Невозможность иметь детей — трагедия для женщины. Однако бывают такие ситуации, когда беременность возможна, но сопряжена с риском для здоровья плода, а иногда — и для жизни матери. Именно так нередко происходит у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В последнее время наблюдается увеличение числа беременных и рожениц, страдающих пороками сердца, что объясняется рядом причин: ранней диагностикой таких заболеваний; возможностью сохранения беременности в тех случаях, в которых ранее это было невозможно; увеличением числа женщин, перенесших операцию на сердце, и числа серьезно больных женщин, которые либо с разрешения врачей, либо сами решают сохранить беременность, будучи уверенными в успехе медицинской науки и практики.
Ведение беременности и родов у женщин с пороками сердца — настоящее искусство, требующее совместных и скоординированных усилий акушера-гинеколога и кардиолога или терапевта, поскольку это состояние предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе будущей мамы. Это вызвано изменениями, которые обусловлены сосуществованием двух организмов — матери и плода.
Говоря о сочетании болезней сердца и сосудов с беременностью необходимо отметить, что беременность и обусловленные ею изменения кровообращения, обмена веществ, массы тела (ее увеличение на 10-12 кг к концу беременности), водно-солевого обмена (за время беременности общее содержание воды в организме увеличивается на 5-6 л, а содержание натрия в организме возрастает уже к 10-й неделе беременности в 2 раза) требуют от сердца усиленной работы и нередко отягощают течение сердечно-сосудистого заболевания. Все эти изменения связаны с тем, что у беременной женщины появляется дополнительное кровообращение — маточно-плацентарный кровоток. И соответственно изменяются нагрузки на сердце. Эти увеличенные нагрузки зависят от вида порока и от того, как сердце справляется с возложенной на него задачей.
Среди врожденных пороков сердца выделяют три группы:
- Пороки со сбросом крови справа налево. К ним относятся дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки — их незаращение (через отверстия при этом и происходит неправильный сброс крови), а также открытый артериальный проток*.
- Пороки со сбросом крови слева направо — транспозиция (перемещение) магистральных (основных) сосудов.
- Пороки, при которых имеется препятствие кровотоку (сужение крупных сосудов).
*Артериальный проток — это короткий тонкостенный сосуд, соединяющий легочную артерию и аорту. Через него обеспечивается нормальное кровообращение плода во внутриутробном периоде — минуя легкие, так как кислород поступает через плаценту, и в норме этот проток зарастает после рождения.
Как известно, сердце — полый мышечный орган, ответственный за перекачивание крови в организме. Оно состоит из четырех отделов. Это правое предсердие и правый желудочек, составляющие правое сердце, и левое предсердие и левый желудочек, составляющие левое сердце. Богатая кислородом кровь, поступающая из легких, по легочным венам попадает в левое предсердие, из него — в левый желудочек и далее в аорту. Венозная кровь по верхней и нижней полой венам попадает в правое предсердие, оттуда в правый желудочек и далее по легочной артерии в легкие, где обогащается кислородом и снова поступает в левое предсердие.
Пороком сердца называется стойкое патологическое изменение в строении сердца, нарушающее его функцию. Пороки сердца могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные пороки сердца встречаются гораздо реже приобретенных. Они возникают в результате нарушения нормального развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробном развитии и составляют 1-2% от всех заболеваний сердца.
Наиболее часто у беременных женщин встречаются пороки первой группы. Если заболевание сопровождается недостаточностью кровообращения, т.е. сердце, и так работающее на пределе, перестает справляться с нагрузкой, то необходимо прерывание беременности. Недостаточность кровообращения проявляется утомляемостью, сердцебиением, в более тяжелых случаях появляется одышка, тяжесть в груди. Отсутствие медицинской помощи при быстром развитии сердечной недостаточности может привести к серьезным последствиям — отеку легких (т.е. фактически выключению их из дыхания), тромбоэмболии (закупорке тромбами) легочной артерии или тромбозу других крупных сосудов. Но обычно женщины с этим заболеванием хорошо переносят беременность и роды.
Часто после своевременной оперативной коррекции порока сердца (если отверстие было узким, его расширяют, и наоборот) будущие мамы хорошо справляются с нагрузкой и беременность заканчивается благополучно. В последнее время все чаще встречаются женщины, перенесшие операцию на сердце до беременности и даже во время беременности.
Пороки второй группы являются наиболее тяжелыми, и обычно беременность приходится прерывать, поскольку при этих пороках нарушения кровообращения достаточно серьезны и сердце беременной женщины часто не справляется с возникающей нагрузкой.
Препятствие кровотоку у больных третьей группы при отсутствии недостаточности кровообращения обычно не служит показанием к прерыванию беременности, однако часто роды заканчиваются операцией кесарева сечения, что связано со значительным увеличением нагрузки на сердце во время родов.
Приобретенные пороки сердца связаны с перенесенным воспалением эндокарда (внутренней оболочки сердца) и миокарда — сердечной мышцы. Эти воспаления могут возникнуть при ревматизме — заболевании сердца и соединительной ткани, сепсисе — генерализованном инфекционном поражении, атеросклерозе, сифилисе. Под влиянием воспалительного процесса в клапане развивается рубцовая ткань, которая вызывает деформацию и укорочение створок клапанов или сужения отверстия. В результате клапан не может полностью закрыть отверстие и возникает недостаточность клапанов. При недостаточности клапанов во время систолы (сокращения желудочков) возникает обратный противоестественный ток крови из желудочков в предсердия. При стенозе (сужении) левого атриовентрикулярного отверстия во время диастолы (расслабления желудочков) кровь не успевает перейти из предсердия в желудочек. Возникает патологическое переполнение левого предсердия, и возрастает нагрузка на него. Таким образом, пороки сердца приводят к нарушению кровообращения.
