2. Иммунологическая несовместимость крови матери и плода. Этиология, патогенез, клиника, иагностика, лечение, профилактика. Гемолитическая болезнь плода.
Изосерологическая несовместимость крови матери и плода — несовместимость крови матери и плода по системе резус или АВ0.
Гемолитическая болезнь плода/новорождённого (ГБП/ГБН) — заболевание, характеризующееся гемолизом эритроцитов и/или угнетением гемопоэза под влиянием АТ, образующихся у матери к Аг эритроцитов плода, взаимно проникающих через плацентарный барьер, проявляющееся анемией, увеличением числа бластных форм эритроцитов, часто билирубина в крови плода/новорождённого. При резус-несовместимости кровь матери — резус-отрицательная, а у плода — резус-положительная. Выявление у женщин с резус-отрицательной кровью антирезус-АТ указывает на сенсибилизацию к Аг системы резус.
Изоиммунизация может также развиться и в результате несовместимости крови матери и плода по другим системам эритроцитарных Аг, например, системе АВ0, когда у матери 0 (I) группа крови, а у плода любая другая. Аг А и В плода могут проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных α- и β-АТ соответственно и развитию у плода реакции «Аг-АТ» (Аα, Вβ). Групповая несовместимость крови матери и плода, хотя и встречается чаще, чем несовместимость по другим системам Аг, но ГБП и ГБН при этом протекают легче и, как правило, не требуют интенсивной терапии.
Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью происходит при беременности плодом с резус-положительной кровью в результате плодово-материнской трансфузии. Возможна также ятрогенная изоиммунизация вследствие введения в организм резус-отрицательной женщины резус-положительной крови (гемотрансфузия).
При физиологической беременности эритроциты плода проникают через плаценту у 3% женщин в первом, у 15% — во втором, у 45% — в третьем триместрах беременности. Объём фетальной крови в кровотоке матери возрастает с увеличением срока беременности и достигает около 30–40 мл в родах. Поэтому сенсибилизация может наступать после искусственного и самопроизвольного аборта, внематочной беременности. Наиболее часто трансплацентарная трансфузия наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, КС). В процессе беременности резус-иммунизации способствует нарушение целостности ворсин хориона, вследствие чего происходит попадание эритроцитов плода в кровоток матери (гестоз, угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты, экстрагенитальная патология, проведение инвазивных процедур – биопсии хориона, амниоцентеза, кордоцентеза).
Первичным ответом матери на попадание в кровоток резус-Аг является выработка I- M («полные» АТ), которые имеют крупную молекулярную массу, не проникают через плацентарный барьер и поэтому не имеют значения в развитии ГБП. При повторном попадании резус-Аг в сенсибилизированный организм матери происходит быстрая и массивная продукция I- — («неполные» АТ), которые вследствие низкой молекулярной массы легко проникают через плаценту и являются причиной развития ГБП. Выработанные АТ, проникая из кровотока беременной к плоду, вступают в реакцию с Аг эритроцитов плода (реакция «Аг-АТ»). При этом происходит их гемолиз с образованием непрямого токсичного билирубина. Разрушение эритроцитов является основной причиной развивающейся у плода анемии, а накопление непрямого билирубина приводит к развитию желтухи. ДИАГНОСТИКА РЕЗУССЕНСИБИЛИЗАЦИИ
Диагностика резус-сенсибилизации у матери основывается на результатах изучения анамнеза, определения наличия/отсутствия титра эритроцитарных АТ в её периферической крови. Диагностика ГБП основана на данных ультразвуковой фето-, плацентометрии, исследования количества ОВ, ультразвуковых признаках наличия отёка у плода, допплерометрического исследования мозгового кровотока плода с целью выявления анемии, оценки функционального состояния плода. При получении неинвазивных данных о наличии анемии проводится амнио- и кордоцентез с последующей гемотрансфузией.
Наличие в анамнезе женщины с резус-отрицательной кровью гемотрансфузии без учёта резус-принадлежности её крови, самопроизвольного прерывания беременности, антенатальной смерти плода в предыдущих беременностях или рождения ребёнка с ГБН являются прогностически неблагоприятными и указывают на повышенный риск заболевания плода при данной беременности.
У пациенток с резус-отрицательной кровью необходимо с ранних сроков (6–12 нед) или при первом обращении исследовать кровь на наличие антиэритроцитарных АТ и определять их титр в динамике (1 раз в месяц на протяжении всей беременности).
Одним из ультразвуковых признаков ГБП является увеличение толщины плаценты — превышение нормальной для срока беременности толщины плаценты на 0,5–1,0 см. На наличие ГБП указывают также увеличение размеров печени, селезёнки плода (органы экстрамедуллярного кровообращения), многоводие. Дополнительным ультразвуковым критерием заболевания может служить расширенная вена пуповины (более 10 мм).
Наиболее точно при УЗИ ставится диагноз отёчной формы ГБП, критериями которой являются выраженная плацентомегалия (до 6,0–8,0 см), гепатоспленомегалия, асцит, многоводие (рис. 38-1). К патологическим ультразвуковым признакам при выраженной водянке плода относятся также кардиомегалия и перикардиальный выпот, гидроторакс, повышенная эхогенность кишечника вследствие отёка его стенки, отёк подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей плода.
В раннем неонатальном периоде выделяют три основные клинические формы ГБН:
• гемолитическая анемия без желтухи и водянки; • гемолитическая анемия с желтухой; • гемолитическая анемия с желтухой и водянкой.
Лечение изосерологической несовместимости крови матери и плода не проводят. К настоящему времени признаны неэффективными методы, «снижающие» степень сенсибилизации (уровень титра АТ): неспецифическая десенсибилизирующая терапия, трансплантация кожного лоскута от мужа, гемосорбция, плазмоферез.
Лечение ГБП состоит во внутрисосудистой гемотрансфузии плоду при среднетяжёлой и тёжелой анемии.
Внутриутробное переливание крови повышает уровень Hb и Ht, снижает риск развития отёчной формы ГБП и позволяет пролонгировать беременность. Кроме того, переливание плоду отмытых эритроцитов способствует ослаблению иммунного ответа организма беременной за счёт снижения относительного количества резус- положительных эритроцитов и поддержанию Ht плода на уровне выше критического.
Лечение ГБН. Лёгкая форма ГБН требует ежедневного контроля уровня Hb, Ht и билирубина. По показаниям проводят коррекцию анемии резус-отрицательной эритроцитарной массой, соответствующей группе крови новорождённого. Эритроцитную массу следует переливать через катетер, введённый в центральную или периферическую вену, с помощью шприцевого насоса со скоростью 10–12 мл/ч, желательно под контролем АД, ЧСС и диуреза.
Показана также инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию организма новорождённого, повышение билирубиносвязывающей способности альбумина крови и коррекцию метаболических нарушений. В состав инфузионных сред включаются следующие растворы: 10% раствор глюкозы, 5% раствор альбумина по 8–10 мл/кг, плазма по 10–15 мл/кг. Общий объём вводимой жидкости должен составлять 100–150% физиологической потребности новорождённого.
