Беременность и роды при заболеваниях мочевыделительной системы

Беременность и роды при заболеваниях мочевыделительной системы. Особенности течения беременности и заболевания, цели и задачи наблюдения за беременной. Акушерская тактика.

Второе место после заболеваний ССС. Чаще пиелонефрит, реже гломерулонефрит, еще реже МКБ Пиелонефрит–инфекц-бактериал заболев почек с преимущ пораж интерстициальной ткани,чашечек и лоханок. Хронический может обостриться во время беременности. Пиелонефрит беременных – вариант впервые возникшего или выявленного при беременности.

Сдавление мочеточников растущей маткой,наруш оттока и застой мочи, присоединение инфекции(кишечная палочка, стрепто-и стафилококк, грибы).

Клиника развив на 22-28 нед(макс затруднение пассажа мочи) или на 2-5 день после родов(падение иммунитета)-дизурия, боли в реберно-поясничном углу+симптомы общей интоксикации. Диагностика анамнез, ОАМ(лейкоцитоз, выщелоченные эритроциты, белок, бактерии), почев мочи(рост воз-ля), бактериоскопия, ОАК(лейкоцитоз, сдвиг формулы влево), УЗИ(изменения чашечно-лоханочной сист), Зимницкий(изогипостенурия(снижение плотности), снижение концентрационной способности), диурез-норм, отеков нет Ведение беременности и родов-3 группы риска: 1 степень-неосложненный; 2 степень-хронический; 3

степень(БЕРЕМЕННОСТЬ ПРОТИВОПОКАЗАНА!)-осложненный со вторичной гипертензией, азотемией или пиелонефрит единственной почки.

Осложнения-невынаш, гестоз,гипоксия,внутриутробное инфицирование плода.

Роды ч/з ественные род пути. Кесарево только-сочетание с гестозом, отсутствие эффекта от терапии гестоза, нарастание фетоплацентрарной недост). В позднем периоде-предупреждение развития субинволюции матки и обострения инфекции почек и мочевыводящих путей.

Хронич. гломерулонефрит

-Нефротическая (отеки, протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, почечная недостаточность); -гипертоническая(вторичная гипертензия при выраженном мочевом синдргоме);

-летентная(стойкая гематурия с легкой протеинурей). -смешанная Диагностика:

ОАМ: гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.

Проба Зимницкого: концентрационная способность не меняется. Нечипоренко6эритроцитов больше чем лейкоцитов.

Реберг: уменьшение клубочковой фильтрации.

Биохимия крови: гипо- и диспротеинемия, рост фибриногена и холестерина, в тяжелых случаях-увеличение креатинина \, мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота.

Доплерометрия: снижение почечного кровотока.

Ведение беременности и родов: Группы риска:

1я степень: латентная и гипертоническая форма(с нормальным АД) 2я степень: нефротическая

3я: гипертоническая с повыш АД. И смешанная; присоединение обострения хр пиелонефрита; развитие азотемии.

При 2 и 3й степени – беременность противопоказана.

Обязательны плановые госпитализации для контрольного обследования и лечения. Гипотензивная терапия(эуфиллин, папаверин, анаприлин).

Белковые препараты при гиперпротеинемии, Препараты железа при гематурии, десенсебилизирующая и общеукрепляющая терапия.

Осложнения: невынашивание беременности, гипотрофия и гибель плода, развитие и утяжеление гестоза, кровотечения в родах.

Показания к прерыванию беременности при1й степени: обострение хр пиелонефрита с нарушением функции почек, нарушение белкового обмена, нарастание АД, тяжелый гестоз, нарастание фетоплацентарной недостаточности, синдром задержки развития плода.

Через ЕРП с применением анальгетиков, спазмолитиков, гипотензивных, регуляцией родовой деятельности, профилактикой гипоксии и кровотечения в родах.

Мочекаменная болезнь

Предрасполагающие факторы: анатомо-топографические изменения мочевыводящих путей при беременности, нарушение уродинамики, нарушение минерального обмена, присоединение инфекции.

Боль в реберно – поясничном углу с иррадиацией книзу,удобное положение – на боку с согнутыми конечностями гематурия, отхождение конкрементов; симптом поколачивания +.

Диагностика: УЗИ, хромоцистоскопия, проба с в/в введением уроконтраста; ОАМ: эритроциты , лейкоциты, солевые кристаллы.

Лечение: промедол, анальгин; спазмолитики(папаверин, баралгин); антигистаминные(димедрол; антибиотики или уросептики). Камень более 10 мм – операция.

Ведение беременности и родов:

Интенсивные приступы провоцируют-невынашивание или отстлойку плаценты. Присоединение пиелонефрита-инфицирование и гипоксия плода.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

источник

Какова частота патологии почек при беременности? Патология почек, осложняющая течение беременности и

родов, занимает второе место после болезней сердечно-сосудистой системы: пиелонефрит (1 0-1 2 %), гломерулонеф-рит (0,1-0,2 %) и мочекаменная болезнь (0,1-0,35 %).