Чаще всего (в 75-90% случаев) приобретенные пороки сердца развиваются на фоне ревматизма. (Это заболевание вызывается стрептококком — тем же микробом, который обычно является возбудителем ангины и часто поражает женщин молодого возраста.) Преобладают поражения клапанов сердца — митрального, расположенного между левым предсердием и левым желудочком, — и аортального, расположенного между левым желудочком сердца и аортой. Эти поражения ведут к нарушению нормальной работы клапанов, перегрузке сердечной мышцы и недостаточности кровообращения.
Нередко стеноз и недостаточность развиваются на одном клапане (так называемый комбинированный порок). Кроме того, бывают случаи, когда пороки затрагивают два и более клапана — это принято называть сочетанным пороком сердца.
Прогноз беременности зависит от степени и сочетания поражения, а также от активности ревматического процесса (другими словами, от того, имеется ли в данный момент его обострение) и от выраженности нарушения кровообращения.
Вопрос о сохранении или прерывании беременности решается коллегиально кардиологом и акушером-гинекологом в каждом случае индивидуально. Если беременность наступила после операции на сердце, нужна консультация кардиохирурга. Следует знать, что далеко не всегда корригирующие операции на сердце приводят к ликвидации органических изменений в клапанном аппарате или устранению врожденных аномалий развития. Нередко после хирургического лечения наблюдается рецидив основного заболевания, например, в виде рестеноза (повторного сужения) после некоторых операций.
Чрезвычайно сложно решить вопрос о допустимости беременности у женщин с протезированными клапанами сердца. У них высока опасность образования тромбов, поэтому беременные с механическими клапанами постоянно получают антикоагулянтную (противосвертываюшую) терапию.
Конечно, вопрос о сохранении беременности у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями лучше решать заблаговременно, до ее наступления. Основой правильного ведения и лечения таких беременных является точная диагностика, учитывающая причину заболевания.
Пороки со сбросом крови направо служат противопоказанием к беременности, как и любой вид пороков с декомпенсацией, при которых уже сформирована недостаточность кровообращения.
Ведение беременности у женщин с пороками сердца, как уже было сказано выше, проводится с участием нескольких специалистов. Оно требует не только координированной деятельности специалистов женской консультации, но и дисциплинированного поведения самой женщины: ранней постановки на учет в женской консультации, своевременного посещения врачей и сдачи анализов, полного обследования, своевременного комплексного лечения.
Если есть возможность, то, конечно, лучше доверить свое здоровье крупному медицинскому центру, специализирующемуся на данной проблеме. Это может быть отделение для женщин с сердечно-сосудистой патологией при институте или специализированное отделение на базе крупного роддома, где грамотные специалисты, имеющие опыт ведения пациенток с такой патологией, смогут эффективно помочь.
Течение беременности у женщин с пороками сердца имеет свои особенности. Часто встречаются такие осложнения, как гестозы (осложнения беременности, проявляющиеся появлением отеков, белка в моче, повышением артериального давления), которые характеризуются скрытым течением и плохо поддаются лечению. Беременность у таких пациенток часто осложняется угрозой прерывания — число самопроизвольных абортов и преждевременных родов значительно превышает средние показатели. Кроме того, течение беременности может осложняться нарушением маточно-плацентарного кровотока, что приводит к гипоксии (кислородному голоданию) или задержке внутриутробного развития плода . Высок также риск отслойки плаценты. Накопление тромбов в плаценте ведет к выключению части плаценты из кровотока и усилению кислородного голодания плода.
По всем приведенным выше причинам женщины с пороками сердца и, другой патологией сердечно-сосудистой системы за время беременности должны быть госпитализированы в стационар не менее трех раз:
Первая госпитализация — на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности. Вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса.
Вторая госпитализация — на 28-29-й неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок. Это обусловлено тем, что именно в этот период в норме значительно возрастает нагрузка на сердце (один из периодов максимальной физиологической нагрузки) — почти на треть увеличивается так называемый сердечный выброс, в основном за счет увеличения частоты сердечных сокращений.
Третья госпитализация — на 37-38-й неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения, составления плана родов.
При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии (частого неритмичного сокращения сердца), гестоза или выраженной анемии (снижения количества гемоглобина) и других осложнений необходима госпитализация независимо от срока беременности.
Вопрос о прерывании беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Нередко врачам приходится решать, что менее опасно для больной: прервать беременность или позволить ей развиваться дальше. В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо сопутствующих заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению.
Если же ситуация не требует таких кардинальных мер, беременная должна соблюдать максимальную осторожность. Прежде всего необходимо позаботиться о достаточном отдыхе и продолжительном, 10-12-часовом сне. Полезен дневной 1-2-часовой сон. Достаточно эффективными средствами лечения и профилактики являются лечебная физкультура, утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе. Комплекс утренних упражнений должен быть самым простым, не приводящим к чрезмерным перенапряжениям, усталости.