Параллельно проводят фототерапию, которая направлена на разрушение в коже новорождённого непрямого билирубина до его водорастворимых дериватов. Для светолечения используют лампы дневного или синего света с длиной волны 460–480 нм. Фототерапию проводят в кювезе в непрерывном или импульсном режиме.
Лечение детей с ГБН средней тяжести, помимо вышеуказанных инфузионной терапии и фототерапии включает также внутрижелудочное капельное (со скоростью 10–12 мл/ч) введение жидкости в целях предотвращения холестаза и абсорбции билирубина, экскретируемого в кишечник. Общий объём жидкости должен составлять 60–70 мл/кг массы тела (плазма 10–15 мл/кг, раствор 25% магния сульфата 5–8 мл/кг, 4% раствор хлористого калия 5–8 мл/кг, 5% раствор глюкозы).
Основным методом лечения гипербилирубинемии у новорождённого является заменное переливание крови.
Заменное переливание крови делят на раннее (в 1–2-е сут жизни) и позднее (с 3-х суток жизни). Раннее заменное переливание крови проводят с целью выведения из кровотока новорождённого билирубина и заблокированных АТ эритроцитов, повышения уровня Hb. Целью позднего заменного переливания крови является, в основном, предупреждение билирубиновой интоксикации.
Показания к раннему заменному переливанию крови:
• содержание общего билирубина в пуповинной крови более 100 мкмоль/л; • почасовой прирост билирубина более 10 мкмоль/л для доношенного ребёнка, почасовой прирост 8 мкмоль/л для недоношенного ребёнка.
Показания к позднему заменному переливанию крови:
• содержание общего билирубина более 308–340 мкмоль/л у доношенного ребенка и более 272–290 мкмоль/л у недоношенного ребёнка массой тела более 2 кг.
При ГБН, вызванной резус-конфликтом, для заменного переливания крови используют одногруппную резус- отрицательную кровь или смесь резус-отрицательной эритроцитарной массы и одногруппной с ребёнком плазмы. При несовместимости по групповым факторам необходимо переливание эритроцитной массы 0(I) группы (соответственно резус-принадлежности ребёнка) и одногруппной плазмы.
Прикладывание к груди проводят после уменьшения желтухи и снижения билирубина при общем удовлетворительном состоянии ребёнка, как правило, с 5–6-го дня жизни. АТ, содержащиеся в молоке, не проникают через кишечную стенку в силу своей крупнодисперсности и не оказывают вредного влияния на уровень Hb.
При отёчной форме ГБН необходимо немедленное восполнение ОЦК и коррекция уровня Hb для борьбы с выраженной гипоксией и анемией. В связи с сердечно-сосудистой недостаточностью первое заменное переливание крови возможно провести «малым» объёмом из расчёта 60–70 мл/кг эритроцитарной массы.
При выраженной дыхательной недостаточности, обусловленной отёком лёгких, показано проведение ИВЛ до купирования лёгочной недостаточности. При выраженном асците лапароцентез проводят под контролем УЗИ. Для предупреждения гипотонии у новорождённого асцитическую жидкость следует выводить медленно. В связи с выраженной СН, обусловленной дистрофией миокарда, показаны терапия сердечными гликозидами по общепринятой методике, ранняя профилактика холестаза.
Проведение фототерапии при отёчной форме заболевания ограничено, так как в первые дни жизни у ребёнка наблюдается накопление большого количества прямого билирубина и возможно такое осложнение, как «синдром бронзового младенца».
Решение проблемы резус-сенсибилизации заключается в своевременном проведении профилактических мероприятий, которые включают:
• осуществление любого переливания крови с учётом резус-принадлежности крови пациентки и донора; • сохранение первой беременности у женщин с резус-отрицательной кровью; • специфическая профилактика у женщин с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации путем введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] после любого прерывания беременности (роды резус-положительным плодом, аборты, внематочная беременность).
Для специфической профилактики резус-сенсибилизации используют иммуноглобулин человека антирезус Rho[D] (специфические АТ). Эффект иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] обусловлен механизмом торможения иммунного ответа за счёт связывания имеющихся в организме матери Аг.
Препарат вводят по одной дозе (300 мкг) внутримышечно однократно: родильнице не позже, чем через 72 ч после родов (желательно в течение первых двух часов), после искусственного прерывания беременности и при внематочной беременности непосредственно по окончании операции. После КС, ручного отделения плаценты, а также при отслойке плаценты дозу препарата необходимо удвоить (600 мкг).
Очень важна также антенатальная профилактика резус-сенсибилизации всем беременным с резус-отрицательной кровью и отсутствием резус-АТ в сыворотке крови. Это обусловлено тем, что трансплацентарный переход эритроцитов плода в материнский кровоток происходит с 28 нед беременности, и начало сенсибилизации может происходить до родоразрешения. Поэтому в 28 нед гестации все неиммунизированные беременные с резус- отрицательной кровью при условии, что отец плода резус-положительный, должны получать профилактически 300 мкг иммуноглобулина человека антирезус Rho[D], который не проходит через плаценту и специально разработан для антенатальной профилактики резус-сенсибилизации. Антенатальную профилактику проводят также после инвазивных процедур (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез) независимо от срока беременности.
источник
Несовместимость матери и плода по многим антигенам — неизменный атрибут беременности, так как плод для материнского организма является «аллотрансплантатом», наследовав 50 % своих генов от отца. Природа предусмотрела большое число механизмов, препятствующих реализации этой несовместимости. Тем не менее в клинической практике нередко встречаются ситуации, когда эти защитные механизмы не срабатывают (ранний токсикоз беременных, анти-фосфолипидный синдром, гемолитическая болезнь плода
Гемолитическая болезнь плода (ГБП) (hemolytic disease of the fetus, fetal erythtoblastosis) — это состояние плода, вызванное гемолизом эритроцитов, характеризующееся анемией, желтухой и увеличением числа бластных форм эритроцитов в кровяном русле.
Для реализации ГБП необходимы два условия:
1 ) предшествующая аллоиммунизация (изоиммунизация> к тому же антигену, которым обладает плод при данной беременности;
2) образовавшиеся в результате аллоиммунизации антитела должны относиться к классу иммуноглобулинов G (IgG), так как только они, в силу своей небольшой молекулярной массы, способны проникать через плацентарный барьер к плоду.
Это выработка иммунной системой антител в ответ на по-
падание в организм чужеродных белков — антигенов — от другой (allos — противоположный, отличный, чужой) особи того же (isos —подобный, аналогичный) биологического вида. Наиболее часто это происходит в организме реципиента в ответ на попадание в его кровяное русло эритроцитов другого человека, несущих на своей поверхности антигены, отсутствующие у реципиента.
