Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях апресян

Одной из самых тяжелых экстрагенитальных болезней у беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы, и основное место среди них занимают пороки сердца. Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Частота сердечно-сосудистых заболеваний у беременных, по данным различных авторов, колеблется в значительных пределах, но стоит на первом месте среди всех экстрагенитальных заболеваний. Так, заболевания сердца наблюдаются в среднем у 7 %, гипертоническая болезнь — у 4-5 %, артериальная гипотония — у 1 2 % беременных.

В период беременности повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему вызывает физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца.

Повышение нагрузки связано усилением обмена, направленным на обеспечение потребностей плода, с увеличением объема циркулирующей крови, появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения, с постоянно нарастающей массой тела беременной. При увеличении размеров матка ограничивает подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке, что в конечном итоге приводит к изменениям условий работы сердца. Такие гемодинамические сдвиги, как увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, могут оказаться неблагоприятными и даже опасными у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы вследствие наслоения их на уже имевшиеся, обусловленные болезнью.

Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает и перед родами превышает исходный уровень на 1 5-30 %. Это связано с ростом метаболических потребностей плода и матери, в также с увеличением нагрузки на материнское сердце. Кроме того, выявлена прямая зависимость между массой тела плода и степенью увеличения потребления кислорода матерью. В самом начале родов происходит увеличение потребления кислорода на 25-30 %, во время схваток — на 65-100 %, во втором периоде — на 70-85 %, на высоте потуг — на 1 25-1 55 %. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода все еще остается повышенным на 25 % по сравнению с дородовым уровнем. Резкое повышение потребления кислорода во время родов является значительным фактором риска для рожениц с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Для исхода беременности главным является вопрос недостаточности кровообращения.

Сроки госпитализации в стационар женщин с сердечно-сосудистой патологией:
1 — я госпитализация — на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о пролонгировании или прерывании беременности.

2- я госпитализация — на 28-29-й неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности.

3- я госпитализация -на 37-38-й неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострении ревматизма, возникновении мерцательной аритмии, гестоза или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности.

Пороки сердца.

Приобретенные ревматические пороки сердца составляют от 75 до 90 % поражений сердца у беременных. Наиболее частой формой ревматического порока сердца является митральный стеноз «чистый» или преобладающий, при сочетании с недостаточностью митрального клапана. Данный порок обнаруживают у 75-90 % беременных, страдающих приобретенными пороками сердца. При I степени митрального стеноза беременность может быть продолжена при отсутствии активного ревматического процесса. К сожалению, у больных с митральным стенозом во время беременности в связи с усилением легочной гипертензии возрастает опасность отека легких. При этом ни один способ родораз-решения (с помощью акушерских щипцов, путем кесарева сечения) не помогает купировать отек легких. Наиболее надежным выходом (для обеспечения благоприятного исхода) в таких случаях является митральная комиссуротомия.
Второй по частоте порок (6-7 %) — это недостаточность митрального клапана. Как правило, при данном пороке, в отсутствие выраженной регургитации, нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения беременность не ухудшает течение заболевания сердца.
Пролапс митрального клапана. Пролапс митрального клапана — это прогибание створок митрального клапана в левое предсердие в систолу желудочков. Тактика ведения беременности и родов при пролапсе митрального клапана такая же, как и при физиологической беременности. Резко выраженное пролабирование створок с большой амплитудой прогибания во время беременности протекает без существенной динамики. У больных с выраженной кардиологической симптоматикой потуги необходимо выключить путем наложения акушерских щипцов. При наличии акушерской патологии (слабость родовой деятельности, крупный плод и т. д.) показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Гипертоническая болезнь

Артериальная гипертензия является серьезной причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. По данным ВОЗ около 30% случаев материнской смертности связано с наличием гипертонии. Факторами риска развития артериальной гипертензии являются возраст 28 лет и старше, избыточная масса тела, наличие в анамнезе эпизодов повышения артериального давления у беременных женщин. Хроническая гипертензия (гипертоническая болезнь и почечная гипертензия) выявляется у 6 % беременных, а гипертензивные состояния наблюдаются у 30 % беременных. Обычно гипертоническая болезнь у беременных устанавливается при сборе анамнеза и существует у этих женщин до беременности, но может быть выявлена в первые во время беременности( 8%).К развитию гипертонической болезни предрасполагают наследственность и тяжелые формы гестоза при предыдущей беременности.

Патогенез: при гипертонической болезни у беременных наблюдается снижение плацентарного кровотока, в результате которого начинают вырабатываться прессорные факторы, повреждающие в свою очередь сосудистый эпителий. К ним относятся: дилататоры — релаксирующий эндотелиальный фактор (оксид азота) и простациклин, констрикторы — эндотелин, тромбоксан, фибронектин. Дисфункция этих факторов сопровождается дисрегуляцией тонуса сосудов, что приводит к обострению ГБ и развитию хронической плацентарной недостаточности. (Зозуля О.В.. 1997) Акушеры используют классификацию ГБ А.Л. Мясникова:

1 стадия, фаза А — латентная, предгипертоническая, АД повышается под воздействием эмоций, холода и стресса, АД самостоятельно возвращается к норме, не требует лечения гипотензивными средствами.

1 стадия, фаза Б — транзиторная, кратковременное и неустойчивое повышение АД. Под влиянием покоя, режима труда и отдыха и гипотензивной терапии нормализуется АД. Стадия обратная.

11 стадия, фаза А — АД неустойчивое, поддается лечению гипотензивными препаратами приходит к нормализации показателей АД, требует строгого наблюдения терапевтом и акушер-гинекологом.

11 стадия, фаза Б — неустойчивая, АД держится стабильно, плохо поддается гипотензивной терапии, требует проведения лечения в стационарных условиях.

111 стадия, фаза А — компенсированная, не поддается стойкому снижению АД под влиянием лечебных мероприятий и требует решения совместно с акушерами решения о разрешении вынашивания беременности.

111 стадия, фаза Б — декомпенсированная, практически не наблюдается, т.к. беременность у таких женщин не допускается.

Отмечается 4 варианта течение ГБ во время беременности:

1)типичное течение со свойственными, как и у здоровых беременных, колебаниями АД: снижением в 1 и 2 триместрах и повышением в 3 триместре у 43% беременных.

2) типичное неустойчивое течение с эпизодами дистонии.

а) с повышением АД в 1 либо 2и 3 триместрах

б) со стабильно повышенным АД на всем протяжении беременности

в) с присоединением гестоза.

Клинические проявления ГБ у беременных характерны как для всех больных ГБ, при кризах: сильная головная боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, покраснение лица. Боли в области сердца носят кардионевротический характер, наблюдается протеинурия, олигоурия. Однако очень часто течение ГБ выражается в виде церебральной патологии. ГБ отягощает течение беременности в виде нарушения внутриутробного развития плода, преждевременной отслойки плаценты, кровотечениями, нарушением кровообращения и эклампсией.

Различают 3 степени риска: 1 степень — минимальных осложнений, возникающих редко, 2 степень — выраженная, часто осложненная гестозами, 3 степент — максимально выраженных осложнений и чаще соответствуют стадии заболевания.

При 1 степени риска беременные с ГБ наблюдаются амбулаторно 2 раза в месяц, во 2 половине беременности лечение ГБ и гестоза в стационаре. При 2 степени риска госпитализация беременных до 12 недель беременности, повторно перед родами в 36 недель. ГБ отягощает течение беременности во второй половине в виде преждевременных родов и гибелью плода.

Больные с ГБ должны находится на диспансерном учете у терапевта, наблюдаться амбулаторно, проходить предгравидарную профилактику гипертонии, своевременную диагностику и лечение гестоза. Госпитализация до 12 недель для уточнения диагноза и решения вопроса о продолжении беременности, последующие при ухудшении состояния и гипертонических кризах.

