Анестезия в родах с рубцом на матке

Эпидуральная анестезия достаточно эффективный и безопасный метод обезболивания, поэтому в последние 25 лет многие женщины стали ПЛАНИРОВАТЬ его использование в своих родах.
Ни женщинам, ни специалистам нельзя забывать, что этот метод является МЕДИЦИНСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ, и как таковое имеет показания, противопоказания и осложнения. Трудность заключается в том, что анестезиолог должен уменьшить или снять боль, не замедлив при этом роды и не нанеся вред матери и ребенку.

Прежде всего необходимо понимать и помнить, что роды – нормальный физиологический процесс (как стул, мочеиспускание), а значит, при соблюдении определенных простых условий протекают хорошо САМИ, и в 80-90% не требуют никаких вмешательств, в том числе обезболивания. Статья с сайта www.midwifery.ru/st/anasteziya.htm

Положительные стороны эпидуральной анестезии:

• Облегчение боли в родах
• Дает возможность отдыха
• Снижает уровень катехоламинов (адреналина) и уменьшает гипервентиляцию.
• Показана при повышенном артериальном давлении (ведет к его снижению)
• Идеально для кесарева сечения
• Может облегчить раскрытие шейки матки и процесс потуг
• Эпидуральная анестезия лучше системного введения опиоидов (промедола)

Отрицательные стороны эпидуральной анестезии со стороны мамы:

• Возможны многомесячные головные боли (если происходит прокол твердой мозговой оболочки, прокол случается у 3%, и 70% таких женщин страдают головными болями)
• Возможны многомесячные боли в спине
• Возможно снижение АД, что потребует находиться в положении лежа и, возможно, внутривенного введения жидкостей.
• Заставляет женщину лежать и тем самым убирает действие гравитации, помогающей продвижению ребенка
• Может потребоваться введение окситоцина (особенно в первых родах)
• Может возникнуть дрожь
• Выше риск того, что потребуются щипцы и вакуум-экстракция (это увеличивает возможность травматизма, недержания кала и мочи)
• Выше вероятность того, что потребуется кесарево сечение (особенно если ЭА сделана слишком рано, и в первых родах)
• Обезболивание может получиться односторонним или сегментарным (участками)
• Может вызвать послеродовую задержку мочи
• Может вызвать подъем температуры у мамы до 38 С из-за нарушения терморегуляции через ЦНС (это очень трудно бывает отдифференцировать с инфекцией, соответственно выше риск получить антибиотики после родов)
• Может затруднить потуги
• Может вызвать зуд лица, шеи, груди
• Может привести к септическому менингиту(внесение инфекции при проколе и длительном стоянии катетера).
• Может возникнуть гематома из-за повреждения сосудов эпидурального пространства
• Может быть послеродовое ликворотечение
• Может быть гидротравма спинного мозга (лекарство вводится под давлением)
• Может быть аллергия на препараты для ЭА

Отрицательные стороны эпидуральной анестезии для ребенка:

• Часто ЧСС ребенка падает, обычно на 40 минут, однако это требует мониторирования и часто трактуется как гипоксия и показание к КС. Падение ЧСС связано с падением АД у мамы и снижением маточно-плацентарного кровотока.
• Может вызвать дыхательные нарушения у родившегося ребенка (и потребовать механической вентиляции, интубации, госпитализации)
• Часто вызывает дизориентацию, нарушение моторики, затруднения сосания, детям после эпидуральной анестезии у мамы в 5 раз чаще ставят диагноз энцефалопатии
• Нарушает установление связи мать-ребенок
• Дети матерей, у которых повышалась температура, чаще получают антибиотики

источник

Состояние рубца на матке в родах оценивают клинически (на основании жалоб роженицы, при пальпации нижнего сегмента), а также по характеру родовой деятельности, данным наружной и внутренней токографии и KTГ. Отсутствие у роженицы жалоб на локальную болезненность в области нижнего маточного сегмента между схватками и/или при пальпации его, регулярный характер родовой деятельности, регистрируемый при токографии, и нормальные параметры КТГ свидетельствуют о состоятельности нижнего маточного сегмента в процессе родового акта. Отдельные авторы полагают, что оценить состояние рубца на матке (как статическое, так и динамическое — в ходе схваток) можно достаточно четко при ультразвуковом исследовании [Логутова Л.С. и др., 1991, 1996].