1) при переливании цельной крови или эритромассы;
2) при использовании одного шприца двумя наркоманами;
3) при беременности и особенно в III периоде родов, когда при повреждении плацентарного барьера (отделении плаценты) некоторое количество эритроцитов плода попадает через зияющие сосуды плацентарного ложа (placenta! bed) в кровоток матери, т. е. имеет местоплодово-материнское кровотечение (fetalmaternal hemorrhage).
Какова частота аллоиммунизации в общей популяции?
Есть данные, что аллоантитела к эритроцитарным антигенам имеются у 3-5% всех обследованных беременных женщин. Наибольший практический интерес представляет сенсибилизация беременных эритроцитарными антигенами системы резус
Резус- фактор (rhesus — по названию вида обезьян Macacus rhesus) -система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, независимая от факторов, обусловливающих группы крови (системы АВО), и других генетических маркеров. Насчитывается шесть основных антигенов Rh. Для обозначения этой системы антигенов в равной мере используют две номенклатуры: номенклатуру Винера и номенклатуру Фишера-Рейса. Согласно первой — антигены Rh обозначают символами Rho, rh’, rh», Нго, hr’, hr»; согласно второй — используют буквенные обозначения: D, С, Е, d, с, е. Нередко пользуются двумя номенклатурами одновременно. В этом случае символы одного из обозначений помещают в скобки, например: Rho(D).
Синтез антигенов Rh контролируется генами короткого
плеча первой пары хромосом. Наличие на мембране эритроцита Rh кодируется шестью генами, сцепленными по три на одной хромосоме. Аллельными являются пары генов, контролирующие антигены D-d, С-с и Е-е, т. е. каждый индивидуум содержит шесть генов, контролирующих синтез Rh. Однако фенотипически может обнаруживаться меньшее число антигенов (пять, четыре, три), что зависит от числа гомозиготных локусов у индивидуума. Антиген Rho(D) — основной антиген в Rh, имеющий наибольшее практическое значение. Он содержится на эритроцитах 85 % людей, проживающих в Европе. Именно на основании наличия на эритроцитах антигена RhJD) выделяютрезус-положительный тип крови. Кровь людей, эритроциты которых лишены этого антигена, относят к резус-отрицательному типу. Антиген RhJD) в 1,5 % случаев встречается в слабо выраженном генетически обусловленном варианте — разновидности D u . Антиген Rho(D) неравномерно распространен среди представителей отдельных рас. По мере продвижения по Евразии с запада на восток частота его существенно падает. У европейского населения частота встречаемости лиц с резус-отрицательным типом крови составляет 1 5 % (у басков — 34 %), а у монголоидных рас — около 0,5 %; у негроидов — 7 %. Подавляющее число жителей Азии являются носителями антигена Rho(D), поэтому среди беременных-азиаток иммунологические конфликты по Rh встречаются гораздо реже, чем среди беременных-европеек. Аллельным к гену антигена RhJD) является ген антигена Hrjd). Существование антигена Hrjd) не доказано, так как к нему не получена соответствующая антисыворотка.
Вероятность Rh(-) женщины забеременеть от Rh(+) мужчины — 85 %, при этом вероятность рождения Rh(+) плода составляет около 60 %. При попадании, обычно в III периоде родов, крови плода в кровоток матери создаются условия для аллоиммунизации. Разворачивается иммунный ответ в виде появления соответствующего клона антителопродуцирующих лимфоцитов. Эта иммунизация является пожизненной.
Какова частота плодово-материнского кровотечения?
В 50 % случаев родов величина плодово-материнского кровотечения не превышает 0,1 мл (т. е. не может быть выявлена пробойКлейхауэра) и только в 2 % случаев — более 10 мл. Вероятность попадания большего количества феталь-ной крови в кровоток матери растет при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение и др.)
Это микроскопическое исследование мазка материнской крови для подсчета в нем фетальных эритроцитов. Метод основан на том, что фетальные эритроциты более устойчивы к кислой среде, поэтому при обработке мазка кислым реагентом (кислотное элюирование) материнские эритроциты разрушаются, в отличие от фетальных. Дальнейший подсчет прост. Например, выявление в поле зрения при 50-кратном увеличении 80 эритроцитов соответствует кровотечению, равному 4 мл.
Какова вероятность иммунизации при плодово-материнском
По данным Даймонда (L. К. Diamond, 1 947), на одну трансфузию 400 мл Rh(+) крови 50 % Rh(-) реципиентов отвечают образованием Rh-антител.
При плодово-материнском кровотечении менее 0,1 мл вероятность иммунизации составляет менее 3 %, количество от 0,1 до 0,25 мл соответствует вероятности в 9,4 %, при 0,25-3,0 мл вероятность возрастает до 20 %, а при кровотечении более 3 мл вероятность возрастает до 50 %. В среднем же вероятность сенсибилизации составляет 10%.
Повторная беременность Rh(+) плодом вызывает у ранее сенсибилизированной женщины усиленную продукцию антител или «анамнестическую реакцию», т. е. рост титра антител, выявляемых непрямой реакцией Кумбса. Антитела, относящиеся к классу IgG, проникают через плаценту в кровяное русло плода и приводят к гемолизу эритроцитов плода, что, в свою очередь, приводит к анемии и гипербилирубинемии. Гибер-билирубинемия не оказывает значительного влияния на состояние плода, так как печень матери берет на себя функцию
обезвреживания образующегося билирубина. Гипербилиру-бинемия становится актуальной проблемой только после родов, чего нельзя сказать об анемии. Влияние анемии на состояние плода обусловлено тканевой гипоксией и сердечной недостаточностью.
При вскрытии детей, умерших от ГБП и гемолитической болезни новорожденных (ГБН), наблюдали характерную водянку со вздутием живота и выраженным подкожным отеком (синдром Будды); асцит, чрезмерно увеличенные печень и селезенку (их нижние полюсы могли достигать гребня подвздошной кости). Всегда отмечалась выраженная анемия с преобладанием незрелых форм эритроцитов. В обоих органах отмечали выраженный экстрамедуллярный эритропоэз, большое количество эритробластов. Полости сердца обычно расширены и его мышечная стенка гипертрофирована. Вдоль коронарных сосудов сердца можно обнаружить очаги эрит-ропоэза. Часто выявляли гидроторакс. В легких обнаруживали полнокровие и большое число эритробластов, в почках — выраженный эритропоэз. В костном мозге отмечали полиците-мию.
Характерный вид и у плаценты: выраженный отек, увеличение размеров. Вес ее часто достигает 50 % от массы плода. Плацента и оболочки в большей или меньшей степени окрашены в желтый цвет из-за желчных пигментов, выделяемых почками плода. В ворсинах хориона — отек, стромальная гиперплазия,увеличение числа капилляров.
