Асфиксия и гипоксия у ребенка после родов

Рождение долгожданного малыша радостное событие, но далеко не во всех случаях роды заканчиваются успешно не только для матери, но и для ребенка. Одним из таких осложнений является асфиксия плода, которая возникла в родах. Данное осложнение диагностируется у 4 – 6% только что появившихся на свет детей, а по данным некоторых авторов частота асфиксии новорожденных составляет 6 – 15%.

В переводе с латыни асфиксия означает удушье, то есть недостаток кислорода. Асфиксией новорожденных называется такое патологическое состояние, при котором нарушается газообмен в организме новорожденного, что сопровождается недостатком кислорода в тканях ребенка и его крови и накоплением углекислоты.

В результате чего новорожденный, который родился с признаками живорожденности либо не может самостоятельно дышать в первую минуту после появления на свет, либо у него наблюдаются отдельные, поверхностные, судорожные и нерегулярные дыхательные движения на фоне имеющегося сердцебиения. Таким детям немедленно проводят реанимационные мероприятия, причем прогноз (возможные последствия) при данной патологии зависит от тяжести асфиксии, своевременности и качества оказания реанимации.

По времени возникновения различают 2 формы асфиксии:

первичная – развивается сразу после рождения малыша;
вторичная – диагностируется в течение первых суток после родов (то есть, сначала ребенок самостоятельно и активно дышал, а потом возникло удушье).

По степени тяжести (клиническим проявлениям) выделяют:

асфиксия легкой степени;
асфиксия средней тяжести;
тяжелая асфиксия.

Данное патологическое состояние относится не к самостоятельным заболеваниям, а является лишь проявлением осложнений течения беременности, заболеваний женщины и плода. К причинам асфиксии относят:

родовая травма (черепно-мозговая) у ребенка;
резус-конфликтная беременность;
аномалии развития органов бронхолегочной системы;
внутриутробные инфекции;
недоношенность;
внутриутробная задержка роста плода;
закупорка дыхательных путей (слизь, амниотическая жидкость, меконий) или аспирационная асфиксия;
пороки развития сердца и головного мозга плода.

тяжелые гестозы, протекающие на фоне высокого кровяного давления и выраженных отеков;
декомпенсированная экстрагенитальная патология (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания легочной системы);
анемия беременных;
эндокринная патология (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, яичниковая дисфункция);
шок женщины во время родов;
нарушенная экология;
вредные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками, прием наркотиков);
недостаточное и неполноценное питание;
прием лекарственных препаратов, противопоказанных в период гестации;
инфекционные заболевания.

переношенная беременность;
преждевременное старение плаценты;
преждевременная отслойка плаценты;
патология пуповины (обвитие пуповиной, истинные и ложные узлы);
перманентная угроза прерывания;
предлежание плаценты и кровотечения, связанные с ним;
многоплодная беременность;
избыток или недостаток околоплодных вод;
аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности и дискоординация, быстрые и стремительные роды);
введение наркотиков менее чем за 4 часа до завершения родов;
общий наркоз женщины;
кесарево сечение;
разрыв матки;

нарушенное мозговое кровообращение у ребенка вследствие остаточных явлений повреждений мозга и легких в родах;
не выявленные и не проявившиеся сразу при рождении сердечные пороки;
аспирация молока либо смеси после процедуры кормления или некачественная санация желудка сразу после рождения;
респираторный дистресс-синдром, обусловленный пневмопатиями:
- наличие гиалиновых мембран;
- отечно-геморрагический синдром;
- легочные кровоизлияния;
- ателектазы в легких.

Неважно, чем был обусловлен недостаток кислорода в организме только что родившегося ребенка, в любом случае обменные процессы, гемодинамика и микроциркуляция перестраиваются.

Степень выраженности патологии зависит от того, насколько продолжительна и интенсивна была гипоксия. Вследствие обменных и гемодинамических перестроек развивается ацидоз, который сопровождается недостатком глюкозы, азотемией и гиперкалиемией (позднее гипокалиемией).

При острой гипоксии увеличивается объем циркулирующей крови, и при хронической и развившейся затем асфиксии объем крови уменьшается. В результате кровь сгущается, вязкость ее повышается, возрастает агрегация тромбоцитов и эритроцитов.

Все эти процессы ведут к расстройству микроциркуляции в жизненно важных органах (головной мозг, сердце, почки и надпочечники, печень). Нарушения микроциркуляции вызывают отек, кровоизлияния и очаги ишемии, что приводит к нарушению гемодинамики, расстройству функционирования сердечно-сосудистой системы, и как следствие, всех остальных систем и органов.

Основным признаком асфиксии новорожденных считается нарушение дыхания, которое влечет за собой сбой работы сердечно-сосудистой системы и гемодинамики, а также нарушает нервно-мышечную проводимость и выраженность рефлексов.

Чтобы оценить степень тяжести патологии, неонатологи используют оценку новорожденного по шкале Апгар, которая проводится на первой и пятой минуте жизни ребенка. Каждый признак оценивается в 0 – 1 – 2 баллах. Здоровый новорожденный на первой минуте набирает 8 – 10 баллов по Апгар.

При асфиксии легкой степени количество баллов у новорожденного по Апгар составляет 6 – 7. Первый вдох ребенок совершает на протяжении первой минуты, но отмечается ослабление дыхания незначительный акроцианоз (синюшность в районе носа и губ) и снижение мышечного тонуса.