Лечение беременных с ГБ начинают диеты без ограничения соли, так как имеется риск снижения плацентарного кровотока; рекомендуется увеличение содержания солей кальция в пище (профилактика преэклампсии), снижения потребления продуктов содержащих большое количество холестерина, экстрактивных веществ и возбуждающих нервную систему напитков; фитотерапии; соблюдения оптимального режима труда и отдыха. Фитотерапия включает набор трав, сборов, содержащих настой корня валерианы пустырника, боярышника и др. Седативные препараты: триоксазин 0,3 г 3 раза в день на протяжении всей беременности, элениум по 0,005 г 2-3 раза в день по показаниям, исключая прием в 1 триместре. Бромиды и барбитураты категорически противопоказаны. Гипотензивные : 1 группа — метилдопа (альдомет, допегит в сочетании с салуретиками- 0,25 г 4-5 раз в день), гидролазина и лабеталола, 2 группа антагонисты СА (верапамил 40 мг. дилтиазем 30 мг, нифедипин 10 мг), Бета- блокаторы (метопролол, атенолол 25-50 мг, тразикор 40мг), гидралазины — артериальные вазодилататоры, спазмолитические средства: дибазол, папаверин, но-шпа и др. Мочегонные курсами 1-2 дня в неделю гипотиазид 25-50-100 мг, фуросемид и урегит для кратковременного действия при кризах.

Для купирования гипертонических кризов целесообразно применение нифедипина, внутривенное введение магния сульфата, гидралазина или лабеталола. Противопоказаны ИАПФ, блокаторы АТ1 – рецепторов и дилтиазем, которые могут вызвать смерть плода и обладают тератогенным эффектом при назначении во 2 и 3 триместрах беременности. В случае подтверждения наступления беременности лечение этими препаратами должно быть прекращено.

В лечении ГБ беременных должна найти широкое применение физиотерапия- гальванизация зоны «воротника», эндоназальной зоны, микроволны сантиметрового и дециметрового диапазона.

Симптоматические АГ (артериальные гипертензии) чаще всего возникают в молодом возрасте, обнаруживаются случайно, характеризуются стойкой диастолической гипертензией, редкостью кризов, малой клинической симптоматикой. У беременных женщин чаще всего наблюдаются ренальные формы, носят более злокачественное течение и мало поддаются гипотензивной терапии. Тактика ведения в поликлинике таких беременных носит индивидуальный характер и чаще всего заканчивается прерыванием беременности.

Участковый терапевт должен проводить осмотр в течение всей беременности с исследованием лабораторных и клинических показателей с выяснением особенностей жалоб и данных анализа мочи, креатинина, микроскопии осадка, холестерина, триглицеридов и протромбинового индекса, ЭКГ и УЗИ сердца, почек. Обязательно назначают консультации специалистов кардиолога, невропатолога, окулиста, эндокринолога.

Железодефицитная анемия и беременность (по данным 9го национального конгресса»Человек и лекарство»)-1млрд800тыс. жителей планеты страдает ЖДА.12% женщин детородного возраста в РФ страдают ЖДА. Распространенность анемии у беременных составляет 30 — 32% и чаще всего является по этиологии вторичной железодефицитной, связана с наследственными формами и носит хронический характер.

В организме здорового человека содержится 3-5гр.железа. Потери железа при каждой беременности и лактации составляет 700-900мкгр. Женский организм в состоянии восстановить запасы железа в течение 4-5 лет. Если женщина рожает раньше этого срока, то ЖДА обязательно развивается снова.

Группы риска беременных по ЖДА:

1.Наличие экстрагенитальной патологии (ревматизм, пороки сердца, сахарный диабет, хр.пиелонефрит)

2.Женщины после кесарева сечения;

3.Женщины с осложнениями в предыдущих родах (анемия, кровотечения)

4.Осложнения текущей беременности;

5.»Недоношенность» пациентки; (Недоношенные дети на момент рождения уже имеют дефицит железа)

Диагностика ЖДА (лабораторные критерии):

Снижение ЦП, гипохромия эритроцитов, микроцитоз, снижение сывороточного железа, повышение железосвязывающей способности сыворотки, снижение ферритина в сыворотке.

Клинически проявляется в слабости, понижении сопротивляемости организма к инфекциям, пониженном кровяном давлении и снижении гемоглобина в периферической крови. Различают 3 степени анемии по снижению основных периферических показателей красной крови у беременных и, соответственно, предполагают различную тактику ведения в условиях поликлиники

Лечение ЖДА. Классификация препаратов железа.

1.Пероральные (препараты солей железа) — сульват, фумарат, глюконат хлорид; железополимальтозный комплекс.

2.Парентеральные (препараты железосодержащих комплексов)-

железополимальтознный комплекс, железосорбитоловый комплекс, натрия-сахаратный комплекс.

Показания для парентеральных препаратов:

-нарушения всасывания (патология кишечника);

-непереносимость пероральных препаратов;

-необходимость быстрого насыщения железом.

Вещества, усиливающие всасывание железа — витамин С, янтарная кислота, фруктоза, цистеин, сорбит, никотинамид.

Вещества, уменьшающие всасывание железа – танин (чай), фосфаты , соли Са, антациды , тетрациклины.

Основные принципы лечения препараты железа для приема внутрь:

-назначение препаратов железа в адекватной дозе;

-для солевых препаратов железа — назначение препаратов, содержащих вещества, усиливающие всасывание.

-избегать одновременного приема пищевых веществ и лекарственных препаратов, уменьшающих всасывание железа;

-одновременное назначение витаминов группы В (в том числе В12), фолиевой к-ты только при наличии спец.показаний;

-достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 1-1,5 мес.);

-необходимость проведения поддерживающей терапии после нормализации показателей гемоглобина.

Рекомендации ВОЗ по ведению беременных с ЖДА:

оптимально всем беременным на протяжении 2-3 триместров гестации и во время лактации (6 мес.) принимать пероральные препараты железа. Сорбифер дурулес (100 мг железа) — 1-2 таб. \день.

Выбор дозы ПЖ: Суточная потребность в железе — 2-3мг (норма).

При ЖДА составляет — 20-30 мг (что соответствует -100-200мг элементарного железа)

Сорбифер дурулес — 1таб. содержит 100 мг элемен.железа.

Фенюльс -1таб. — 45 мг железа

Ферроплекс -1таб. — 10 мг железа.

Тардиферон -1таб. -80мг железа.

Прегравидарная профилактика ЖДА у женщин -применение в течении 5-7 дней после каждой менструации по 1 таб. сорбифер дурулес.

При показателе гемоглобина менее 12мг% в ранние сроки беременности и 110 г\л в 3 триместре назначается: диета, богатая железом естественная оксигенация (прогулки) и лечение сопутствующей экстрагенитальной патологии (хронического гастрита, пиелонефрита и др.) с контролем анализа крови ежемесячно. Проводят курсы профилактического лечения 2 раза во время всей беременности препаратами железа до восстановления уровня гемоглобина.

При выраженной клинической картине и снижении гемоглобина ниже 10Mr% необходима консультация гематолога и госпитализация с лечением анемии в условиях стационара. Лабораторное исследование на содержание гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа и тромбоцитов проводится еженедельно до восстановления показателей, дородовая госпитализация за 7-10 дней. Оздоровительные мероприятия: диета с большим содержанием железа (6 недель), аскорбиновая кислота, пантотенат кальция, кокарбоксилаза, АТФ по 10 инъекций, общеукрепляющие мероприятия (удлинение физиологического сна, оксигенация, рациональное трудоустройство, в 26 недель провести повторные курсы профилактического противоанемического лечения, профилактику не вынашивания, токсикозов беременности и кровотечения.

Артериальная гипотония

Нарушение сосудистого тонуса носит характер артериальной гипотензии, если АД ниже 100 и 60 мм.рт. ст. У беременных встречается в 12% случаев и клиническим проявлением болезни часто является только симптомные гипотензии. Первичная артериальная гипотензия — типичный сосудистый невроз нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу. Часто заболевание протекает как коллаптоидное состояние, длящееся несколько минут, с падением артериального давления до 80 и 50 мм. рт. ст., усиливающееся головной болью и головокружением. Может быть рвота, тошнота, боли в животе, брадикардия. В патогенезе артериальной гипотонии большое значение имеют относительная недостаточность коры надпочечников, угнетение функции яичников, влияние плацентарных факторов: простагландинов, биологически активных веществ — катехоламинов, ацетилхолина, серотонина, гистамина. Беременные с артериальной гипотензией находятся на диспансерном учете у терапевта. Эффективным средством лечения и профилактики артериальной гипотензии является лечебная физкультура, утренняя гимнастика, обливания, душ, контрастные ножные ванны, массаж, сон не менее 10 -12 часов при назначении димедрола, супрастина. Питание должно быть полноценным содержать достаточное количество белков, витаминов и минеральных солей. Амбулаторное лечение включает назначения кофеина подкожно, витамин В1, 5% эфедрина или кордиамина. Фототерапия проводится во время всей беременности приемом трав шиповника, настоя корня аира, элеутерококка, женьшеня. Явка к терапевту в 1 половине беременности 1 раз в месяц, во 2 половине индивидуально по показаниям. Обследование включает анализ периферической крови в динамике, общего анализа мочи, консультации, невропатолога, окулиста, кардиолога. Беременные освобождаются от ночных смен, командировок. Госпитализация в стационар до 36 недель беременности в кардиологические отделения. Проводятся курсы лечебной физкультуры и психоэмоциональной разгрузки центральной нервной системы.

