может обнаруживаться в сыворотке крови и ткани печени некоторых пациентов, у которых исчез HBsAg. Таким образом, отсутствие HBsAg не означает полного искоренения ВГВ. У пациентов со стертой формой ХВГВ может наблюдаться длительное сохранение вирусных геномов в ткани печени (а в некоторых случаях также в сыворотке крови) даже при отрицательном HBsAg [44]. При таких стертых формах инфекции ВГВ может передаваться при переливании крови, гемодиализе, трансплантации органов. Также может возникать обострение ХВГВ, вплоть до развития молниеносной формы гепатита или возникновения гепатоцеллюлярной карциномы. Вертикальная передача при стертой форме ХВГВ от беременной женщины плоду также описана [43]. В недавнем исследовании, проведенном в Корее, было выполнено исследование ДНК ВГВ у 202 здоровых беременных женщин. Тестирование было выполнено с использованием двух специфических количественных тестов с двумя независимыми наборами сывороток и пуповинной крови. Было обнаружено, что восемь из 202 (4%) при использовании одних тест-систем и 23 из 202 (11,4%) при использовании других были ДНК ВГВ положительными. Шесть (3%) пациенток были положительными обеих тест-системах. Исследование ДНК ВГВ в пупо-винной крови, полученной от четырех из шести женщин, у которых ДНК ВГВ была положительна, дало отрицательный результат [28]. Таким образом, вертикальная передача стертых форм ВГВ-инфекции через пуповинную кровь, хотя и возможна, но не столь высока, чтобы быть клинически значимой.

Острый вирусный гепатит В, острая печеночная недостаточность и обострения ХВГВ в связи с беременностью.

Острый ВГВ встречается у беременных не чаще чем в популяции. В исследованиях по острым вирусным гепатитам во время беременности в Северной Индии было отмечено, что ВГВ является причиной острого гепатита у 15-19% беременных [18, 21]. Почти две трети случаев острых гепатита среди беременных женщин в Юго-Восточной Азии связаны с острым гепатитом В [53]. Отме-

чено, что острая ВГВ-инфекция у беременных женщин протекает не более тяжело, чем у небеременных [18, 21]. Проявления острого гепатита, как правило, не отличаются от таковых у небеременных женщин. У части беременных может развиваться тяжелая форма острого ВГВ, вплоть до развития острой печеночной недостаточности, с явлениями отека мозга, коагулопатией и полиорганной недостаточностью. В недавнем докладе из Индии было отмечено, что у 2,9% беременных пациенток с острой печеночной недостаточностью причиной была острая инфекция ВГВ [10]. Острый ВГВ, особенно на поздних сроках беременности, может стать причиной преждевременных родов [32]. Кроме того, существует опасность возникновения послеродового кровотечения, особенно при нарушениях свертывания крови вследствие развития острой печеночной недостаточности. До 10% детей, чьи матери перенесли острый ВГВ во время первого триместра беременности, оказываются HBsAg положительными на момент родов [47]. В то же время 80-90% новорожденных становятся HBsAg положительными без специфической профилактики, если острая инфекция у матери развивается в течение третьего триместра беременности [45].

В странах с высоким уровнем распространенности HBsAg на перинатальную передачу приходится большинство случаев заражения ХВГВ. Пассивно-активные иммунопрофилактика гепатита В иммуноглобулин и вакцину против гепатита В при рождении составляет 95% эффективна в снижении риска передачи ВГВ, но менее эффективен в матерей с очень высоким уровнем сывороточного гепатита В ДНК. Назначение ламивудина в последние 4 недели беременности может обеспечивать дополнительную защиту плода у HBeAg-положительных женщин с высоким уровнем виремии. Необходимы дальнейшие исследования для оценки использования нуклеозидных аналогов для лечения хронического гепатита В во время беременности [25].

Недавно было проведено рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, в котором оценивали может ли назначение ла-мивудина на поздних сроках беременности уменьшить риск перинатальной передачи ВГВ у матерей с высокой вирусной нагрузкой. Матери получали лами-вудин 100 мг или плацебо с 32 недели беременности до 4-й недели после родов. Все дети при рождении получили рекомбинантную вакцину ВГВ с или без НВ1^ и наблюдались до 52-й недели. Было пролечено 150 матерей с гестационным возрастом 26-30 недель и уровнем ДНК ВГВ в сыворотке > 1000 мг-экв / мл. Результаты этого исследования позволяют предположить, что назначение лами-вудина снижает риск передачи ВГВ от высоко виремической матери ребенку, который получил пассивно-активную иммунизацию [14].