Что такое пиелонефрит беременных?

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспали-тельный процесс с поражением интерстициальной ткани, канальцев, чашечек и почечной лоханки. Гестационный пиелонефрит — впервые возникший пиелонефрит во время беременности. Пиелонефрит, перенесенный до беременности, во время беременности может обостряться или протекать в хронической или латентной форме.

Что является предрасполагающими факторами для развития

Предрасполагающими факторами для развития пиелонефрита беременных или обострения хронического процесса являются нарушения уродинамики и кровообращения в почках, обусловленные изменениями топографо-анатомических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки, ослабление связочного аппарата почек, способствующее патологической подвижности почек, увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса, изменение концентрации и соотношения гормонов — эстрогенов и прогестерона.

Каковы возбудители пиелонефрита? -,.

Возбудителями пиелонефрита являются: кишечная палочка, энтеробактерии Klebsiella, Enterobakter, Citrobakter, микробы рода Proteus, стрептококки групп D и В, а также грибы рода Candida.

Какова морфологическая картина пиелонефрита?

Морфологическая картина пиелонефрита выражается пе-риваскулярными инфильтратами в интерстициальной ткани, которые при эффективном лечении рассасываются или частично замещаются соединительной тканью. При неблагоприятном течении пиелонефрита в корковом веществе почки и под капсулой образуются мелкие гнойнички — возникает гнойный пиелонефрит. Редко может образоваться абсцесс или карбункул почки.

Какова клиническая картина гестационного пиелонефрита?

Гестационный пиелонефрит возникает во II триместре (22-28 недель беременности). Появляются жалобы на ухудшение

самочувствия, слабость, головную боль, озноб, повышение температуры тела, боли в поясничной области, дизурические нарушения.

Какие могут быть акушерские и перинатальные осложнения

Активация иммунной реакции организма беременной и инфекционный процесс в почках могут привести к угрозе прерывания беременности, преждевременным родам, гестозу, гипоксии и гипотрофии плода.

Для беременных женщин с хроническим пиелонефритом и инфекцией мочевыводящих путей характерен отягощенный акушерский анамнез, что обуславливает необходимость выделения их в группу высокого риска по внутриутробному инфицированию, невынашиванию, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности. При пиелонефрите в родах возникаюттакие осложнения, как аномалии родовых сил, кровотечения, гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Перинатальная смертность составляет 24 %.

Какова диагностика острого пиелонефрита?

Диагноз ставят на основании жалоб, клинических и лабораторных данных. Исследуют среднюю порцию утренней мочи, подсчитывают количество форменных элементов в осадке мочи, используют методы Нечипоренко, Зимницкого.

В моче обнаруживают лейкоциты, бактерии, белок. Бактериологическое исследование мочи устанавливает вид возбудителя и чувствительность его к антибиотикам. УЗИ почек позволяет выяснить состояние чашечно-лоханочной системы.

В чем заключаются основные принципы лечения пиелонефрита?

Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при обострении заболевания, при появлении признаков гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия и гипотрофия).

Принципы лечения заключаются в увеличении пассажа мочи, ликвидации ее застоя, интенсивном выведении микробов и их токсинов и санации мочевыводящих путей.

Каково лечение острого пиелонефрита?

Диета щадящая с обильным кислым питьем (клюквенный морс). Для восстановления нарушенного пассажа

мочи и ликвидации ее застоя рекомендуется коленно-лок-гевое положение на 10-1 5 минут несколько раз в день и сон на «здоровом» боку, диатермия околопочечной области.

Антибактериальную терапию назначают с учетом вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. До получения бактериологического исследования мочи лечение следует начинать с антибиотиков широкого спектра действия, не оказывающих вредного влияния на плод: полусинтетические пе-нициллины (ампициллин, оксациллин, натриевая и калиевая соль пенициллина), цефалоспорины, сочетая их с антимико-тическими препаратами (нистатин, леворин). Антибиотики сочетают с нитрофуранами (фурагин), нитроксолином, невиг-рамоном, 5-НОК.

Какие еще используют препараты для улучшения оттока мочи

и выведения воспалительного детрита?

В комплекс лечения включают мочегонные фитопрепараты (сбор трав, толокнянка, почечный чай и др.), спазмолитики (но-шпа, баралгин, платифиллин), десенсибилизирующие (супрастин, тавегил).

При наличии симптомов интоксикации проводят инфузи-онную дезинтоксикационную терапию (гемодез, лактосол и др.).

Какова тактика при отсутствии эффекта от консервативного

При отсутствии положительного эффекта от медикаментозного лечения проводят катетеризацию мочеточников, обеспечивающую отток мочи.