В процессе родового акта у 11,7—30 % женщин с рубцом на матке отмечается слабость родовой деятельности, а у 20,3—24,1 % — несвоевременный разрыв плодного пузыря [Афанасьев А.А., 1987; Алипов В.И., Абрамченко В.В., 1988; Стрижова Н.В. и др.; Погорелова А.Б., 1990; Gonzalez-Gonzalez N.L. et al., 1986; Molloy B.G. et al, 1987; Bеckley S. et al., 1991; Chelmow D., Laros R.K., 1992]. На нашем материале слабость родовой деятельности отмечена у 21,7 % рожениц. Для коррекции данной аномалии родовой деятельности большинство авторов рекомендуют осторожное строго дозированное внутривенное капельное введение окситоцина [Стрижова Н.В. и др., 1988; Логутова Л.С., 1996; Flamm B.L. et al., 1987; Von Lembke J. et al., 1988; Sakala E.P. et al., 1990; Nguyen T.V, et al., 1992].

У таких рожениц частота послеродовых гипотонических кровотечений (1,4— 10,5 %) и патологии отделения плаценты (0,5—3,8 %) несколько превышает аналогичные показатели в общей популяции [Афанасьев А.А., 1987; Погорелова А.Б., 1990; Amir W. et al., 1987; Flamm B.L. et al., 1987; Pickhardt M.G. et al, 1992]. Такие осложнения, возникающие в процессе консервативного родоразрешения женщин с рубцом на матке, ожидаемы и вполне объяснимы, так как оперированной матке свойственна несколько пониженная сократительная способность, а изменения передней стенки матки (морфофункционального характера) способствуют более глубокой, чем обычно, инвазии трофобласта и более плотному прикреплению плаценты.

С целью исключения разрыва матки по рубцу большинство авторов рекомендуют в послеродовом периоде всем родильницам проводить контрольное ручное обследование [Афанасьев А.А., 1987; Стрижова Н.В., 1989; Погорелова А.Б., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Flamm B.L. et al., 1987; Stowal Th.G. et al., 1987; Sakala E.P. et al., 1990]. Только отдельные авторы полагают, что ревизию послеродовой матки следует выполнять лишь при наличии клинических симптомов, указывающих на разрыв рубца: кровотечение, геморрагический шок [Lurie S. et al., 1992; Troyler L.R., Parisi V.M., 1992]. Ряд исследователей пропагандируют использование эхографии в качестве альтернативы контрольному ручному обследованию послеродовой матки [Логутова Л.С. и др., 1991, 1996]; по нашему мнению, в практических учреждениях не следует отдавать предпочтение этому методу.

При самопроизвольных родах у женщин с рубцом на матке средняя кровопотеря ненамного превышает таковую при родах через естественные родовые пути. Так, по данным А.А. Афанасьева (1987), кровопотеря составила 185,7±84,8 мл, а у 14,3 % пациенток — от 400 до 700 мл, согласно сведениям R.K. Cowan (1994), у 95 % обследованных кровопотеря была менее 500 мл, а D. Chelmow и R.K. Laros сообщают о величине от 352 до 507 мл.

В настоящее время среди акушеров-гинекологов отсутствует единое мнение относительно того, какому методу начала ведения родов следует отдавать предпочтение при родоразрешении женщин с рубцом на матке — самопроизвольным или программированным родам. Так, ряд авторов полагают, что предпочтительнее самопроизвольное начало родовой деятельности [Погорелова А.Б., 1990; Логутова Л.С., 1996; Finley В.Е., Gibbs С.Е., 1986; Chelmow D., Laros R.K., 1993].

По данным Л.С. Логутовой (1996), продолжительность родов и частота их осложненного течения при спонтанном начале родовой деятельности достоверно ниже. Являясь сторонниками самопроизвольного начала родовой деятельности, D. Chelmow и R.K. Laros (1993) производили в родах раннюю амниотомию, а при слабости родовой деятельности начинали стимуляцию родовой деятельности окситоцином, который вводили внутривенно капельно. По данным авторов, успешное консервативное родоразрешение произошло у 73 % обследованных.