Ревматизм — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в органах кровообращения. У беременных встречается редко и является продолжением ревматического процесса, приобретенного в детстве. Во время беременности важно уточнение степени активности ревматического процесса и служит одним из критериев сохранения или прерывания беременности. Василенко В.Х. и соавт.(1983) считают, что ревматический процесс почти никогда не обостряется во время беременности. Субфебрилитет не является надежным признаком ревматизма при беременности.

Тактика ведения таких беременных заключается в динамическом наблюдении за показателями периферической крови, ЭКГ и активностью ревматического процесса. Первое обследование в 1 половине 1 раз в месяц, во 2 половине 1 в неделю с консультацией специалистов ревматологом, окулистом, невропатологом с учетом активности, беременным осуществляется плановая госпитализация с приведением им курсов противорецидивной терапии и санацией очагов инфекции. До 16 недель нельзя применять дигоксин и аспирин. Лечение ревматизма обычно проводят пенициллином, нестероидные и стероиды оказывают неспецифический противовоспалительный эффект и являются симптоматическими средствами: преднизолон – 5 мг, дексаметазон- 0,5мг, преднизолон- 20 -30 мг в сутки в течение 10-14 дней, затем дозу постепенно снижают до 2,5 мг еженедельно. Профилактическое лечение должно быть приурочено к срокам беременности, когда наиболее опасны осложнения — в 1 триместре, на 28-32 неделе и в послеродовом периоде.

Острая респираторнор-вирусная инфекция

С острой патологией дыхательных путей у беременных приходится встречаться каждому терапевту. Грипп — частое инфекционное заболевание у беременных ,так как у них наблюдается повышенная чувствительность и восприимчивость к вирусам. Сопровождается развитием тяжелых осложнений, способствует развитию гиповитаминозов и гиперацидоза что, может привести к прерыванию беременности с гибелью плода. Грипп протекает остро, инкубационный период составляет 12- 24 часа, сопровождается ознобом. Выраженной интоксикацией и местными катаральными явлениями. Осложнения часто в виде трахеобронхита и пневмонии. Лечение беременным женщинам проводится в поликлинике или в домашних условиях легких и средних форм тяжести течения. Назначают в основном препараты, направленные на устранение интоксикации — обильное питье, обезболивающие, местную обволакивающую и противовоспалительную терапию. Отхаркивающие средства и антибиотики разрешается применять только при осложненных формах. Профилактика гриппа во время эпидемии предусматривает проведение иммунизации беременных вакциной или человеческим интерфероном. Лечение ремантадином противопоказано.

Хронический бронхит

У беременных преобладает первичный бронхит вследствие инфекционного вирусного поражения бронхов при ослаблении иммунитета и переохлаждении. Часто сочетается с ларингитом, трахеитом, OРЗ. Заболевание начинается с катаральных изменений в верхних дыхательных путях, что проявляется кашлем и насморком. Течение беременности в физиологических условиях не должно предрасполагать к развитию бронхита, однако слизистой оболочки бронхов свойственно усиленное набухание в различные периоды, что затрудняет отхаркивание мокроты. Заболевание часто сопровождается субфебрилитетом, интоксикацией, в периферической крови появляются лейкоцитоз. На течение беременности, острый бронхит не оказывает существенного влияния. В лечении большое значение имеют средства облегчающие кашель и дезинтоксикация в период разгара болезни. Применяют отхаркивающие средства секреторного действия в любые сроки беременности, однако иодид калия беременным не назначают. Разрешающее воздействие на течение заболевания, оказывают бронхосекретолитические препараты — мукалтин 200мг, химотрипсин 20 мг и грудные сборы. Антибактериальная терапия в 1 триместре препаратами пенициллинового ряда, во 2 триместре цефалоспоринами — кефзолом, цепарином и др. Противопоказаны левомицетин и тетрациклины. Хронический бронхит при беременности является фактором, отягощающим течение этого заболевания. Обострение процесса наблюдается в ранние сроки беременности, сопровождается угрозой прерывания беременности с гипоксией и асфиксией плода. С наступлением беременности у таких больных проводится первичная санация очагов инфекции: лечение зубов. пазух носа, отитов, хронического холецистита, гастрита и мочевых путей. Медикаментозные методы лечения и физиотерапия проводится также как и при остром бронхите. При бронхоспазме применяют бронхорасширяющие средства спазмолитики, ксантиновые производные и противовоспалительные — интал и глюкокортикоиды. В симпатомиметики — изадрин, новодрин, эуспиран по 0,005 г под язык. Сальбутамол, беротек, аллупент, астмопент в ингаляциях. Для профилактики рекомендуют таблетированные формы. Метилксантин 2,4% эуфиллин, теофиллин 0,15 г 3 раза в день. Ежедневно беременным рекомендуется протирания полотенцем для закаливания и массажа, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура.

Бронхиальная астма

Частота встречаемости БА при беременности по данным акад. Чучалина составляет 1,4%.Из них у 65-70% осложнения беременности в виде гестоза.
Осложнения беременности:48%-угроза прерывания;60%-внутриутробное страдание плода; сердечно- легочная недостаточность -10-12%.Основные причины- недостаточно эффективное лечение и недооценка степени тяжести.

.Причины перинатальной патологии у женщин с БА:

1.нарушение функции внешнего дыхания;

2.наличие хронического инфекционно-воспалительного очага;

3.нарушение гемостатического состояния.

Программа прегравидарной подготовки беременных с БА:1.консультация пульмонолога при планировании беременности;2.ведение дневника пикфлуометрии;3.обследованиеФВД, желательно до

беременности;4.планирование времени наступления беременности (не рекомендуется в период цветения начало беременности и родов.)5.исключение курения.

Программа ведения беременности при БА:

1.постоянный контроль пульмонологом;

3.клинико-лабораторное обследование (повторить во 2м и3м триместре)

4.прогнозирование акушерской и перинатальной патологии;

5.медикаментозная профилактика и лечение осложнений (минимальные дозы препаратов, учет побочных эффектов у плода, быстрое купирование обострения с помощью глюкокортикоидов).

Медикаментозная профилактика акушерской и перинатальной патологии (основные группы препаратов):

-антиоксиданты для оптимизации окислительно-восстановительных, метаболических процессов; энзимотерапия (вобэнзим) — иммунокоррекция (виферон-свечи с 26недели); системное лечение хронического ДВС (актовегин, эссенциале, трентал, гепарин, плазмаферез). Не рекомендуется менять базисную терапию во время беременности.

Ведение беременных с бронхиальной астмой протекает по тому же принципу, что и хронический бронхит, но большее внимание уделяется профилактике приступа астмы и астматического статуса. Нужно отметить, что у беременных бронхиальная астма протекает значительно легче.

Важное, значение приобретает программа наблюдения в ранние сроки беременности и во второй половине, когда усиливается нагрузка на сердечно сосудистую систему и главным образом на легочный круг кровообращения. Профилактически больным назначается дыхательная гимнастика, фототерапия и витаминотерапия. Лечение проводится в стационаре терапевтического профиля под наблюдением акушера-гинеколога.