Иногда проводят чрескожную пункционную нефропиелос-томию. К хирургическому лечению (декапсуляция почки, не-фростомия и нефроэктомия) прибегают в случае формирования абсцесса или карбункула почки.

Каково ведение беременности при гестационном пиелонефрите?

При возникновении осложнений беременности одновременно с лечением пиелонефрита необходимо проводить их коррекцию (сохранение беременности при угрозе ее прерывания, улучшение маточно-плацентарного кровообращения, лечение гестоза).

Как вести роды при пиелонефрите?

Роды поводят во втором акушерском отделении родильного дома через естественные родовые пути.

Операцию кесарева сечения проводят только по строгим акушерским показаниям.

Какая тактика при обострении хронического пиелонефрита

Клиника, диагностика и лечение при обострении хронического пиелонефрита не отличаются от таковых при гестаци-онном пиелонефрите.

Каковы особенности течения беременности при хроническом

Длительно существующий воспалительный процесс приводит к склерозированию интерстициальной ткани почки, сдавлению канальцев и нарушению концентрационной функции нефрона. Длительно прогрессирующий процесс может привести к развитию нефрогенной гипертензии.

Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода.

Каково значение лабораторных методов исследования при

Особую значимость в диагностике хронического пиелонефрита имеет исследование мочи (не менее трех анализов), при этом выявляют лейкоцитурию, микрогематурию, бактериурию, в осадке — соли ураты, фосфаты, ок-салаты.

Снижение концентрационной функции почек определяют с помощью пробы Зимницкого, скрытую лейкоцитурию — пробы Нечипоренко или Амбюрже. Проба Реберга (исследование клубочковой фильтрации) способствует дифференциальной диагностике с гломерулонефритом.

Какое лечение при хроническом пиелонефрите?

Лечение хронического пиелонефрита проводят в зависимости от активности процесса. О лечении обострения хронического пиелонефрита сказано выше.

В стадии ремиссии лечение заключается в соблюдении диеты (исключение острой пищи, использование кислого питья), проведении антибактериальной и диуретической фитотерапии (пол-пола, хвощ полевой, толокнянка, корень солодки

и др.), также показаны спазмолитики, десенсибилизирующие средства. Курс лечения — три недели.

Каков исход беременности при хроническом пиелонефрите?

При своевременной диагностике и адекватном лечении — исход беременности благоприятный.

Как вести роды при хроническом пиелонефрите?

Роды при хроническом пиелонефрите проводят через естественные родовые пути.

При сочетании хронического пиелонефрита с гестозом у 10 % беременных проводят досрочное родоразрешение при отсутствии эффекта от лечения гестоза, нарастании фетоп-лацентарной недостаточности.

Какие выделяют степени риска при пиелонефрите беременных?

Больные пиелонефритом относятся к высокой степени риска.

Выделяют три степени риска (М. М. Шехтман, 1980).

В группу I степени риска включают неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности;

II степень — хронический пиелонефрит, существовавший до беременности;

III степень — пиелонефрит, сочетающийся с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

При III степени риска беременность противопоказана.

Дети, рожденные от матерей, больных пиелонефритом, должны быть включены в группу риска возникновения гнойно-септических заболеваний.

Какова частота гломерулонефрита у беременных?

Гломерулонефрит у беременных встречается с частотой от

Что такое гломерулонефрит?

Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание, приводящее к поражению клубочков почек.

Возбудитель — р-гемолитический стрептококк группы А. Чаще всего это заболевание возникает после перенесенных ангины, гриппа.

Выделяют острый и хронический гломерулонефрит. Хронический гломерулонефрит протекает в нескольких клинических формах: нефротической, гипертонической, смешанной и латентной.

Какова акушерская тактика при остром гломерулонефрите?

В ранние сроки беременности необходимо обследование для решения вопроса о возможности сохранения беременности. Острый гломерулонефрит является показанием к прерыванию беременности. После перенесенного острого гло-мерулонефрита беременность возможна не ранее чем через 3-5 лет.

Какова акушерская тактика при хроническом гломерулонефрите?

Хронический гломерулонефрит в стадии обострения с выраженной гипертензией, азотемией и почечной недостаточностью является противопоказанием для пролонгирования беременности.

Какова клиническая картина при хроническом гломерулонефрите?

Клиническая картина зависит от клинической формы гло-мерулонефрита. При лантентной форме — стойкая гематурия, незначительная протеинурия. При нефротической форме — отеки, протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, инфицирование мочевыводящих путей, почечная недостаточность. При гипертонической форме — высокие цифры систолического и диастолического артериального давления. При смешанной форме — все типичные признаки с преобладанием тех или иных симптомов.

Каковы особенности диагностики хронического гломеруло-

Первостепенное место в диагностике хронического гломе-рулонефрита занимают результаты лабораторных исследо-ван’йй. В анализе мочи — гематурия, цилиндроурия, лейкоци-турия. В анализах мочи по Нечипоренко — число эритроцитов преобладает над числом лейкоцитов. В анализах крови увеличено содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота. Проба Реберга определяет состояние клубочковой фильтрации (метод определения клиренса очищения эндогенного креатинина).