Оценка по Апгар составляет 4 – 5 баллов. Отмечается значительное ослабление дыхания, возможны его нарушения и нерегулярность. Сердечные сокращения редкие, менее 100 в минуту, наблюдается цианоз лица, кистей и стоп. Повышается двигательная активность, развивается мышечная дистония с преобладанием гипертонуса. Возможен тремор подбородка, рук и ног. Рефлексы могут быть, как снижены, так и усилены.

Состояние новорожденного тяжелое, количество баллов по Апгар на первой минуте не превышает 1 – 3. Ребенок не совершает дыхательные движения или производит отдельные вдохи. Сердечные сокращения менее 100 в минуту, выраженная брадикардия, сердечные тоны глухие и аритмичные. Крик у новорожденного отсутствует, мышечный тонус значительно снижен или наблюдается атония мышц. Кожные покров очень бледные, пуповина не пульсирует, рефлексы не определяются. Появляются глазные симптомы: нистагм и плавающие глазные яблоки, возможно развитие судорог и отека мозга, ДВС-синдрома (нарушение вязкости крови и повышения агрегации тромбоцитов). Геморрагический синдром (многочисленные кровоизлияния на коже) усиливается.

Подобный диагноз выставляется при оценке всех показателей по Апгар в ноль баллов. Состояние крайне тяжелое и требует незамедлительных реанимационных мероприятий.

При вынесении диагноза: «Асфиксия новорожденного» учитывают данные акушерского анамнеза, как протекали роды, оценка ребенка по Апгар на первой и пятой минутах и клинико-лабораторные исследования.

Определение лабораторных показателей:

уровень рН, рО2, рСО2 (исследование крови, полученной из пупочной вены);
определение дефицита оснований;
уровень мочевины и креатинина, диурез в минуту и за сутки (работа мочевыделительной системы);
уровень электролитов, кислотно-основного состояния, глюкозы крови;
уровень АЛТ, АСТ, билирубина и факторы свертывания крови (работа печени).

оценка работы сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, контроль АД, пульс, рентген грудной клетки);
оценка неврологического статуса и головного мозга (нейросонография, энцефалография, КТ и ЯМР).

Всем новорожденным, родившимся в состоянии асфиксии, проводятся немедленные реанимационные мероприятия. Именно от своевременности и адекватности лечения асфиксии зависит дальнейший прогноз. Реанимация новорожденных осуществляется по системе АВС (разработана в Америке).

обеспечить правильное положение ребенка (приспустить голову, подложив под плечевой пояс валик и слегка ее запрокинуть);
отсосать слизь и околоплодные воды изо рта и носа, иногда из трахеи (при аспирации амниотической жидкостью);
интубировать трахею и просанировать нижние дыхательные пути.

провести тактильную стимуляцию – шлепок по пяткам ребенка (если крик отсутствует на протяжении 10 – 15 секунд после появления на свет, новорожденный помещается на реанимационный стол);
подача кислорода струйно;
осуществление вспомогательной либо искусственной вентиляции легких (мешок Амбу, кислородная маска или эндотрахеальная трубка).

Решение вопроса о прекращении реанимационных мероприятий проводится через 15 – 20 минут, если новорожденный не реагирует на реанимационные действия (отсутствует дыхание и сохраняется устойчивая брадикардия). Прекращение реанимации обусловлено высокой вероятностью поражений мозга.

В пупочную вену на фоне искусственной вентиляции легких (маска или эндотрахеальная трубка) вводится кокарбоксилаза, разведенная 10 мл 15%-глюкозой. Также внутривенно вводится 5%-гидрокарбонат натрия для коррекции метаболического ацидоза, 10%-глюконат кальция и гидрокортизон с целью восстановления тонуса сосудов. Если появилась брадикардия, в пупочную вену вводится 0,1% — сульфат атропина.

Если частота сердечных сокращений меньше 80 в минуту, осуществляется непрямой массаж сердца с обязательным продолжением искусственной вентиляции легких. Через эндотрахеальную трубку вводится 0,01%-адреналин (можно в пупочную вену). Как только ЧСС достигла 80 ударов, массаж сердца прекращается, ИВЛ продолжают до достижения ЧСС 100 ударов и появления самостоятельного дыхания.

После оказания первичной реанимационной помощи и восстановления сердечной и дыхательной деятельности новорожденного переводят в палату интенсивной терапии (ПИТ). В ПИТе проводится дальнейшая терапия асфиксии острого периода:

Ребенка помещают в кувез, где осуществляется постоянный подогрев. Одновременно проводится краниоцеребральная гипотермия – головку новорожденного охлаждают, что предотвращает отек мозга. Кормление детей с легкой и средней степенью асфиксии начинают не ранее, чем через 16 часов, а после тяжелой асфиксии кормление разрешается через сутки. Вскармливают малыша через зонд или бутылочку. Прикладывание к груди зависит от состояния ребенка.

Внутривенно, через пупочный катетер вводятся альбумин, плазма и криоплазма, маннитол. Также назначаются препараты для улучшения кровоснабжения головного мозга (кавинтон, циннаризин, винпоцетин, сермион) и антигипоксанты (витамин Е, аскорбиновая кислота, цитохром С, аевит). Назначаются мочегонные и гемостатические препараты (дицинон, рутин, викасол).

Продолжается подача увлажненного и согретого кислорода.

Проводится терапия, направленная на предупреждение судорог и гидроцефального синдрома. Назначаются противосудорожные препараты (ГОМК, фенобарбитал, реланиум).

Продолжается внутривенное введение бикарбоната натрия. Проводится инфузионная терапия солевыми растворами (физ. раствор и 10%-глюкоза).

