27.Беременность и пороки сердца. Течение и ведение беременности и родов у беременных с пороками сердца.
Причины неблагоприятных исходов беременности и родов у беременных с пороками сердца.
-недостаточное или нерегулярное обследование беременных в женской консультации
-отсутствие комплексного наблюдения за беременной акушером и терапевтом
-сознательный отказ некоторых беременных от врачебного наблюдения (из-за стремления к материнству без учета возможности опасных последствий для здоровья и жизни)
-неэффективные лечебные мероприятия
-ошибки в ведении родов и послеродового периода
2. Основные задачи при обследовании беременных с пороками сердца на уровне женской консультации.
-тщательный сбор анамнеза (в том числе акушерского)
-установление акушерского диагноза
-распознавание порока сердца, его формы, изменений миокарда и других органов
-выявление признаков нарушения кровообращения
-распознавания ревматизма, его активности
-выявление очаговой инфекции, других сопутствующих нарушений
Стадии развития митрального стеноза по Бакулевой – Дамир, допустимость беременности и родов в каждой стадии.
-1: отсутствуют признаки декомпенсации. Допустимы и беременность, и самопроизвольные роды
-2: начальные проявления СН: одышка после физической нагрузки. Беременность можно сохранить при постоянном врачебном наблюдении. При родах –выключение потуг и родоразрешение щипцами.
-3: застой в легких, повышение венозного давления, увеличение печени.
-4: застой в МКК и БКК резко выражен, печень резко увеличена, плотная, периферические отеки, значительно повышено венозное давление, м.б. асцит.
В 3, 4 и 5 стадиях беременность категорически противопоказана.
Возможности беременности и родов для женщин с врожденными, комбинированными пороками и после операций на сердце.
Женщинам с сочетанными пороками сердца беременность как правило противопоказана. При врожденных пороках вопрос о беременности решается индивидуально с учетом формы порока, фазы его развития, возможных осложнений. При синих пороках (тетрада Фалло, ДМПП, ДМЖП, коарктация аорты) беременность противопоказана.
После операции на сердце кровоснабжение органа восстанавливается как правило через 1-1.5 года. Примерно на этот срок следует планировать беременность у женщины при отсутствии противопоказаний: неблагоприятный результат операции, развитие возвратного ревмокардита, подострый септический эндокардит, митральный стеноз. После протезирования клапанов беременность противопоказана.
Методы прерывания беременности у женщин с пороками сердца.
В сроки до 12 недель производят медицинский аборт. При расширении канала ШМ пользуются вибродилататором, далее производят выскабливание полости матки.
При наличии показаний к позднему искусственному аборту производят малое кесарево сечение под интубационным наркозом с применением релаксантоов короткого действия (листенон).
Показания для родоразрешения кесаревым сечением у женщин с пороками сердца.
-возвратный и подострый септический эндокардит
-митральная недостаточность с резко выраженной регургитацией
-митральный стеноз, не поддающийся хирургической коррекции
сочетание порока с акушерской патологией (поперечное положение плода, предлежание плаценты, узкий таз)
Особенности ведения родов через естественные родовые пути у женщин с пороками сердца.
До начала родовой деятельности – промедол 1-2 мл п/к, спазмолитики, витамин В1. Обезболивание проводят закисью азота с кислородом.
При явлениях декомпенсации дают вдыхать увлажненный кислород
Когда головка плода опустится в полость или на дно таза, накладывают акушерские щипцы под закисно-кислородным наркозом.
После рождения плода на живот матери кладут тяжесть (800-1200 г), вводят в/м эргометрин или метилэргатаимн.
Внимательно ведут послеродовый период, т.к возможно нарастание гемодинамических нарушений.
Компоненты комплекса лечебно-профилактических мероприятий при ведении беременных с пороками сердца.
источник
Пороки сердца у беременных — это врожденные или приобретенные анатомические аномалии сердечных клапанов, отверстий, внутрикардиальных перегородок, аорты и легочной артерии, течение которых может осложниться при гестации или ухудшить ее прогноз. Проявляются слабостью, утомляемостью, сонливостью, тяжестью в ногах, одышкой, сердцебиениями, периферическими отеками, сухим кашлем. Диагностируются при помощи эхокардиографии, ЭКГ, фонокардиографии. Для лечения используют антибиотики, гликозиды, диуретики, периферические вазодилалаторы, β-адреноблокаторы, антитромботические средства. Операции выполняют в исключительных случаях по показаниям.