Пиелонефрит

При наличии факторов риска развития инфекции мочевых путей ,у беременных осуществляется обследование их в ранние сроки с исследованием анализа мочи, анализа крови и контроля за артериальным давлением. К таковым факторам можно отнести наличие хронических заболеваний половой сферы в анамнезе, хронические очаги инфекции в других органах и системах. Без нарушения показателей необходимо проводить наблюдение 1 раз в месяц в 1 половине и 24-32- недели 2 раза в месяц с санацией очагов инфекции. При наличии бессимптомной бактериурии явка в 1 половину еженедельно, во 2 половине 2 раза в месяц с проведением лечебных и профилактических мероприятий: анализ мочи по Нечипоренко, ультразвуковое исследование почек курсовое лечение фитопрепаратами-толокнянки, мочегонного чая, антибактериальными препаратами, диетой. Госпитализация по показаниям. По срокам повторяют курс лечения в 20, 26-32, 39 недель беременности.

При хроническом пиелонефрите вне обострения, явка к терапевту 3 раза в месяц с обследованием анализа мочи 2 раза в месяц, анализа крови и мочи по Нечипоренко I раз в месяц на 24 и 32 недели беременности. Дополнительно назначают исследование биохимии крови — креатинин, остаточный азот, общий белок. холестерин с ультразвуковым исследованием почек, консультацией уролога и нефролога. Курсами проводится профилактическое лечение обострения и не вынашивания плода. Лечение включает короткие курсы антибактериальной терапии, фитотерапии и диеты с соблюдением правил гигиены половой жизни. Плановая госпитализация на 12 28 недели, при обострении хронического пиелонефрита госпитализация в терапевтические отделения под наблюдением врача акушера-гинеколога.

источник

В цивилизованных странах мира материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает первое место, и реального снижения этого показателя можно добиться только путем оздоровления больных женщин вне и во время беременности. На решение этой благородной задачи должна быть направлена деятельность врачей всех специальностей, в первую очередь терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, нефрологов, гематологов.

В случае наступления беременности у женщин с соматическими или инфекционными заболеваниями акушер должен решить следующие вопросы: о возможности вынашивания данной беременности; каким путем прервать непоказан-ную беременность; какими средствами проводить профилактику и лечение фетоплацентарной недостаточности, развивающейся во всех случаях болезней женщины, особенно предшествующих беременности.

Для реализации указанных задач в РФ существует «Перечень заболеваний, при которых вынашивание беременности противопоказано», а также регламентирующие документы о совместном наблюдении акушеров и врачей-специалистов за беременными с экстрагенитальными заболеваниями. До 20 недель беременности больные беременные госпитализируются в профильные стационары, а в более поздние сроки — в специализированные акушерские (кардиоваскулярные, уро-нефрологические, фтизиатрические, эндокринологические) или в республиканские, областные крупные многопрофильные больницы. В случае положительного решения о вынашивании беременности необходим индивидуальный план оз-

доровления беременной для профилактики усугубления материнской и перинатальной заболеваемости, а главное — для снижения репродуктивных потерь.

Беременность и роды при сердечно-сосудистых заболеваниях

Как часто встречаются сердечно-сосудистые заболевания у беременных?

Каковы причины возникновения осложнений беременности у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями?

Повышение нагрузки связано с усилением обмена, направленным на обеспечение потребностей плода, с увеличением объема циркулирующей крови, появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения, с постоянно нарастающей массой тела беременной. При увеличении размеров матка ограничивает подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке, что в конечном итоге приводит к изменениям условий работы сердца. Такие гемодинамические сдвиги, как увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, могут оказаться неблагоприятными и даже опасными у

беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы вследствие наслоения их на уже имевшиеся, обусловленные Ьолезнью.

Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает и перед родами превышает исходный уровень на 1 5-30 %. Это связано с ростом метаболических потребностей плода и матери, в также с увеличением нагрузки на материнское сердце. Кроме того, выявлена прямая зависимость между массой тела плода и степенью увеличения потребления кислорода матерью. В самом начале родов происходит увеличение потребления кислорода на 25-30 %, во время схваток — на 65-100 %, во втором периоде — на 70-85 %, на высоте потуг — на 1 25-1 55 %. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода все еще остается повышенным на 25 % по сравнению с дородовым уровнем. Резкое повышение потребления кислорода во время родов является значительным фактором риска для рожениц с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Для исхода беременности главным является вопрос недостаточности кровообращения.

Благодаря совершенствованию диагностической техники, разработке хирургических методов радикальной или паллиативной коррекции дефектов развития сердца и магистральных сосудов, вопросы точной диагностики и лечения врожденных пороков сердца стали активно решать в последние десятилетия. В недалеком прошлом при любой форме врожденного порока сердца беременность считалась недопустимой. В настоящее время, в связи с накопившимся опытом ведения таких больных, многие женщины с врожденными пороками сердца могут познать счастье материнства.

Какие существуют основные приобретенные пороки сердца и

каковы особенности беременности при них?

Приобретенные ревматические пороки сердца составляют от 75 до 90 % поражений сердца у беременных.

Наиболее частой формой ревматического порока сердца является митральный стеноз «чистый» или преобладающий,

при сочетании с недостаточностью митрального клапана. Данный порок обнаруживают у 75-90 % беременных, страдающих приобретенными пороками сердца. При I степени митрального стеноза беременность может быть продолжена при отсутствии активного ревматического процесса. К сожалению, у больных с митральным стенозом во время беременности в связи с усилением легочной гипертензии возрастает опасность отека легких. При этом ни один способ родораз-решения (с помощью акушерских щипцов, путем кесарева сечения) не помогает купировать отек легких. Наиболее надежным выходом (для обеспечения благоприятного исхода) в таких случаях является митральная комиссуротомия.

Второй по частоте порок (6-7 %) — это недостаточность митрального клапана. Как правило, при данном пороке, в отсутствие выраженной регургитации, нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения беременность не ухудшает течение заболевания сердца.

Пролапс митрального клапана. Пролапс митрального клапана — это прогибание створок митрального клапана в левое предсердие в систолу желудочков. Тактика ведения беременности и родов при пролапсе митрального клапана такая же, как и при физиологической беременности. Резко выраженное пролабирование створок с большой амплитудой прогибания во время беременности протекает без существенной динамики. У больных с выраженной кардиологической симптоматикой потуги необходимо выключить путем наложения акушерских щипцов. При наличии акушерской патологии (слабость родовой деятельности, крупный плод и т. д.) показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Каковы основные методы исследования сердечно-сосудистой системы у беременных?

Электрокардиография — регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении.

Эхокардиография — применяют для изучения гемодинамики и кардиодинамики, определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния миокарда. Метод безвреден для матери и плода.

Реография — для определения состояния тонуса сосудов, их эластичности, кровенаполнения при беременности.

Пробы с нагрузкой — для оценки функционального состояния миокарда. Пробы с нагрузкой на велоэргометре до частоты сердечных сокращений 150 ударов в 1 минуту применяют и у беременных.

Исследования функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния.

В чем заключается тактика ведения беременности и родов у

женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы?

Вопрос о сохранении беременности и безопасности ее для матери и будущего ребенка нужно решать не только до наступления беременности, но лучше перед замужеством больной.

Основой правильного ведения и лечения беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является точная диагностика, учитывающая этиологию болезни.

Каковы показания для прерывания беременности на ранних

Вопрос о прерывании беременности до 1 2 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса. Прогноз оценивают индивидуально. Риск осложнений оценивают в зависимости от функционального класса сердечной недостаточности (табл. 22.1 и 22.2).

Острый ревматический процесс или обострение хронического — противопоказание для беременности.

В какие сроки беременности необходима госпитализация в

стационар женщин с сердечно-сосудистой патологией?

1 — я госпитализация — на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о пролонгировании или прерывании беременности.

2- я госпитализация — на 28-29-й неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности.

3- я госпитализация -на 37-38-й неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострении ревматизма, возникновении мерцательной

Классификация хронической недостаточности кровообращения (Н. Д. Стражеско, В. X. Василенко, 1935)

Функциональные классы сердечной недостаточности (по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации)

аритмии, гестоза или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности. Какиесуществуют показания для прерывания беременности на более поздних сроках?

Вопрос о прерывании беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Нередко возникает дилемма: что менее опасно для больной — прервать беременность или позволить развиваться ей дальше?

В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо интеркуррентных заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению. При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о прерывании беременности. Беременность сроком свыше 26 недель следует прерывать с помощью абдоминального кесарева сечения.