Дважды в сутки ребенка взвешивают, оценивают неврологический и соматический статус и наличие положительной динамики, контролируют поступившую и выделенную жидкость (диурез). На аппаратах регистрируются ЧСС, кровяное давление, частота дыхания, центральное венозное давление. Из лабораторных анализов ежедневно определяются общий анализ крови с гематокритом и тромбоцитами, кислотно-основное состояние и электролиты, биохимию крови (глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина и креатинин). Также оцениваются показатели свертываемости крови и бак. посевы из ротоглотки и прямой кишки. Показано проведение рентгенографии грудной клетки и живота, УЗИ головного мозга, УЗИ органов брюшной области.

Асфиксия новорожденных редко проходит без последствий. В той или иной степени недостаток кислорода у ребенка во время и после родов сказывается на всех жизненно важных органах и системах. Особенно опасна тяжелая асфиксия, которая всегда протекает с полиорганной недостаточностью. Прогноз для жизни малыша зависит от степени оценки по Апгар. В случае увеличения оценки на пятой минуте жизни прогноз для ребенка благоприятный. Кроме того, тяжесть и частота развития последствий зависят от адекватности и своевременности оказания реанимационных мероприятий и дальнейшей терапии, а также от степени выраженности асфиксии.

Частота осложнений после перенесенной гипоксической энцефалопатии:

при I степень энцефалопатии после гипоксии/асфиксии новорожденных – развитие ребенка не отличается от развития здорового новорожденного;
при II степени гипоксической энцефалопатии – 25 – 30% детей в дальнейшем имеют неврологические нарушения;
при III степени гипоксической энцефалопатии половина детей гибнет в течение первой недели жизни, а у остальных в 75 – 100% появляются тяжелые неврологические осложнения с судорогами и повышенным мышечным тонусом (позднее задержка умственного развития).

После перенесенной асфиксии при родах последствия могут быть ранними и поздними.

О ранних осложнениях говорят, когда они появились на протяжении первых 24 часов жизни малыша и, по сути, являются проявлениями тяжелого течения родов:

отек головного мозга;
кровоизлияния в мозг;
судороги;
повышение внутричерепного давления и тремор рук (сначала мелкий, затем крупный);
приступы апноэ (остановки дыхания);
синдром аспирации мекония и вследствие этого формирование ателектазов;
транзиторная легочная гипертензия;
за счет развития гиповолемического шока и сгущения крови формирование полицитемического синдрома (большое количество эритроцитов);
тромбозы (нарушение свертываемости крови, сниженный тонус сосудов);
гипогликемия;
расстройства сердечного ритма, развитие постгипоксической кардиопатии;
расстройства мочевыделительной системы (олигурия, тромбоз почечных сосудов, отек интерстиция почек);
желудочно-кишечные расстройства (энтероколиты и парез кишечника, дисфункция пищеварительного тракта).

Поздние осложнения диагностируют после трех суток жизни ребенка и позднее. Поздние осложнения могут быть инфекционного и неврологического генеза. К неврологическим последствиям, которые появились вследствие перенесенной гипоксии головного мозга и постгипоксической энцефалопатии относятся:

У ребенка имеются признаки повышенной возбудимости, ярковыраженные рефлексы (гиперрефлексия), зрачки расширенные, тахикардия. Судороги отсутствуют.

Синдром сниженной возбудимости

Рефлексы плохо выражены, ребенок вялый и адинамичный, тонус мышц понижен, расширенные зрачки, склонность к летаргии, присутствует симптом «кукольных» глаз, периодически замедляется и останавливается дыхание (брадипноэ, чередующееся с апноэ), редкий пульс, слабый сосательный рефлекс.

Характерны тонические (напряжение и ригидность мышц тела и конечностей) и клонические (ритмичные сокращения в виде подергиваний отдельных мышц рук и ног, лица и глаз) судороги. Также появляются оперкулярные пароксизмы в виде гримас, спазма взгляда, приступов немотивированного сосания, жевания и высовывания языка, плавающие глазные яблоки. Возможны приступы цианоза с апноэ, редкий пульс, усиленное слюнотечение и внезапная бледность.

Ребенок запрокидывает голову, роднички выбухают, черепные швы расходятся, увеличивается окружность головы, постоянная судорожная готовность, выпадение функций черепных нервов (отмечается косоглазие и нистагм, сглаженность носогубных складок и прочее).

Синдром вегето-висцеральных нарушений

Характерна рвота и постоянные срыгивания, расстройства моторной функции кишечника (запоры и диареи), мраморность кожи (спазм кровеносных сосудов), брадикардия и редкое дыхание.

Синдром двигательных расстройств

Характерны остаточные неврологические нарушения (парезы и параличи, дистония мышц).

Субарахноидальное кровоизлияние
Внутрижелудочковые кровоизлияния и кровоизлияния вокруг желудочков.

Возможные инфекционные осложнения (вследствие ослабленного иммунитета после перенесенной полиорганной недостаточности):

развитие пневмонии;
поражение твердой мозговой оболочки (менингит);
развитие сепсиса;
инфекционное поражение кишечника (некротический колит).

Ответ: Да, конечно. Такие дети нуждаются в особенно тщательном наблюдении и уходе. Педиатры, как правило, назначают специальную гимнастику и массаж, которые нормализуют возбудимость, рефлексы у малыша и предупреждают развитие судорог. Ребенку необходимо обеспечить максимальный покой, предпочтение отдавать грудному вскармливанию.