Каково течение и ведение беременности при хроническом

Беременные находятся под постоянным наблюдением акушера и нефролога.

Беременность осложняется рано начинающимся гестозом, который может приводить к почечной недостаточности, энцефалопатии и отеку легких. Также характерны невынашивание, гипоксия и гипотрофия плода вплоть до его внутриутробной гибели. Госпитализация в дородовое отделение в любой срок беременности показана при ухудшении общего состояния, признаках угрозы прерывания беременности, ге-стоза, гипоксии плода.

При сроке беременности 36-37 недель обязательна до-подовая госпитализация для выбора метода родоразреше-ния и подготовки к родам.

Каковы особенности течения и ведения родов у беременных с

При отсутствии осложнений роды протекают без особенностей через естественные родовые пути. Ведение II периода родов зависит от цифр АД, состояния плода. Наложение акушерских щипцов, перинео- или эпизиотомия сокращают период изгнания. Кесарево сечение при гломерулонефрите производят редко.

Каково течение послеродового периода?

В послеродовом периоде у 14 % больных гломерулонефритом наступает обострение процесса, поэтому при ухудшении состояния родильницу переводят в специализированный стационар. В дальнейшем эти больные находятся под диспансерным наблюдением нефролога.

Как часто встречается мочекаменная болезнь у беременных?

Мочекаменная болезнь встречается у 0,1-0,35 % беременных. В ее развитии играет роль нарушение обмена. В большей степени образование камней связано с инфекционным процессом в мочевыводящих путях. Хронический пиелонефрит осложняется мочекаменной болезнью в 85 % случаев.

Какова клиника мочекаменной болезни у беременных?

Основным частым симптомом мочекаменной болезни является почечная колика: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ — боль в пояснице с иррадиацией в паховую область, в бедро и в половые губы — возникает внезапно. Больные пытаются найти удобное положение: коленно-лок-тевое, на боку, противоположном болям. Может быть тошно-

та, рвота, задержка стула и газов, дизурические расстройства. Симптом Пастернацкого положительный на стороне поражения.

Какова диагностика мочекаменной болезни у беременных?

Диагноз ставят на основании анамнеза (тупые боли в пояснице, отхождение конкрементов), клиники во время приступа болей, лабораторных данных, анализа мочи, УЗИ почек, хромоцистоскопии.

Каково лечение почечной колики?

Для купирования почечной колики используют спазмолитики (галидор, баралгин, но-шпа), анальгетики (анальгин, трамал), антигистаминные препараты, паранефральную блокаду.

В каких случаях проводят хирургическое лечение у беременных?

Длительно не купирующийся приступ почечной колики, обструкция мочевых путей, обтурационная анурия, а также присоединение острого пиелонефрита, неуспешность восстановления оттока мочи катетеризацией лоханки требуют хирургического вмешательства. Производят пиело- и уретеролитотомию, нефропиелостомию в любые сроки беременности.

Каково течение беременности при мочекаменной болезни?

Беременность при мочекаменной болезни может осложниться угрозой прерывания, преждевременными родами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Возможно внутриутробное инфицирование плода, гипоксия плода.

Как вести роды при мочекаменной болезни?

Роды проводят через естественные родовые пути. При частых и плохо поддающихся лечению почечных коликах возможно досрочное родоразрешение.

Как протекает послеродовой период?

При неосложненном течении послеродовой период протекает без особенностей. Мочекаменную болезнь, осложнившуюся острым пиелонефритом, лечат как острый пиелонефрит: антибактериальная терапия с восстановлением пассажа мочи.

Сахарный диабет и беременность

Проблема ведения беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом, актуальна во всем мире. Течение беременности и родов при сахарном диабете крайне неблагоприятно сказывается на развитии плода, увеличивается частота пороков развития, высока перинатальная заболеваемость и смертность.

Какие существуют виды сахарного диабета?

В клинической практике различают три основных вида сахарного диабета:

— сахарный диабет I типа — инсулинозависимый (ИЗСД);

— сахарный диабет II типа — инсулинонезависимый (ИНСД);

— сахарный диабет III типа — гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

В чем заключаются особенности течения сахарного диабета у больных в первые недели беременности? Течение сахарного диабета в первые недели беременности у большинства беременных остается без изменений, или наблюдают улучшение толерантности к углеводам (влияют эстрогены), что стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой. В свою очередь, улучшено периферическое усвоение глюкозы. Это сопровождается снижением уровня гликемии, появлением у беременных гипогликемии, которое требует снижения дозы инсулина.

В чем заключаются особенности течения сахарного диабета у больных во II триместре беременности, в родах и раннем послеродовом периоде?