Сердечными пороками страдает от 3 до 4,7% взрослых женщин. По данным наблюдений в сфере акушерства, приобретенные аномалии строения выявляются у 75-90% беременных с анатомическими дефектами сердца, врожденные — у 7-8,5%, состояния после операций (митральной или митрально-аортальной комиссуротомии, протезирования клапанов) — у 1-1,5%. В структуре приобретенных пороков преобладают ревматические (85-89%), среди которых сочетанные митральные составляют 40-70%, митральный стеноз — 20%, митральная недостаточность — 15%, аортальные — 8-10%. Актуальность своевременного выявления аномалии сердца у беременной, выбора рациональной схемы ведения беременности и способа родоразрешения обусловлена значительным риском декомпенсации заболевания при гестации, высокой вероятностью как материнской, так и перинатальной смертности.
Аномалии строения клапанного аппарата, перегородок, отверстий и отходящих магистральных сосудов обычно возникают задолго до начала гестации. Однако изменения гемодинамики, характерные для периода беременности, могут проявить кардиологическое заболевание или усугубить его клиническую картину. Наиболее распространенными причинами пороков сердца, обнаруживаемых у беременных, являются:
- Воспаление эндокарда и миокарда. В 80-85% случаев аномалии строения сердца развиваются вследствие ревматического поражения. Реже они становятся результатом инфекционного эндокардита другого генеза, сифилиса, специфических воспалительных изменений при диффузных заболеваниях соединительной ткани (склеродермии, системной красной волчанке, ревматоидном артрите).
- Врожденные дефекты. До 7,3-8,0% кардиальных пороков являются дизэмбриогенетическими либо наследуемыми по аутосомно-рецессивному, аутосомно-доминантному типам. Чаще других у беременных наблюдаются признаки открытого аортального протока, дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, стеноза легочной артерии, коарктации аорты, транспозиции магистральных сосудов.
У некоторых пациенток вторичная функциональная недостаточность клапанов возникает на фоне кардиологических заболеваний, которые сопровождаются перегрузкой желудочков или расширением фиброзного кольца клапанных структур (гипертонической болезнью, симптоматической артериальной гипертензией, дилатационной кардиомиопатией, кардиосклерозом, инфарктом миокарда).
Механизм развития патологических проявлений при пороках сердцах у беременных зависит от особенностей конкретной аномалии, однако в гестационном периоде возникает ряд общих нагрузочных и адаптационных гемодинамических факторов, влияющих на течение сердечно-сосудистого заболевания. С 10 по 32 неделю объем крови, циркулирующей в сосудистом русле, увеличивается на 30-35%, что в сочетании с повышением гидростатического капиллярного давления приводит к возрастанию количества внеклеточной жидкости на 5-6 л. Одновременно с этим усиливается работа левого желудочка, что сопровождается увеличением ударного и минутного объемов на 35-50%, ростом систолического и пульсового давления, снижением диастолического давления на руках. В конце второго-третьем триместрах возникает физиологическая тахикардия до 85-90 сокращений сердца в минуту.
Рост нагрузки на миокард приводит к увеличению массы левого желудочка на 8-10% с гипертрофией и дилатацией сердечных полостей, появлением физиологической аритмии на фоне нарушений возбудимости и проводимости миокарда. Формирование маточно-плацентарной системы повышает емкость сосудистой системы беременной. Растущая матка сдавливает нижнюю полую вену, смещает вверх диафрагму и сердце, изменяет форму грудной клетки и ограничивает экскурсию легких. Это, а также транспозиция магистральных сосудов и более поперечное расположение сердца увеличивает нагрузку на миокард. Недостаточность адаптационных механизмов у беременных с органическими пороками сердца проявляется развитием и прогрессированием нарушений кровообращения, возникновением сердечной недостаточности. Кроме того, у части пациенток обостряется ревматический процесс, усиливающий морфологические изменения в сердце.
В зависимости от происхождения пороки сердца, выявляемые у беременных, бывают врожденными и приобретенными. С учетом локализации различают изолированные митральные, аортальные, трикуспидальные аномалии, повреждения клапанов легочной артерии, дефекты внутрисердечных перегородок, комбинированные и сочетанные поражения. По характеру патологических изменений выделяют стеноз (сужение), недостаточность (расширение), аномальные отверстия, транспозиции сосудов.
