Нарушения сосудистого тонуса, являясь осложнением беременности или симптомами экстрагенитального заболевания, ухудшают условия развития плода, повышают риск патологического течения родов и тем самым способствуют увеличению перинатальной смертности и детской заболеваемости. Частота сосудистой дистонии у беременных женщин составляет от 10,4 до 24,3%. К клиническим вариантам нарушений сосудистого тонуса у беременных относят артериальную гипо- и гипертензию, возникающую во время беременности. Состояние гипо- и гипертензии, возникающие до беременности и сохраняющиеся во время беременности, чаще всего связаны с нейроциркуляторной дистонией.
Наиболее приемлемой в настоящее время является классификация нейроциркуляторной дистонии, построенная с учетом характера нарушений со стороны сердца и особенностей гемодинамических сдвигов. Различают следующие типы нейроциркуляторной дистонии:
кардиальный , для которого характерны боль в области сердца, сердцебиение при нормальном АД;
гипотензивный , при котором часто наблюдают общие неврологические расстройства, целеброваскулярные, кардиальные симптомы при стабильном снижении АД ниже 100/60 мм рт.ст;
гипертензивный , характеризующийся неустойчивостью АД с наклонностью к повышению, преобладанием кардиальных и церебральных симптомов.
Частота артериальной гипотензии у беременных от 4,2-12,2% до 32,4% по данным разных авторов. Артериальная гипотензия является результатом общих нарушений в организме, симптомом общего заболевания, когда изменяется тонус не только сосудов, но и других органов. Артериальная гипотензия неблагоприятно влияет на течение беременности и родов, развитие плода и новорожденного. Наиболее частыми осложнениями во время беременности являются ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, недонашивание, поздний гестоз и анемия.
Наиболее частыми осложнениями в родах являются несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, разрывы промежности. Последовый и послеродовый период у 12,3-23,4% женщин осложняет кровотечение. Послеродовый период — субинволюция матки, лохиометра и эндомиометрит. Сравнительно небольшая кровопотеря (400-500 мл) у рожениц с артериальной гипотензией часто вызывает тяжелый коллапс.
Частота оперативных вмешательств составляет: кесарево сечение – 4,6%; ручное вхождение в полость матки – 15,3%.
При артериальной гипотензии частота внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного составляет 30,7%, увеличивается количество родовых травм до 29,2%, число недоношенных детей до 17% и детей с гипотрофией I-II степени до 26,1%. Оценка состояния детей по шкале Апгар статистически достоверно снижена.
Беременным с артериальной гипотонией назначиют экстракт элеутерококка или пантокрина по 20-25 кап. 3 раза в сутки, 10% раствор кофеин бензоата натрия по 1 мл. п/к, тиамин, пиридоксин по 1 мл в/м ежедневно, в/в вливание низкоконцентрированного раствора глюкозы (5-10%) с аскорбиновой кислотой.
Перед родами оправдано применение комплексной дородовой подготовки – создание негормонального глюкоза-кальциево-витаминного фона при продолжающейся терапии плацентарной недостаточности.
источник
Артериальная гипотония характеризуется снижением АД ≤100/60 мм рт.ст. (для женщин в возрасте до 25 лет) и ≤105/65 мм рт.ст. (в возрасте более 30 лет).
Артериальная гипотензия, гипотензия, нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу, гипотоническая болезнь.
КОД ПО МКБ
I 95 Другие и неуточнённые болезни системы кровообращения (I 95.0–I 95.9).
Распространённость колеблется в широких пределах — от 0,6% до 29,1%. Во время беременности артериальная гипотония чаще диагностируют в конце I триместра, реже — на 17–24 нед. В 7,08% случаев артериальная гипотония во время беременности протекает без выраженных клинических проявлений, однако уменьшение перфузии различных органов обуславливает большее количество осложнений как со стороны матери, так и плода.
Среди всего населения артериальную гипотонию отмечают в 5–7% случаев, среди беременных женщин — в 10–12% случаев.
Первичная (эссенциальная) артериальная гипотония проявляется в двух вариантах:
● физиологическая гипотензия — конституционально-наследственная установка регуляции сосудистого тонуса и АД (не проявляется клинически);
● заболевание с типичной клинической симптоматикой (нейроциркуляторная астения).
Вторичная артериальная гипотония возникает при инфекционных заболеваниях, болезни Аддисона, язвенной болезни, гипотиреозе, анемии, гипогликемии, остром и хроническом гепатите, циррозе печени, при действии ряда лекарственных препаратов и др.
Если артериальная гипотония проявляется только снижением АД, её относят к устойчивой (компенсированной) стадии заболевания. В неустойчивой (субкомпенсированной) стадии присоединяется субъективная симптоматика, снижается работоспособность. При декомпенсированной артериальной гипотонии отмечают появление вегетативных пароксизмов (резкое нарушение самочувствия, появление внезапной слабости, вялости, тошноты, схваткообразные боли в животе), гипотонических кризов, часто возникают обмороки, нарушается сон, появляется акроцианоз, утрачивается трудоспособность и снижается качество жизни пациенток.
В настоящее время отечественные исследователи придерживаются классификации гипотонии, разработанной Н.С. Молчановым (1962).
● Физиологическая.
● Патологическая.
— Острая.
— Хроническая:
●нейроциркуляторная;
●симптоматическая.
В.С. Ракуть (1981) предложена рабочая классификация АГ у беременных женщин по нескольким критериям.
● Первичная, существовавшая до беременности (симптомная/бессимптомная).
● Вторичная, возникшая во время беременности (симптомная/бессимптомная).