Ответ: О ранней выписке (на 2 – 3 день) стоит забыть. Ребенок будет находиться в родильном отделении как минимум неделю (необходим кувез). При необходимости малыша и маму переводят в детское отделение, где лечение может продолжаться до месяца.

Ответ: Да, все дети, которые перенесли асфиксию в родах, в обязательном порядке ставятся на диспансерный учет у педиатра (неонатолога) и невролога.

Ответ: Такие дети склонны к простудным заболеваниям из-за ослабленного иммунитета, у них снижена успеваемость в школе, реакции на некоторые ситуации непредсказуемы и зачастую неадекватны, возможна задержка психомоторного развития, отставание в речи. После тяжелой асфиксии часто развивается эпилепсия, судорожный синдром, не исключена олигофрения, ДЦП и парезы и параличи.

источник

Асфиксия новорожденных – осложнение, развивающееся в раннем послеродовом периоде. Данная патология сопровождается нарушением процесса дыхания и работы сердечно-сосудистой системы у младенца. Рассмотрим подробнее такое состояние, определим его причины, типы, выясним: чем отличаются гипоксия плода и асфиксия новорожденного.

Асфиксия новорожденных – состояние маленького организма, при котором наблюдается нарушение дыхания. При этом существует разница между данной патологией и определением «гипоксия новорожденного». Кислородное голодание (гипоксия), развивается в процессе беременности или родов (отслоение плаценты, прижатие пуповины), и сопровождается недостаточным поступлением кислорода. При этом процесс дыхания не нарушается. Асфиксия (удушение) же характеризуется временным прекращением дыхания и требует проведения реанимационных мероприятий.

Асфиксия у ребенка при родах может быть спровоцирована многочисленными факторами. При этом причины, вызывающие патологию, могут быть связаны непосредственно с процессом родоразрешения и с особенностями внутриутробного развития плода. Среди основных патологических факторов, вызывающих асфиксию, врачи выделяют:

Резкие, внезапные сбои в кровотоке и в пуповине – обвитие шеи младенца, образование узла на пуповине, перетяжка.
Нарушение процесса газообмена в маточно-плацентарной системе – неправильное предлежание детского места, преждевременная и частичная отслойка.
Сбой в процессе кровообращения в плаценте, вызванный высоким артериальным давлением у матери.
Снижение уровня кислорода в крови роженицы – анемия, сердечно-сосудистые заболевания, болезни дыхательной системы.
Затруднение процесса дыхания у плода – аномалии развития легких, хронические инфекционные процессы, последствие принимаемых медикаментов.

Названные причины провоцируют первичную асфиксию новорожденных, которая развивается в процессе родоразрешения. Однако асфиксия может носить и вторичный характер, когда нарушение возникает непосредственно после появления малыша на свет. Среди причин вторичной асфиксии необходимо назвать:

аспирация дыхательных путей – попадание жидкости в легкие;
нарушение процесса кровообращения головного мозга;
незрелость легких – орган не способен совершать дыхательные движения;
врожденные пороки мозга, сердца, легких.

В зависимости от клинической картины и тяжести нарушения, медики выделяют несколько степеней патологии. Оценку проводят непосредственно после рождения малыша на первой минуте. Классификация асфиксии новорожденных выглядит так:

легкая степень;
средняя;
тяжелая;
клиническая смерть.

Асфиксия легкой степени характеризуется отсутствием крика, однако реакция младенца на прикосновения присутствует. Дыхание новорожденного самостоятельное, но медленное и нерегулярное. Ножки и ручки имеют синюшный оттенок, сердечная деятельность не нарушена. После очистки верхних дыхательных путей от слизи и жидкости, проведения тактильной стимуляции (поглаживая по спинке, похлопывания по пяточкам) и кислородной терапии через маску, состояние новрожденного нормализуется.

Ребенок родившийся в состоянии умеренной асфиксии, в дальнейшем не имеет проблем с дыханием. При этом возможны небольшие неврологические нарушения, в виде:

повышения мышечного тонуса;
тремора ручек, ножек, нижней челюсти.

Данная степень нарушения также характеризуется отсутствием крика во время рождения. При этом реакция на тактильные раздражители прикосновения не наблюдается. Характерной чертой этой формы является изменение цвета кожных покровов, поэтому нередко ее именуют, как синяя асфиксия новорожденных. Дыхательные движения носят единичный характер, однако сердечная деятельность не нарушена.

Средняя асфиксия новорожденных требует проведения вентиляции легких. Для этого чаще используют специальный мешок, изредка кислородную маску. Перенесенная форма патологии всегда оставляет отпечаток на здоровье младенца, провоцируя неврологические изменения:

повышенная возбудимость – беспричинные крики, длительный тремор ручек и ножек;
угнетенное состояние – вялое сосание груди, низкая двигательная активность (движения ручками и ножками практически не осуществляются).

Тяжелая степень патологии сопровождается полным отсутствием дыхания в момент рождения. Кожные покровы из-за недостаточного кровообращения становятся бледными. Из-за этого данную форму патологии обозначают, как белая асфиксия новорожденного. При проведении тактильного теста младенец никак не реагирует на прикосновения. Возникает нарушение работы сердечно-сосудистой системы – при прослушивании тоны сердца сильно приглушены или полностью отсутствуют. Развивается сильная брадикардия.