Большое прогностическое значение в систематизации пороков имеет выраженность сердечной недостаточности: при I (скрытой) стадии ее признаки появляются только при физических нагрузках, при IIА отмечаются умеренно выраженные симптомы в покое, усиливающиеся при движении, при IIБ — в покое определяются значительные нарушения гемодинамики, для III (дистрофической) характерны органные метаболические расстройства. На основании этого критерия различают четыре степени риска осложнений у беременных, страдающих пороками сердца:
- Iстепень. Риск отсутствует. Признаков сердечной недостаточности нет, давление в легочной артерии нормальное, ревматический процесс неактивен. Отделы сердца и толщина миокарда не изменены. Вероятность осложненного течения гестации не отличается от показателей в общей популяции. Беременность не противопоказана.
- IIстепень. Умеренно повышенный риск. Отмечаются скрытая сердечная недостаточность и I степень активности ревматизма, умеренное увеличение давления в системе легочной артерии. Отделы сердца незначительно или умеренно утолщены и дилатированы. Беременность допускается, но возможно ухудшение состояния пациентки.
- IIIстепень. Высокий риск акушерских и кардиологических осложнений. Определяются сердечная недостаточность IIА ст., ревматизм II-III степени активности, легочная гипертензия, нарушения ритма. Отделы сердца гипертрофированы и расширены. Большинству пациенток гестацию рекомендуется прервать до 12 недели.
- IVстепень. Крайне высокий риск материнской летальности из-за кардиологических и акушерских осложнений. Диагностируется сердечная недостаточность IIБ-III ст., значительная легочная гипертензия, выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, цианоз. Беременность обычно прерывают независимо от сроков.
Клинические признаки зависят от типа анатомических дефектов, длительности заболевания и функциональной состоятельности миокарда. Пациентки с кардиологическими пороками жалуются на повышенную утомляемость, сонливость, ощущение слабости в мышцах, тяжесть в ногах. При нагрузках наблюдаются одышка, перебои, сердцебиения. У больных с выраженной недостаточностью кровообращения перечисленные симптомы также отмечаются в покое. Возможно появление бледности или цианотичности кожных покровов, отеков в области стоп, голеностопных суставов, голеней, возникновение приступов сердечной астмы с сухим кашлем или откашливанием небольшого количества слизистой мокроты, иногда содержащей прожилки крови.
Пороки со значительной декомпенсацией работы сердца являются ведущей причиной материнской смертности, которая может достигать 150-200 случаев на 100 тыс. живорождений, занимают второе место по показателям перинатальной летальности (12-29%). Основные акушерские осложнения при аномалиях строения сердца — самопроизвольные аборты, преждевременные роды, ранний токсикоз, гестозы, HELLP-синдром, дискоординация и слабость родовой деятельности, коагулопатические кровотечения в послеродовом периоде. Практически у каждой пятой беременной несвоевременно изливаются околоплодные воды.
В каждом втором случае беременности (кроме пациенток с риском I степени) отмечаются признаки задержки развития и гипоксии плода, вызванные хронической плацентарной недостаточностью. У женщин, имеющих врожденные сердечные аномалии, чаще рождаются дети с такой же кардиологической патологией. При пороках сердца повышается вероятность развития клинически значимых нарушений ритма, требующих специальной терапии, сердечно-сосудистых осложнений (тромбоэмболии, инфаркта миокарда, инсульта), эндокардита.
Поскольку врожденные и приобретенные пороки сердца могут протекать субклинически, в 27% случаев они впервые диагностируются именно в период беременности. Кроме традиционных физикальных исследований (перкуссии и аускультации сердца) при постановке диагноза используют современные инструментальные методы, позволяющие визуализировать анатомические дефекты и оценить функциональные возможности сердечно-сосудистой системы. Наиболее информативными для диагностики пороков сердца у беременных считаются:
- Эхокардиография. Совокупное использование различных УЗИ-методик (одномерной и двухмерной ЭхоКГ), доплеровского сканирования дает возможность исследовать состояние клапанного аппарата, оценить толщину сердечных стенок и объем полостей, выполнить фазовый анализ и оценку сократимости. С помощью этого метода также определяются пороки крупных сосудов (грудной аорты и др.).
- Электрокардиография. ЭКГ применяют для скрининга нарушений частоты и регулярности сердечного ритма, изменений проводимости, выявления возможных острых и хронических повреждений миокарда, осложняющих клиническую картину и ухудшающих прогноз беременности при пороке сердца. По показаниям исследование дополняют суточным мониторированием ЭКГ и фонокардиографией.