Существует несколько теорий, объясняющих возникновение артериальной гипотонии:
● конституционально-эндокринная — артериальная гипотония возникает из-за недостаточности функции надпочечников;
● вегетативная — артериальная гипотония развивается из-за преобладания парасимпатических влияний на регуляцию деятельности сердечно-сосудистой системы;
● нейрогенная — артериальная гипотония возникает под влиянием психогенных факторов.
Этиология и патогенез АГ до сих пор окончательно не ясны. Считают, что фактором, способствующим развитию артериальной гипотонией у беременных, выступает возникновение дополнительной маточно-плацентарной системы кровообращения.
Плацента продуцирует гормоны, которые подавляют функцию гипофиза, в результате чего уменьшается выработка прессорных веществ, что и способствует возникновению артериальной гипотонии.
Пониженное АД может быть результатом:
● уменьшения объёма ударного и минутного выброса сердца;
● снижения периферического сопротивления сосудов;
● дефицита ОЦК;
● уменьшения венозного возврата к сердцу.
В основе первичной артериальной гипотонии лежит повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и нарушение функции высших центров вазомоторной регуляции, ведущие к уменьшению общего периферического сосудистого сопротивления; компенсаторное увеличение сердечного выброса оказывается недостаточным для нормализации АД.
При гипотензии беременных немаловажную роль играет ответная иммунная реакция на Аг плаценты и плода, в результате чего происходит уменьшенное или увеличенное выделение ряда биологических веществ, в частности катехоламинов, ацетилхолина, серотонина, гистамина. Ацетилхолин рассматривают как фактор, способствующий снижению АД. В генезе артериальной гипотонии беременных определённую роль играет снижение концентрации серотонина — достаточно активного сосудистого вещества. Некоторые исследователи относят артериальную гипотензию к токсикозам беременности.
Патогенез осложнений гестации
Во время беременности существуют предрасполагающие обстоятельства для развития гипотонической болезни. Это повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; изменение высших вегетативных центров вазомоторной регуляции; торможение всех функций, превалирующих над возбуждением; снижение общего периферического сосудистого сопротивления; наличие дополнительного депо крови (маточно-плацентарное русло); многочисленные изменения гормональной и нейротрансмиттерной систем с превалированием вазодилататорных эффектов над вазоконстрикторными.
Нарушение надсегментарной вегетативной регуляции, к частным проявлениям которой относится гипотензия, служит исходным фоном, способствующим развитию раннего токсикоза беременных.
Основное осложнение беременности при АГ — самопроизвольное прерывание её. Артериальная гипотензия способствует развитию синдрома задержки внутриутробного развития плода из-за сниженного маточно-плацентарного кровотока.
Жалобы женщин с артериальной гипотонией необычайно разнообразны и многочисленны: вялость, апатия, ощущение слабости и повышенной утомляемости по утрам, пониженная работоспособность, ощущение нехватки воздуха в покое и одышка при умеренной физической работе, пастозность или отёки голеней и стоп к вечеру. Большинство пациенток отмечают раздражительную эмоциональную неустойчивость, нарушение сна, снижение либидо. Возможно появление жалоб со стороны ЖКТ: тяжесть в эпигастральной области, горечь во рту, снижение аппетита, отрыжка воздухом, изжога, метеоризм, запоры. Беспокоят головные боли и боли в области сердца.
На основании преобладания локализации болевого синдрома выделяют преимущественно кардиальную или церебральную форму первичной артериальной гипотонии. Головная боль — иногда единственная жалоба пациентки, часто возникает после сна, физической или умственной работы. Характер боли может быть различным: тупая, стягивающая, распирающая или пульсирующая боль захватывает чаще лобно-височную или лобно-теменную область и продолжается от нескольких часов до 2–3 сут. Для первичной артериальной гипотонии характерны периодические головокружения с повышенной чувствительностью к яркому свету, шуму, громкой речи и тактильным раздражениям, пошатыванием при ходьбе и обморочными состояниями.
У ряда больных возникает гипотония положения (ортостатическая гипотензия): при переходе из горизонтального положения в вертикальное развивается постуральная артериальная гипотония с резким падением преимущественно систолического АД и потерей сознания.
Синкопальные состояния (вследствие обратимой генерализованной ишемии мозга) — наиболее тяжелые проявления гипотензии. Артериальная гипотония может протекать хронически и остро (гипотонические кризы). Кризы протекают как коллаптоидные состояния, длящиеся несколько минут. Во время криза АД снижается до 80/50 мм рт.ст. и менее, усиливается головная боль и головокружение, может возникнуть рвота. Часто пациентки отмечают резкую слабость, чувство закладывания ушей. Кожные покровы и слизистые оболочки бледнеют, выступает холодный пот.
Необходимо собрать сведения о наследственной отягощённости по сердечно-сосудистым заболеваниям в семье, проанализировать течение беременности и родов, особое внимание следует обратить на величину АД у матери во время беременности.
Физикальное исследование
Часто выявляют астеническое телосложение и бледность кожных покровов, возможно наличие акроцианоза, гипергидроза, пониженной температуры кожи кистей и стоп. При оценке состояния вегетативной нервной системы обращают внимание на красный дермографизм. При аускультации может выявляться лёгкий систолический шум на верхушке сердца. При выраженной гипотонии тоны сердца могут быть слегка приглушены. При измерении величины АД фиксируют его снижение.
Лабораторные исследования
Результаты исследований при первичной артериальной гипотонии, как правило, не выходят за пределы нормы.
- клинический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- гормоны щитовидной железы.
Инструментальные исследования
Суточное мониторирование артериального давления. Это исследование позволяет выявить начальные отклонения в суточном ритме и величине АД.
Электрокардиография. При артериальной гипотонии часто выявляют синусовую брадикардию, миграцию наджелудочкового водителя ритма, атриовентрикулярные блокады I степени, синдром ранней реполярицации желудочков, снижение вольтажа, иногда — выраженную дыхательную аритмию, экстрасистолию.