Данная асфиксия новорожденных требует проведения срочных реанимационных мероприятий. Действия врачей при этом направлены на восстановление дыхательной и сердечной деятельности новорожденного. Ребенок подключается к аппарату искусственного дыхания. Одновременно в пуповину вводят медикаменты, которые стимулируют сердечную деятельность. Такие малыши длительное время находятся на аппаратном дыхании, а в последствии развиваются тяжелые неврологические нарушения, возможна задержка нервно-психического развития.

Клиническая смерть младенца возникает, когда врачи фиксируют полное отсутствие признаков жизни. В таком случае, после рождения младенец не совершает ни одного самостоятельно вдоха, сердечная деятельность отсутствует, реакция на раздражители тоже. Правильное и своевременное начало реанимационных мероприятий дает надежду на благоприятный исход. При этом тяжесть неврологических последствий для здоровья малыша зависит от того, насколько длительным было отсутствие дыхания. В подобных ситуациях сильно повреждается головной мозг.

С целью оценки степени тяжести данной патологии, врачами используется шкала Апгар. Метод основывается на оценке в баллах сразу нескольких показателей:

рефлекторная возбудимость;
дыхание;
сердечная деятельность;
мышечный тонус;
цвет кожных покровов.

За каждый параметр начисляются баллы, которые суммируются и выводится общая оценка. Результаты выглядят так:

легкая степень – 6-7 баллов;
средняя – 4-5;
тяжелая – малыш набирает 1-3 балла;
клиническая смерть – 0 баллов.

При выставлении степени асфиксии, акушеры проводят оценку присутствующих симптомов нарушения. Пульс при асфиксии у новорожденных снижается и составляет менее 100 ударов в минуту. Для легкой степени асфиксии характерны:

первый вдох происходит на 1 минуте;
мышечный тонус снижен незначительно;
носогубный треугольник синего цвета;
дыхание ослаблено.

При средней степени тяжести асфиксии врачи фиксируют:

ослабленное дыхание
ножки и ручки становятся синими;
количество сердечных сокращений уменьшается;
мышечный тонус снижен;
наблюдается пульсация сосудов пуповины.

Тяжелая степень данной патологии проявляется следующими симптомами:

дыхание отсутствует;
сильная брадикардия;
атония мышц;
бледность кожных покровов;
развитие надпочечниковой недостаточности;
сильная пульсация вен пуповины.

Рассказывая о том, чем опасна асфиксия у новорожденных, врачи отмечают, что при тяжелой степени нарушения возможна гибель младенца. Происходит это в первые часы жизни. При средней и легкой степени прогноз благоприятный. Исход зависит от времени начала реанимационных мероприятий, наличия сопутствующих нарушений. Последствия патологии, развившейся в период новорожденности, могут возникнуть, как в первые часы жизни, так и в старшем возрасте.

Тяжелая асфиксия новорожденных, последствия которой зависят от правильности и своевременности начатой терапии, не проходит бесследно для организма. Осложнения могут возникать, как на ранних этапах перинатального развития, так и в старшем возрасте. Полная атрофия мозга после асфиксии у новорожденных наступает редко. Среди частых осложнений раннего периода восстановления:

судорожная энцефалопатия;
гидроцефалия;
гипертензивный синдром;
гипо- или гипервозбудимость.

Асфиксия и гипоксия новорожденных относятся к тем осложнениям беременности, которые отражаются на здоровье малыша после его рождения. Проблемы могут появится и через несколько месяцев, а порою и лет. Среди поздних осложнений:

менингит;
пневмония;
сепсис.

При оценке по шкале Апгар 4 балла и меньше, проводимой на первой минуте, требуется проведение реанимационных мероприятий. Реанимация новорожденного при асфиксии осуществляется в 4 этапа:

Освобождение дыхательных путей, обеспечение их проходимости. Проводится с помощью катетера и электроотсоса. Если асфиксия возникает внутриутробно, манипуляцию по очистке проводят сразу после появление головки.
Поддержание процесса дыхания. Вспомогательную вентиляцию осуществляют с помощью дыхательного мешка, а при неэффективности – проводят интубацию и подключают аппарат искусственной вентиляции легких.
Восстановление процесса кровообращения. С этой целью проводится закрытый массаж тела, даже при наличии сокращений (при брадикардии 60-70 ударов в минуту). Осуществляется он надавливанием на грудину двумя большими пальцами, с частотой 100-120 раз в минуту. Когда сердечная деятельность не восстанавливается в течение минуты, переходят к следующему этапу.
Введение лекарственных препаратов. На данном этапе терапии врачи используют следующие средства для лечения асфиксии новорожденных:

Атропин 0,1% – 0,05-0,1 мл;
Адреналин 0,1% – 0,02-0,03 мл;
Натрия гидрокарбонат – 1-2 мл.

Для того, чтобы предотвратить грозное осложнение – асфиксия плода и новорожденного, профилактические мероприятия должны приводится и на этапе планирования беременности, и при вынашивании ребенка. Среди основных направлений:

Своевременная терапия экстрагенитальных заболеваний у беременной.
Ведение процесса гестации с учетом факторов риска.
Проведение внутриутробного мониторинга состояний плода и плаценты (доплерография, УЗИ).
Предупреждение гипоксии во время родов, своевременная очистка дыхательных путей.

источник

11. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного: диагностика, лечение, профилактика, методы реанимации новорожденных. Гипоксия плода.

Гипоксия плода — комплекс изменений в его организме под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или неадекватной утилизации ими кислорода.

1. От длительности течения:

а) хроническая гипоксия плода — развивается при недостаточном снабжении плода кислородом в течении длительного периода, осложненном течении беременности и в основном связана с морфофункциональными изменениями в плаценте.