Из-за возможных повреждающих воздействий на плод беременным с анатомическими пороками сердца не рекомендуется проводить рентгенологические исследования и МРТ. В порядке исключения при подготовке к кардиовмешательствам допустимо зондирование полостей сердца. Для оценки состояния электролитного баланса и свертывающей системы показано определение концентрации калия и натрия в сыворотке крови, коагулограмма. Дифференциальная диагностика проводится с функциональными шумами в сердце при анемии, вегетососудистой дистонии, ИБС с развитием аневризмы, гипертонической болезнью у беременных, миокардитом, токсическими кардиомиопатиями, миокардиодистрофией, кардиомегалией. Кроме акушера-гинеколога к сопровождению беременной привлекается кардиолог. При необходимости пациентку осматривают кардиохирург, ревматолог, инфекционист, невропатолог, гематолог.
При кардиологических пороках существует три критических периода гестации, во время которых рекомендована плановая госпитализация. На 10-12 неделях возможно обострение ревматизма за счет физиологического снижения иммунитета и уменьшения секреции кортикостероидов. Именно на этом сроке принимается решение о возможности пролонгации беременности. На 26-32 неделях сердечно-сосудистая система пациентки испытывает наибольшие нагрузки, что требует дополнительной коррекции терапии. За 2-3 недели до родов возможно развитие или усугубление сердечной недостаточности под действием перегрузочных гемодинамических факторов, которые следует учитывать при выборе способа родоразрешения.
Основными терапевтическими задачами являются профилактика акушерских осложнений, купирование обострений и рецидивов у больных ревматизмом, предупреждение расстройств ритма и проводимости. Адекватное медикаментозное лечение является предпочтительным для ведения большинства беременных женщин с пороками сердца, включая пациенток с сердечной недостаточностью. Лекарственные средства для фармакотерапии подбираются кардиологом индивидуально. Обычно беременным назначаются:
- Антибактериальная терапия. 10-14-дневные профилактические курсы полусинтетических пенициллинов показаны женщинам с ревматическими пороками из I и II групп риска. Антибиотики применяют по показаниям с учетом активности ревматического процесса и при необходимости дополняют глюкокортикоидами.
- Тиазидные и петлевые диуретики. Обеспечивают уменьшение объема циркулирующей крови при недостаточной сократительной активности желудочков. При левожелудочковой недостаточности средства комбинируют с препаратами, которые уменьшают приток крови в камеры сердца, и периферическими вазодилататорами.
- Сердечные гликозиды. При отсутствии легочной гипертензии такие медикаменты поддерживают сердечный выброс и адекватную перфузию различных органов и систем, в том числе фетоплацентарного комплекса. С помощью гликозидов также можно купировать тахисистолическую фибрилляцию предсердий.
- Нитраты. Благодаря депонированию крови в венах большого круга кровообращения средства этой группы снижают преднагрузку на сердце, что позволяет уменьшить признаки венозной легочной гипертензии и застоя крови в малом круге. Недостатком применения нитратов является возможное уменьшение сердечного выброса.
- β-адреноблокаторы. Препараты, снижающие силу сокращений миокарда, рекомендованы беременным с синусовой тахикардией, при которой увеличивается давление в полости левого предсердия, возникает застой крови в легочном круге кровообращения. Могут применяться при тахисистолической фибрилляции предсердий.
- Антикоагулянты. С учетом срока беременности и результатов тромбоэластограммы женщинам с сердечными пороками назначают низкомолекулярные гепарины, антиагреганты в комбинации с периферическими вазодилататорами, улучшающими капиллярный кровоток. Во время родов введение гепарина прекращают.
При наличии показаний выполняются малоинвазивные операции (эндоваскулярная баллонная дилатация аортального стеноза и пр.) и закрытая митральная комиссуротомия. Открытые хирургические вмешательства по протезированию клапанов с выключением естественного кровообращения проводятся только при угрозе жизни женщины и невозможности чрескожной коррекции аномалии.
При наличии порока сердца предпочтительны программированные естественные роды в дневное время суток с введением гормонально-энергетического комплекса для профилактики аномальной родовой деятельности и максимальным нарастающим обезболиванием с использованием масочного наркоза и эпидуральной анальгезии. Для бережного родоускорения применяется амниотомия. В родах допустимо назначение утеротоников, спазмолитиков, антигипоксантов. Потуги в период изгнания выключаются при высокой активности ревматизма, комбинированных и сочетанных пороках, стенозах, нарушениях кровообращения.