1. В целом ХВГВ не оказывает существенного влияния на течение и исход беременности, хотя имеются немногочисленные данные о более высокой частоте преждевременных родов, рождении детей с более низким весом и более частом развитии сахарного диабета беременных.

2. Риск вертикальной передачи ВГВ низкий при наличии вовремя проведенной активно-пассивной иммунизации, но может увеличиваться при высокой вирусной нагрузке у матери.

3. Способ родоразрешения, грудное вскармливание, генотип не влияют на частоту перинатального инфицирования ВГВ при наличии вовремя проведенной активно-пассивной иммунизации.

4. В настоящее время нет четких рекомендаций по лечению ХВГВ на фоне беременности и эффективных мероприятий по снижению частоты перинатального инфицирования, однако можно рекомендовать контроль АЛТ по крайней мере один раз за триместр, а также количественное определение вирусной нагрузки на 30-й неделе беременности для решения вопроса о необходимости назначения ламивудина в конце беременности.

[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[2] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по акушерству. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[3] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. — 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.

[4] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. — М.: РУДН, 2011.

[5] Апресян С.В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 76-86.

[6] Чуйкова К. И., Ковалева Т. А., Евтушенко И. Д. Хронические вирусные гепатиты B и C во время беременности (стратегия минимизации риска вертикальной передачи инфекции) // Лечащий врач. — 2009. — 11.

[7] Шахгильдян И.В., Ясинский А.А., Михайлов М.И. и др. Эпидемиологическая характеристика хронических гепатитов В и С в Российской Федерации // Мир вирусных гепатитов. -2008. — 5. — P. 11-16.

[8] Bai H., Zhang L., Ma L. et al. Relationship of hepatitis B virus infection of placental barrier and hepatitis B virus intrauterine transmission mechanism // World J Gastroenterol. -2007. — 13. — P. 3625-3630.

[9] Beasley R.P. Rocks Along the Road to the Control of HBV and HCC // An Epidem. -2009. — 19(4). — P. 231-234.

[10] Bhatia V., Singhal A., Panda S.K. et al. A 20-year single-center experience with acute liver failure during pregnancy: is the prognosis really worse? // Hepatology. — 2008. -48. — P. 1577-1585.

[11] Candotti D., Opare-Sem O., Rezvan H. et al. Molecular and serological characterization of hepatitis B virus in deferred Ghanaian blood donors with and without elevated alanine aminotransferase // J Viral Hepat. — 2006. — 13. — P. 715-724.

[12] Centers for Disease Control. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States. Recommendations of the Advisory Committee on immunization practices. Part 11: childhood immunization // Morb Mortality Wkly Rep. — 2006. — 55 (RR-16). — P. 1-33.

[13] Connell L.E., Salihu H.M., Salemi J.L. et al. Maternal hepatitis B and hepatitis C carrier status and perinatal outcomes.// Liver International. — 2011. — 31. — P. 1163-1170.

[14] Chang M.H. Hepatitis B virus infection // Semin Fetal Neonat Med. — 2007. — 12(3). -P. 160-167.

EeMnonbCKan M.A., BopoHUHa O.H. eepemehhocrt h bupycrnm renatht b

[15] Chan O.K., Lao T.T., Suen S.S. et al. Knowledge on hepatitis B infection among pregnant women in a high endemicity area // Patient Educ Couns. — 2011. — 85(3). — P. 516-520.

[16] Chen D.S. Toward elimination and eradication of hepatitis B // J Gastroenterol Hepatol. -2010. -25. — P. 19-25.

[17] Chen C.Y., ChangM.H. Hepatitis B and pregnancy, the scientific basis for perinatal prevention // Fetal and Maternal Medicine Review. — 2010. — 21. — P. 89-113.

[18] Chen L.Z., Zhou W.Q., Zhao S.S. et al. A nested case-control study of maternal-neonatal transmission of hepatitis B virus in a Chinese population World J Gastroenterol. — 2011. -17(31). — P. 3640-3644.

[19] Chowdhury S.D., Eapen C.E. Perinatal transmission of Hepatitis B // Hep B Ann. -2009. — 6(1). — P. 80-88.

[20] Chu F.Y., Su F.H., Cheng S.H. et al. Hepatitis B surface antigen confirmatory testing for diagnosis of hepatitis B virus infection in Taiwan // J of Med Virol. — 2011. — 83.-P. 1514-1521.