Во второй половине беременности, вследствие повышенной деятельности контринсулярных гормонов (глюкагон, плацентарный лактоген, пролактин) ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются диабетические жалобы, повышается уровень гликемии, повышается глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. В это время необходимо увеличение дозы вводимого инсулина.

К концу беременности из-за снижения уровня контринсулярных гормонов вновь улучшается толерантность к углево-

дам, снижается уровень гликемии и доза вводимого инсулина.

В родах у беременных сахарным диабетом возможна как высокая гипергликемия, состояние ацидоза, так и гипогли-кемическое состояние.

В первые дни послеродового периода уровень гликемии падает, а в дальнейшем, к 4-5-му дню, нарастает.

Каковы основные рекомендации по ведению беременных с

Основные рекомендации по ведению беременных с сахарным диабетом:

1) Раннее выявление у беременных скрыто протекающих и клинически явных форм сахарного диабета.

2) Планирование семьи у больных сахарным диабетом:

— своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;

— планирование беременности у больных сахарным диабетом женщин;

— строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде;

— профилактика и лечение осложнений беременности;

— выбор срока и метода родоразрешения;

— проведение адекватных реанимационных мероприятий и тщательное выхаживание новорожденных;

— дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей.

В какие сроки беременности и для чего целесообразна госпитализация в стационар беременных женщин, страдающих сахарным диабетом?

Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляют в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения. У беременных с сахарным диабетом целесообразны три плановые госпитализации в стационар:

1- я госпитализация -в ранние сроки беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации сахарного диабета.

при сроке беременности 21 -25 недель в связи с ухудшением течения сахарного диабета и по-

явлением осложнений беременности, что требует проведения соответствующего лечения и тщательной коррекции дозы инсулина.

3- я госпитализация -при сроке беременности 34-35 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.

В чем заключаются основные принципы ведения беременности при сахарном диабете?

строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что, в первую очередь, предусматривает нормализацию углеводного обмена (у беременных с сахарным диабетом уровень гликемии натощак должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль/ л, а через 2 часа после еды — не более 6,7 ммоль/л);

— тщательный метаболический контроль;

— соблюдение диеты — в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, причем 55 % от общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30 % — жиров, 1 5 % — белков; достаточное количество витаминов и минеральных веществ;

— тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений.

Следует помнить, что повышенная склонность беременных с сахарным диабетом к развитию тяжелых форм гестоза и других осложнений беременности диктует необходимость строжайшего наблюдения за динамикой массы тела, артериального давления, анализами’мочи и крови, а также педантичного соблюдения режима самой беременной.

Срок родоразрешения беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально с учетом тяжести течения сахарного диабета, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений.

При сахарном диабете возможно запоздалое созревание функциональной системы плода, поэтому оптимальными являются своевременные роды. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (плацентарная недостаточность, гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37-38 недель.

Каковы противопоказания к беременности при сахарном диабете?

1) Наличие быстро прогрессирующих сосудистых осложнений, которые обычно встречаются при тяжело протекающем заболевании (ретинопатия, нефропатия), осложняют течение беременности и значительно ухудшают прогноз для матери и плода.

2) Наличие инсулинорезистентных и лабильных форм сахарного диабета.

3) Наличие сахарного диабета у обоих родителей, что резко увеличивает возможность заболевания у детей.

4) Сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода

5) Сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса.

6) Вопрос о возможности беременности, ее сохранении или необходимости прерывания решают консультативно при участии врачей акушеров-гинекологов, терапевта, эндокринолога до срока беременности 12 недель.

В чем заключаются основные принципы ведения родов при

При планировании родоразрешения у плодов от больных сахарным диабетом матерей должны проводить оценку степени зрелости.

Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов считают роды через естественные родовые пути. Родоразрешение через естественные родовые пути проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), тщательным обезболиванием, терапией фетоплацентарной недостаточности, адекватной инсулинотерапией.

Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимо:

— при подготовленных родовых путях родовозбужде-ние начинать с амниотомии. При эффективной родовой деятельности роды продолжать через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств;

— для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7-8 см приступить к внутривенному введению окситоцина и продолжать его введение по показаниям до рождения ребенка;

— проводить профилактику гипоксии плода, контроль ге-модинамических показателей роженицы;

— проводить профилактику декомпенсации сахарного диабета в родах. Для этого через 1 -2 часа определять у роженицы уровень гликемии;

— для предотвращения слабости потуг и обеспечения активной родовой деятельности к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо продолжить родос-тимуляцию окситоцином;

— в случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил — оперативное родоразрешение — акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией;

— при неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.

Каковы показания к родоразрешению путем кесарева сечения присахарном диабете?

До настоящего времени абсолютных показаний к плановому кесареву сечению при сахарном диабете не существует. Тем не менее можно выделить следующие (кроме общепринятых в акушерстве):

1) Выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности.