Питание необходимо сделать максимально разнообразным, полноценным, с повышенным содержанием белковых продуктов (до 1,5 г/кг массы тела). Необходим прием поливитаминов. Кроме того, врач может назначить сеансы гипербарической оксигенации (сеансы в барокамере, куда под давлением подается воздух с повышенным содержанием кислорода), общее ультрафиолетовое облучение.
Вопрос врачебной тактики в родах имеет особое значение. Лучший выбор — ранняя госпитализация в 36-37 недель беременности. План родоразрешения составляется консультативно с участием акушера, кардиолога или терапевта и анестезиолога. Выбор метода строго индивидуален для каждой больной в зависимости от ситуации.
Современная медицина располагает достаточным арсеналом диагностических средств для того, чтобы вовремя предотвратить осложнения беременности у женщин с пороками сердца. Обычно применяются следующие методики:
- Электрокардиография — регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении. Это исследование позволяет зарегистрировать изменения в сердечной мышце по изменению электрической импульсации.
- Фонокардиография — метод регистрации звуков (тоны и шумы), возникающих в результате деятельности сердца. Его применяют для оценки работы сердца и распознавания нарушений, в том числе пороков клапана.
- Эхокардиография (ультразвук сердца). Ее применяют для изучения кровообращения и кардиодинамики (работы сердца), определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния сердечной мышцы. Метод безвреден для матери и плода.
- Пробы с нагрузкой используют для оценки функционального состояния сердечной мышцы. Пробы с нагрузкой на велоэргометре применяют и при обследовании беременных — во время этой пробы пациенту снимают ЭКГ при различной интенсивности физических нагрузок.
- Исследование функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния крови предполагает изучение емкости легких и насыщения крови кислородом в покое и при нагрузке. Исследование позволяет определить, насколько адекватна насыщенность крови кислородом, т.е. насколько сердце справляется с нагрузкой на данный момент.
- Исследования крови — обычно достаточно стандартного анализа, который проводится при обследовании всех беременных. Однако в данном случае врач обращает особое внимание на состояние свертывающей системы крови.
- УЗИ плода, кардиотокография, которые регулярно проводятся после 28 недель для оценки состояния плаценты и плода. Эти исследования помогают выяснить, не страдает ли плод от недостатка кислорода и питательных веществ. Кроме того, УЗИ плода позволяет выявить возможные пороки развития ребенка еще до его рождения и принять соответствующие меры — от срочной операции после родоразрешения до прерывания беременности.
Преимущество остается за естественным методом родоразрешения. При компенсированном пороке сердца проводится терапия, направленная на профилактику сердечной недостаточности и поддержку сердца, профилактика отека легких, при возможности аритмии — ЭКГ-контроль. Проводится адекватное обезболивание родов, так как страх и боль приводят к дополнительной нагрузке на сердце.
Как правило, наиболее тяжелый период родов — потуги (период изгнания плода) — стараются укорачивать с помощью эпизиотомии — рассечения промежности. Выключение потуг (наложение акушерских щипцов) проводят при нарушении кровообращения.
Многие врачи считают, что родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и снижает смертность среди беременных, страдающих пороками сердца.
Кесарево сечение при пороке сердца проводится в следующих случаях:
- при активном ревматическом процессе (повышении температуры, появлении болей в соответствующих органах, характерных изменениях в анализах);
- при резко выраженном пороке сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка и отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии;
- при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирургического родоразрешения.
Успешному родоразрешению больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, может способствовать ведение родов в условиях гипербарической оксигенации.
После рождения плода и отхождения последа наблюдается прилив крови к внутренним органам (и в первую очередь к органам брюшной полости) и уменьшение циркуляции крови в сосудах головного мозга и сосудах, питающих сердечную мышцу. Поэтому для предупреждения ухудшения состояния сразу после рождения ребенка женщине вводят средства, обеспечивающие нормальную работу сердца.
Опасность возникновения тромбозов, кровотечений и сердечной недостаточности сохраняется до 5 суток после родов, поэтому в этот период женщине назначается постельный режим. С 7-11 -го дня при ревматической природе порока женщине назначается исследование на активность ревматизма; активность ревматизма контролируется и в течение года после родов.
Родильницы с заболеваниями сердца могут быть выписаны из роддома не ранее чем через 2 недели после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.
Если декомпенсации после родов не произошло и приема препаратов не требуется, предпочтительно грудное вскармливание.
После рождения ребенка специалисты обязательно обследуют его на наличие пороков сердца, так как у детей, матери которых имели такие проблемы, риск их наличия возрастает многократно.
Таким образом, своевременная диагностика и правильное лечение позволяют многим женщинам, которым раньше было недоступно рождение ребенка, ощутить эту радость. А специалисты всегда готовы помочь им в этом.
Александр Иванов
врач акушер-гинеколог,
завед. гинекологическим делением поликлиники N5,
г. Ульяновск
источник
Среди всех экстрагенитальных заболеваний на первом месте по показателю материнской смертности стоят заболевания сердечно-сосудистой системы — 80-85%.
Данная патология стоит но втором месте по показателю перинатальной смертности.
Физиологические изменения, возникающие в сердечно-сосудистой системе во время беременности.
Во время беременности возникают выраженные физиологические (обратимые) изменения, связанные с действием гемодинамических факторов.