б) подострая гипоксия — обычно развивается за 1-2 дня до родов и характеризуется снижением адаптационных возможностей плода.

в) острая гипоксия — как правило возникает в родах, реже во время беременности.

а) функциональная (легкая форма) — имеют место лишь гемодинамические нарушения.

б) метаболическая — более глубокая гипоксия с нарушением всех видов обмена, но нарушения метаболизма обратимы.

в) деструктивная (тяжелая форма) — наступают необратимые измененения на уровне клеток.

3. В зависимости от механизма развития:

гипоксическая- является следствием нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток

трансплацентарная — результат маточно-плацентарной или фетоплацентарной недостаточности и нарушения газообменной функции плаценты.

анемическая, в т.ч. гемолитическая и постгеморрагическая

гипоксия — в результате снижения сродства фетального гемоглобина к кислороду

гипоксия, развивающаяся как следствие низкого сердечного выброса при аномалиях развития сердца и крупных сосудов, тяжелых нарушениях сердечного ритма, сниженной сократимости миокарда.

гипоксия в результате повышенного сосудистого сопротивления, в т.ч. из-за изменения реологических свойств крови.

г) смешанная форма — это сочетание двух и более патогенетических форм кислородной недостаточности у плода.

Факторы, способствующие развитию гипоксии:

1-я группа: экстрагенитальные заболевания матери; синдром сдавления нижней полой вены; анемия; отравления; интоксикации; кровопотеря; шок различной этиологии; осложнения беременности и родов, при которых отмечается недостаток кислорода и избыток углекислого газа в организме матери

2-я группа (наиболее обширная): ее составляют нарушения плодово-плацентарного кровотока — гестоз, перенашивание беременности, угрожающие преждевременные роды, аномально расположенная плацента, преждевременная отслойка плаценты, инфаркты плаценты, аномалии родовой деятельности, патология пуповины

3-я группа — заболевания плода: гемолитическая болезнь; анемия; гипотензия; инфицирование; ВПР; длительное сдавление головки во время родов.

Основным патогенетическим фактором является кислородная недостаточность, что обуславливает развитие ацидоза. Изменяются многие параметры гомеостаза. На ранних этапах как проявление компенсаторных реакций организма происходит активация функций большинства систем. В дальнейшем наступает их угнетение, а в более позднем периоде — деструктивные процессы. В начальных стадиях наблюдается универсальная компенсаторно-защитная реакция. Под влиянием дефицита кислорода происходит активация функции мозгового и коркового слоев надпочечников, выработка большого количества катехоламинов и др. вазоактивиых веществ, которые вызывают тахикардию и повышение тонуса периферических сосудов в органах, не имеющих жизненно важного значения. Вследствие тахикардии, централизации и перераспределения кровотока увеличиваются минутный объем сердца, кровообращение в мозге, сердце, надпочечниках, плаценте и уменьшается — в легких, почках, кишечнике, селезенке, коже, в результате чего в этих органах развивается ишемия. На фоне ишемии возможно раскрытие анального сфинктера и выход мекония в околоплодные воды.

Длительная и тяжелая гипоксия, наоборот, приводит к резкому угнетению функции надпочечников, сопровождающемуся снижением уровня кортизола и катехоламинов в крови. Угнетение гормональной регуляции приводит к угнетению жизненно важных органов, угнетению частоты сердечных сокращений, снижению АД, венозным застоям, скоплением крови в системе воротной вены.

Последствия гипоксии прежде всего проявляются в головном мозге, где отек и микрокровоизлияния вызывают нарушение функции центров регуляции — дыхательного и сердечно-сосудистого в первую очередь. При повышении внутричерепного давления при физиологических родах эти изменения могут быть фоном развития кровоизлияний, в т.ч. массивных с развитием церебральных параличей.

Клиническая картина выражена скудно. При гипоксии плода наблюдается изменения двигательной активности, которые проявляются беспокойным поведением плода вначале, а затем ослаблением движений плода (снижение до 3 в течение 1 часа и менее служит показателем внутриутробного страдания плода)

1. Аускультация с оценкой ЧСС плода.

2. Определение высоты стояния дна матки: при гипоксии наблюдается ЗВУР и отставание роста матки.

3. Оценка двигательной активности плода.

4. Исследование околоплодных вод; наличие мекония, повышение уровня ферментов подтверждает наличие гипоксии.

5. УЗИ – определяются задержка роста, толщина и площадь плаценты, дыхательные движения плода, сердечная деятельность

6. Эхокардиограмма – при гипоксии наблюдается нарушение проводимости, расщепление тонов.

9. Определение напряжения О₂ и СО₂, уровня лактата, КОС в крови матери, околоплодных водах и у плода, уровня ХГ, ПЛ и эстриола.

1. Расширение маточно-плацентарных сосудов

2. Расслабление мускулатуры матки

3. Нормализация реокоагуляционных свойств крови

4. Активация метаболизма плаценты и миометрия

1. Ингаляции кислорода: вдыхание беременной 40-60 % кислородно-воздушной смеси в количестве 4-5 л/мин в течении 30-60 мин 1-2 раза в день

2. Кислородный коктейль или кислородная пена: 150-200 мл в течение 5-10 мин и более за 1,5 часа до еды или через 2 часа после еды.

3. ГБО для лечения гипоксии матери и плода.

4. Эстрогены — влияют на обменные процессы в эндометрии, увеличивают проницаемость плаценты, увеличивают переход глюкозы и питательных веществ к плоду.