Эхокардиография. Исследование проводят для подтверждения функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Электроэнцефалография. Позволяет зарегистрировать патологические биопотенциалы мозга.
Офтальмоскопия. При осмотре окулист в 80% случаев выявляет изменения на глазном дне в виде расширения и полнокровия вен сетчатки.
УЗИ почек и надпочечников.
Характерные осложнения артериальной гипотонии:
● ранний токсикоз (до 80%);
● угрожающий самопроизвольный выкидыш;
● ФПН (до 33%);
● гестоз (до 20–25%);
● преждевременные роды (до 20%).
В родах с частотой до 27% возникают аномалии родовой деятельности (как правило — гипотоническая дисфункция матки).
В 6,7–25% случаев развиваются ранний токсикоз и гестоз. В 7,5% случаев наблюдается невынашивание беременности, в 56,5% случаев — самопроизвольное прерывание беременности. Частота выявления синдрома ЗРП колеблется от 8 до 33%. ПС и частота рождения детей с массой тела менее 2500 г вдвое выше у женщин с артериальной гипотензией, чем у женщин с нормальным артериальным давлением.
Дифференциальная диагностика
Первичную и вторичную артериальную гипотонию дифференцируют, исключая различные патологические процессы, ведущие к стойкому снижению АД.
Дифференциальная диагностика проводится с язвенной болезнью желудка, инфекционными заболеваниями, аллергическими состояниями, гипотиреозом, надпочечниковой недостаточностью.
Показания к консультации других специалистов
Консультация специалистов необходима для подтверждения факта наличия вторичной артериальной гипотонии и решения вопроса об особенностях курации беременности.
Показаны профилактика консультации терапевта и эндокринолога.
Беременность 24 нед. Первичная артериальная гипотензия (субкомпенсированная).
Первичная физиологическая (конституциональная) артериальная гипотония не требует проведения медикаментозной коррекции. При симптоматической артериальной гипотонии целесообразно проводить комплекс как медикаментозных, так и немедикаментозных методов коррекции. Лечение вторичной артериальной гипотонии требует воздействия на заболевание, являющееся её формирования.
Цели лечения
Нормализовать сосудистый тонус, снизить частоту осложнений беременности и родов.
Показания к госпитализации
Декомпенсированная форма артериальной гипотонии, субкомпенсированная форма при возникновении осложнений беременности.
Немедикаментозное лечение гипотонии во время беременности
● Оптимизация режима (сон 9–10 ч/сут, ежедневное пребывание на свежем воздухе не менее 2 ч).
● Утренняя гимнастика с последующими водными процедурами (контрастный и веерный душ).
● Адекватная физическая активность (плавание и комплекс общеукрепляющей гимнастики).
● При отсутствии противопоказаний — общий массаж, массаж воротниковой зоны, кистей рук и икроножных мышц, стоп.
● Диета с достаточным содержанием витаминов и микроэлементов.
● Физио- и бальнеотерапия (электросон, водные процедуры — солёно-хвойные, шалфейные и минеральные ванны, душ Шарко, веерный и циркулярный душ).
● Иглорефлексотерапия.
● Ношение эластических чулок, бинтование нижних конечностей для нормализации венозного возврата при варикозной болезни.
Медикаментозное лечение гипотонии во время беременности
Большое распространение при лечении артериальной гипотонии получили растительные препараты, воздействующие на вегетативную нервную системы (пантокрин, экстракт элеутерококка, настойка лимонника, экстракт родиолы, настойка аралии, настойка заманихи). Их назначают вместе с растительными препаратами, обладающими седативным эффектом (настой или отвар корня валерианы, пустырник). Положительный эффект даёт применение препаратов их корней аралии маньчжурской, кофеина (по 0,05–0,1 г 2–3 р/сут).
При головных болях анальгетики малоэффективны, в то время как при приёме кофеина и нахождение в горизонтальном положении болевой симптом быстро купируется. Целесообразно назначить препараты, воздействующие на реологические свойства крови (дипиридамол, малые дозы ацетилсалициловой кислоты) и состояние сосудистой стенки (аскорбиновая кислота+рутозид).
Для профилактики осложнений беременности назначают курс препаратов, обладающих метаболическим эффектом (инозин, калия и магния аспарагинат, актовегин©). Для лечения кризов назначают эфедрин (0,5 мл 5% раствора подкожно), кофеин (1,0 мл 10% раствора внутримышечно).
Профилактика и прогнозирование осложнений гестации
Эффективным средством лечения и профилактики артериальной гипотензии служит лечебная физкультура, очень важна утренняя гимнастика. Полезны водные процедуры: душ, обливания, контрастные ножные ванны, массаж. Сон должен продолжаться 10–12 ч в сутки. Полезен как ночной, так и 1–2-часовой дневной сон. Ухудшает состояние длительное стояние, приём горячих ванн, продолжительное пребывание в душном и жарком помещении.
Лечение осложнений гестации по триместрам
Беременные с артериальной гипотонией относятся к группе риска по повышенной ПС и МС.
В I триместре беременность сопровождается угрозой прерывания беременности. При этом проводят седативную, антистрессовую, спазмолитическую и гормональную терапию. При начавшемся аборте для остановки кровотечения применяют кровоостанавливающие средства.
При развитии раннего токсикоза у беременных основные компоненты лечения — диета (пищу необходимо принимать небольшими порциями каждые 2–3 ч в охлаждённом виде и в положении лёжа); лечебно-охранительный режим с устранением отрицательных эмоций; электроаналгезия, иглоукалывание, психо- и гипнотерапия. Медикаментозная терапия должна быть комплексной и включает в себя следующие лекарственные средства: регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс; инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания; для нормализации метаболических нарушений.