2) Тазовое предлежание плода.

4) Прогрессирующая гипоксия плода.

5) Диабетическая фетопатия.

6) Лабильное течение диабета.

Что такое диабетическая фетопатия?

Гипертрофическая форма диабетической фетопатии характеризуется макросомией плода (масса тела обычно выше 4 кг) за счет ожирения. Длина тела, как правило, средняя. Увеличены размеры и масса плаценты. Типично «кушинго-идное» ожирение с преимущественным отложением жира на

лице и туловище, относительно тонкие конечности, отечность тканей, чаще спины и конечностей.

Гипопластическая форма диабетической фетопатии характеризуется задержкой внутриутробного развития с низкой массой тела при рождении, уменьшенными размерами плаценты и более тяжелыми симптомами внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении.

Какие акушерские осложнения возможны у больных сахарным диабетом во время беременности и родов? Первая половина беременности у большинства больных сахарным диабетом протекает без особых осложнений. Исключение составляет угроза самопроизвольного выкидыша. Во второй половине беременности чаще возможны такие акушерские осложнения, как гестоз, многоводие, угроза преждевременных родов, гипоксии плода, инфекции мочевы-водящих путей.

Течение родов осложняется наличием крупного плода, что является причиной целого ряда дальнейших осложнений в родах: слабость родовых сил, несвоевременное излитие околоплодных вод, гипоксия плода, клинически узкий таз, затрудненное рождение плечевого пояса (дистоция плечиков), развитие эндометрита в родах, родовой травматизм матери. Каковы перинатальные осложнения при сахарном диабете? Сахарный диабет беременной оказывает большое влияние на развитие плода и новорожденного. Существует ряд особенностей, отличающих детей, рожденных больными сахарным диабетом женщинами, от потомства здоровых матерей. К ним относят характерный внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрезмерно развита подкожная жировая клетчатка), большое количество кровоизлияний на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; крупная масса, значительная частота пороков развития, функциональная незрелость органов и систем. Наиболее тяжелым проявлением диабетической фетопатии является высокая перинатальная смертность детей. У нелеченных во время беременности женщин она достигает 70-80 %. При условии специализированного наблюдения за страдающими сахарным диабетом беременными перинатальная смертность детей резко снижается и составляет 15%. Сегодня во многих клиниках эта цифра не превышает 7-8 %.

Период новорожденности у потомства больных сахарным диабетом отличают замедление и неполноценность процессов адаптации к условиям внеутробного существования, что проявляется вялостью, гипотонией и гипорефлексией ребенка, неустойчивостью показателей его гемодинамики, замедленным восстановлением веса, повышенной склонностью к тяжелым респираторным расстройствам.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8654 — | 7097 — или читать все.

источник

50. Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с заболеваниями мочевыделительной системы. Тактика родоразрешения.

Заболевания почек оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние плода. В свою очередь беременность ухудшает течение заболеваний почек (пиелонефрита и гломерулонефрита). В возникновении клинически выраженных нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных женщин ведущее значение имеет изменение анатомо-топографических взаимоотношений между передней брюшной стенкой, костным кольцом таза, беременной маткой, предлежащей частью плода и мочеточниками.

Пиалонефрит и беременность.

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительный процесс с преимуществен­ным поражением интерстициальной ткани, канальцевого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы.

Пиелонефритом чаще болеют девочки и женщины.

Этиология: кишечная палочка; микроорганизмы рода Proteus; энтеробактерии: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter; грамотрицательные микроорганизмы: стрептококки групп D и В, стафилококки и микрококки; грибы рода Candida; анаэробные бактерии.

Во время беременности возникают благоприятные условия для активации и обострения латентно протекающей инфекции в почках, для развития гестационного пиелонефрита. Наличие в организме инфекционного очага (цистит, кольпит, тонзиллит, кариес, энтероколит и др.) также способствует возникно­вению пиелонефрита. Инфицирование почки чаще происходит гематогенным путем, но возможно проникновение инфекции через уретру из влагалища, парауретральных ходов, кожи промежности, области ануса.

Классификация гестациониого пиелонефрита:

1. Острый пиелонефрит: а) интерстициальная форма; б) серозная форма; в) гнойная форма;

2. Хронический пиелонефрит: а) активное воспаление; б) латентное воспаление; в) ремиссия. Клиника острого пиелонефрита:

1. Боли в пояснице, чаще двухсторонние, интенсивные, не коликообразные, усиливающиеся при дыхании, иррадиирующие по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы.

2. Гектическая температура, до 39-40С, проливной пот при высокой тем­пературе.

4. Дизурические расстройства.

5. Рези при мочеиспускании.

6. Может быть метеоризм, вздутие живота.

7. Гнойный пиелонефрит сопровождается выраженной интоксикацией, что проявляется тахикардией, головной болью, слабостью, адинамией, иктеричностыо склер, тошнотой, рвотой.