Несмотря на хорошо описанную картину патологических изменений, хронология процесса не совсем ясна. Сначала считали, что водянка — это следствие сердечной недостаточности, развившейся на фоне тяжелой анемии и гиперволе-мии плода, но сейчас стало известно, что у живорожденных детей с водянкой не отмечено ни значительной желудочковой недостаточности, ни гиперволемии. Более свежая точка зрения состоит в том, что асцит у плода — это результат ги-пертензии в портальной и пупочной венах из-за увеличения и анатомических изменений печени. Вследствие эритропоэ-за в печеночной ткани одновременно развивается гипопро-теинемия плода как результат печеночной недостаточности и неспособности отечной плаценты обеспечивать нормаль-
ный перенос аминокислот и пептидов. Это, в свою очередь, ведет к нарастанию асцита и последующему генерализованному отеку. С разработкой методики кордоцентеза стало возможным пролить свет на некоторые особенности патофизиологии водянки. Действительно, у пораженных плодов часто обнаруживают гипопротеинемию и гипоальбуминемию, а у плодов с водянкой это — обязательная находка, т. е. гипопро-теинемия играет главную роль в генезе водянки плода. Выявлено, что водянка не развивается до тех пор, пока уровень НЬ у плода не снижается менее 40 г/л. Средний уровень Ht при водянке составляет 10,2.
Каков дифференциальный диагноз при выявлении водянки
При выявлении водянки плода можно предположить ГБП вследствие D-изоиммунизации или некоторых других причин. При отсутствии антител к эритроцитарным антигенам применяют термин неиммунная водянка плода (НИВП). Частота НИВП составляет 1:2500-3500 родов. В 25 % случаев причины НИВП — хромосомные аномалии плода, в 1 8 % всех случаев — множественные пороки развития плода (чаще всего пороки сердца). Сердечная аритмия у плода (например, суп-равентрикулярная аритмия) также может служить причиной НИВП.
Каковы перинатальная заболеваемость и смертность при ГБП
Тяжесть ГБП и ГБН при последующих беременностях обычно возрастает. Картина гемолиза и водянки плода обычно разворачивается в том же сроке, что и при предыдущей беременности, или раньше. Выживаемость плодов и новорожденных в современных условиях составляет более 80 % благодаря внедрению в клиническую практику современных технологий трансфузии и интенсивного ведения новорожденных.
Каковы материнская заболеваемость и смертность при ГБП?
Они не отличается от уровня в общей популяции беременных, хотя некоторые авторы описывают так называемый «зеркальный синдром», при котором параллельно с нарастанием явлений «внутриутробной катастрофы» у матери наблюдается комплекс симптомов, в целом напоминающий гестоз.
1. Наличие в анамнезе мертворождений в сочетании с водянкой плода или рождение живого плода с признаками водянки требует соответствующего иммунологического обследования при данной беременности.
Причины неэффективной анти-Rh-профилактики при предыдущей беременности могли быть следующие:
— не было сведений о Rh-принадлежности женщины при прерывании беременности искусственным абортом и не вводился D Ig, то же на ранних этапах беременности при угрожающем аборте с кровотечением D Ig или не назначался, или не был введен своевременно;
— введенная доза D Ig оказалась недостаточной;
— женщина отказалась от введения ей D Ig (на религиозной почве или по другой причине);
— у беременной, ее ребенка или мужа неправильно определена Rh принадлежность.
2. Если выявлена D u принадлежность крови, беременную следует вести как D(+).
При физикальном исследовании может обратить на себя внимание только несоответствие высоты дна матки сроку беременности из-за возможного многоводия. При УЗИ можно также выявить другие признаки ГБП.
Каковы основные этапы диагностического процесса?
Необходимо пренатальное определение группы крови и скрининг на антитела (непрямая реакция Кумбса), вызывающие ГБП. Затем следует определить группу крови и Rh- принадлежность мужа (полового партнера), а также, по возможности, его генотип (гетеро-,гомозиготность). При невозможности проведения этого исследования следует считать, что отец ребенка — Rh(+).
Если беременная сенсибилизирована к другим антигенам (не Rh), ее беременность следует вести по той же схеме, что и при D- изоиммунизации. Исключением будут только случаи Kell-изоиммунизации, так как результаты спектрофотомет-рии амниотической жидкости на A0D450 (изменение оптичес-
кой плотности — Optical Density — на волне 450 нанометров) слабо коррелируют с тяжестью анемии плода. Случаи Kell-изоиммунизации требуют от врача более активного ведения беременности.
Исследование околоплодных вод способствует уточнению степени поражения плода. Продуктом распада фетальных эритроцитов является билирубин. Он выделяется почками и легкими плода, попадая в околоплодную среду и пропитывая плодные оболочки.
В 1 961 г Liley указал на высокую степень корреляции между уровнем билирубина в околоплодных водах и исходом для плода. Полученную при амниоцентезе жидкость исследуют методом спектрофотометрии, определяя степень поглощения на волне 450 нм (AOD45q), сравнивая полученные результаты с нормативной шкалой Liley. Точность анализа снижается при попадании в околоплодные воды мекония или крови. Для устранения этого артефакта применяют предварительную обработку амниотической жидкости хлороформом. График Liley довольно информативен при проведении теста после 26 недель беременности (рис. 1 9.1 ).
Следует сказать, что при решении вопроса о досрочном ро-доразрешении по поводу нарастания явлений ГБП полученную при амниоцентезе амниотическую жидкость также исследуют для определения степени зрелости легких плода (отношение L/S — лецитин/сфингомиелин, уровень фосфатидилглицерина, пенный тест — foam test и др.).
1) Титр сывороточных антител у матери. При титре «1: 1 6 у женщины, иммунизированной при данной беременности, риск развития ГБП невысок. Риск развития ГБП при последующих беременностях при данном титре антител возрастает. Критические уровни титра антител по другим системам эритроцитарных антигенов не так четко определены.
После 16- 18 недель беременности титр антител следует определять через каждые 2-4 недели. Сыворотку, оставшуюся от предыдущего теста, следует сохранять в качестве контроля. Это позволяет повысить точность теста. Проведение амниоцентеза исключает необходимость повторного тестирования на титр антител.
2) УЗИ позволяет точно диагностировать степень пораже-
Рис. 19.1. Модифицированная диаграмма Лили. American College of Obstetricians and
Gynecologists. Management of Isoimmunization in Pregnancy. ACOG Technical Bulletin No.
90, January 1986. Am. J. Obstet. Gynecol. St. Louis: Mosby.
ния плода при выраженной форме ГБП. При легкой или умеренной степени ГБП характерных ультразвуковых признаков можно не обнаружить.
У беременных с невысоким титром антител (1:4; 1:8) бывает достаточным проведение повторного УЗИ для подтверждения удовлетворительного состояния плода (вероятность развития водянки или многоводия невысока).
У беременных с более высоким титром антител и сенсибилизированных при предыдущей беременности слежение за состоянием плода состоит в сочетании УЗИ со спектрофотомет-рией околоплодных вод на DD0D450. При умеренной или тяжелой форме ГБП может иметь место многоводие, гидроперикард и кардиомегалия. При тяжелой форме ГБП УЗИ применяют в динамике для слежения за изменениями в состоянии плода, за нарастанием или исчезновением признаков ГБП.