При развитии ФПН во II и III триместре назначают терапию, направленную на нормализацию функции ЦНС, улучшение маточно-плацентарного кровотока, воздействие на реологические свойства крови, улучшение трофической функции плаценты и нормализацию метаболических процессов. При выявлении синдрома ЗРП применяют лекарственные средства, направленные на улучшение маточно-плацентарного кровотока, активирование ферментных систем и метаболических процессов в плаценте, устранение тахикардии плода, повышение неспецифической иммунной защиты плаценты.
При развитии гестоза в III триместре проводят фармакотерапию: препараты, регулирующие функцию ЦНС; диуретики, гипотензивную терапию; препараты, нормализующие реологические и коагуляционные показатели крови; дезинтоксикационную терапию; препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток; антиоксиданты, витамины, гепатопротекторы; средства, влияющие на метаболизм; иммуномодуляторы.
Лечение бессимптомных форм артериальной гипотонии не требуется. При декомпенсированных формах проводят стационарное лечение.
Лечение артериальной гипотонии у беременных начинают с применения нелекарственных методов: регулирование труда и отдыха, соблюдение режима дня (ночной сон не менее 6 ч обязательный дневной сон 2–3 ч), назначение лечебной физкультуры с тонизирующими водными процедурами, устранение действия вредных факторов, чрезмерных психоэмоциональных и физических нагрузок; полноценное и разнообразное четырехразовое питание с употреблением по утрам и днем чая или кофе (не на ночь!); аэротерапия, физиотерапия (ультрафиолетовое облучение, электрофорез кальция на воротниковую зону), психотерапия, массаж и самомассаж, электросон. Очень важны целенаправленная терапия сопутствующих заболеваний и санирование очагов инфекции.
Лекарственную терапию проводят индивидуально с учётом выраженности симптомов болезни. Назначают биогенные стимуляторы (настойка корня женьшеня, лимонника, элеутерококка и др.) 2 раза в день, натощак или сразу после еды. Возможно применение кофеина по 0,05–0,1 г; его можно сочетать с дифенгидрамином (по 50 мг) или диазепамом (по 5 мг на ночь).
При гипотонических кризах применяют кофеин, кордиамин в инъекциях, а также эфедрин, 40% раствор глюкозы. Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения используют дипиридамол, токоферол, инозин, аскорбиновую кислоту, витамины B1, B6, а также пентоксифиллин. Эффективны оксигенотерапия и игло-, электро- или лазерорефлексотерапия.
Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде.
У рожениц с артериальной гипотензией замедленный тип развития родовой деятельности можно ошибочно принять за первичную слабость родовой деятельности. Такое состояние связано со значительным истощением энергетических ресурсов организма в результате замедленного протекающего обмена веществ, что характерно для женщин с артериальной гипотензией. Родостимуляция в таких случаях ведёт к дискоординации родовых сил. Для успешного преодоления этого состояния роженице следует обеспечить отдых и сон.
Роженицы с артериальной гипотензией плохо переносят кровопотерю; отмечают тяжёлые коллаптоидные состояния даже при сравнительно небольшом кровотечении.
Тактика лечения кровотечений в раннем послеродовом периоде.
● При задержке в матке частей плаценты показано их удаление.
● При коагулопатиях показана их коррекция в зависимости от имеющихся изменений.
● При нарушении сократительной способности матки в случае кровопотери, превышающей 0,5% от массы тела, используют следующие методы:
- опорожнение мочевого пузыря мягким катетером;
- наружный массаж матки;
- холод на нижние отделы живота;
- средства усиливающие сокращение миометрия;
- ручное обследование стенок полости послеродовой матки;
- клеммы на параметрий по Бакшееву;
- лапоротомия и экстирпация матки (при неэффективности проведённых мероприятий).
- гемостатическая, кровезамещающая и противоанемическая терапия.
Сроки и методы родоразрешения Даже декомпенсированная стадия артериальной гипотонии — не показание к прерыванию беременности или досрочному родоразрешению. Родоразрешение в доношенном сроке осуществляют через естественные родовые пути с профилактикой характерных осложнений родового акта. Для родоразрешения показана заблаговременная госпитализация. При ведении своевременных родов необходимо тщательное обезболивание, фармакологическая защиты плода и профилактика кровотечений. КС выполняют по акушерским показаниям.
Определяются степенью тяжести и формой артериальной гипотонии, осложнениями беременности и эффективностью лечебных мероприятий.
Профилактика артериальной гипотонии предполагает выполнение ряда гигиенических мероприятий:
● соблюдение режима дня (ночной сон не менее 8 ч, утренняя и производственная гимнастика, водные тонизирующие процедуры);
● правильная организация труда;
● полноценное и разнообразное четырёхразовое питание;
● устранение психоэмоционального напряжения.
● Артериальная гипотензия увеличивает вероятность возникновения осложнений при беременности и может ухудшать её прогноз.
● При артериальной гипотонии следует проводить самоконтроль АД.
● Необходимо регулярное врачебное наблюдение во время беременности.
● Всем пациенткам с гипотензией целесообразно рекомендовать профилактические мероприятия и проводить комплекс немедикаментозных воздействий.
● При артериальной гипотонии во время беременности необходимо регулярное обследование, профилактика и лечение нарушений состояния фетоплацентарной системы.
Прогноз заболевания зависит от комплексного лечения, а также от режима дня. Нередко артериальную гипотонию наблюдают на протяжении всей жизни в качестве пограничного состояния между нормальным состоянием здоровья и болезнью.
источник
Среди патологических состояний во время беременности нарушение регуляции системного артериального давления, связанное с изменением сосудистого тонуса, занимает одно из ведущих мест. Артериальная гипотензия , в основном, возникает в молодом возрасте и нередко впервые проявляется во время беременности .