В то же время ирландские акушеры отдают предпочтение активному ведению родов. B.G. Molloy и соавт. (1987) при доношенной беременности и зрелой шейке матки с целью индукции родов производят амниотомию. Авторами было отмечено, что регулярная родовая деятельность развилась у 75 % женщин, а у 25 % проведено родовозбуждение окситоцином. При этом консервативным родоразрешение было у 90,8 % женщин. Аналогичные данные приведены в работе Т.Т. Lao и соавт. (1987).

Наши исследования показали, что активное ведение родов у женщин с рубцом на матке вполне обоснованно и целесообразно в случае использования амниотомии при зрелой шейке матки. У женщин этой группы проводили программированные роды под постоянным мониторным контролем за состоянием сердечной деятельности плода и характером сократительной активности матки. У 68,7 % пациенток развилась спонтанная регулярная родовая деятельность, а у 31,3 % потребовалось проведение родовозбуждения путем внутривенного капельного введения простагландинов (ПГ).

В настоящее время в практическом акушерстве ПГ широко используют для подготовки шейки матки к родам и индукции родовой деятельности. Применив родовозбуждение ПГЕ, К.Т.М. Schneider и соавт. (1994) сообщили о благополучных исходах родов для матери и плода и не отметили увеличения частоты разрывов матки, ухудшения состояния плода (по данным рН-мониторинга), увеличения количества влагалищных родоразрешающих операций. Сравнивая результаты применения различных методов родовозбуждения, Т.Т. Lao и соавт. (1993) сообщили об успешном консервативном родоразрешении 30,7 % женщин, у которых родовозбуждение производили окситоцином, и 95,4 % пациенток, у которых для индукции родовой деятельности местно использовали ПГЕ.

Данные G.O. Del Valle и соавт. (1994) также свидетельствуют, что подготовка шейки матки к родам с помощью ПГ у женщин после перенесенного кесарева сечения является эффективным и безопасным методом. Частота успешных самопроизвольных родов у женщин, перенесших операцию на матке (64 %), была ненамного ниже, чем у повторнородящих женщин (82 %) без кесарева сечения в анамнезе. Аналогичные результаты получены J.L.Stone и соавт. (1994), которые сравнивали характер течения родового акта после подготовки шейки матки путем интрацервикального введения геля, содержащего 2 мг ПГЕ, у женщин с рубцом на матке и у первородящих пациенток.

Авторы не установили различий в частоте дородового излития околоплодных вод, продолжительности родов, показаниях к экстренному кесареву сечению, материнской и перинатальной заболеваемости. Близкие к этим данные приводят М.Л. Williams и D.A. Luthy (1995), которые проводили сравнительную оценку эффективности интрацервикального применения геля, содержащего 0,5 мг ПГЕ, у женщин, перенесших кесарево сечение, и нерожавших.

В современной литературе приводятся разные мнения относительно применения окситоцина при ведении самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке. Целесообразность и эффективность использования окситоцина обосновываются решением следующих вопросов: повышается ли при этом успех самопроизвольных родов, не увеличиваются ли частота разрывов матки по рубцу и вследствие этого количество гистерэктомий, не ухудшается ли при этом исход родов для плода.

По мнению большинства авторов [Стрижаков А.Н. и др., 1991; Логутова Л.С., 1996; Flamm B.L. et аl., 1987; Molloy B.G. et al., 1987; Sakala Е.Р. et аl., 1990; Beckly S. et al., 1991; Bautrant E. et al., 1993], применение окситоцина показано в следующих клинических ситуациях:
• родовозбуждение (после амниотомии при наличии зрелой шейки матки и дородовом излитии околоплодных вод, при наличии сахарного диабета, тяжелого гестоза);
• родостимуляция (при недостаточной динамике раскрытия шейки матки — менее 1 см в 1 ч).

Данные, полученные большинством авторов, свидетельствуют о высокой эффективности окситоцина и лишь незначительном снижении частоты самопроизвольных родов при его использовании.

Таким образом, приведенные выше данные доказывают целесообразность и эффективность применения окситоцина при консервативном родоразрешении жен-шин с рубцом на матке; в противном случае все эти роды (без применения утеротонических средств) пришлось бы закончить путем выполнения экстренного повторного кесарева сечения. Мы согласны с мнением В.И. Краснопольского и соавт. (1997), которые считают, что индивидуально подобранная доза утеротонических средств лишь восполняет дефицит эндогенного гормона в организме роженицы.