В каких случаях возможно ведение родов через естественные родовые пути?

Родоразрешение через естественные родовые пути допускают при компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердца, врожденными пороками сердца «бледного типа». Обязательным является обезболивание родов (для профилактики возникновения или усугубления сердечной недостаточности). Каковы показания к родоразрешению путем кесарева сечения убеременных с заболеваниями сердца? До настоящего времени многие врачи считали, что родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и снижает летальность беременных, страдающих пороками сердца.

Однако многие авторы рекомендуют при тяжелых степенях пороков сердца проводить родоразрешение с помощью кесарева сечения, но не в качестве последней меры при затянувшихся родах через естественные родовые пути, осложнившихся декомпенсацией сердечной деятельности, а в качестве проводимого в срок превентивного мероприятия.

В последнее время несколько расширили показания для проведения кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. К ним относят следующие:

1. Недостаточность кровообращения II Б — III стадии.

2. Ревмокардит II и III степени активности.

3. Резко выраженный митральный стеноз.

5. Коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертонии или признаков начинающегося расслоения аорты.

6. Тяжелая стойкая мерцательная аритмия.

7. Обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики.

8. Сочетание заболевания сердца и акушерской патологии.

Каковы варианты нарушения сосудистого тонуса у беременных?

Нарушения сосудистого тонуса, являясь осложнением беременности или симптомами экстрагенитального заболевания, ухудшают условия развития плода, повышают риск патологического течения родов и тем самым способствуют увеличению перинатальной смертности и детской заболеваемости.

Частота сосудистой дистонии у беременных женщин составляет от 10 до 24 %.

К клиническим вариантам нарушений сосудистого тонуса у беременных относится артериальная гипо- и гипертензия, возникающая во время беременности или предшествующая ей (гипертоническая болезнь, симптоматическая гипо- и гипертензия при ряде заболеваний).

Артериальная гипотензия является результатом общих нарушений в организме, симптомом общего заболевания, когда изменяется тонус не только сосудов, но и других органов. Артериальная гипотензия неблагоприятно влияет на течение беременности и родов, развитие плода и новорожденного.

Артериальная гипотензия у беременных встречается от 4- 1 2 % до 32 % по данным разных авторов.

Каковы наиболее частые осложнения во время беременности

Наиболее частыми осложнениями во время беременности являются ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, недонашивание, гестоз и анемия.

Осложнениями в родах являются: несвоевременное изли-тие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, разрывы промежности.

Послеродовой период нередко осложняется субинволюцией матки, лохиометрой и эндомиометритом.

У 12- 23 % женщин последовый и послеродовой периоды осложняет кровотечение. Сравнительно небольшая кровопо-теря (400-500 мл) у рожениц с артериальной гипотензией часто вызывает тяжелый коллапс.

Частота оперативных вмешательств составляет: кесарево сечение — 4 %; ручное вхождение в полость матки -15%.

Какие перинатальные осложнения возможны при артериальной гипотензии?

При артериальной гипотензии возможны следующие осложнения: гипоксия плода и асфиксия новорожденного (около 30 %), родовые травмы (до 29 %), недоношенные дети (17 %), дети с гипотрофией I-II степени (26 %).

Какова классификация гипертонической болезни?

По классификации ВОЗ, уточненной в последние годы, принято различать следующие стадии гипертонической болезни:

I стадия — повышение АД от 160/95 до 179/104 мм рт. ст. без органических изменений сердечно-сосудистой системы; давление лабильно и может изменяться в течение суток;

II стадия — повышение АД от 1 80/105 до 1 99/ 114мм рт. ст. с гипертрофией левого желудочка, но без признаков повреждения других органов;

Ill стадия — повышение АД от 200/115 мм рт. ст. и выше с повреждением сердца и ряда других органов (мозг, сетчатка глаза, почки и др.).

Какова тактика ведения беременности у женщин с гипертонической болезнью?

Беременную, страдающую гипертонической болезнью, трижды за время беременности госпитализируют в стационар.

7 — я госпитализация -до 12 недель беременности. При обнаружении I стадии заболевания беременность может быть сохранена, II и III стадии служат показанием для прерывания беременности.

2- я госпитализация -в 26-28 недель, период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение плацентарной недостаточности.

3- я госпитализация — за 2-3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению.

8 чем заключается тактика ведения родов у женщин с гипертонической болезнью?

Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ган-глиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода 2-й период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. Осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.

Каковы наиболее частые осложнения во время беременности, в родах и раннем послеродовом периоде при артериальной гипертензии?

Частота осложнений в большей степени определяется течением гипертонической болезни. По мере нарастания тяжести основного заболевания увеличивается частота таких осложнений беременности, как самопроизвольные аборты и преждевременные роды. В структуре осложнений беременности при гипертонической болезни наиболее высок удельный вес гестоза. Как правило, гестоз протекает крайне тя-

жело, плохо поддается терапии и повторяется при последующих беременностях. Большая частота гестоза при гипертонической болезни обусловлена общностью патогенетических механизмов нарушения регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек. Одним из тяжелых осложнений беременности является преждевременная отслойка плаценты.

При гипертонической болезни страдает плод. Нарушения функции плаценты приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное или, наоборот, затяжное течение.

У женщин, страдающих гипертонической болезнью, значительно чаще, чем у здоровых, приходится прибегать к оперативным вмешательствам и пособиям в родах, что связано с тяжестью их состояния, большой частотой акушерских осложнений и необходимостью досрочного родоразрешения.

Течение послеродового периода в большинстве случаев не отличается от такового у здоровых родильниц.

Каковы основные принципы лечения гипертонической болезни?

Лечение гипертонической болезни включает в себя создание для больной психоэмоционального покоя, строгого выполнения режима дня, диеты, медикаментозной терапии и физиотерапии.

Медикаментозное лечение проводят с использованием комплекса препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Применяют следующие гипотензивные средства: антагонисты кальция (апрессин, верапамил, фенитидин); диуретики (фуросемид, бринальдикс, дихлотиа-зид); препараты, действующие на различные уровни симпатической системы, включая а- и (3-адренорецепторы (анап-рилин, клофелин, допамин); спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин).

Физиотерапевтические процедуры включают в себя элек-тросон, индуктотермию области стоп и голеней, диатермию околопочечной области. Большой эффект оказывает гипербарическая оксигенация.

Для коррекции плацентарной недостаточности применяют лечебно-профилактические мероприятия, включающие, по-

мимо средств, нормализующих сосудистый тонус, препараты, воздействующие на метаболизм в плаценте, микроциркуляцию, биосинтез белка и биоэнергетику плаценты.

Анемии беременных разделяют на приобретенные (дефицит железа, белка, фолиевой кислоты) и врожденные (серповидно-клеточные). Частота анемий, определенных по снижению уровня гемоглобина в крови с использованием стандартов ВОЗ, колеблется в различных регионах мира в пределах 21 -80 %. Различают две группы анемий: диагностируемые во время беременности и существовавшие до ее наступления. Чаще всего наблюдают анемии, возникшие во время беременности.

Каковы причины возникновения анемии во время беременности?

У большинства женщин к 28-30-му недельному сроку беременности развивается анемия, связанная с неодинаковым увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате снижается показатель гема-токрита, уменьшается количество эритроцитов, падает показатель гемоглобина. Подобные изменения картины красной крови, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии беременной.

Истинные анемии беременных сопровождаются типичной клинической картиной и оказывают влияние на течение беременности и родов.

Анемии беременных являются следствием многих причин, в том числе и связанных с беременностью: высокий уровень эстрогенов, ранние токсикозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения.

Для развития анемических состояний при беременности определенное значение имеют частые роды с длительным лактационным периодом, истощающие запасы железа и других антианемических веществ в организме женщин. Анемии отмечены при ревматизме, сахарном диабете, гастрите, за-

болеваниях почек и инфекционных заболеваниях. Ежедневная потребность в железе — 800 мг (300 мг — плоду). При недостаточном поступлении железа в организм или недостаточном его усвоении из-за дефицита белка у беременной развивается железодефицитная анемия — гемоглобин ниже 110 г/л.

Каковы основные принципы диагностики анемии?