Частота артериальной гипотензии у беременных колеблется в широких пределах, составляя от 6,2% до 32,4%. Критериями, которые характеризуют артериальную гипотензию, являются: уровень систолического давления, не превышающий 100 мм рт.ст, и диастолического — 60 мм рт.ст.
Принято различать эссенциальную гипотензию, или первичную артериальную гипотензию (гипотоническая болезнь), что является проявлением вегетососудистой дистонии или нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу. Не всегда возможно выявить причину и однозначно определить механизмы развития данной патологии. Наличие определённого заболевания также может приводить к развитию артериальной гипотензии, которая, в сущности, уже является одним из клинических проявлений этого заболевания и трактуется как симптоматическая гипотензия.
Известно, что сосудистая дистония (нейроциркуляторная дистония, вегетососудистая дистония, эссенциальная артериальная гипотензия), при которой часто имеет место артериальная гипотензия — это функциональное, чаще неврогенное заболевание системы кровообращения. Сосудистая дистония снижает адаптационные возможности организма, зачастую сопровождается динамическими нарушениями мозгового кровообращения, предрасполагает к развитию тромбоэмболических нарушений, осложняет течение беременности и родов.
Среди многочисленных причин артериальной гипотензии у беременных отмечаются нарушения функции надпочечников , неврологические нарушения, вегетативная патология, нарушение центральных механизмов регуляции кровообращения, длительная гиподинамия, недостаточное питание и многое другое. Кроме того, развитие гипотензии у беременных объясняется угнетением функции яичников, влиянием плаценты, действием простагландинов , ответной иммунной реакцией на антигены плаценты и плода, в результате чего происходит уменьшенное или увеличенное выделение ряда биологических веществ, влияющих на сосудистый тонус. Отмечено, что артериальная гипотензия возникает после 20 — 24 недель беременности преимущественно у женщин с неустойчивой регуляцией вегетативной нервной системы, в то время как появление артериальной гипотензии после 30 недель беременности обычно обусловлено сдавлением нижней полой вены маткой, что приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу. Расстройство регуляции сердечно-сосудистой системы при артериальной гипотензии выражается в ее неадекватном реагировании на обычные и, тем более, на сверхсильные раздражители — в виде тахикардии, регионарных спазмов сосудов. Происходит ухудшение мозгового кровообращения, нарушение функций коры головного мозга и других его отделов, зачастую отмечается снижение функции внешнего дыхания.
В настоящее время выделяют гипотензию, которая имела место еще до беременности, и впервые возникшую во время данной беременности.
Степень тяжести артериальной гипотензии следует оценивать по следующим критериям: выраженность тахикардии, наличие и частота вегетососудистых кризов, наличие и выраженность болевого синдрома, толерантность к физической нагрузке.
В целом ряде случаев артериальная гипотензия у беременных может и не иметь никакой клинической симптоматики. Однако в большинстве случаев она сопровождается комплексом проявлений. Наиболее типичными клиническими проявлениями артериальной гипотензии являются: патологически низкое артериальное давление , головные боли , слабость, головокружение , быстрая утомляемость, неустойчивость при ходьбе, боль в области сердца, учащенное сердцебиение, одышка , повышенная возбудимость, раздражительность, снижение работоспособности, нарушения сна, обмороки. При прогрессировании беременности количество жалоб увеличивается. Артериальная гипотензия встречается чаще у людей с преобладанием активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и астенического типа конституции. Проявлениями нарушений кровоснабжения головного мозга вследствие снижения артериального давления являются: «состояние дурноты», «туман перед глазами», «потеря опоры под ногами», «проваливание», «земля уплывает из-под ног».
Следует подчеркнуть, что обе формы артериальной гипотензии, как симптомная так и бессимптомная оказывают негативное влияние на течение беременности и родов, отрицательно сказываются на состоянии плода и новорожденного, поэтому лечение показано при обеих формах.
Отмечено, что уровень артериального давления при артериальной гипотензии у беременных в подавляющем большинстве наблюдений соответствует 100/60мм.рт.ст., в каждом пятом наблюдении — 90/55, а в 5%- 80 /55мм.рт.ст. Считается, что артериальное давление у беременных при данной патологии понижено на протяжении всей беременности, несколько повышается к концу беременности, но остается на низких цифрах (до 100/60 мм. рт.ст.).
Артериальная гипотензия приводит к увеличению частоты и тяжести осложнений при беременности и в родах, отрицательно влияет на состояние плода и новорожденного. У беременных с артериальной гипотензией достоверно чаще наблюдаются такие осложнения как: ранний токсикоз (от 6,1% до 38,4%), гестоз (в 18,9%- 34,7%), угроза прерывания беременности (12,4% — 43,1%), преждевременные роды (6,2% — 20,1%). Одним из частых осложнений беременности является фетоплацентарная недостаточность , раннее начало и тяжесть течения которой усугубляется артериальной гипотензией. Нарушение белок-синтезирующей функции плаценты приводит к срыву адаптационных возможностей фетоплацентарной системы и к нарушениям в иммунной системе матери. При артериальной гипотензии снижено насыщение крови кислородом у беременных. Известно, что артериальная гипотензия является важным фактором в возникновении внутриутробной гипоксии плода, родовых травм и высокой заболеваемости новорожденных. Кроме того, артериальная гипотензия является фактором риска формирования синдрома задержки развития плода (до 35%) из-за снижения маточно-плацентарного кровотока.
Существующие у беременных с артериальной гипотензией нарушения центрального и периферического кровотока приводят к сгущению крови, снижению интенсивности маточно-плацентарного кровотока, нарушению периферической микроциркуляции, структуры и функции плаценты, что в конечном итоге приводит к дефициту поступления кислорода и питательных веществ к плоду. В условиях пониженного артериального давления возникают дополнительные факторы, способствующие повреждению мозговой ткани плода. У каждой третьей беременной с гипотензией выявляется снижение функции коркового вещества надпочечников как у матери, так и плода.