[21] Fiore S., Savasi V. Treatment of viral hepatitis in pregnancy. Expert Opin Pharmacoth. -2009. — 10(17). — P. 2801-2809.

[22] Gambarin-Gelwan M. Hepatitis B in Pregnancy // Clinics in Liver Disease. — 2007. -11(4). — P. 945-963.

[23] Han L., Zhang H. W., Xie J.X. et al. A meta-analysis of lamivudine for interruption of mother-to-child transmission of hepatitis B virus // World J Gastroenterol. — 2011. -17(38). — P. 4321-4333.

[24] Jonas M.M. Hepatitis B and Pregnancy: An underestimated issue // Liver Intl. — 2009. -29(s1). — P. 133-139.

[25] Kew M.C. Hepatitis B virus infection: the burden of disease in South Africa // S Afr J Epid Infect. — 2008. — 23. — 1.

[26] Kramvis A., Clements C.J. Implementing a birth dose of hepatitis B vaccine for home deliveries in Africa-Too soon? // Vaccine. -2010. — 28 (39). — P. 6408-6410.

[27] Kumar M., Sarin S.K., Hissar S. et al. Virological and histological features of chronic hepatitis B virus infected asymptomatic patients with persistently normal ALT // Gastro-enterology. — 2008. — 134. — P. 1376-84.

[28] Kwon C.I., Hwang S.G., Shin S.J. et al. Occult hepatitis B virus infection in pregnant woman and its clinical implication // Liver Int. — 2008. — 28. — P. 667-674.

[29] Lao T. T., Chan B. C., Leung W. C. et al. Maternal hepatitis B infection and gestational diabetes mellitus // J Hepatol. — 2007. — 47. — P. 46-50.

[30] Leung N. Chronic hepatitis B in Asian women of childbearing age // Hepatol Intern. -2009. — 3(s1). — P. 24-31.

[31] Lypez M., Coll O. Chronic Viral Infections and Invasive Procedures: Risk of Vertical Transmission and Current Recommendations // Fetal Diagn Ther. — 2010. — 28. — P. 1-8.

[32] Lobstein S., Faber R., Tillmann H.L. Prevalence of Hepatitis B among Pregnant Women and Its Impact on Pregnancy and Newborn Complications at a Tertiary Hospital in the Eastern Part of Germany // Digestion. — 2011. — 83. — P. 76-82.

[33] Lin H.H., Wu W.Y., Kao J.H. et al. Hepatitis B post-partum e antigen clearance in hepatitis B carrier mothers: correlationwith viral characteristics // J Gastroenterol Hepatol. -2006. — 21. — P. 605-609.

[34] Lin C.F., Twu S.J., Chen P.H. et al. Prevalence and Determinants of Hepatitis B Anti-genemia in 15 007 Inmates in Taiwan // J Epidem. — 2010. — 20. — P. 231-236.

[35] Liu Y., Hussain M., Wong S. et al. A Genotype-Independent Real-Time PCR Assay for Quantification of Hepatitis B Virus DNA // J. Clin. Microbiol. — 2007. — 45(2). — P. 553558.

[36] Mahtab M.A., Rahman S., Khan M. et al. Etiology of fulminant hepatic failure: experience from atertiary hospital in Bangladesh // Hepatobiliary Pancreat DisInt. — 2008. — 7. -P. 161-164.

[37] Mahboobi N., Agha-Hosseini F., Mahboobi N. et al. (2010), Hepatitis B virus infection in dentistry: a forgotten topic // J Viral Hepat. — 2010. — 17. — P. 307-316.

[38] Nguyen G., Garcia R.T., Nguyen N. et al. Clinical course of hepatitis B virus infection during pregnancy // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. — 2009. — V. 29. — 7. -P. 755-764.

[39] Nguyen G., Garcia R.T., Nguyen N. et al. Clinical course of hepatitis B virus infection during pregnancy // Aliment Pharm Therapeut. — 2009. — 29. — P. 755-764.

[40] Ni Y.H. Natural history of hepatitis B virus infection: pediatric perspective // J Gastroenterol. — 2011. — 46. — P. 1-8.

[41] Potthoff A., Rifai K., Wedemeyer H. et al. Successful Treatment of Fulminant Hepatitis B during Pregnancy // Z Gastroenterol. — 2009. — 47. — P. 667-670.