К ультразвуковым маркерам ГБП относят:
— утолщение плаценты более 50 мм при умеренной или тяжелой форме ГБП, структура плаценты — гомогенная;
— многоводие (индекс амниотической жидкости — ИАЖ» 24) при легкой и умеренной форме ГБП нехарактерно, сочетание многоводия и водянки говорит о неблагоприятном прогнозе;
— гидроперикард — один из самых ранних признаков ГБП;
— увеличение размеров сердца сопутствует нарастанию сердечной недостаточности при тяжелой форме ГБП, при отношении диаметра сердца к диаметру грудной клетки больше 0,5 правомочен диагноз кардиомегалии;
— обнаружение асцита свидетельствует о наличии выраженной степени ГБП;
— гепатоспленомегалия, развивающаяся вследствие усиленного экстрамедуллярного эритропоэза;
— отек подкожно-жировой клетчатки, особенно выраженный на головке плода;
— диаметр вены пуповины» 10 мм был предложен в качестве одного из маркеров ГБП, но при дальнейших исследованиях прогностическая ценность этого теста не подтвердилась.
3) Еще более точную информацию о состоянии плода может дать непосредственное исследование фетальной крови, полученной при кордоцентезе. Это позволяет, в частности, определить Rh- принадлежность крови плода. Если плод оказывается D(-), дальнейшее проведение комплексного исследования не требуется. Еще более перспективным является применение метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) с той же целью — определение Rh(D) статуса плода, так как отпадает необходимость проводить такое сложное и потенциально опасное исследование, как кордоцентез.
Особенности ведения беременности при ГБП
Какова тактика ведения беременности при изоиммунизации?
Беременной с неосложненным акушерским анамнезом и
титром антител» 1: 1 6, выявленным до 2В недель беремен-
ности, показан амниоцентез с последующей спектрофотомет-рией.
1 ) Если A0D450 соответствует / зоне по Liley, это свидетельствует о том, что плод или Rh(-), или имеется слабая степень ГБП.
2) Уровень A0D450, соответствующий середине // зоны по Liley, указывает на вероятность средней или тяжелой формы ГБП. В этой ситуации обычно показано досрочное родораз-решение. Окончательное решение принимают после определения зрелости легких плода, «биофизического профиля», проведения КТГ, получения данных о нарастании уровня билирубина, учета данных акушерского анамнеза, определения состояния шейки матки по шкале Бишопа.
3) При A0D450, соответствующей // зоне, требуется проведение кордоцентеза или повторный амниоцентез через одну неделю,
4) При A0D450, соответствующей /// зоне, или при выявлении водянки плода при УЗИ требуется экстренное родораз-решение или внутриматочная гемотрансфузия плоду. План ведения зависит от срока беременности, состояния плода и уровня неонатальной службы в данном учреждении.
Пациентке с отягощенным акушерским анамнезом или с титром антител» 1:1 6 при сроке беременности до 26 недель требуется УЗИ. Для решения вопроса о дальнейшем ведении беременности — консультация перинатолога. При выявлении тяжелого поражения плода показан кордоцентез для определения Ht и антигенного статуса плода, особенно если отец гетерозиготен по данному антигену.
1) При выявлении анемии может быть проведена внутриматочная интраваскулярная гемотрансфузия плоду (haemotransfusio-in-utero intravascularis) уже при первичном кордоцентезе.
2) При отсутствии анемии дальнейшая тактика ведения беременности будет зависеть от акушерского анамнеза и данных УЗИ.
При выраженной анемии, выявленной во II и III триместрах беременности, показана внутриматочная гемотрансфузия. Ин-траперитонеальная или интраваскулярная трансфузии могут понадобиться даже в 1 8 недель беременности. Применение
интраваскулярной трансфузии значительно повысило уровень выживаемости у тяжелопораженных плодов (до 86,1 %).
Кроме двух основных методов (внутриматочная гемотран-сфузия и досрочное родоразрешение) существует ряд других методик. Цель большинства из них заключается в снижении количества антител, циркулирующих в крови матери. Это плазмаферез, гемосорбция, подсадка кожного лоскута мужа, так называемая неспецифическая десенсибилизирующая терапия и др. В целом тактика ведения беременности при ГБП (decision-making tree) довольно наглядно отражена в схеме А. В. Михайлова (1996).
Диагностика и лечение гемолитической болезни новорожденного
Какова тактика ведения новорожденного при гемолитической
Тактика ведения новорожденного при ГБН зависит от многих факторов. Классификация ГБН предусматривает установление вида конфликта (Rh, ABO, другие эритроцитарные антигены); клинической формы (отечная, желтушная, анемическая); степеней тяжести при желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести и тяжелая); осложнения (билирубиновая энцефалопатия — ядерная желтуха, другие неврологические расстройства; геморрагический или отечный синдром, поражение печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные нарушения — гипогликемия и др.); сопутствующих заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, внутриутробные инфекции, асфиксия и др.).
Относительно разделения ГБН по клиническим формам на отечную, желтушную и анемическую следует сказать, что это разделение несколько искусственное и сделано скорее в дидактических целях. На самом деле при ГБН во всех случаях имеется анемия как первичный фактор. Затем, уже как следствие массивного разрушения эритроцитов, сразу после родов начинает нарастать билирубинемия.
Оценка степени тяжести ГБН представлена в табл. 1 9.1.
* 1 — 3 балла -легкая форма; 4-6 баллов — средняя форма; 7-9 баллов — тяжелая форма.
План обследования при подозрении на ГБН включает в себя:
1) определение группы крови и Rh-принадлежности матери и ребенка;
2) анализ периферической крови ребенка с подсчетом количества ретикулоцитов;
3) динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка;
4) иммунологические исследования (определение титра антител путем постановки прямой реакции Кумбса).
При оценке уровня гемоглобина следует знать, что при рождении у здорового доношенного ребенка отмечается относительная полицитемия с уровнем гемоглобина, равным 1 7О±2О г/л, что является избыточным для внеутробного существования. Такое условие выключает функцию костного мозга, в результате чего количество ретикулоцитов снижается. По мере разрушения эритроцитов в процессе естественного старения (30-40 дней) и сниженной функции костного мозга содержание гемоглобина к 8-10 нед. жизни составляет приблизительно 1 20 г/л. Это снижение более выражено и наступает раньше у недоношенных детей. При низком уровне гемоглобина начинается усиленный ретикулоцитоз, который обычно приводит к восстановлению нормального
‘ о Руководство по акушерству
содержания гемоглобина. Уровень гемоглобина, при котором следует начинать активное лечение анемии, колеблется с возрастом. В первую неделю жизни желательно, чтобы содержание гемоглобина превышало 130 г/л. Затем вполне приемлемо снижение на 1 г в неделю до 80 г/л. При уровне ниже 70-80 г/л следует в зависимости от клинического состояния решать вопрос о переливании крови. При ГБН уровень гемоглобина уже в первые сутки жизни может соответствовать 130 г/л и ниже, поэтому никто не будет ждать снижения гемоглобина до 80 г/л и соответствующие действия предпринимаются гораздо раньше (см. табл. 19.1).