При артериальной гипотензии значительно чаще возникает различная патология в родах, которая проявляется несвоевременным излитием околоплодных вод (от 19,8 % до 50,6%) и аномалиями родовой деятельности (8,4% — 25,6%). Для беременных с артериальной гипотензией характерен длительный период предвестников родов, медленный темп развития родовой деятельности и затяжное течение родов. Имеется склонность к развитию различных форм дискоординированной родовой деятельности. Беременные и роженицы с артериальной гипотензией хуже переносят кровопотерю, которая в целом ряде случаев (9,8- 28,1%) у них оказывается повышенной.
Причиной акушерских кровотечений является не только патология сократительной активности матки, но и нарушения свертывающей системы крови. Высокое число осложнений в родах у беременных и рожениц с артериальной гипотензией обуславливает большое количество оперативных вмешательств, что, в свою очередь, создает условия для развития послеродовых осложнений в основном за счет развития послеродовых воспалительных заболеваний. У родильниц с артериальной гипотензией послеродовые заболевания возникают в 2 раза чаще по сравнению с родильницами с нормальными показателями артериального давления.
источник
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова (ректор – акад. М.А.Пальцев)
Н арушение сосудистого тонуса носит характер артериальной гипотензии, если артериальное давление (АД) ниже 100/60 мм рт. ст. Такое давление встречается у 5–7% лиц обоего пола в возрасте 20–40 лет, а у беременных еще чаще (в среднем у 12%). Однако не всех их следует считать больными. Многие женщины не реагируют на сниженное АД, сохраняют хорошее самочувствие, нормальную трудоспособность, не предъявляют никаких жалоб; это так называемая физиологическая, или конституциональная, гипотензия. Другие ощущают себя больными, с трудом выполняют обычную работу.
Гипотензия может быть основным проявлением болезни или одним из симптомов какого-то другого заболевания (язвенная болезнь желудка, инфекционные заболевания, аллергические состояния, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность и др.), поэтому выделяют первичную и симптоматическую гипотензию.
Первичная артериальная гипотензия – типичный сосудистый невроз, нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу. Начало заболевания часто можно связать с нервно-психическими травмами, эмоциональным перенапряжением, переутомлением. В тех случаях, когда артериальная гипотензия проявляется только снижением АД, ее относят к устойчивой (компенсированная) стадии заболевания. В неустойчивой (субкомпенсированная) стадии болезни возникает разнообразная субъективная и объективная симптоматика. Декомпенсированная артериальная гипотензия характеризуется гипотоническими кризами, легко возникающими обмороками, нарушением сна, появлением акроцианоза, утратой трудоспособности.
Больные обычно жалуются на головную боль, головокружение, общую слабость, сердцебиение, боли и другие неприятные ощущения в области сердца, потливость, ослабление памяти, снижение трудоспособности, зябкость кистей и стоп, метеочувствительность. У некоторых женщин наблюдаются ортостатические явления: головокружение, потемнение в глазах, вплоть до обморока при вставании с постели. Обмороки не ортостатической природы могут развиться в период обострения заболевания или возникнуть на фоне хорошего самочувствия. Нередко у больных появляются раздражительность, эмоциональная неустойчивость, склонность к пониженному настроению.
Гипотонические кризы протекают как коллаптоидные состояния, длящиеся несколько минут. Во время криза уровень АД снижается до 80/50 мм рт. ст. и ниже, усиливаются головная боль и головокружение, может быть рвота; больные ощущают резкую слабость, чувство закладывания ушей; кожные покровы и слизистые оболочки бледнеют, выступает холодный пот.
Не всегда АД остается стойко пониженным, периодически оно может достигать нормальных и даже повышенных цифр, например при волнении, поступлении в стационар. Однако быстро снижается.
Женщины с гипотензией чаще астенического телосложения с бледными кожными покровами и акроцианозом. Почти у половины из них варикозно расширены вены. Руки и ноги на ощупь холодны, пульс лабильный, уменьшенного наполнения и напряжения, нередко имеются брадикардия, увеличение левого желудочка сердца, систолический шум на верхушке. Однако у большинства больных при перкуссии и аускультации сердца патологические изменения не выявляются. Нет специфических изменений и на ЭКГ. Минутный объем крови увеличен, периферическое сопротивление кровотоку уменьшено неадекватно, вследствие чего АД снижается.
Влияние беременности на АД наблюдается очень часто. Оно выражено в различной степени, чаще ограничивается снижением систолического и диастолического давления до значений, близких к минимальному пределу нормальных колебаний, но может падать и ниже. По наблюдениям А.А.Коренева, А.О.Буршинова (1995 г.), у 91% женщин с наступлением беременности усилились имевшиеся ранее проявления гипотензии. У большинства ухудшение наступило в ранние сроки беременности. У всех женщин по мере прогрессирования беременности нарастали перманентно-пароксизмальные вегетативные нарушения. У 85% беременность протекала с явлениями раннего токсикоза, присоединение и тяжесть которого определяли негативное влияние на динамику гипотензии. Нарушения надсегментарной вегетативной регуляции, к частным проявлениям которой относится гипотензия, являются исходным фоном, способствующим развитию раннего токсикоза беременных.
Причина гипотензии беременных недостаточно выяснена. Это явление связывают с относительной недостаточностью функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы. У беременных наряду с артериальной гипотензией снижено содержание 11-оксикортикостероидов в крови и выделение их с мочой. Однако такие же изменения функции надпочечников находят и у женщин с гипотензией, развившейся до беременности. Пытаются объяснить гипотензию беременных угнетением функции яичников, влиянием плаценты, действием простагландинов, ответной иммунной реакцией на антигены плаценты и плода, в результате чего происходит уменьшенное или увеличенное выделение ряда биологических веществ, в частности катехоламинов, ацетилхолина, серотонина, гистамина.