[42] Petrova M., Kamburov V. Breastfeeding and chronic HBV infection: Clinical and social implications // World J Gastroenterol. — 2010. — 16(40). — P. 5042-5046.

[43] Pinarbasi B., Onel D., Cosan F. et al. Prevalence and virological features of occult hepatitis B virus infection in female sex workers who work uncontrolled in Turkey // Liver International. — 2009. — 29. — P. 227-230.

[44] Raimondo G., Pollicino T., Cacciola I., et al. Occult hepatitis B virus infection // J Hepatol. — 2007. — 46. — P. 160-170.

[45] Safir A., Levy A., Sikuler E. et al. Maternal hepatitis B virus or hepatitis C virus carrier status as an independent risk factor for adverse perinatal outcome // Liver International.-2010. — 30. — P. 765-770.

[46] Suen S.S.H., Lao T.T., Sahota D.S. et al. Implications of the relationship between maternal age and parity with hepatitis B carrier status in a high endemicity area // J Viral Hepat. — 2010. — 17. — P. 372-378.

[47] Sinha S., Kumar M. Pregnancy and chronic hepatitis B virus infection // Hepatology Research. — 2010. — 40(1). — P. 31-48.

[48] Sloan R.D., Strang A.L., Ramsay M.E. et al. Genotyping of acute HBV isolates from England, 1997-2001 // J Clin Virol. — 2009. — 44(2). — P.157-160.

[49] Su T.H., Chen P.J., Chen T.C. et al. The clinical significance of occult hepatitis B transfusion in Taiwan — a look-back study / Transf Med. — 2011. — 21. — P. 33-41.

[50] ter Borg M.J., Leemans W.F., de Man R.A. et al. Exacerbation of chronic hepatitis B infection after delivery // J Viral Hepat. — 2008. — 15. — P. 37-41.

[51] Uyar Y., Cabar C., Balci A. Seroprevalence of Hepatitis B Virus among Pregnant Women in Northern Turkey //Hepatitis Monthly. — 2009. — 9(2). — P. 146-149.

[52] Wen W.H., Chen H.L., Ni Y.H. et al. Secular trend of the viral genotype distribution in children with chronic hepatitis B virus infection after universal infant immunization .// Hepatology. — 2011. — 53. — P. 429-436.

[53] Xiao X.M., Li A.Z., Chen X. et al. Prevention of vertical hepatitis B transmission by hepatitis B immunoglobulin in the third trimester of pregnancy // Int J Gynaecol Obstet. -2007. — 96. — P. 167-170.

[54] Xu W.M., Cui Y.T., Wang L. et al. Lamivudine in late pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection: a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled study // J Viral Hepatitis. — 2009. — 16. — P. 94-103.

[55] Yang Y., Deng L., Li X. et al. Analysis of prognosis-associated factors in fulminant viral hepatitis during pregnancy in China // Intern J Gynecol Obstet — 2011. — 114(3). -P. 242-245.

EeMnonbCKan M.A., BopoHUHa O.H. EepeMeHHocrt h Bupycrnm renamr B

[56] Yang J., Zeng X.M., Men Y.L. et al. Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of hepatitis B virus — a systematic review // Virol J. — 2008. — 5. — P. 100.

[57] Yu H., Zhu Q.R., Gu S.Q. et al. Relationship between IFNgamma gene polymorphism and susceptibility to intrauterine HBV infection // World J Gastroenterol. — 2006. — 12. -P. 2928-2931.

[58] Zhang S.L., Yue Y.F., Bai G.Q. et al. Mechanism of intrauterine infection of hepatitis B virus // World J Gastroenterol. — 2004. — 10. — P. 437-438.

[59] Zhu Y.Y., Mao Y.Z., Wu W.L. Does Hepatitis B Virus Prenatal Transmission Result in Postnatal Immunoprophylaxis Failure? // Clin Vaccine Immunol. — 2010. — 17(12). -P. 1836-1841.

VIRAL HEPATITIS B AND PREGNANCY

3, Mirgorodskaya, St.-Petersburg, 191163, Russia O.I. Voronina RD № 2

36a, Furshtatskaya, St.-Petersburg, 191123, Russia

Abstract. Based on the literature and our research about effect of pregnancy on HBV, effect of HBV on the course of pregnancy and vertical transmission of HBV recommendations for treatment of pregnant women with HBV are given.

Key words: viral hepatitis B, pregnancy, vertical transmission.

источник

Малышман