Большая часть гемодинамических изменений носит нагрузочный характер, а незначительная часть – адаптационный.
Нагрузочные гемодинамические факторы гуморального характера.
1) Увеличение объема циркулирующей крови на 30-35% от исходного:
— происходит, начиная с 10 и по 32 неделю беременности
— развивается за счет плазменного объема
— параллельно происходит прирост количества форменных элементов, но этот процесс менее выражен, и прирост составляет 6-10% от исходного количества форменных элементов
— развиваются гидремия, гиперволемия, относительная анемия
2) Увеличение объема внеклеточной жидкости на 5-6 литров
— происходит за счет увеличения объема циркулирующей крови
— и за счет повышения гидростатического давления в капиллярах
3) Увеличение числа сердечных сокращений на 15-20 сокращений в минуту
— особенно в третьем триместре
— это физиологическая тахикардия
— пульс составляет 85-90 в минуту
4) Увеличение ударного объема, минутного объема на 35-50% и усиление работы левого желудочка
— происходит с 10 по 32 неделю беременности
5) Увеличение нагрузки на сердце приводит к увеличению его массы
— на 8-10% от исходной в основном за счет увеличения левого желудочка
— у части беременных происходит гипертрофия и дилатация полостей сердца
6) Увеличение емкости сосудистой системы
— за счет маточно-плацентарного круга кровообращения
7) Значительное увеличение систолического и пульсового давления
8) Снижение диастолического давления на верхних конечностях
9) Развитие синдрома сдавления нижней полой вены
— происходит ее сдавление увеличенной в размерах маткой
10) Появление физиологической аритмии
— так как нарушается возбудимость и проводимость миокарда.
Нагрузочные гемодинамические факторы механического характера.
1) Высокое стояние диафрагмы
2) Изменение формы грудной клетки, и ограничение экскурсии легких
3) Поперечное положение оси сердца
4) Транспозиция магистральных сосудов
— они формируются параллельно развитию нагрузочных гемодинамических факторов, поэтому в норме не происходит декомпенсации.
1) Уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления:
— происходит за счет сосудорасширяющего действия эстрогенов, прогестерона и простациклинов
2) Усиление оттока крови в сосуды нижних конечностей
— благодаря этому происходит депонирование крови и разгрузка общего кровотока
3) Снижение вязкости крови
— происходит за счет физиологической гидремии
— в результате улучшается микроциркуляция
4) Превращение плаценты в третьем триместре в орган-депо крови
(а до этого плацента являлась шунтирующим механизмом)
— в плаценте может депонироваться до 800-1000 мл крови.
Изменения, возникающие при беременности у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
У таких беременных недостаточно адаптационных механизмов для компенсации действия нагрузочных изменений.
Беременность при этом рассматривается как длительная значительная нагрузка на пораженный орган, а зачастую – еще и как фактор риска для жизни матери.
Влияние беременности на течение основного заболевания.
Беременность крайне негативно отражается на течении заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводя к таким явлениям, как:
- Обострение ревматического процесса
- Развитие и прогрессирование нарушений кровообращения
- Повышение уровня летальности в этой группе беременных до 150-200 случаев на 100 тысяч живорожденных.
Влияние основного заболевания на течение беременности.
В большинстве случаев беременность при заболеваниях сердечно-сосудистой системы протекает патологически.
Осложнения, возникающие во время беременности:
1) недонашивание беременности
2) невынашивание беременности
3) ранние и поздние гестозы
4) высокий риск по развитию акушерских кровотечений
5) высокий процент оперативного родоразрешения
6) высокий риск развития гнойно-воспалительных заболеваний
7) неблагоприятное влияние на плод:
— у каждого второго плода имеется:
· хроническая плацентарная недостаточность
· синдром задержки развития плода
· хроническая гипоксия плода
8) Развитие системного или органного диатеза у плода:
— это формирование врожденных пороков той системы плода, заболевания которой есть у матери
— в данном случае – это формирование врожденных пороков сердца
9) высокий показатель перинатальной смертности
Факторы, определяющие исход беременности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
А) Относительно благоприятные:
· пролапс митрального клапана
· дефект межпредсердной перегородки
· умеренно выраженная недостаточность митрального клапана
· все сочетанные и комбинированные пороки
· дефект межжелудочковой перегородки
- Степень стеноза или дефекта
— чем менее они выражены, тем лучше прогноз
- Функциональное состояние миокарда
- Наличие и степень нарушения кровообращения
- Активность ревматического процесса
- Возраст беременной
— в возрасте старше 30 лет недостаточность кровообращения развивается в 2 раза чаще
- Наличие сопутствующих заболеваний
- Присоединяющиеся осложнения беременности
- Срок беременности
— с увеличением срока беременности происходит увеличение риска развития осложнений
10. Срок и способ родоразрешения
11. Качество диспансерного наблюдения.
Ведение беременности при патологии сердечно-сосудистой системы.
Характерно наличие волнообразного характера течения.
— при сроке 6-12 недель беременности
— происходит обострение ревматического процесса в связи со снижением клеточного и гуморального иммунитета
— а также в связи со снижением глюкокортикоидной функции надпочечников в первом триместре беременности
— необходима госпитализация в специализированное отделение (кардиологическое, ревматологическое)
1) обследование и уточнение клинического диагноза
2) решение вопроса о возможности вынашивания беременности
3) проведение первого курса терапии.