5. Токолитики (b-адреномиметики) для нормализации маточно-плацентарного кровотока и активации метаболизма: гинипрал, бриканил в/в на растворе глюкозы по 0,5 мг длительно

6. Дезагреганты для улучшения реокоагуляционных свойств крови: трентал, низкомолекулярные декстраны и антикоагулянты: гепарин по 20000 ЕД/сут п/кожно или в/в

7. Препараты, влияющие на метаболизм: АТФ, кокарбоксилаза, фолиевая кислота, метионин, витамин С

8. Мембраностабилизаторы (обязательно при лечении хронической гипоксии): эссенциале-форте или липостабил по 2 капсулы 3 раза в день или в/в по 5 мл и антиоксиданты : витамин Е по 600 мг/сут, аскорбиновая кислота по 600 мг/сут, глутаминовая кислота по 0,3 г/сут

9. Для ускорения созревания сурфактанта дексаметазон 4 раза в день в течение 2-3 суток, разовая доза 2 мг, суточная- 8 мг, курсовая 16-24 мг.

В родах терапию изменяют в зависимости от акушерской ситуации, выбирая быстродействующие эффективный препараты (глюкоза, увлажненный кислород, эуфиллин, кокорбоксилаза, сигетин, аскорбиновая кислота), введение которых предшествует оперативному родоразрешению (КС, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец, вакуум-экстракция, перинео- или эпизиотомия).

Профилактика. Гипоксии плода и асфиксии новорожденного должна основываться на ранней дородовой диагностике и состоять из следующих компонентов:

1. Своевременная госпитализация беременной из группы риска развития гипоксии плода

2. Проведение интенсивной терапии акушерской и экстрагенитальной патологии беременных

3. Выбор адекватных методов родоразрешения

4. Комплексная терапия гипоксии плода, включающая коррекцию расстройств гемодинамики, микроциркуляции, нарушений метаболизма, функции фетоплацентарного комплекса

В процессе родов лечение и профилактика гипоксии плода, асфиксии новорожденного обязательны в следующих случаях: а) слабость родовой деятельности и длительный безводный период при несвоевременном излитии вод; б) перенашивание беременности; в) гестозы (длительнотекущие или тяжелые формы); г) тазовое предлежание плода; д) изосерологическая несовместимость крови матери и плода.

источник

Автор статьи — Созинова А.В., практикующий акушер-гинеколог. Стаж по специальности более 12 лет.

Гипоксия новорожденных не считается отдельным заболеванием, а относится лишь к патологическим состояниям, то есть является проявлением какой-либо врожденной/приобретенной патологии или неблагоприятного течения беременности и родов.

Гипоксия обязательно сопровождает респираторный дистресс-синдром, который часто развивается у недоношенных детей. Причем, чем меньше срок гестации, тем тяжелее проявляется данный синдром.

Итак, гипоксией новорожденного называется кислородное голодание головного мозга, что приводит к его дисфункции, а также другим системным нарушениям. Гипоксия головного мозга представляет огромную опасность для новорожденного и может привести к его инвалидизации и даже гибели.

Факторы, которые провоцируют развитие гипоксии новорожденного, весьма многочисленны. Условно их можно разделить на 4 большие группы:

Антенатальные причины (действующие во время беременности)

тяжелые соматические болезни матери (сердечно-сосудистая, дыхательная, эндокринная патология),
хроническая интоксикация беременной (курение, прием алкоголя, употребление наркотиков, профессиональные вредности, нарушенная экология).

Также в этот список входят:

недоношенная и переношенная беременность,
гестозы,
сильные ярко выраженные анемии,
кровотечения во время беременности (предлежание, отслойка плаценты),
внутриутробное инфицирование плода хроническими материнскими инфекциями и перенесенная во время беременности острая инфекция,
многоводие и маловодие,
многоплодная беременность.

Кроме того, виной гипоксии могут быть:

резус-конфликтная беременность и антифосфолипидный синдром,
перманентная угроза прерывания беременности и развитие фетоплацентарной недостаточности,
постоянные стрессы, неблагоприятные условия проживания, неполноценное питание.

Интранатальные причины (осложненное течение родов)

затяжные или наоборот, стремительные роды,
родовая травма плода (повреждение головного или спинного мозга),
родостимуляция окситоцином,
оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов, кесарево сечение).

Также в данную группу входят:

падение кровяного давления в родах,
преэклампсия и эклампсия в родах,
отслойка плаценты в родах,
гипоксия женщины во время общего наркоза,
разрывы матки,
аномалии родовой деятельности (дискоординация родовых сил).

Патология со стороны пуповины

истинные узлы и их затягивание пуповины,
разрыв пуповинных сосудов,
обвитие пуповины,
сжатие пуповины.

Плодовые причины (со стороны плода).

К данным причинам относятся:

гемолитическая болезнь плода и новорожденного (анемия вследствие гемолиза эритроцитов),
пороки развития плода (аномалии сердечно-сосудистой и легочной систем),
инфекционные внутриутробные заболевания,
кровоизлияния в головной мозг, надпочечники.

Асфиксия новорожденного

Асфиксия, переходящая впоследствии в гипоксию новорожденного развивается в результате закупорки дыхательных путей (заглатывание ребенком околоплодных вод и мекония, закупорка слизью, тугое обвитие пуповины, длительное и проблематичное рождение головки и другие).

Оценка состояния ребенка проводится сразу после рождения, на первой минуте и спустя 5 минут. С этой целью используют шкалу, разработанную Виржинией Апгар, учитывая и суммируя следующие показатели, каждый из которых оценивается от 0 до 2 баллов:

окраска кожи;
частота дыхания;
рефлекторная активность;
частота сердечных сокращений;
тонус мышц.