При рождении содержание билирубина в сыворотке крови у здорового новорожденного близко к его уровню у матери. К четвертому дню жизни оно повышается до 140 мкмоль/л, к десятому дню постепенно уменьшается, составляя менее 25 мкмоль/л. Подъем и последующее снижение уровня билирубина проявляется физиологической желтухой. Желтуха становится видимой при уровне билирубина, превышающем 140 мкмоль/л. Для нормального доношенного ребенка подъем содержания билирубина в сыворотке крови выше 205 мкмоль/л в первые 48 ч жизни считается патологическим. При уровне непрямого билирубина 428-496 мкмоль/л у 30 % доношенных детей развивается ядерная желтуха, а при уровне — 518-684 мкмоль/л — у 70 % доношенных детей.
По предложению Г. Шморля (1904) термином «ядерная желтуха» (kernicterus) принято обозначать билирубиновую энцефалопатию, при которой имеет место повреждение ядер основания мозга непрямым билирубином. На вскрытии у таких детей отмечают прокрашивание в ярко-оранжевый цвет базальных ганглиев, бледного шара, каудальных ядер, скорлупы чечевидного ядра; реже могут быть изменены извилины гиппокампа, миндалины мозжечка, некоторые ядра зрительного бугра, оливы, зубчатое ядро и др. При ГБН нарастание билирубинемии может быть таким быстрым, что правильным будет не ежедневное определение уровня билирубина, а слежение за почасовым приростом. На основании данных почасового прироста активные действия могут быть предприняты даже при цифрах, не достигших критического
уровня, что хорошо видно на графике, предложенном в свое нремя чешским исследователем К. Полачеком (рис. 19.2).
План лабораторного обследования ребенка включает также регулярные определения уровня гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), количества тромбоцитов, активности трансаминаз (хотя бы однократно) и другие исследования в зависимости от особенностей клинической кар-гины.
Все мероприятия направлены на решение трех главных задач. Это — лечение анемии, выведение из организма непрямого билирубина ианти-Ип-антител. Для этого в арсенале у неонатолога имеются следующие средства: фототерапия; ин-фузионная терапия; препараты, адсорбирующие в кишечнике непрямой билирубин; фенобарбитал, зиксорин; заменное переливание крови (ЗПК).
Фототерапия в настоящее время — наиболее широко используемый метод лечения ГБН. С момента предложения фо-готерапии для лечения ГБН в 1 958 г Р. Дж. Кремером и со интраваскулярной трансфузии значительно повысило уровень выживаемости у тяжелопораженных плодов (до 86,1 %).
Кроме двух основных методов (внутриматочная гемотран-сфузия и досрочное родоразрешение) существует ряд других методик. Цель большинства из них заключается в снижении количества антител, циркулирующих в крови матери. Это плазмаферез, гемосорбция, подсадка кожного лоскута мужа, так называемая неспецифическая десенсибилизирующая терапия и др. В целом тактика ведения беременности при ГБП (decision-making tree) довольно наглядно отражена в схеме А. В. Михайлова (1996).
Диагностика и лечение гемолитической болезни новорожденного
Какова тактика ведения новорожденного при гемолитической
Тактика ведения новорожденного при ГБН зависит от многих факторов. Классификация ГБН предусматривает установление вида конфликта (Rh, ABO, другие эритроцитарные антигены); клинической формы (отечная, желтушная, анемическая); степеней тяжести при желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести и тяжелая); осложнения (билирубиновая энцефалопатия — ядерная желтуха, другие неврологические расстройства; геморрагический или отечный синдром, поражение печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные нарушения — гипогликемия и др.); сопутствующих заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, внутриутробные инфекции, асфиксия и др.).
Относительно разделения ГБН по клиническим формам на отечную, желтушную и анемическую следует сказать, что это разделение несколько искусственное и сделано скорее в дидактических целях. На самом деле при ГБН во всех случаях имеется анемия как первичный фактор. Затем, уже как следствие массивного разрушения эритроцитов, сразу после родов начинает нарастать билирубинемия.
Оценка степени тяжести ГБН представлена в табл. 1 9.1.
* 1 — 3 балла -легкая форма; 4-6 баллов — средняя форма; 7-9 баллов — тяжелая форма.
План обследования при подозрении на ГБН включает в себя:
1) определение группы крови и Rh-принадлежности матери и ребенка;
2) анализ периферической крови ребенка с подсчетом количества ретикулоцитов;
3) динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка;
4) иммунологические исследования (определение титра антител путем постановки прямой реакции Кумбса).
При оценке уровня гемоглобина следует знать, что при рождении у здорового доношенного ребенка отмечается относительная полицитемия с уровнем гемоглобина, равным 1 7О±2О г/л, что является избыточным для внеутробного существования. Такое условие выключает функцию костного мозга, в результате чего количество ретикулоцитов снижается. По мере разрушения эритроцитов в процессе естественного старения (30-40 дней) и сниженной функции костного мозга содержание гемоглобина к 8-10 нед. жизни составляет приблизительно 1 20 г/л. Это снижение более выражено и наступает раньше у недоношенных детей. При низком уровне гемоглобина начинается усиленный ретикулоцитоз, который обычно приводит к восстановлению нормального
содержания гемоглобина. Уровень гемоглобина, при котором следует начинать активное лечение анемии, колеблется с возрастом. В первую неделю жизни желательно, чтобы содержание гемоглобина превышало 130 г/л. Затем вполне приемлемо снижение на 1 г в неделю до 80 г/л. При уровне ниже 70-80 г/л следует в зависимости от клинического состояния решать вопрос о переливании крови. При ГБН уровень гемоглобина уже в первые сутки жизни может соответствовать 130 г/л и ниже, поэтому никто не будет ждать снижения гемоглобина до 80 г/л и соответствующие действия предпринимаются гораздо раньше (см. табл. 19.1).
При рождении содержание билирубина в сыворотке крови у здорового новорожденного близко к его уровню у матери. К четвертому дню жизни оно повышается до 140 мкмоль/л, к десятому дню постепенно уменьшается, составляя менее 25 мкмоль/л. Подъем и последующее снижение уровня билирубина проявляется физиологической желтухой. Желтуха становится видимой при уровне билирубина, превышающем 140 мкмоль/л. Для нормального доношенного ребенка подъем содержания билирубина в сыворотке крови выше 205 мкмоль/л в первые 48 ч жизни считается патологическим. При уровне непрямого билирубина 428-496 мкмоль/л у 30 % доношенных детей развивается ядерная желтуха, а при уровне — 51 8-684 мкмоль/л — у 70 % доношенных детей.