Возникают трудности при установлении клинического диагноза, так как:
- у беременных имеются физиологические особенности сердечно-сосудистой системы, могут иметься функциональные шумы
- недопустимо использование инвазивных методов диагностики и рентгенологических методов исследования
- имеется иная трактовка многоклапанных пороков
— если вне беременности длительно существующие клапанные пороки как бы уравновешивают друг друга, то во время беременности они взаимоотягощают друг друга.
Структура пороков сердца у беременных.
Общая частота пороков сердца сотавляет от 3 до 4,7% в популяции.
При этом у 27% женщин пороки сердца впервые выявляются во время беременности.
I/ Преобладают приобретенные пороки сердца.
Из них 85-89% составляют ревматические пороки.
На первом месте по частоте поражения стоит митральный клапан.
Сочетанные митральные пороки встречаются в 40-70% случаев.
Митральный стеноз – в 20% случаев.
Недостаточность митрального клапана – в 15% случаев.
На втором месте по частоте встречаемости находятся аортальные пороки (изолированные и сочетанные).
Они составляют 8-10% от всех приобретенных пороков сердца.
II/ Врожденные пороки сердца
— составляют 7,3-8% от всех пороков сердца у беременных
Наиболее часто встречаются:
1) открытый артериальный проток
2) дефект межжелудочковой перегородки
3) дефект межпредсердной перегородки
4) стеноз легочной артерии
5) подклапанный стеноз аорты
6) транспозиция магистральных сосудов
III/ Беременные, перенесшие операции на сердце
1) митральная или митрально-аортальная комиссуротомия
2) искусственные клапаны сердца.
Решение вопроса о возможности сохранения беременности.
- активность ревматического процесса
- наличие признаков нарушения кровообращения
- форма порока
Противопоказания к вынашиванию беременности:
1) Активный ревматический процесс на начальных сроках беременности
2) Если с момента последнего обострения ревматизма прошло менее 2 лет
3) Наличие признаков недостаточности кровообращения (любых, даже 1 степени)
— так как с увеличением срока беременности недостаточность кровообращения неуклонно прогрессирует.
- комбинированные и сочетанные пороки
- пороки с преимущественной нагрузкой на левые отделы сердца
— выраженная недостаточность митрального клапана
- пороки с преимущественной нагрузкой на правые отделы сердца:
- пороки, сопровождающиеся бактериальным эндокардитом
- пороки с легочной гипертензией 2-3 степени
- пороки с тахиаритмией
— частые приступы пароксизмальной тахикардии
- дефект межжелудочковой перегородки
- стеноз легочных артерий
- стеноз аорты
11. коарктация с постстенотической аневризмой аорты
12. цианотические формы врожденных пороков
— тетрада или пентада Фалло
13. неадекватная митральная комиссуротомия
— площадь митрального отверстия менее 3 см кв.
14. посттравматическая недостаточность митрального клапана
Схема риска беременности и родов по профессору Ваниной.
Риск определяют, исходя из основного заболевания, без учета акушерских осложнений.
— беременность при пороке сердца
— недостаточность кровобращения – Н0 (нет)
— без признаков ревматической активности
— беременность при пороке сердца
— начальные признаки недостаточности кровобращения – Н1
— минимальная ревматическая активность
— беременность при пороке сердца
— преобладание признаков правожелудочковой недостаточности
— недостаточность кровобращения – Н2
— умеренно выраженная ревматическая активность
— беременные с недавно возникшей легочной гипертензией
— с недавно возникшей мерцательной аритмией
— беременность при пороке сердца
— преобладание признаков левожелудочковой недостаточности или тотальная сердечная недостаточность
— недостаточность кровобращения – Н2Б-Н3
— максимальная ревматическая активность
— выраженная легочная гипертензия 2-3 степени
— длительно существующая мерцательная аритмия с тромбоэмболией
Беременность допустима при 1 и 2 степени риска при условии начального диспансерного наблюдения.
Беременность противопоказана при 3 и 4 степени риска.
Проведение первого курса терапии.
Первый профилактический курс у женщин, не имеющих противопоказаний к вынашиванию беременности:
— препараты, улучшающие метаболизм в миокарде
У женщин с явными противопоказаниями дополнительно применяются:
Длительность курса индивидуальна, лечение проводится до полной ликвидации клинико-лабораторных нарушений.
1) наладить максимальный контакт с пациенткой и ее родственниками
2) оформить юридически отказ от прерывания беременности
3) максимально тщательно наблюдать за состоянием беременной.
— При сроке 26-32 недели беременности
— происходит развитие нарушений кровообращения, так как это – время максимальных гемодинамических нагрузок.
Необходимо произвести повторную госпитализацию в специализированное отделение.
1) уточнение клинического диагноза
3) у части пациенток – при прогрессировании нарушений кровообращения — необходимо прерывать беременность по медицинским показаниям.
При присоединении акушерских осложнений производится госпитализация в отделение патологии беременных.
— от 35 недели беременности и до родоразрешения
— происходит развитие недостаточности кровообращения в связи с действием механических перегрузочных гемодинамических факторов.
— Производится госпитализация в отделение патологии беременных при сроке 35 недель, которая продолжается до момента родов.
1) уточнение клинического диагноза
2) проведение третьего курса терапии
4) коррекция акушерских осложнений
5) решение вопроса о сроке и методе родоразрешения.