Результаты исследований, проведенных большинством авторов, убедительно показывают, что риск разрыва матки, обусловленного строго дозированным, осторожным введением окситоцина, не возрастает или увеличивается ненамного — на доли процента [Логутова Л.С., 1996; Lao ТТ. et al., 1987; Phelan J.P. еt al., 1987; Beckly S. et al., 1991; Troyler L.R., Parisi V.M., 1992]. B.G. Molloy и соавт. (1987) при анализе течения 2176 родов у женщин с рубцом на матке не установили связи использования окситоцина и разрывов матки.

Аналогичные данные приведены и другими исследователями [Horenstein J.M. et al., 1984, 1985; Flamm B.L. et al., 1987; Mechan F.P., 1988]. Применение окситоцина не приводит к увеличению частоты выполнения гистерэктомии, гемотрансфузий, развития гнойно-септических заболеваний [Sakala Е.Р. et al., 1990; Chelmow D., Laros R.К., 1992; Bautrant E. et al., 1993]. Большинство этих исследователей также приводят данные об отсутствии неблагоприятных воздействий окситоцина на состояние плода и новорожденного.

На нашем материале мы также не обнаружили отрицательного воздействия родостимуляции окситоцином на исходы родов для матери и плода. У 20 % обследованных женщин слабость родовой деятельности была успешно корригирована путем внутривенного капельного введения окситоцина со скоростью 8—10 капель в 1 мин. Состояние новорожденных было удовлетворительным — оценка по шкале Апгар не менее 7 баллов. Эффективность использования окситоцина была выше у женщин, у которых раскрытие шейки матки к началу его введения было более 2—4 см; это согласуется с данными, приводимыми другими исследователями [Flamm B.L. et al., 1987; Sakala ЕР. et al., 1990; Beckly S. et al., 1991].

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам. При этом применяют ненаркотические и наркотические анальгетики, закись азота, пудендальную анестезию [Афанасьева А.А., 1987; Погорелова А.Б., 1990; Логутова Л.С., 1996; Краснопольский В.И. и др., 1997].
Отдельно стоит вопрос об использовании эпидуральной анестезии, чему посвящено большое количество исследований [Flamm B.L. et al., 1987; Molloy B.G. et al., 1987; Stowal Th.G. et al., 1987; Camus M., 1990; Chelmow D., Laros R.K., 1992]. При этом особое внимание акцентировали на том, не приводит ли эпидуральная анестезия к увеличению риска разрыва матки, частоты экстренного повторного кесарева сечения и ухудшению состояния новорожденных.

Результаты ранних исследований по применению эпидуральной анестезии и родостимуляции окситоцином [Lavin J.P. et al., 1982] свидетельствовали, что при использовании данного вида анестезии могут затушевываться клинические симптомы разрыва матки. Однако в дальнейших сообщениях это не подтвердилось. В исследованиях, проведенных B.L. Flamm и соавт. (1984), J.P. Phelan и соавт. (1987), F.P. Meehan и G. Burke (1988), D. Chelmow и R.K. Laros (1992), Z.L. Roberts (1994), не было установлено увеличения риска разрыва матки, экстренного кесарева сечения, возрастания материнской и детской заболеваемости при использовании эпидуральной анестезии и родостимуляции окситоцином.

Одной из самых серьезных причин, препятствующих широкому распространению практики самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке, является возможность разрыва матки по рубцу. Среди практических акушеров-гинекологов как в нашей стране, так и за рубежом продолжает господствовать мнение о высокой частоте разрывов матки по рубцу при попытке ведения самопроизвольных родов [Савельева Г.М. и др., 1989; Стрижова Н.В. и др., 1989, Краснопольский В.И. и др., 1997; Holland J.G. et аl., 1992; Abitbol М.М. et al., 1993; Heuston W.J., Rudy M., 1994]. Данные, представленные различными авторами, показывают, что частота разрывов матки при консервативном родоразрешении женщин после кесарева сечения колеблется в пределах от 0,37 до 1,12 %.