По предложению Г. Шморля (1904) термином «ядерная желтуха» (kernicterus) принято обозначать билирубиновую энцефалопатию, при которой имеет место повреждение ядер основания мозга непрямым билирубином. На вскрытии у таких детей отмечают прокрашивание в ярко-оранжевый цвет базальных ганглиев, бледного шара, каудальных ядер, скорлупы чечевидного ядра; реже могут быть изменены извилины гиппокампа, миндалины мозжечка, некоторые ядра зрительного бугра, оливы, зубчатое ядро и др. При ГБН нарастание билирубинемии может быть таким быстрым, что правильным будет не ежедневное определение уровня билирубина, а слежение за почасовым приростом. На основании данных почасового прироста активные действия могут быть предприняты даже при цифрах, не достигших критического
уровня, что хорошо видно на графике, предложенном в свое премя чешским исследователем К. Полачеком (рис. 19.2).
План лабораторного обследования ребенка включает также регулярные определения уровня гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), количества тромбоцитов, активности трансаминаз (хотя бы однократно) и другие исследования в зависимости от особенностей клинической картины.
Все мероприятия направлены на решение трех главных задач. Это — лечение анемии, выведение из организма непрямого билирубина ианти-Яп-антител. Для этого в арсенале у неонатолога имеются следующие средства: фототерапия; ин-фузионная терапия; препараты, адсорбирующие в кишечнике непрямой билирубин; фенобарбитал, зиксорин; заменное переливание крови (ЗПК).
Фототерапия в настоящее время — наиболее широко используемый метод лечения ГБН. С момента предложения фототерапии для лечения ГБН в 1 958 г Р. Дж. Кремером и со авт. установлено, что это практически совершенно безопасный и эффективный метод лечения.
Обычно фототерапию начинают при величинах непрямого билирубина в сыворотке крови на 85-110 мкмоль/л меньше тех, при которых делают ЗПК. Доношенным новорожденным фототерапию начинают при уровне непрямого билирубина в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным — при уровне 171 мкмоль/л и более.
Положительный эффект фототерапии заключается в увеличении экскреции билирубина из организма со стулом и мочой, уменьшении токсичности непрямого билирубина и риска ядерной желтухи. Считают, что это связано со следующими механизмами:
— фотоокислением непрямого билирубина с образованием биливердина, дипирролов или монопирролов, которые водорастворимы и выводятся из организма с мочой и стулом;
— конфигурационными изменениями молекулы непрямого билирубина в водорастворимые изомеры;
— структурными изменениями молекулы непрямого билирубина с образованием люмирубина (фотобилирубин II, цик-лобилирубин, люмибилирубин), длительность полувыведения которого из крови всего 2 часа.
Все упомянутые конфигурационные и структурные изомеры непрямого билирубина обнаруживают в моче детей, находящихся на фототерапии. Установлено, что чем больше площадь и интенсивность излучения, тем больше образуется этих изомеров и тем эффективнее фототерапия в плане гипоби-лирубинемического эффекта. Длительность фототерапии — 72-96 ч, но она может быть и меньшей, если уровень непрямого билирубина достиг физиологических для ребенка соответствующего возраста величин.
Эффективность фототерапии повышается при сочетании с инфузионной терапией, ибо стимуляция диуреза ускоряет выведение водорастворимых фотодериватов и фотоизомеров билирубина. Применяют 5% раствор глюкозы и солевые растворы. Добавление растворов альбумина показано лишь при доказанной гипопротеинемии. Вливание гемодеза и реополиглюкина при гипербилирубинемиях противопоказано.
В меконии новорожденного содержится 1 00-200 мг билирубина, тогда как в крови его при рождении всего 10-1 5 мг. Считается, что очистительная клизма в первые 2 ч жизни или свеча с глицерином, поставленные в это время, приведшие к раннему отхождению мекония, достоверно уменьшают выраженность максимального подъема уровня непрямого билирубина крови. Эти мероприятия надо проводить всем детям с желтухой при рождении. Однако после 12 ч жизни такое лечение эффекта не дает. Холестирамин (1,5 г/кг/сутки), агар-агар (0,3 г/кг/сутки), назначенные в первые сутки жизни, уменьшают вероятность развития высоких гипербилирубинемий, увеличивают эффективность фототерапии, снижают ее длительность. С целью более быстрого опорожнения кишечника и уменьшения всасывания билирубина из кишечника назначают внутрь также 12,5% растворы сорбита или ксилита, сернокислого магния. Однако эффективность такой терапии не доказана. Это же относится и к назначению внутрь активированного угля, аллохо-ла, других энтеросорбентов.
Фенобарбитал, назначенный после рождения, способствует активации образования билирубиндиглюкуронида и улучшению оттока желчи, а значит, и уменьшению интенсивности желтухи. Однако этот эффект отчетлив лишь на 4-5 день терапии.
Ни один из консервативных методов лечения, включая и фототерапию, не может полностью ликвидировать необходимость ЗПК при очень высоких уровнях неконъюгированного билирубина.
Показанием к заменному переливанию крови являются величины гипербилирубинемий, представленные на рис. 1 9.2 и в табл. 1 9.2. Применяя ЗПК, неонатолог одновременно решает и две другие основные задачи, т. е. добивается повышения уровня гемоглобина и снижает титр циркулирующих антител (период полураспада Rh-антител составляет 28 дней).
При Rh- конфликте для ЗПК используют кровь той же группы, что и у ребенка, Rh-отрицательную не более 2-3 дней
Максимальные уровни билирубина* в сыворотке крови
(Р. Е. Берман и Р. М. Клигман, 1991)
* Уровень прямого билирубина не выделяется, если не превышает 50 % от общего его количества; приведенные данные характерны для детей первых 28 дней жизни.
* * Осложнения включают в себя перинатальную асфиксию и ацидоз, по-стнатальную гипоксию и ацидоз, значительно выраженную и продолжительную гипотермию, гипоальбуминемию, менингит и другие серьезные инфекции, гемолиз, гипогликемию и признаки депрессии и угнетения ЦНС.
консервации в количестве 170-180 мл/кг (при билируби-немии более 400 мкмоль/л — в объеме 250-300 мл/кг). При ГБН с конфликтом по редким факторам для ЗПК используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора. Упомянутый объем крови для ЗПК равен 2 объемам циркулирующей крови (у новорожденных со средним ОЦК — 85 мл/кг массы тела), что обеспечивает при правильном проведении ЗПК замену 85 % циркулирующей у ребенка крови. Кончик правильно установленного пупочного венозного катетера должен находиться в полой вене между диафрагмой и левым предсердием. Переливаемая кровь должна быть подогретой до 35-37 °С; перед началом ЗПК отсасывают желудочное содержимое; начинают процедуру с выведения 30-40 мл (у недоношенных — 20 мл) крови ребенка; количество введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной (при
полицитемии вливают столько же, сколько выводят); операция должна проводиться медленно, 3-4 мл в 1 мин, чередованием выведения и введения по 20 мл крови (у недоношенных — 10 мл) с длительностью всей операции не менее 2 ч; на каждые 100 мл введенной крови надо ввести 1 мл 10 % р-ра кальция глюконата. В сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина. После операции необходим анализ мочи, а через 1-2 ч требуется определение уровня глюкозы в крови.