По полученной сумме баллов определяется отсутствие или наличие гипоксии и ее степень:

норма – количество баллов 8-10;
легкая гипоксия – 6-7 баллов;
среднетяжелая гипоксия – 4-5 баллов;
тяжелая гипоксия – 0-3 балла.

Гипоксия легкой степени определяется практически у всех новорожденных на первой минуте жизни и исчезает в течение 5 минут самостоятельно.

Среднетяжелая гипоксия новорожденного требует определенного лечения, состояние ребенка приходит в норму через несколько дней. При тяжелой гипоксии или асфиксии проводятся немедленные реанимационные мероприятия, назначается комплексное лечение и наблюдение за ребенком в дальнейшем.

Клиника гипоксии новорожденного, как правило, ярковыражена и диагноз устанавливается сразу после появления ребенка на свет. К признакам данного состояния относятся тахикардия, с постепенной заменой на брадикардию (менее 100 ударов в минуту), нарушение ритма сокращений сердца, аускультация шумов в сердце, бледность кожи и синюшность носогубного треугольника и конечностей.

Отмечается нерегулярное дыхание или его отсутствие, двигательная активность снижена или отсутствует (ребенок вялый или не шевелится), присутствие в околоплодных водах мекония (зеленые воды). Увеличиваются показатели свертываемости крови, что ведет к тромбообразованию в сосудах и кровоизлиянию в ткани.

В дальнейшем, если гипоксия была пропущена на первых минутах жизни ребенка, присоединяются следующие признаки:

постоянная сонливость;
беспокойный сон, вздрагивания;
мраморный оттенок кожи конечностей;
ребенок быстро замерзает (при купании, переодевании);
беспокойное, капризное поведение, беспричинный плач;
дрожание мышц лица во время плача или в покое.

Гипоксическая энцефалопатия

Гипоксия новорожденного ведет к развитию гипоксической энцефалопатии (поражение головного мозга), которая подразделяется на степени тяжести:

легкая – сонливость или возбуждение новорожденного, исчезающие через 5-7 суток;

среднетяжелая – кроме сонливости и/или возбуждения наблюдается плач без причины, судороги, неприятие ношения на руках, быстрое замерзание;

тяжелая – сильная сонливость и заторможенность, развитие психомоторного возбуждения или коматозного состояния с непрекращающимися судорогами.

При возникновении гипоксии плода в потужном периоде или во время схваток (урежение сердцебиения) принимают решение о скорейшем завершении родов: проведение кесарева сечения или наложение акушерских щипцов (в случае родостимуляции окситоцином введение препарата прекращают). После рождения ребенка приступают к немедленному оказанию медицинской помощи:

освобождение дыхательных путей от слизи, мекония и вод (отсасывание специальным аспиратором);
подача смеси кислорода с воздухом или чистого увлажненного кислорода через маску, носовой катетер или аппарата искусственной вентиляции легких (в случае тяжелой гипоксии новорожденного помещают в кувез, интубируют и начинают ИВЛ);
обогрев ребенка лучистым теплом (на специальном пеленальном столике), а при тяжелой гипоксии помещение малыша в инкубатор;
введение препаратов, стимулирующих кровообращение и повышающих кровяное давление (камфара, дофамин) и средств, возбуждающих дыхательный центр (этимизол);
внутривенные инфузии физ. раствора, гидрокарбоната натрия (нейтрализация углекислоты в крови), глюкозы для восстановления сниженного объема сосудистого русла;
переливание препаратов крови при необходимости (гемолитическая болезнь новорожденного);
назначение антибиотиков для профилактики легочных инфекций в случае тяжелой гипоксии или внутриутробном инфицировании плода, а также при респираторном дистресс-синдроме при преждевременных родах;
назначение противосудорожных препаратов (фенобарбитал, феназепам);
для снижения внутричерепного давления показано введение диакарба, верошпирона (мочегонные с эффектом понижения продукции ликвора).

Дальнейшее лечение после выписки из роддома (удовлетворительное состояние ребенка) проводится участковым неонатологом, который назначает массаж, лечебную гимнастику, режим кормления и объясняет женщине правила ухода за ребенком, испытавшим гипоксию после рождения.

Из лекарственных препаратов назначаются средства, улучшающие кровообращение и питание головного мозга (винпоцетин, пирацетам, церебролизин), препараты, снижающие внутричерепное давление (диакарб, аспаркам, калийсодержащие средства), противосудорожные лекарства по показаниям.

Ребенок находится на диспансерном учете у педиатра и регулярно должен осматриваться неврологом.

Гипоксия легкой и средней степени тяжести при своевременном и качественном лечении не приводит к серьезным последствиям, но тяжелая гипоксия опасна развитием следующих состояний:

тревожность, беспокойство ребенка и лабильность психики;
отставание в физическом и психическом развитии, головные боли и развитие нейроциркуляторной дистонии;
повышенное внутричерепное давление;
развитие эпилептического синдрома и гидроцефалии;
образование кист головного мозга;
поражение черепно-мозговых нервов и исчезновение их функций.

К редким последствиям тяжелой гипоксии новорожденного относятся инвалидизация ребенка или летальный исход.

Прогноз зависит от степени гипоксии. При легкой и среднетяжелой гипоксии и адекватной терапии прогноз благоприятный, при тяжелой гипоксии мозга прогноз сомнительный.

Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.

Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.

источник