Необходима оценка тяжести заболевания, уровня гематок-рита, концентрации железа в плазме крови, железосвязыва-ющей способности трансферрина и показателя насыщения трансферрина железом. По мере развития заболевания концентрация железа в плазме крови снижается, а железосвя-зывающая способность увеличивается, в результате процент насыщения трансферрина железом снижается до 1 5 % и меньше (в норме 35-50 %). Снижается показатель гематок-рита до 0,3 и меньше.

О запасах железа судят по уровню в сыворотке крови фер-ритина с помощью радиоиммунного метода. Кроме того, проводят другие биохимические исследования показателей крови, исследуют функцию печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Необходимо исключить наличие специфических инфекционных заболеваний, опухолей различной локализации.

Каковы наиболее частые осложнения во время беременности

Среди осложнений беременности при анемии на первом месте находятся ранние токсикозы (1 5 %). Угрозу прерывания беременности встречают почти с одинаковой частотой как в ранние (10 %), так и в поздние (10%) сроки беременности.

При анемии беременных в последовом и раннем послеродовом периодах часто возникает такое грозное осложнение, как кровотечение.

Развитие плацентарной недостаточности при анемии у беременных способствует увеличению риска рождения детей с малой массой тела, с признаками гипотрофии. До 29 % новорожденных рождаются в состоянии асфиксии.

Как анемия влияет на состояние новорожденного?

Анемии беременных являются фактором риска, оказывающим влияние на становление функции внешнего дыхания у новорожденных.

Бесспорным представляется факт неблагоприятного влияния анемии у матери на постнатальное развитие ребенка: отставание в массе тела, росте, повышение инфекционной заболеваемости, снижение показателей гуморального иммунитета и т. д. Все это позволяет отнести детей, родившихся от матерей с анемией, к группе высокого риска по развитию перинатальной и младенческой заболеваемости.

Принципы коррекции плацентарной недостаточности при анемии?

При анемии средней и тяжелой степеней проводят целенаправленную коррекцию метаболических нарушений, характерных для хронической плацентарной недостаточности. Кроме традиционных методов лечения анемии, включающих белковую диету, применение препаратов железа, аскорбиновой кислоты, используют пищевые продукты для лечебного питания: энпиты (по 45 г в сутки) и сухую белковую смесь (до 1 2 г в сутки). Кроме того, проводят коррекцию плацентарной недостаточности медикаментами: эссенциале, зиксорин, пентоксифиллин, эуфиллин, актовегин.

Медикаменты подбирают для каждой беременной с учетом индивидуальной чувствительности, степени тяжести анемии и выраженности плацентарной недостаточности.

В чем заключаются мероприятия для профилактики и лечения плацентарной недостаточности при анемии у беременных? Диетотерапия, включающая применение пищевых белковых продуктов.

Целенаправленная метаболическая коррекция плацентарного гомеостаза.

Повышение иммунорезистентности организма беременной путем подкожного введения отмытых лимфоцитов мужа или донора.

Коррекция микроэкологии родовых путей путем применения ацидофильных лактобацилл.

Профилактика реализации инфекции у новорожденных.

Какова частота патологии почек при беременности? Патология почек, осложняющая течение беременности и

родов, занимает второе место после болезней сердечно-сосудистой системы: пиелонефрит (1 0-1 2 %), гломерулонеф-рит (0,1-0,2 %) и мочекаменная болезнь (0,1-0,35 %).

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспали-тельный процесс с поражением интерстициальной ткани, канальцев, чашечек и почечной лоханки. Гестационный пиелонефрит — впервые возникший пиелонефрит во время беременности. Пиелонефрит, перенесенный до беременности, во время беременности может обостряться или протекать в хронической или латентной форме.

Что является предрасполагающими факторами для развития

Предрасполагающими факторами для развития пиелонефрита беременных или обострения хронического процесса являются нарушения уродинамики и кровообращения в почках, обусловленные изменениями топографо-анатомических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки, ослабление связочного аппарата почек, способствующее патологической подвижности почек, увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса, изменение концентрации и соотношения гормонов — эстрогенов и прогестерона.

Каковы возбудители пиелонефрита? -,.

Возбудителями пиелонефрита являются: кишечная палочка, энтеробактерии Klebsiella, Enterobakter, Citrobakter, микробы рода Proteus, стрептококки групп D и В, а также грибы рода Candida.

Какова морфологическая картина пиелонефрита?

Морфологическая картина пиелонефрита выражается пе-риваскулярными инфильтратами в интерстициальной ткани, которые при эффективном лечении рассасываются или частично замещаются соединительной тканью. При неблагоприятном течении пиелонефрита в корковом веществе почки и под капсулой образуются мелкие гнойнички — возникает гнойный пиелонефрит. Редко может образоваться абсцесс или карбункул почки.

Какова клиническая картина гестационного пиелонефрита?

Гестационный пиелонефрит возникает во II триместре (22-28 недель беременности). Появляются жалобы на ухудшение

самочувствия, слабость, головную боль, озноб, повышение температуры тела, боли в поясничной области, дизурические нарушения.

Какие могут быть акушерские и перинатальные осложнения

Активация иммунной реакции организма беременной и инфекционный процесс в почках могут привести к угрозе прерывания беременности, преждевременным родам, гестозу, гипоксии и гипотрофии плода.

Для беременных женщин с хроническим пиелонефритом и инфекцией мочевыводящих путей характерен отягощенный акушерский анамнез, что обуславливает необходимость выделения их в группу высокого риска по внутриутробному инфицированию, невынашиванию, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности. При пиелонефрите в родах возникаюттакие осложнения, как аномалии родовых сил, кровотечения, гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Перинатальная смертность составляет 24 %.

Какова диагностика острого пиелонефрита?

Диагноз ставят на основании жалоб, клинических и лабораторных данных. Исследуют среднюю порцию утренней мочи, подсчитывают количество форменных элементов в осадке мочи, используют методы Нечипоренко, Зимницкого.

В моче обнаруживают лейкоциты, бактерии, белок. Бактериологическое исследование мочи устанавливает вид возбудителя и чувствительность его к антибиотикам. УЗИ почек позволяет выяснить состояние чашечно-лоханочной системы.

В чем заключаются основные принципы лечения пиелонефрита?

Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при обострении заболевания, при появлении признаков гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия и гипотрофия).

Принципы лечения заключаются в увеличении пассажа мочи, ликвидации ее застоя, интенсивном выведении микробов и их токсинов и санации мочевыводящих путей.

Каково лечение острого пиелонефрита?

Диета щадящая с обильным кислым питьем (клюквенный морс). Для восстановления нарушенного пассажа

мочи и ликвидации ее застоя рекомендуется коленно-лок-гевое положение на 10-1 5 минут несколько раз в день и сон на «здоровом» боку, диатермия околопочечной области.

Антибактериальную терапию назначают с учетом вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. До получения бактериологического исследования мочи лечение следует начинать с антибиотиков широкого спектра действия, не оказывающих вредного влияния на плод: полусинтетические пе-нициллины (ампициллин, оксациллин, натриевая и калиевая соль пенициллина), цефалоспорины, сочетая их с антимико-тическими препаратами (нистатин, леворин). Антибиотики сочетают с нитрофуранами (фурагин), нитроксолином, невиг-рамоном, 5-НОК.

Какие еще используют препараты для улучшения оттока мочи

и выведения воспалительного детрита?

В комплекс лечения включают мочегонные фитопрепараты (сбор трав, толокнянка, почечный чай и др.), спазмолитики (но-шпа, баралгин, платифиллин), десенсибилизирующие (супрастин, тавегил).

При наличии симптомов интоксикации проводят инфузи-онную дезинтоксикационную терапию (гемодез, лактосол и др.).

Какова тактика при отсутствии эффекта от консервативного

При отсутствии положительного эффекта от медикаментозного лечения проводят катетеризацию мочеточников, обеспечивающую отток мочи.

Иногда проводят чрескожную пункционную нефропиелос-томию. К хирургическому лечению (декапсуляция почки, не-фростомия и нефроэктомия) прибегают в случае формирования абсцесса или карбункула почки.

Каково ведение беременности при гестационном пиелонефрите?