При обнаружении активного ревматического процесса, признаков нарушения кровообращений, развитии поздних гестозов, плацентарной недостаточности с хронической гипоксией или задержкой развития плода родоразрешение выполняется досрочно на 34-37 неделях. Абсолютными показаниями к проведению кесарева сечения являются терапевтически резистентная прогрессирующая сердечная недостаточность, III степень активности ревмокардита, аневризма аорты, коарктация аорты с выраженной гипертензией, полное нарушение атриовентрикулярной проводимости, использование искусственного водителя ритма, подострое течение септического эндокардита, пороки с нагрузкой преимущественно на левые отделы сердца, сопутствующая акушерская патология (крупный плод, узкий таз, неправильное положение ребенка).
Исход беременности и родов при пороках сердца зависит от варианта анатомического дефекта, наличия нарушений кровообращения, активности ревматизма (при аномалиях ревматического происхождения). Абсолютными противопоказаниями к вынашиванию ребенка считаются сочетанные и комбинированные виды пороков, единый желудочек, коарктация аорты, выраженный аортальный стеноз, сочетание анатомических аномалий с бактериальным эндокардитом, тахиаритмией, легочной гипертензией 2-3 степени, синдром Эйзенменгера, синдром Марфана с увеличением диаметра корня аорты более 4,5 см, предшествующая послеродовая кардиомиопатия. Прогноз также ухудшается при выраженных степенях сужения (недостаточности) сердечных клапанов и по мере увеличения возраста беременной – после 30 лет вероятность развития недостаточности кровообращения повышается вдвое.
В остальных случаях при планировании беременности необходимо учитывать рекомендации кардиолога, на прегравидарном этапе максимально компенсировать порок и купировать ревматическую лихорадку, по показаниям выполнить операцию по коррекции порока до зачатия. Беременным показана ранняя постановка на учет в женской консультации, диетотерапия с достаточным потреблением белка, микроэлементов и витаминов, ограничением количества жидкости и поваренной соли. Рекомендованы дозированные физические нагрузки, нормализация режима работы и отдыха, профилактическое использование растительных препаратов с седативным эффектом.
источник
Среди всех экстрагенитальных заболеваний на первом месте по показателю материнской смертности стоят заболевания сердечно-сосудистой системы — 80-85%.
Данная патология стоит но втором месте по показателю перинатальной смертности.
Физиологические изменения, возникающие в сердечно-сосудистой системе во время беременности.
Во время беременности возникают выраженные физиологические (обратимые) изменения, связанные с действием гемодинамических факторов.
Большая часть гемодинамических изменений носит нагрузочный характер, а незначительная часть – адаптационный.
Нагрузочные гемодинамические факторы гуморального характера.
1) Увеличение объема циркулирующей крови на 30-35% от исходного:
— происходит, начиная с 10 и по 32 неделю беременности
— развивается за счет плазменного объема
— параллельно происходит прирост количества форменных элементов, но этот процесс менее выражен, и прирост составляет 6-10% от исходного количества форменных элементов
— развиваются гидремия, гиперволемия, относительная анемия
2) Увеличение объема внеклеточной жидкости на 5-6 литров
— происходит за счет увеличения объема циркулирующей крови
— и за счет повышения гидростатического давления в капиллярах
3) Увеличение числа сердечных сокращений на 15-20 сокращений в минуту
— особенно в третьем триместре
— это физиологическая тахикардия
— пульс составляет 85-90 в минуту
4) Увеличение ударного объема, минутного объема на 35-50% и усиление работы левого желудочка
— происходит с 10 по 32 неделю беременности
5) Увеличение нагрузки на сердце приводит к увеличению его массы
— на 8-10% от исходной в основном за счет увеличения левого желудочка
— у части беременных происходит гипертрофия и дилатация полостей сердца
6) Увеличение емкости сосудистой системы
— за счет маточно-плацентарного круга кровообращения
7) Значительное увеличение систолического и пульсового давления
8) Снижение диастолического давления на верхних конечностях
9) Развитие синдрома сдавления нижней полой вены
— происходит ее сдавление увеличенной в размерах маткой
10) Появление физиологической аритмии
— так как нарушается возбудимость и проводимость миокарда.
Нагрузочные гемодинамические факторы механического характера.
1) Высокое стояние диафрагмы
2) Изменение формы грудной клетки, и ограничение экскурсии легких
3) Поперечное положение оси сердца
4) Транспозиция магистральных сосудов
— они формируются параллельно развитию нагрузочных гемодинамических факторов, поэтому в норме не происходит декомпенсации.
1) Уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления:
— происходит за счет сосудорасширяющего действия эстрогенов, прогестерона и простациклинов
2) Усиление оттока крови в сосуды нижних конечностей
— благодаря этому происходит депонирование крови и разгрузка общего кровотока
3) Снижение вязкости крови
— происходит за счет физиологической гидремии
— в результате улучшается микроциркуляция
4) Превращение плаценты в третьем триместре в орган-депо крови
(а до этого плацента являлась шунтирующим механизмом)
— в плаценте может депонироваться до 800-1000 мл крови.
Изменения, возникающие при беременности у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
У таких беременных недостаточно адаптационных механизмов для компенсации действия нагрузочных изменений.
Беременность при этом рассматривается как длительная значительная нагрузка на пораженный орган, а зачастую – еще и как фактор риска для жизни матери.
Влияние беременности на течение основного заболевания.
Беременность крайне негативно отражается на течении заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводя к таким явлениям, как:
- Обострение ревматического процесса
- Развитие и прогрессирование нарушений кровообращения
- Повышение уровня летальности в этой группе беременных до 150-200 случаев на 100 тысяч живорожденных.
Влияние основного заболевания на течение беременности.
В большинстве случаев беременность при заболеваниях сердечно-сосудистой системы протекает патологически.
Осложнения, возникающие во время беременности:
1) недонашивание беременности
2) невынашивание беременности
3) ранние и поздние гестозы
4) высокий риск по развитию акушерских кровотечений
5) высокий процент оперативного родоразрешения
6) высокий риск развития гнойно-воспалительных заболеваний
7) неблагоприятное влияние на плод:
— у каждого второго плода имеется:
· хроническая плацентарная недостаточность
· синдром задержки развития плода
· хроническая гипоксия плода
8) Развитие системного или органного диатеза у плода:
— это формирование врожденных пороков той системы плода, заболевания которой есть у матери
— в данном случае – это формирование врожденных пороков сердца
9) высокий показатель перинатальной смертности
Факторы, определяющие исход беременности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
А) Относительно благоприятные:
· пролапс митрального клапана
· дефект межпредсердной перегородки
· умеренно выраженная недостаточность митрального клапана
· все сочетанные и комбинированные пороки
· дефект межжелудочковой перегородки
- Степень стеноза или дефекта
— чем менее они выражены, тем лучше прогноз
- Функциональное состояние миокарда
- Наличие и степень нарушения кровообращения
- Активность ревматического процесса
- Возраст беременной
— в возрасте старше 30 лет недостаточность кровообращения развивается в 2 раза чаще
- Наличие сопутствующих заболеваний
- Присоединяющиеся осложнения беременности
- Срок беременности
— с увеличением срока беременности происходит увеличение риска развития осложнений
10. Срок и способ родоразрешения
11. Качество диспансерного наблюдения.
Ведение беременности при патологии сердечно-сосудистой системы.
Характерно наличие волнообразного характера течения.
— при сроке 6-12 недель беременности
— происходит обострение ревматического процесса в связи со снижением клеточного и гуморального иммунитета
— а также в связи со снижением глюкокортикоидной функции надпочечников в первом триместре беременности
— необходима госпитализация в специализированное отделение (кардиологическое, ревматологическое)
1) обследование и уточнение клинического диагноза
2) решение вопроса о возможности вынашивания беременности
3) проведение первого курса терапии.
Возникают трудности при установлении клинического диагноза, так как:
- у беременных имеются физиологические особенности сердечно-сосудистой системы, могут иметься функциональные шумы
- недопустимо использование инвазивных методов диагностики и рентгенологических методов исследования
- имеется иная трактовка многоклапанных пороков
— если вне беременности длительно существующие клапанные пороки как бы уравновешивают друг друга, то во время беременности они взаимоотягощают друг друга.
Структура пороков сердца у беременных.
Общая частота пороков сердца сотавляет от 3 до 4,7% в популяции.
При этом у 27% женщин пороки сердца впервые выявляются во время беременности.
I/ Преобладают приобретенные пороки сердца.
Из них 85-89% составляют ревматические пороки.
На первом месте по частоте поражения стоит митральный клапан.
Сочетанные митральные пороки встречаются в 40-70% случаев.
Митральный стеноз – в 20% случаев.
Недостаточность митрального клапана – в 15% случаев.
На втором месте по частоте встречаемости находятся аортальные пороки (изолированные и сочетанные).
Они составляют 8-10% от всех приобретенных пороков сердца.