Определение срока родоразрешения.
С увеличением срока беременности происходит увеличение гемодинамической нагрузки, повышается риск развития декомпенсации состояния.
Может производится досрочное родоразрешение при сроке 34-37 недель, но только:
- после курса терапии
- на фоне относительно стабильных гемодинамических показателей
Показания к досрочному родоразрешению при пороках сердца:
1) активный ревматический процесс
2) наличие признаков нарушения кровообращения
3) хроническая плацентарная недостаточность
4) синдром задержки развития плода
5) хроническая гипоксия плода
Выбор метода родоразрешения.
Необходимо индивидуальное решение данного вопроса с учетом:
- терапевтического диагноза
- состояния плода
- наличия акушерских осложнений.
Наиболее бережным способом родоразрешения для большинства беременных с пороками сердца являются физиологические роды через естественные родовые пути.
Абсолютные показания к кесареву сечению:
1) прогрессирование на фоне лечения недостаточности кровообращения Н2Б-Н3
2) ревмокардит 3 степени активности
3) коарктация аорты при высокой артериальной гипертензии
5) полная атриовентрикулярная блокада, то есть опасность асистолии
6) подострый септический эндокардит
7) искусственный водитель ритма
8) пороки сердца, требующие выключения потуг, в сочетании с акушерской патологией:
— неправильное положение плода и др.
При пороках с преимущественной нагрузкой на левые отделы сердца предпочтительнее родоразрешение путем кесарева сечения, так как:
- быстрое родоразрешение
- при опорожнении матки в третьем и послеродовом периоде 800-1000 мл крови выбрасывается в общий кровоток – это гемодинамическая волна (гемодинамический удар)
А при кесаревом сечении кровь поступает в правые отделы сердца, затем в малый круг и лишь затем – в левые отделы сердца.
Таким образом, при кесаревом сечении снижается риск развития острой левожелудочковой недостаточности.
Кесарево сечение в экстренном порядке выполняется при наличии пороков сердца и присоединении осложнений родов.
— это первый и второй периоды родов
— роды — это стресс, при котором возникает значительное напряжение всех систем организма, и происходит развитие или прогрессирование нарушений кровообращения.
Поэтому необходимо тщательно соблюдать принципы ведения родов при пороках сердца.
1) Профилактика аномалий родовой деятельности:
— введение гормонально-энергитического комплекса
2) Максимально нарастающее обезболивание
— в латентную фазу необходимо введение наркотических анальгетиков (промедол, фентоламин) или масочный наркоз (закись азота), а также – ГОМК, дроперидол и др.
— в активную фазу – проведение эпидуральной анестезии
5) Профилактика острой гипоксии плода:
— препараты гормонально-энергитического комплекса
6) Тщательный контроль за гемодинамикой
7) Роды в присутствии анестезиолога-реаниматолога и терапевта
— это проведение родов в дневное время суток
— в 6 часов утра выполняется очистительная клизма
— вводится гормонально-энергитический комплекс
— подключается система для внутривенного введения утеротоников.
Это так называемые индуцированные роды.
Во втором периоде родов выключение потуг производится при:
- активный ревматический процесс
- нарушения кровообращения
- сочетанные и комбинированные пороки
- стенозы.
Обязательно присутствие терапевта, анестезиолога-реаниматолога и неонатолога.
— это третий период родов и ранний послеродовый период
— необходима тщательная профилактика кровотечения, для этого в конце второго периода родов при прорезывании головки плода производят введение утеротоников
— повышенная склонность к развитию акушерских осложнений связана с:
1) наличием хронических циркуляторных нарушений
2) тотальным поражением сосудистой стенки
3) нарушением сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза
4) недостаточная сократительная способность матки обусловлена наличием хронической плацентарной недостаточности.
На данном периоде события могут развиваться в двух направлениях:
1 – развитие коллаптоидных состояний
— часто происходит при пороках сердца с поражением правых отделов сердца.
Это обусловлено недостаточной насосной функцией правых отделов сердца и депонированием крови в органах брюшной полости при снижении внутрибрюшного давления после рождения плода и последа.
2 вариант – по типу острой левожелудочковой недостаточности:
— происходит развитие отека легких
Это обусловлено действием гемодинамической волны, когда дополнительный объем крови устремляется в правые отделы сердца, затем в малый круг кровообращения, при этом возникает его перегрузка, так как имеется патология левых отделов сердца.
— это послеродовый период – длится до 42 дней после родов
— происходит обострение ревматического процесса в связи с устранением иммунодепрессивного действия плаценты
— развивается или прогрессирует недостаточность кровообращения
— в связи с этим необходимо проведение четвертого курса профилактического лечения.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Учись учиться, не учась! 10185 — 
| 7792 — 
или читать все.
95.83.9.166 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Благодаря успехам кардиохирургии, внедрению новых методик по ведению и сохранению сложных беременностей, введению новых принципов родоразрешения, сейчас женщины даже со сложной кардиологической патологией могут родить здоровых детей. Но, несмотря на это, решение родить ребенка, должно быть хорошо обдуманным и взвешенным. Женщина должна осознать, что только своевременное и правильное выполнение всех врачебных предписаний, позволит ей родить здорового ребенка.
Беременность неизбежно сопряжена со значительными функциональными сдвигами в организме будущей матери, направленные на развитие плода и нормального функционирования организма женщины. Значимые изменения претерпевает кардиальная система беременной.