Не следует рассматривать как проявление гипотензии беременных синдром нижней полой вены. Он развивается во второй половине беременности при положении женщины на спине. В результате сдавления беременной маткой нижней полой вены приток крови к сердцу нарушается и развивается обморочное состояние с падением АД, ослаблением пульса, нередко с потерей сознания. Состояние быстро нормализуется при смещении матки, поворачивании женщины на бок или переходе в положение сидя.
Ряд исследователей разделяют гипотензию беременных на возникшую во время беременности (рассматривая ее как своеобразный токсикоз) и на существовавшую ранее. Считают, что женщины с гипотензией, существовавшей до беременности, лучше к ней адаптированы и легче ее переносят во время беременности. Нам представляется такое выделение двух форм гипотензии практически несущественным, поскольку клиническая картина, осложнения и лечение одинаковы, а статистически различная частота тех или иных симптомов или осложнений ничего не меняет в тактике ведения каждой конкретной больной.
У беременных с артериальной гипотензией, как и при других сосудистых нарушениях, часто (в 25% случаев) присоединяется гестоз. При нефропатии у больных с гипотензией АД может не превышать нормальных цифр (120/80 мм рт. ст.), однако оно будет на 30% выше исходного, а это принято считать патологией. Чаще, чем у здоровых женщин, при артериальной гипотензии развивается и ранний токсикоз беременных.
К основным осложнениям беременности при артериальной гипотензии относится самопроизвольное прерывание ее. Оно наблюдается в различные сроки беременности в 3–5 раз чаще, чем у здоровых женщин. Отмечается и обратное влияние: у женщин, длительно соблюдающих постельный режим в связи с угрожающим выкидышем, АД устойчиво снижается, по-видимому, в связи с мышечной гиподинамией.
Артериальная гипотензия способствует развитию синдрома задержки внутриутробного развития плода из-за сниженного маточно-плацентарного кровотока. Перинатальная смертность и частота рождения детей с массой тела менее 2500 г вдвое выше у женщин с артериальной гипотензией, чем у женщин с нормальным АД (3).
Только у 25% больных артериальной гипотензией отмечается физиологическое течение родов. Осложнения родового акта в основном связаны с нарушением сократительной деятельности матки. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовых сил, их слабость, затяжные и быстрые, стремительные роды, дискоординация сокращений матки создают трудности в ведении родов, способствуют расширенному применению оперативных методов родоразрешения (акушерские щипцы, кесарево сечение) с целью оказания помощи плоду, страдающему от асфиксии. Когда артериальная гипотензия в родах сочетается со слабостью родовой деятельности, создаются особенно неблагоприятные условия для плода; его гипоксия может привести к интранатальной или постнатальной смерти.
Особенно опасным осложнением является кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах. Оно связано с нарушением сократительной деятельности матки, ее гипотонией и со снижением свертывающей способности крови (уменьшение содержания фибриногена в плазме крови, количества тромбоцитов и их адгезивиой способности, повышение фибринолитической активности крови). Повышенная кровопотеря у больных гипотензией раньше и тяжелее отражается на состоянии родильницы, чем при нормотензии; нередко развивается декомпенсация, требуется адекватное восполнение кровопотери. Причиной снижения свертывающей способности крови у больных гипотензией в конце беременности считают дефицит эстрогенов и глюкокортикоидов. Установлено, что эстрогены активируют свертывающую систему крови, увеличивая концентрацию в крови фибриногена, протромбина, антифибринолизина, а кортикостероиды – активируя тромбоцитокиназу и уменьшая количество свободного гепарина.
Артериальная гипотензия, даже декомпенсированная (что бывает редко, обычно в конце беременности), не является показанием для прерывания беременности.
При физиологической гипотензии, не сопровождающейся патологической симптоматикой, лечения не требуется. Терапия симптоматической гипотензии заключается прежде всего в устранении основного заболевания. При субкомпенсированной стадии первичной артериальной гипотензии лечение осуществляют в амбулаторных условиях и только при отсутствии эффекта больную госпитализируют. Лечение декомпенсированной гипотензии проводят в стационаре. Беременные с артериальной гипотензией находятся на диспансерном учете у терапевта женской консультации.
Эффективным средством лечения и профилактики артериальной гипотензии является лечебная физкультура, очень важна утренняя гимнастика. Полезны водные процедуры: душ, обливания, контрастные ножные ванны, массаж. Сон должен продолжаться 10–12 ч в сутки. Для этой цели при необходимости применяют такие препараты, как димедрол, супрастин, но не барбитураты. Полезен как ночной, так и 1–2-часовой дневной сон. Ухудшают состояние длительное стояние, прием горячих ванн, продолжительное пребывание в душном и жарком помещении.
Питание в качественном отношении должно быть полноценным, разнообразным, но не слишком обильным; рекомендуется увеличить содержание в пище белковых продуктов до 1,5 г на 1 кг массы тела. Крепкий чай и кофе следует пить утром и днем, но не вечером, чтобы не нарушить сон. Витамин В1 (тиамина бромид) назначают по 0,05 г 3 раза в день.
Нам представляется нерациональной предлагаемая некоторыми авторами терапия хронической артериальной гипотензии у беременных гормональными средствами: адреналином, норадреналином, кортином, ДОКСА, преднизолоном. Эти препараты следует употреблять лишь при коллапсе. При гипотонических кризах бывает достаточно ввести подкожно 0,5 мл 5% раствора эфедрина, а затем 1 мл 10% раствора кофеина или 1–2 мл кордиамина.