II/ Врожденные пороки сердца
— составляют 7,3-8% от всех пороков сердца у беременных
Наиболее часто встречаются:
1) открытый артериальный проток
2) дефект межжелудочковой перегородки
3) дефект межпредсердной перегородки
4) стеноз легочной артерии
5) подклапанный стеноз аорты
6) транспозиция магистральных сосудов
III/ Беременные, перенесшие операции на сердце
1) митральная или митрально-аортальная комиссуротомия
2) искусственные клапаны сердца.
Решение вопроса о возможности сохранения беременности.
- активность ревматического процесса
- наличие признаков нарушения кровообращения
- форма порока
Противопоказания к вынашиванию беременности:
1) Активный ревматический процесс на начальных сроках беременности
2) Если с момента последнего обострения ревматизма прошло менее 2 лет
3) Наличие признаков недостаточности кровообращения (любых, даже 1 степени)
— так как с увеличением срока беременности недостаточность кровообращения неуклонно прогрессирует.
- комбинированные и сочетанные пороки
- пороки с преимущественной нагрузкой на левые отделы сердца
— выраженная недостаточность митрального клапана
- пороки с преимущественной нагрузкой на правые отделы сердца:
- пороки, сопровождающиеся бактериальным эндокардитом
- пороки с легочной гипертензией 2-3 степени
- пороки с тахиаритмией
— частые приступы пароксизмальной тахикардии
- дефект межжелудочковой перегородки
- стеноз легочных артерий
- стеноз аорты
11. коарктация с постстенотической аневризмой аорты
12. цианотические формы врожденных пороков
— тетрада или пентада Фалло
13. неадекватная митральная комиссуротомия
— площадь митрального отверстия менее 3 см кв.
14. посттравматическая недостаточность митрального клапана
Схема риска беременности и родов по профессору Ваниной.
Риск определяют, исходя из основного заболевания, без учета акушерских осложнений.
— беременность при пороке сердца
— недостаточность кровобращения – Н0 (нет)
— без признаков ревматической активности
— беременность при пороке сердца
— начальные признаки недостаточности кровобращения – Н1
— минимальная ревматическая активность
— беременность при пороке сердца
— преобладание признаков правожелудочковой недостаточности
— недостаточность кровобращения – Н2
— умеренно выраженная ревматическая активность
— беременные с недавно возникшей легочной гипертензией
— с недавно возникшей мерцательной аритмией
— беременность при пороке сердца
— преобладание признаков левожелудочковой недостаточности или тотальная сердечная недостаточность
— недостаточность кровобращения – Н2Б-Н3
— максимальная ревматическая активность
— выраженная легочная гипертензия 2-3 степени
— длительно существующая мерцательная аритмия с тромбоэмболией
Беременность допустима при 1 и 2 степени риска при условии начального диспансерного наблюдения.
Беременность противопоказана при 3 и 4 степени риска.
Проведение первого курса терапии.
Первый профилактический курс у женщин, не имеющих противопоказаний к вынашиванию беременности:
— препараты, улучшающие метаболизм в миокарде
У женщин с явными противопоказаниями дополнительно применяются:
Длительность курса индивидуальна, лечение проводится до полной ликвидации клинико-лабораторных нарушений.
1) наладить максимальный контакт с пациенткой и ее родственниками
2) оформить юридически отказ от прерывания беременности
3) максимально тщательно наблюдать за состоянием беременной.
— При сроке 26-32 недели беременности
— происходит развитие нарушений кровообращения, так как это – время максимальных гемодинамических нагрузок.
Необходимо произвести повторную госпитализацию в специализированное отделение.
1) уточнение клинического диагноза
3) у части пациенток – при прогрессировании нарушений кровообращения — необходимо прерывать беременность по медицинским показаниям.
При присоединении акушерских осложнений производится госпитализация в отделение патологии беременных.
— от 35 недели беременности и до родоразрешения
— происходит развитие недостаточности кровообращения в связи с действием механических перегрузочных гемодинамических факторов.
— Производится госпитализация в отделение патологии беременных при сроке 35 недель, которая продолжается до момента родов.
1) уточнение клинического диагноза
2) проведение третьего курса терапии
4) коррекция акушерских осложнений
5) решение вопроса о сроке и методе родоразрешения.
Определение срока родоразрешения.
С увеличением срока беременности происходит увеличение гемодинамической нагрузки, повышается риск развития декомпенсации состояния.