Наиболее значимы следующие гемодинамические изменения:
- повышение ОЦК;
- снижение ОПС;
- уменьшение вязкости крови;
- функциональная тахикардия;
- функциональная гипертрофия сердца,
- изменение ЭОС.
При нормально работающем сердце организм справляется с этими нагрузками, но при пороке сердца во время беременности, вследствие снижения функциональных резервов, возможно появление признаков сердечной недостаточности.
Пороки сердца – это большая группа различных анатомических дефектов. Некоторые резко влияют на гемодинамику, вызывая тяжелую, плохо поддающуюся лечению, форму недостаточности кровообращения; нарушения вызванные другими, можно контролировать, третьи – мало влияют на гемодинамику.
Но даже при тяжелой патологии, число благополучно закончившихся гестаций ежегодно увеличивается, благодаря успехам кардиологии, акушерства и анестезиологии.
Прогноз гестации при клапанной и сосудистой патологии, определяется
- тяжестью анатомического дефекта;
- наличием недостаточности кровообращения;
- активностью ревмокардита;
- наличием заболеваний других систем и органов;
- возрастом пациентки.
Малые анатомические дефекты (ложные хорды, дополнительные трабекулы, аневризмы перегородки) на гемодинамику не влияют, больные с этой патологией хорошо переносят все периоды гестации.
Достаточно хороший прогноз при ДМЖП (дефект межжелудочковой перегородки) и ДМПП (дефект межпредсердной перегородки), незаращении артериального протока.
Но даже нетяжелые пороки сердца, в ходе гестации могут вызвать осложнения, поэтому врачебный контроль необходим.
ВПС – это аномалии формирования и развития сердца и крупных магистральных сосудов в интенатальный период (до и во время родов).
Проблема ВПС и гестация – в настоящее время весьма актуальна. Если при некоторых пороках (открытое овальное окно, ДМЖП, незаращение Боталлова протока) при отсутствии симптомов недостаточности кровообращения, прогноз для гестации благоприятный. При комбинированных пороках беременность противопоказана (тетрада Фалло, синдром Марфана), так как очень велик риск материнской смертности. Однако некоторые женщины отказываются от аборта, и настаивают на пролонгации гестации.
Хирургическое лечение – это единственный радикальный и эффективный метод коррекции ВПС. Но надо помнить, что проведение такой операции во время беременности мера вынужденная. В организме женщины происходят изменения, приводящие к таким постоперационным осложнениям, как недостаточность кровообращения, аритмии, анемии, различные септические процессы. Коррекцию ВПС лучше провести до зачатия, а беременеть можно будет через год.
ППС – это результат перенесенного эндокардита, причиной которого может быть ревматизм, сепсис, дифтерия.
Вследствие воспаления происходит рубцовая деформация клапанов, результатом чего становится невозможным правильное смыкание клапанов, возникает регургитация (обратный ток крови), нарушается общий кровоток. Так формируется недостаточность клапанов.
Эндокардит может привести к сращению створок клапана. Клапан перестает открываться полностью, нарушая естественный кровоток. Это схема формирования стеноза клапана.
Сейчас отмечается более мягкое течение ревматической лихорадки, кроме того, благодаря успехам кардиохирургии, практически любой клапанный дефект может быть скорректирован.
Операции по коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца сейчас достаточно обычны, поэтому увеличилось и количество беременных после таких вмешательств. Большинство женщин удовлетворительно переносят беременность. Но есть больные, состояние которых внушает опасение:
- После митральной комиссуротомии, при условии хороших результатов, беременеть разрешается через год. Беременность не показана, если присутствует: текущий ревмокардит, бактериальный эндокардит, фибрилляция предсердий, рестенозирование, нарастающая сердечная недостаточность.
- Особую группу составляют женщины, перенесшие операцию трансплантации клапанов. У больных часто сохраняется изменения архитектоники сердца, различные нарушения проводимости и тяжелые аритмии. Им показана непрерывная антикоагулянтная терапия, увеличивающая риск кровотечений у беременной и ее будущего ребенка.
- Больные, решившие рожать после операции на сердце – это весьма неоднородная группа. Беременность протекает удовлетворительно, если коррекция порока проведена в детстве с хорошим результатом. Если же результаты операции, особенно по коррекции сложных пороков, были неудовлетворительными, то гестация протекает тяжело.
Приняв решение родить ребенка, женщине лучше посетить кардиолога еще до зачатия. После физикального осмотра и сдачи всех необходимых анализов (ЭКГ, фонокардиография, допплерография, УЗИ-сердца, необходимые анализы крови), врач даст заключение о том, насколько хорошо может пройти беременность у данной пациентки. В случае необходимости назначит лечение. Кардиолог расскажет о течении беременности и родов при пороках сердца, обсудит с пациенткой лучшее время для зачатия.
Тактика ведения таких беременных четко регламентирована. Ведут эти беременности совместно акушер-гинеколог и кардиолог. На последнем этапе беременности к ним присоединяется анестезиолог. По показаниям женщину консультируют и другие специалисты:
План ведения таких пациенток во время всей беременности, обязательно включает трехразовое стационарное обследование.
Первое стационарное обследование назначают на 8—10 недель беременности. Насколько оправдана пролонгация данной конкретной беременности, этот, самый главный для женщины вопрос решается на этом этапе.