При возникновении осложнений беременности одновременно с лечением пиелонефрита необходимо проводить их коррекцию (сохранение беременности при угрозе ее прерывания, улучшение маточно-плацентарного кровообращения, лечение гестоза).

Роды поводят во втором акушерском отделении родильного дома через естественные родовые пути.

Операцию кесарева сечения проводят только по строгим акушерским показаниям.

Какая тактика при обострении хронического пиелонефрита

Клиника, диагностика и лечение при обострении хронического пиелонефрита не отличаются от таковых при гестаци-онном пиелонефрите.

Каковы особенности течения беременности при хроническом

Длительно существующий воспалительный процесс приводит к склерозированию интерстициальной ткани почки, сдавлению канальцев и нарушению концентрационной функции нефрона. Длительно прогрессирующий процесс может привести к развитию нефрогенной гипертензии.

Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода.

Каково значение лабораторных методов исследования при

Особую значимость в диагностике хронического пиелонефрита имеет исследование мочи (не менее трех анализов), при этом выявляют лейкоцитурию, микрогематурию, бактериурию, в осадке — соли ураты, фосфаты, ок-салаты.

Снижение концентрационной функции почек определяют с помощью пробы Зимницкого, скрытую лейкоцитурию — пробы Нечипоренко или Амбюрже. Проба Реберга (исследование клубочковой фильтрации) способствует дифференциальной диагностике с гломерулонефритом.

Какое лечение при хроническом пиелонефрите?

Лечение хронического пиелонефрита проводят в зависимости от активности процесса. О лечении обострения хронического пиелонефрита сказано выше.

В стадии ремиссии лечение заключается в соблюдении диеты (исключение острой пищи, использование кислого питья), проведении антибактериальной и диуретической фитотерапии (пол-пола, хвощ полевой, толокнянка, корень солодки

и др.), также показаны спазмолитики, десенсибилизирующие средства. Курс лечения — три недели.

Каков исход беременности при хроническом пиелонефрите?

При своевременной диагностике и адекватном лечении — исход беременности благоприятный.

Роды при хроническом пиелонефрите проводят через естественные родовые пути.

При сочетании хронического пиелонефрита с гестозом у 10 % беременных проводят досрочное родоразрешение при отсутствии эффекта от лечения гестоза, нарастании фетоп-лацентарной недостаточности.

Какие выделяют степени риска при пиелонефрите беременных?

Больные пиелонефритом относятся к высокой степени риска.

Выделяют три степени риска (М. М. Шехтман, 1980).

В группу I степени риска включают неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности;

II степень — хронический пиелонефрит, существовавший до беременности;

III степень — пиелонефрит, сочетающийся с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

При III степени риска беременность противопоказана.

Дети, рожденные от матерей, больных пиелонефритом, должны быть включены в группу риска возникновения гнойно-септических заболеваний.

Какова частота гломерулонефрита у беременных?

Гломерулонефрит у беременных встречается с частотой от

Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание, приводящее к поражению клубочков почек.

Возбудитель — р-гемолитический стрептококк группы А. Чаще всего это заболевание возникает после перенесенных ангины, гриппа.

Выделяют острый и хронический гломерулонефрит. Хронический гломерулонефрит протекает в нескольких клинических формах: нефротической, гипертонической, смешанной и латентной.

Какова акушерская тактика при остром гломерулонефрите?

В ранние сроки беременности необходимо обследование для решения вопроса о возможности сохранения беременности. Острый гломерулонефрит является показанием к прерыванию беременности. После перенесенного острого гло-мерулонефрита беременность возможна не ранее чем через 3-5 лет.

Какова акушерская тактика при хроническом гломерулонефрите?

Хронический гломерулонефрит в стадии обострения с выраженной гипертензией, азотемией и почечной недостаточностью является противопоказанием для пролонгирования беременности.

Какова клиническая картина при хроническом гломерулонефрите?

Клиническая картина зависит от клинической формы гло-мерулонефрита. При лантентной форме — стойкая гематурия, незначительная протеинурия. При нефротической форме — отеки, протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, инфицирование мочевыводящих путей, почечная недостаточность. При гипертонической форме — высокие цифры систолического и диастолического артериального давления. При смешанной форме — все типичные признаки с преобладанием тех или иных симптомов.

Каковы особенности диагностики хронического гломеруло-

Первостепенное место в диагностике хронического гломе-рулонефрита занимают результаты лабораторных исследо-ван’йй. В анализе мочи — гематурия, цилиндроурия, лейкоци-турия. В анализах мочи по Нечипоренко — число эритроцитов преобладает над числом лейкоцитов. В анализах крови увеличено содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота. Проба Реберга определяет состояние клубочковой фильтрации (метод определения клиренса очищения эндогенного креатинина).

Каково течение и ведение беременности при хроническом

Беременные находятся под постоянным наблюдением акушера и нефролога.

Беременность осложняется рано начинающимся гестозом, который может приводить к почечной недостаточности, энцефалопатии и отеку легких. Также характерны невынашивание, гипоксия и гипотрофия плода вплоть до его внутриутробной гибели. Госпитализация в дородовое отделение в любой срок беременности показана при ухудшении общего состояния, признаках угрозы прерывания беременности, ге-стоза, гипоксии плода.

При сроке беременности 36-37 недель обязательна до-подовая госпитализация для выбора метода родоразреше-ния и подготовки к родам.

При отсутствии осложнений роды протекают без особенностей через естественные родовые пути. Ведение II периода родов зависит от цифр АД, состояния плода. Наложение акушерских щипцов, перинео- или эпизиотомия сокращают период изгнания. Кесарево сечение при гломерулонефрите производят редко.

Каково течение послеродового периода?

В послеродовом периоде у 14 % больных гломерулонефритом наступает обострение процесса, поэтому при ухудшении состояния родильницу переводят в специализированный стационар. В дальнейшем эти больные находятся под диспансерным наблюдением нефролога.

Как часто встречается мочекаменная болезнь у беременных?

Мочекаменная болезнь встречается у 0,1-0,35 % беременных. В ее развитии играет роль нарушение обмена. В большей степени образование камней связано с инфекционным процессом в мочевыводящих путях. Хронический пиелонефрит осложняется мочекаменной болезнью в 85 % случаев.

Какова клиника мочекаменной болезни у беременных?

Основным частым симптомом мочекаменной болезни является почечная колика: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ — боль в пояснице с иррадиацией в паховую область, в бедро и в половые губы — возникает внезапно. Больные пытаются найти удобное положение: коленно-лок-тевое, на боку, противоположном болям. Может быть тошно-

та, рвота, задержка стула и газов, дизурические расстройства. Симптом Пастернацкого положительный на стороне поражения.

Какова диагностика мочекаменной болезни у беременных?

Диагноз ставят на основании анамнеза (тупые боли в пояснице, отхождение конкрементов), клиники во время приступа болей, лабораторных данных, анализа мочи, УЗИ почек, хромоцистоскопии.

Для купирования почечной колики используют спазмолитики (галидор, баралгин, но-шпа), анальгетики (анальгин, трамал), антигистаминные препараты, паранефральную блокаду.

В каких случаях проводят хирургическое лечение у беременных?

Длительно не купирующийся приступ почечной колики, обструкция мочевых путей, обтурационная анурия, а также присоединение острого пиелонефрита, неуспешность восстановления оттока мочи катетеризацией лоханки требуют хирургического вмешательства. Производят пиело- и уретеролитотомию, нефропиелостомию в любые сроки беременности.

Каково течение беременности при мочекаменной болезни?

Беременность при мочекаменной болезни может осложниться угрозой прерывания, преждевременными родами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Возможно внутриутробное инфицирование плода, гипоксия плода.

Роды проводят через естественные родовые пути. При частых и плохо поддающихся лечению почечных коликах возможно досрочное родоразрешение.

Как протекает послеродовой период?

При неосложненном течении послеродовой период протекает без особенностей. Мочекаменную болезнь, осложнившуюся острым пиелонефритом, лечат как острый пиелонефрит: антибактериальная терапия с восстановлением пассажа мочи.

Сахарный диабет и беременность

Проблема ведения беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом, актуальна во всем мире. Течение беременности и родов при сахарном диабете крайне неблагоприятно сказывается на развитии плода, увеличивается частота пороков развития, высока перинатальная заболеваемость и смертность.