Может производится досрочное родоразрешение при сроке 34-37 недель, но только:
- после курса терапии
- на фоне относительно стабильных гемодинамических показателей
Показания к досрочному родоразрешению при пороках сердца:
1) активный ревматический процесс
2) наличие признаков нарушения кровообращения
3) хроническая плацентарная недостаточность
4) синдром задержки развития плода
5) хроническая гипоксия плода
Выбор метода родоразрешения.
Необходимо индивидуальное решение данного вопроса с учетом:
- терапевтического диагноза
- состояния плода
- наличия акушерских осложнений.
Наиболее бережным способом родоразрешения для большинства беременных с пороками сердца являются физиологические роды через естественные родовые пути.
Абсолютные показания к кесареву сечению:
1) прогрессирование на фоне лечения недостаточности кровообращения Н2Б-Н3
2) ревмокардит 3 степени активности
3) коарктация аорты при высокой артериальной гипертензии
5) полная атриовентрикулярная блокада, то есть опасность асистолии
6) подострый септический эндокардит
7) искусственный водитель ритма
8) пороки сердца, требующие выключения потуг, в сочетании с акушерской патологией:
— неправильное положение плода и др.
При пороках с преимущественной нагрузкой на левые отделы сердца предпочтительнее родоразрешение путем кесарева сечения, так как:
- быстрое родоразрешение
- при опорожнении матки в третьем и послеродовом периоде 800-1000 мл крови выбрасывается в общий кровоток – это гемодинамическая волна (гемодинамический удар)
А при кесаревом сечении кровь поступает в правые отделы сердца, затем в малый круг и лишь затем – в левые отделы сердца.
Таким образом, при кесаревом сечении снижается риск развития острой левожелудочковой недостаточности.
Кесарево сечение в экстренном порядке выполняется при наличии пороков сердца и присоединении осложнений родов.
— это первый и второй периоды родов
— роды — это стресс, при котором возникает значительное напряжение всех систем организма, и происходит развитие или прогрессирование нарушений кровообращения.
Поэтому необходимо тщательно соблюдать принципы ведения родов при пороках сердца.
1) Профилактика аномалий родовой деятельности:
— введение гормонально-энергитического комплекса
2) Максимально нарастающее обезболивание
— в латентную фазу необходимо введение наркотических анальгетиков (промедол, фентоламин) или масочный наркоз (закись азота), а также – ГОМК, дроперидол и др.
— в активную фазу – проведение эпидуральной анестезии
5) Профилактика острой гипоксии плода:
— препараты гормонально-энергитического комплекса
6) Тщательный контроль за гемодинамикой
7) Роды в присутствии анестезиолога-реаниматолога и терапевта
— это проведение родов в дневное время суток
— в 6 часов утра выполняется очистительная клизма
— вводится гормонально-энергитический комплекс
— подключается система для внутривенного введения утеротоников.
Это так называемые индуцированные роды.
Во втором периоде родов выключение потуг производится при:
- активный ревматический процесс
- нарушения кровообращения
- сочетанные и комбинированные пороки
- стенозы.
Обязательно присутствие терапевта, анестезиолога-реаниматолога и неонатолога.
— это третий период родов и ранний послеродовый период
— необходима тщательная профилактика кровотечения, для этого в конце второго периода родов при прорезывании головки плода производят введение утеротоников
— повышенная склонность к развитию акушерских осложнений связана с:
1) наличием хронических циркуляторных нарушений
2) тотальным поражением сосудистой стенки
3) нарушением сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза
4) недостаточная сократительная способность матки обусловлена наличием хронической плацентарной недостаточности.
На данном периоде события могут развиваться в двух направлениях:
1 – развитие коллаптоидных состояний
— часто происходит при пороках сердца с поражением правых отделов сердца.
Это обусловлено недостаточной насосной функцией правых отделов сердца и депонированием крови в органах брюшной полости при снижении внутрибрюшного давления после рождения плода и последа.
2 вариант – по типу острой левожелудочковой недостаточности:
— происходит развитие отека легких
Это обусловлено действием гемодинамической волны, когда дополнительный объем крови устремляется в правые отделы сердца, затем в малый круг кровообращения, при этом возникает его перегрузка, так как имеется патология левых отделов сердца.
— это послеродовый период – длится до 42 дней после родов
— происходит обострение ревматического процесса в связи с устранением иммунодепрессивного действия плаценты
— развивается или прогрессирует недостаточность кровообращения
— в связи с этим необходимо проведение четвертого курса профилактического лечения.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9175 — 
| 7250 — 
или читать все.
95.83.9.166 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