Второе стационарное лечение назначают на сроке 28—30 недель.
Это сроки, когда возникают наибольшие гемодинамические сдвиги в организме, декомпесируюся ранее компенсированные пороки, начинает нарастать недостаточность сердца, поэтому лечение и контроль необходимы.
Третью госпитализацию назначают на сроке 34—35 недель беременности. Составляется план родоразрешения, обговаривается метод обезболивания, назначается срок родоразрешения.
Если же в ходе беременности возникнут какие-нибудь осложнения, пациентку внепланово направляют в стационар.
В течение всей гестации за состоянием здоровья будущей мамы постоянно наблюдают врачи. Неоднократно проводят УЗИ-исследование, ЭКГ в динамике, следят за цифрами гемоглобина и показателями коагулограммы. В конце беременности будущая мама осматривается кардиологом каждую неделю.
За развитием плода также ведется пристальное наблюдение. Неоднократно проводится эхокардиотокография. Исследуется в динамике фетальный и плацентарный кровоток.
При беременности с пороком сердца у будущей матери медикаментозное лечение назначают для снижения риска акушерской патологии, профилактики тяжелых аритмий, а также обострения ревматической лихорадки. Назначает медикаментозную терапию обычно кардиолог, главной задачей которого является, снизить отрицательное влияние на плод:
- Антибактериальная терапия. Применяются антибиотики строго по показаниям, учитывая данные анализов
- Диуретики. Здесь чаще других используются тиазидные, реже петлевые диуретики. Они снижают ОЦК и назначаются вместе с периферическими вазодилататорами (чтобы не нарушить обмен между материнским и фетальным кровотоками).
- Сердечные гликозиды. Препараты хотя и являются достаточно токсичными, при условии применения малых доз, увеличивают сердечный выброс, поддерживая адекватный кровоток в организме.
- Нитраты — снижают венозный возврат к сердцу, расширяя периферические сосуды.
- Антикоагулянты. С учетом показаний тромбоэластограммы беременным назначают низкомолекулярные гепарины, часто совместно с антиагрегантами.
В дородовый период врачи советуют:
- еда должна содержать большое количество белка и витаминов;
- полноценный ночной сон, хорошо на показатели гемодинамики влияет дневной сон;
- лечебная физкультура и другие физические нагрузки не должны вызывать усталости;
- увеличить время пребывания на воздухе;
- избегать контактов с больными капельными инфекциями.
Женщины с пороком сердца рожают в присутствии расширенной врачебной бригады, в которую входят:
По показаниям в нее включают неонатолога.
Стационарное лечение назначается за две недели до родоразрешения. За это время:
- еще раз уточняют клинический диагноз;
- проводят необходимую дородовую терапию;
- еще раз уточняют состояние плода;
- обговаривается и уточняется план родоразрешения;
- назначается срок родоразрешения.
Чем дольше продолжается гестация, тем вероятнее развитие декомпенсации порока, поэтому возможно проведение досрочного родоразрешения, но только после проведения необходимой терапии и на фоне относительно стабильной гемодинамики.
Способы родоразрешения, обговаривается заранее. Наиболее бережным способом является родоразрешение через естественные родовые пути.
Методы обезболивания выбирает анестезиолог. Принцип обезболивания – раннее и нарастающее. Для уменьшения периода потуг, накладывают акушерские щипцы; для профилактики кровотечения вводят утеротоники.
Кесарево сечение – это далеко не самый оптимальный способ родоразрешения при кардиальной патологии. Возникающие при кесаревом сечении гемодинамические волны, способны ухудшить состояние женщины.
Существуют строгие показания к операции при кардиальной патологии:
- бактериальный эндокардит;
- пороки с левожелудочковой сердечной недостаточностью;
- наличие акушерской патологии.
Один из очень сложных периодов для женщины – это конец второго и начало послеродового периода. Вследствие резкого падения внутрибрюшного давления, возникает гемодинамическая волна. Здесь возможно:
- резкое снижение АД и развитие коллапса, вследствие недостаточной насосной функции сердца;
- развитие отека легких вследствие острой левожелудочковой недостаточности.
Поскольку в этот период существует опасность кровотечений, тромбозов, обострения ревматической болезни, режим пребывания у таких пациенток – постельный.
Выписка из роддома откладывается до стабилизации состояния. Может ли женщина кормить ребенка грудью, решается отдельно.
При первой госпитализации, после обследования наблюдения за состоянием беременной, если возникают сомнения в благополучном исходе гестации и есть противопоказания к вынашиванию, созывается консилиум, рассматривающий все возможные последствия данной гестации. Если консилиум решит, что необходимо прервать беременность, то это решение официально оформляют и извещают об этом женщину. Если женщина категорически против аборта, гестацию пролонгируют.
Беременность можно прервать, при наличии показаний, на любом сроке. Метод прерывания беременности по поводу порока сердца на больших сроках – малое кесарево сечение. Но при позднем прерывании беременности, женщина может погибнуть, поэтому чаще беременность пролонгируют.
Решение женщины, имеющей порок сердца, родить ребенка, должно быть обдуманным и взвешенным. В случае отсутствия тяжелых анатомических дефектов, признаков недостаточности и активного ревмокардита, родить здорового ребенка при современном уровне медицины, вполне возможно. Пороки сердца и беременность вовсе не взаимоисключающие понятия.
источник