Хорошим средством лечения артериальной гипотензии является фитотерапия. Может быть использован следующий сбор: корень аира 0,5 части (ч.), трава вероники лекарственной 1 ч., трава зверобоя 7 ч., листья земляники 1 ч., корень любистока 2 ч., плоды можжевельника 0,5 ч., трава руты душистой 2 ч., трава тысячелистника 2 ч., цветки цикория 1 ч., плоды шиповника 2 ч. Залить 3 столовые ложки сбора 2,5 стаканами кипятка в термосе, настоять 6–8 ч, на следующий день принять весь настой в 3 приема за 20–40 мин до еды. Помимо указанных ингредиентов можно воспользоваться алоэ, листьями березы, бессмертником, будрой, вахтой, вербеной, крапивой, малиной, мордовником, мятой, одуванчиком, пижмой, подорожником, полынью, листьями смородины, спорышем, татарником, полевым хвощем, шалфеем.
Общеукрепляющее, тонизирующее действие оказывает пантокрин, назначаемый по 2–4 таблетки или 30–40 капель внутрь 2–3 раза в день или 1–2 мл внутримышечно. Настойки аралии, заманихи применяют по 30–40 капель до еды 2–3 раза в день; так же употребляются экстракт левзеи, элеутерококка. Настойку китайского лимонника назначают натощак по 20–30 капель или по 1 таблетке (0,5 г) 2 раза в день. Женьшень применяется в виде 10% спиртовой настойки по 15–25 капель или по 1–2 таблетки (0,15–0,3 г) 3 раза в день до еды. Апилак (он особенно полезен в послеродовом периоде, так как не только нормализует давление, но и стимулирует лактацию) употребляют по 1 таблетке (0,001 г) 3 раза в сутки под язык. Все эти средства применяют в течение 10–15 дней. Они не столько повышают АД, сколько улучшают самочувствие, придают бодрость, восстанавливают общий тонус, работоспособность, сон. Повторяют лечение при ухудшении состояния или назначают планово 2–3 курса в течение беременности.
Нами (К.В.Воронин, М.М.Шехтман, В.А.Смирнов, 1986) проведено лечение артериальной гипотензии у беременных с учетом гемодинамического варианта болезни. При сниженном тонусе периферических сосудов и малоизмененном сердечном выбросе (эукинетический вариант), кроме гигиенических мероприятий (достаточный сон, уменьшение эмоциональных нагрузок, регламентированный режим двигательной активности, рациональное питание с увеличением приема овощей и фруктов, белковых продуктов, витаминов), беременным назначали седативные средства (валериана), 40% раствор глюкозы по 20–40 мл, комплекс витаминов. С целью повышения тонуса периферических сосудов беременные с эукинетической формой артериальной гипотензии получали a -адреномиметик фетанол (0,005 г 2–3 раза в день в течение 2 нед), эффективность действия которого связана с вытеснением депонированной в печени крови в общее сосудистое русло. Кроме того, назначали средства, оказывающие возбуждающее действие на центральную нервную систему: настойки женьшеня, китайского лимонника, экстракт элеутерококка по 20–25 капель 2–3 раза в день за 20 мин до еды. Три курса указанного лечения проводили, как правило, амбулаторно.
При снижении АД за счет уменьшения сердечного выброса (гипокинетический вариант кровообращения) мы считали патогенетически обоснованным назначение средств, увеличивающих минутный объем крови. К их числу относится изадрин, избирательно стимулирующий b -адренорецепторы миокарда. Препарат применяли по 0,005 г в таблетках сублингвально 3 раза в день в течение 10–14 дней. Назначали также препараты, улучшающие метаболические процессы в миокарде (рибоксии, панангин, аскорбиновая кислота, витамины В1, В2, В6). Учитывая благоприятное действие оксигенотерапии, беременным назначали сеансы гипербарической оксигенации.
У больных обеих групп применяли и физические методы лечения: общее ультрафиолетовое облучение, электрофорез 1% раствора мезатона на область шеи и назальный кофеиновый электрофорез в 1-й группе; кальциевый или новокаиновый электрофорез на воротниковую зону во 2-й группе.
Роженицы с артериальной гипотензией плохо переносят кровопотерю, у них отмечаются тяжелые коллаптоидные состояния даже при сравнительно небольшом кровотечении. В связи с этим рекомендуется проводить профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
У женщин, страдающих артериальной гипотензией, подготовительный период родов носит затяжной характер, для его укорочения следует применять кальция хлорид, глюкозу, эстрогены, но не стремиться к немедленному назначению средств для возбуждения родовой деятельности. Наблюдающийся у рожениц с артериальной гипотензией замедленный темп развития родовой деятельности может быть ошибочно принят за первичную слабость родовой деятельности. Такое состояние связано со значительным истощением энергетических ресурсов организма в результате замедленно протекающего обмена веществ, характерного для женщин с артериальной гипотензией. Родостимуляция в таких случаях влечет за собой дискоординацию родовых сил. Дискоординированная родовая деятельность характеризуется беспокойным поведением женщины, резкой болезненностью схваток и замедленным раскрытием маточного зева. В этих случаях следует применить седативные и спазмолитические препараты (1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 0,1% раствора атропина), парацервикальное обезболивание. Для успешного преодоления этого состояния роженице следует обеспечить отдых, сон.
Литература
1. Воронин К.В., Шехтман М.М., Смирнов В.А. Дифференциальный подход к диагностике и терапии артериальной гипотензии у беременных. Акуш. и гин. 1986; 6: 52–4.
2. Коренев А.А., Буршинова А.О. Синдром артериальной гтпотензии и беременность. Болезни и дисфункция нервной системы у женщин репродуктивного возраста. Рязань, 1995; 44–6.
3. Harsanyi JD. Hypertonie in der Schwangerschaft. Zbl Ginak 1985; 107: 363–9.
источник