Многочисленные потенциальные осложнения ЗПК в подавляющем большинстве случаев могут быть предотвращены при должном мастерстве врачей и тщательном техническом выполнении всех этапов операции.
Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности от ГБП следует выделять среди беременных группу риска и правильно осуществлять программу по анти-й-профилактике.
Еще в подростковом возрасте следует определять у всех девочек группу крови и Rh-принадлежность, чтобы D(-) женщины знали об опасности иммунизации. В случае искусственного или самопроизвольного аборта Rh(+) эмбрионом (плодом) необходимо введение D Ig.
При каждой беременности тем более следует пренатально определять АВО и Rh- принадлежность. У D(-) беременных с отрицательным тестом на антитела скрининговое исследование на антитела повторяют в 28 недель беременности. Беременным с отрицательным тестом на антитела в 28 недель показано плановое назначение D Ig (антенатальная профилактика).
После абортов (искусственных и самопроизвольных) и внематочной беременности вероятность D-сенсибилизации составляет в среднем 4-5 %. Необходимая доза D Ig до 1 3 недель составляет 50 мг, а при более поздних сроках — 300 мг (Rh-антиген обнаруживают у эмбриона начиная с 7-8 недель беременности). Иммуноглобулин следует ввести в первые 72 часа после предполагаемого плодово-материнского кровотечения.
Биопсия ворсин хориона может стать причиной материнс-ко-плодового кровотечения, поэтому при этом также показано назначение 50 мг D Ig.
Амниоцентез также может стать причиной D-сенсибили-зации. При его проведении у D(-) несенсибилизированных беременных применяют стандартную дозу D Ig (300 мг), если перед этим D-профилактика не проводилась. Но это не исключает необходимость проведение послеродовой профилактики. Если родоразрешение предполагают в ближайшие 48 часов после амниоцентеза, профилактику можно провести после родов, т. е. после определения Rh- принадлежности новорожденного. При рождении Rh(+) ребенка в первые три недели от введения D Ig у родильницы следует провести непрямую реакцию Кумбса. Положительный тест говорит о достаточном количестве антител в кровеносном русле. Если тест отрицательный и если в родах предполагалось массивное плодово-материнское кровотечение, следует вводить дополнительную дозу D Ig. Иногда у новорожденного может быть положительная прямая реакция Кумбса из-за трансплацентарного проникновения Rh Ig.
При кордоцентезе у D(-) несенсибилизированной беременной следует определить Rh- принадлежность плода. Если плод D(+) или определить Rh- принадлежность не удалось, матери вводят 300 мг D Ig.
При маточном кровотечении у D(-) несенсибилизированной беременной необходимо введение D Ig. Для определения величины плодово-материнского кровотечения проводят пробу Kleihauer-Betke. Если в кровяное русло матери попало более 1 5 мл фетальных эритроцитов, требуется введение дополнительного количества D Ig. Показано проведение непрямой реакции Кумбса спустя 72 часа после введения Ig для выявления свободного D Ig.
1) 20 мг D Ig нейтрализуют примерно 1 мл D(+) эритроцитов (т. е. 300 мг D Ig достаточно для нейтрализации 1 5 мл плодовых эритроцитов).
2) Показания к проведению теста:
— внутриматочные вмешательства (например, родоразре-
шение второго плода при многоплодии);
— ручное отделение плаценты.
3) Самой частой причиной D-изоиммунизации являются сами роды. При рождении D(+) или D u (+) плода у D(-) несенсибилизированной женщины требуется назначение D Ig. Если Rh- принадлежность матери впервые определяют только в родах, то при попадании фетальных эритроцитов в кровяное русло матери можно ошибочно определить Rh- принадлежность как D u (+). Таким женщинам следует назначать D Ig.
При гемотрансфузиях следует всегда проверять донорскую кровь на D- статус. D-антиген встречается только на мембране эритроцитов, поэтому теоретически переливание плазмы не может вызывать D-иммунизацию. Однако тромбоциты и гранулоциты теоретически могут содержать примесь эритроцитов. Если по ошибке введен D-антиген, следует помнить, что для блокирования 1 мл D(+) эритромассы требуется 20 мл D Ig.
Риск ВИЧ- инфицирования при введении D Ig ничтожен, так как с 1 985 г все продукты, приготовленные из крови, проверяют на ВИЧ-антиген. Процесс, применяемый при приготовлении D Ig, надежно элиминирует ВИЧ-антиген.
Как получают анти-RhJD) гамма-глобулин?
AHTH- Rho(D)lg производят из плазмы сенсибилизированных доноров, у которых титр антител не ниже 1:128+256. Необходимое количество препарата обеспечивается благодаря сенсибилизированным по RhJDJ-фактору беременным, а также лицам, по ошибке получившим при гемотрансфузии несовместимую по RhJDJ-фактору кровь, а в последнее время -благодаря Rh^DJ-отрицательным донорам-добровольцам (мужчины и женщины, завершившие репродуктивную функцию).
Благодаря широкому применению D Ig в целях профилактики, частота D-сенсибилизации значительно снизилась по сравнению с недалеким прошлым. Сегодня на первое место в роли этиологического фактора изоиммунизации и ГБН вышли другие эритроцитарные антигены:
1 ) В системе CDE (RhJ-антигенов антиген-Е занимает после антигена-D первое место по способности вызывать ГБП. Наиболее часто обнаруживаемые антитела, не считая анти-тела-D, — это антитела против антигенов системы Lewis. Эти
антитела относят к Холодовым агглютининам, преимущественно из группы IgM. Их экспрессия на фетальных эритроцитах выражена незначительно, поэтому они не вызывают ГБП.
2) Антитела к /«е//-антигену образуются в ответ на трансфузию Kell(-) пациентке Kell(+) крови. Антитела-Kell могут быть причиной выраженной ГБП. Около 90% населения планеты — Kell(-), поэтому вероятность ГБП невысока. К более редким антигенам, способным вызвать изоиммунизацию и ГБП, относят антигены Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, Public и Private. Атипичные антитела обнаруживают приблизительно у 2 % женщин при скрининговом обследовании. Только незначительная часть из этих антител может стать причиной ГБП.
3) В 20- 25% всех случаев беременности имеет место несовместимость матери и плода по системе АВО (60 % всех случаев ГБН). Только в 1 % всех случаев ГБН требуется за-менное переливание крови. Обычно в первые 24 часа после родов у новорожденных -умеренная анемия и легкая или умеренная степень гипербилирубинемии. Несовместимость по системе АВО чаще всего отмечают при сочетании 0(1) группы крови матери и А(Н) или В(1И) группы крови новорожденного. Ситуация может повторяться при последующих беременностях. Рецепторы А и В на мембране эритроцитов к антителам а и b в достаточном (для реализации ГБН) количестве появляются только в конце беременности и после родов. Этим обьясняется редкость клинически значимых случаев несовместимости по АВО.
Тактика ведения беременности у женщин с Rh(-) кровью в целях профилактики, диагностики и лечения гемолитической болезни плода
источник