8. Признаки почечно-печеночной недостаточности с азотемией, выраженной желтухой, повышением уровня билирубина, изменением трансаминаз, сулемовой и тимоловой проб.

9. При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области.

Хронический пиелонефрит нередко начинается в детстве. Беременность создает условия, благоприятствующие обострению процесса. Обострение чаще всего возникает во II триместре, реже в III триместре и после родов.

Течение и ведение беременности.

Беременные с пиелонефритом составляют группу высокого риска по раз­витию осложнений.

Осложнения: невынашивание, гестоз, гипотрофия плода, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробное инфицирование плода, острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиемия, бакте­риальный шок.

Степень риска развития осложнений беременности зависит от давно­сти пиелонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Вы­деляют три степени риска:

I степень — неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности

II степень — хронический пиелонефрит, развившийся до наступления бе­ременности;

III степень — пиелонефрит, протекающий с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Ведение беременности и родов.

Больным с пиелонефритом показана плановая госпитализация в сроки:

1) До 12 недель при хроническом пиелонефрите.

Цель: обследование и решение вопроса о сохранении беременности;

Противопоказания к беременности при пиелонефрите: пиелонефрит с явлениями почечной недостаточности, пиелонефрит единственной почки.

Цель: обследование и выбор тактики родоразрешения.

Лечение больных пиелонефритом при беременности:

1. Восстановление пассажа мочи с помощью катетеризации мочеточников.

2. Антибактериальная терапия: препараты назначают в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам: ампициллин 2 г/сут, оксациллин до 3 млн ЕД, метициллин до 4 млн ЕД/сут, натриевая или калиевая соль пенициллина — в I триместре бе­ременности; гентамицин до 80-120 мг, канамицин 1,5-2 г/сут, цефалоспорины по 2-4 г/сут — во II и III триместрах.

Нитрофураны: фурагин, фурадонин, фуразолидон — во второй половине беременности.

Химиопрепараты: уросульфан, этазол, невиграмон, неграм, 5-НОК — на­значают для усиления антибактериального действия совместно с антибиотика­ми в течение 2 недель.

Длительность антибактериальной терапии 7-10 дней.

3. Дезинтоксикационная и инфузионная терапия: ацесоль, реополиглюкин, гемодез, раствор Рингера. Гипертонические растворы использовать не реко­мендуется.

5. Диетический режим с ограничением острой пищи и с применением кислого питья (клюквенный сок).

6. Растительные мочегонные — почечный чай, отвар листьев толокнянки — в период ремиссии

7. Десенсибилизирующая терапия: супрастин, димедрол, дипразин.

8. Седативная терапия: отвар пустырника с валерианой, иногда транквили­заторы.

9. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода.

10. При безуспешности консервативного лечения показана операция — нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия.

1. Предпочтение отдается родам через естественные родовые пути.

2. Кесарево сечение по строгим акушерским показаниям.

Течение и ведение послеродового периода.

В послеродовом периоде обострение пиелонефрита наблюдается на 4-6 и 12-14 день (критические сроки). Необходимо произвести исследование мочи и экскреторную урографию, при которых отмечается изменение тонуса верхних мочевых путей, замедление эвакуации контрастного вещества при наличии бактериурии и лейкоцитурии, что указывает на наличие острого процесса в почках. После родов женщина обязательно должна быть проконсультирована урологом. Лечение пиелонефрита после родов рекомендуют продолжать в течение 1 месяца. Уродинамика восстанавливается, как правило, через 1 месяц после родов.

Гломерулонефрит и беременность.

Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание с пораже­нием клубочкового аппарата почек.

Этиология: нефрогенный штамм бета-гемолитического стрептококка.

Классификация гломерулонефрита у беременных:

1. Острый гломерулонефрит: циклическая и ациклическая формы.

2. Хронический гломерулонефрит: а) нефротическая форма, б) гипертоническая форма, в) смешанная форма (отечно-гипертоническая), г) латентная форма (умеренно-протеинурическая).

Клиника гломерулонефрита у беременных:

1. Циклическая форма: внезапное возникновение через 10-12 дней после перенесенного стрептококкового заболевания; быстро нарастающие отеки; олигурия; гипертензия, одышка; головная боль; боли в пояснице; иногда повышение температуры; азотемия.

Такое состояние продолжается несколько дней или недель, затем наступа­ет улучшение, но патологические изменения в моче сохраняются долго. Если симптомы сохраняются в течение года, то считают, что болезнь перешла в хро­ническую форму

2. Ациклическая форма: постепенное начало; незначительная одышка; слабость; пастозность тканей; микрогематурия; протеинурия.

3. Нефротическая форма: обширные отеки; протеинурия (до 30-40 г/л); гипопротеинемия со снижением общего белка крови до 40-50 г/л; гиперхолестеринемия; гематурия; артериальное давление в норме.