Какие существуют виды сахарного диабета?

В клинической практике различают три основных вида сахарного диабета:

— сахарный диабет I типа — инсулинозависимый (ИЗСД);

— сахарный диабет II типа — инсулинонезависимый (ИНСД);

— сахарный диабет III типа — гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

В чем заключаются особенности течения сахарного диабета у больных в первые недели беременности? Течение сахарного диабета в первые недели беременности у большинства беременных остается без изменений, или наблюдают улучшение толерантности к углеводам (влияют эстрогены), что стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой. В свою очередь, улучшено периферическое усвоение глюкозы. Это сопровождается снижением уровня гликемии, появлением у беременных гипогликемии, которое требует снижения дозы инсулина.

В чем заключаются особенности течения сахарного диабета у больных во II триместре беременности, в родах и раннем послеродовомпериоде?

Во второй половине беременности, вследствие повышенной деятельности контринсулярных гормонов (глюкагон, плацентарный лактоген, пролактин) ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются диабетические жалобы, повышается уровень гликемии, повышается глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. В это время необходимо увеличение дозы вводимого инсулина.

К концу беременности из-за снижения уровня контринсулярных гормонов вновь улучшается толерантность к углево-

дам, снижается уровень гликемии и доза вводимого инсулина.

В родах у беременных сахарным диабетом возможна как высокая гипергликемия, состояние ацидоза, так и гипогли-кемическое состояние.

В первые дни послеродового периода уровень гликемии падает, а в дальнейшем, к 4-5-му дню, нарастает.

Каковы основные рекомендации по ведению беременных с

Основные рекомендации по ведению беременных с сахарным диабетом:

1) Раннее выявление у беременных скрыто протекающих и клинически явных форм сахарного диабета.

2) Планирование семьи у больных сахарным диабетом:

— своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;

— планирование беременности у больных сахарным диабетом женщин;

— строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде;

— профилактика и лечение осложнений беременности;

— выбор срока и метода родоразрешения;

— проведение адекватных реанимационных мероприятий и тщательное выхаживание новорожденных;

— дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей.

В какие сроки беременности и для чего целесообразна госпитализация в стационар беременных женщин, страдающих сахарнымдиабетом?

Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляют в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения. У беременных с сахарным диабетом целесообразны три плановые госпитализации в стационар:

1- я госпитализация -в ранние сроки беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации сахарного диабета.

при сроке беременности 21 -25 недель в связи с ухудшением течения сахарного диабета и по-

явлением осложнений беременности, что требует проведения соответствующего лечения и тщательной коррекции дозы инсулина.

3- я госпитализация -при сроке беременности 34-35 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.

В чем заключаются основные принципы ведения беременности при сахарном диабете?

— строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что, в первую очередь, предусматривает нормализацию углеводного обмена (у беременных с сахарным диабетом уровень гликемии натощак должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль/ л, а через 2 часа после еды — не более 6,7 ммоль/л);

— тщательный метаболический контроль;

— соблюдение диеты — в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, причем 55 % от общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30 % — жиров, 1 5 % — белков; достаточное количество витаминов и минеральных веществ;

— тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений.

Следует помнить, что повышенная склонность беременных с сахарным диабетом к развитию тяжелых форм гестоза и других осложнений беременности диктует необходимость строжайшего наблюдения за динамикой массы тела, артериального давления, анализами’мочи и крови, а также педантичного соблюдения режима самой беременной.

Срок родоразрешения беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально с учетом тяжести течения сахарного диабета, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений.

При сахарном диабете возможно запоздалое созревание функциональной системы плода, поэтому оптимальными являются своевременные роды. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (плацентарная недостаточность, гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37-38 недель.

Каковы противопоказания к беременности при сахарном диабете?

1) Наличие быстро прогрессирующих сосудистых осложнений, которые обычно встречаются при тяжело протекающем заболевании (ретинопатия, нефропатия), осложняют течение беременности и значительно ухудшают прогноз для матери и плода.

2) Наличие инсулинорезистентных и лабильных форм сахарного диабета.

3) Наличие сахарного диабета у обоих родителей, что резко увеличивает возможность заболевания у детей.

4) Сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода

5) Сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса.

6) Вопрос о возможности беременности, ее сохранении или необходимости прерывания решают консультативно при участии врачей акушеров-гинекологов, терапевта, эндокринолога до срока беременности 12 недель.

При планировании родоразрешения у плодов от больных сахарным диабетом матерей должны проводить оценку степени зрелости.

Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов считают роды через естественные родовые пути. Родоразрешение через естественные родовые пути проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), тщательным обезболиванием, терапией фетоплацентарной недостаточности, адекватной инсулинотерапией.

Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимо:

— при подготовленных родовых путях родовозбужде-ние начинать с амниотомии. При эффективной родовой деятельности роды продолжать через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств;

— для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7-8 см приступить к внутривенному введению окситоцина и продолжать его введение по показаниям до рождения ребенка;

— проводить профилактику гипоксии плода, контроль ге-модинамических показателей роженицы;

— проводить профилактику декомпенсации сахарного диабета в родах. Для этого через 1 -2 часа определять у роженицы уровень гликемии;

— для предотвращения слабости потуг и обеспечения активной родовой деятельности к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо продолжить родос-тимуляцию окситоцином;

— в случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил — оперативное родоразрешение — акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией;

— при неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.

Каковы показания к родоразрешению путем кесарева сечения при сахарном диабете?

До настоящего времени абсолютных показаний к плановому кесареву сечению при сахарном диабете не существует. Тем не менее можно выделить следующие (кроме общепринятых в акушерстве):

1) Выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности.

2) Тазовое предлежание плода.

4) Прогрессирующая гипоксия плода.

5) Диабетическая фетопатия.

6) Лабильное течение диабета.

Что такое диабетическая фетопатия?

Гипертрофическая форма диабетической фетопатии характеризуется макросомией плода (масса тела обычно выше 4 кг) за счет ожирения. Длина тела, как правило, средняя. Увеличены размеры и масса плаценты. Типично «кушинго-идное» ожирение с преимущественным отложением жира на

лице и туловище, относительно тонкие конечности, отечность тканей, чаще спины и конечностей.

Гипопластическая форма диабетической фетопатии характеризуется задержкой внутриутробного развития с низкой массой тела при рождении, уменьшенными размерами плаценты и более тяжелыми симптомами внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении.

Какие акушерские осложнения возможны у больных сахарным диабетом во время беременности и родов? Первая половина беременности у большинства больных сахарным диабетом протекает без особых осложнений. Исключение составляет угроза самопроизвольного выкидыша. Во второй половине беременности чаще возможны такие акушерские осложнения, как гестоз, многоводие, угроза преждевременных родов, гипоксии плода, инфекции мочевы-водящих путей.

Течение родов осложняется наличием крупного плода, что является причиной целого ряда дальнейших осложнений в родах: слабость родовых сил, несвоевременное излитие околоплодных вод, гипоксия плода, клинически узкий таз, затрудненное рождение плечевого пояса (дистоция плечиков), развитие эндометрита в родах, родовой травматизм матери. Каковы перинатальные осложнения при сахарном диабете?Сахарный диабет беременной оказывает большое влияние на развитие плода и новорожденного. Существует ряд особенностей, отличающих детей, рожденных больными сахарным диабетом женщинами, от потомства здоровых матерей. К ним относят характерный внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрезмерно развита подкожная жировая клетчатка), большое количество кровоизлияний на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; крупная масса, значительная частота пороков развития, функциональная незрелость органов и систем. Наиболее тяжелым проявлением диабетической фетопатии является высокая перинатальная смертность детей. У нелеченных во время беременности женщин она достигает 70-80 %. При условии специализированного наблюдения за страдающими сахарным диабетом беременными перинатальная смертность детей резко снижается и составляет 15%. Сегодня во многих клиниках эта цифра не превышает 7-8 %.

Период новорожденности у потомства больных сахарным диабетом отличают замедление и неполноценность процессов адаптации к условиям внеутробного существования, что проявляется вялостью, гипотонией и гипорефлексией ребенка, неустойчивостью показателей его гемодинамики, замедленным восстановлением веса, повышенной склонностью к тяжелым респираторным расстройствам.

источник