4. Гипертоническая форма: повышение АД; спазм артериол глазного дна; увеличение левого желудочка сердца; протеинурия; гематурия; цилиндрурия.

5. Смешанная форма: сосудистые изменения; АГ; гипертрофия левого желудочка; изменение сосудов глазного дна; протеинурия; гематурия; цилиндрурия; отеки.

6. Латентная форма: протеинурия; цилиндрурия; отсутствует гипертензия и отеки.

Беременные с гломерулонефритом составляют группу риска по развитию осложнений.

Осложненя: гестоз; преждевременные роды; фетоплацентарная недостаточность, приводящая к развитию гипоксии и гипотрофии плода; уве­личение перинатальной смертности.

Степень риска развития осложнений беременности зависит от формы гломерулонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Выде­ляют три степени риска:

I степень (минимальная) — латентная форма гломерулонефрита;

II степень (выраженная) — типичное течение гипертонической формы хро­нического гломерулонефрита;

III степень (максимальная) — смешанная форма хронического гломеруло­нефрита, острый гломерулонефрит и любая форма заболевания, протекающая с азотемией и почечной недостаточностью.

Ведение беременности и родов.

Больным с гломерулонефритом показана плановая госпитализация в сроки:

1) До 12 недель беременности.

Цель: обследование, решение во­проса о пролонгировании беременности.

Противопоказания к беременности при гломерулонефрите: хронический гломерулонефрит, осложненный ХПН, гипертоническая и нефропатическая формы, острый гломерулонефрит, гломерулонефрит единственной почки.

2) В 36-37 недель — дородовая.

Цель: обследование, выбор метода родоразрешения.

Госпитализация в стационар показана при обострении гломерулонефрнта и присоединении гестоза, а также при наруше­нии состояния плода.

Лечение больных гломерулонефритом при беременности:

1. Диетический режим: при нефротической форме количество белка со­ставляет 2 г/кг массы тела беременной (до 160 г/сут), поваренной соли — до 5 г/сут, жидкости — 800 мл/сут; при смешанной и гипертонической формах при­ем белка ограничивают до 1 г/кг массы тела беременной, соли — до 5 г/сут, жидкости — до 1000 мл/сут; при латентной форме ограничений в диете не тре­буется.

2. Салуретические мочегонные при отеках: дихлотиазид по 0,025-0,075 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или через день; фуросемид по 0,04-0,08 г перорально или 1-2 мл в/в; спиронолактон по 0,025 г 6-8 раз в сутки, постепенно уменьшая дозу до 0,025 г. Вместе с мочегонными применяют хлорид калия по 1 г 3-4 раза в сутки.

4. Восполнение белкового дефицита введением сухой или нативной плаз­мы, альбумина, протеина, других белковых препаратов.

5. Десенсибилизирующая терапия.

7. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода.

8. Кардиотоническая терапия.

9. Ультразвук на область почек, гальванизация «воротниковой» зоны.

1. Преимущественно через естественные родовые пути.

2. Оперативное родоразрешение по строгим показаниям.

3. Показания для досрочного родоразрешения: обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся на­рушением функции почек; нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии; повышение АД, присоединение позднего гестоза; ухудшение состояния плода.

Реабилитация после родов — 3-5 лет совместно у терапевта и нефролога.

Мочекаменная болезнь и беременность.

Образование камней в почках связано с мочевой инфекцией, пие­лонефритом, в меньшей степени — с обменными нарушениями. При беременно­сти часто наблюдается сочетание пиелонефрита и нефролитиаза.

Клиника мочекаменной болезни:

1. Триада: Интенсивные боли в поясничной области, иррадиирующие по ходу мочеточника в паховую область, бедро, половые губы; гематурия; отхождение конкрементов.

3. Метеоризм, задержка стула и газов.

4. Дизурические расстройства.

6. Воспалительные изменения крови

Течение и ведение беременности и родов.

Осложнения: невынашивание беременности, преждевременная отслойка плаценты – при почечной колике; внутриутробное инфицирование плода, гипоксия плода – при присоединении пиалонефрита.

Принципы лечения мочекаменной болезни при беременности:

1. Диета с преобладанием молочно-растительных продуктов.

2. Спазмолитическая терапия.

3. Анальгетические средства.

5. Катетеризация мочеточника после хромоцистоскопии.

6. При присоединении пиелонефрита — антибактериальная терапия и вос­становление пассажа мочи.

7. Хирургическое лечение мочекаменной болезни проводят при: длительно некупирутощемся приступе почечной колики; обтурационной анурии; атаке острого пиелонефрита, когда путем катетеризации лоханки не удается восстановить отток мочи.

8. Хирургическое лечение проводят в любые сроки беременности, опера­ции щадящие (пиело- или уретеролитотомию, нефропиелостомию).

9. При восстановлении функции почки после хирургического лечения бе­ременность сохраняют.

источник

Малышман