Лишь отдельные авторы сообщают более высокие цифры разрывов матки — 2,9 % [Von Lembkе J. et al., 1988; Khan K.S., Rizvt A., 1995]. В ряде наблюдений консервативное ведение родов у женщин после перенесенного кесарева сечения вообще не сопровождалось разрывами матки [Алипов В.И., Абрамченко В.В., 1988; Ракуть B.C., Введенский Д.В., 1988; Стрижова Н.В. и др., 1989; Gonzalez-Gonzalez N.L. et al., 1986; Schneider A. et al., 1988]. Мы также не отметили разрывов матки при консервативном родоразрешении женщин с рубцом на матке.

По данным большинства авторов, среди разрывов матки преобладали неполные, которые были ушиты в ходе повторной операции кесарева сечения; лишь в единичных наблюдениях была произведена гистерэктомия [Stowal P.G. et al., 1987; Flamm B.L. et al., 1994; Cowan R.K. et al., 1994].

Диагностика разрывов матки должна быть только комплексной, с обязательным учетом клинических данных (локальная болезненность нижнего сегмента вне схваток). По мнению A.M. Rodriguez (1989), S. Beckly (1991), только данные о сократительной активности матки, полученные при наружной или внутренней токографии, не могут являться надежными прогностическими критериями разрыва матки. Авторы установили, что непосредственно перед разрывом матки сократительная активность миометрия может быть повышенной и сниженной. Последний вид активности характерен и для слабости родовой деятельности, наблюдающейся у 11,7—30 % женщин с рубцом на матке при консервативном их родоразрешении. В связи с этим необходимо взвешенно подходить к родостимуляции окситоцином, тщательно учитывать клинические симптомы и результаты токографии в сопоставлении с регистрируемыми параметрами КТГ плода.

Ряд зарубежных авторов, в основном представители американской акушерско-гинекологической школы, различают полный разрыв матки и расслоение рубца (неполный) [Donnelly G.P., Franzony К.Т., 1964; Beacham W. et al., 1970; Flamm B.L. et al., 1987; Phelan J.P. et al., 1987; Farmer R.F. et al., 1991]. Полный (настоящий) разрыв матки обычно спонтанный (при клинически узком тазе) или травматический, возникает при наличии неповрежденной стенки матки или же после перенесенного корпорального кесарева сечения. После абдоминального родоразрешения, выполненного поперечным разрезом в нижнем сегменте, полный разрыв происходит редко.

Неполный разрыв матки в американской литературе трактуется как «немой», «тихий», расслоение рубца («dehiscence») или «окно в матке» («uterine window»). Если первый тип разрыва сопровождается выраженными клиническими симптомами, кровопотерей, детской и материнской летальностью, то при втором типе они минимальны. Авторы подчеркивают необходимость выделения этих двух типов разрывов матки по ряду принципиальных причин. Неразграничение типов разрывов приводит к большому разбросу частоты данной патологии — от 0,02 до 0,73 % и даже до 3,5 % [Flamm B.L., 1985]. Расхождение матки по рубцу встречается значительно чаще.

Тактика ведения женщин при разрыве матки и расхождении рубца различна. Разрыв матки является показанием к экстренному кесареву сечению, в большинстве случаев стенка матки может быть восстановлена, но если разрыв обширный, с ранением магистральных сосудов, то выполняют гистерэктомию. В отличие от этого при расхождении рубца, диагностируемого в ходе повторного кесарева сечения, в большинстве случаев не требуется удаления матки, ее стенка восстанавливается.

источник

Роды с рубцом на матке, или естественные роды после оперативных – акушерско-гинекологическое явление, приобретающее все большую значимость среди специалистов и все большую востребованность среди женщин. Сегодня медицинская практика успешно опровергает ранее столь распространенное правило «одно кесарево сечение – всегда кесарево сечение», современные достижения акушерства и гинекологии позволяют женщинам с рубцом на матке успешно рожать в 70-80%, в отсутствие абсолютных медицинских противопоказаний к физиологическим родам.

Данные статистические показатели не говорят, что каждые роды после кесарева сечения могут быть естественными. Решение всегда принимается персонально, на основании компетентного досконального анализа акушерско-гинекологической и общесоматической ситуации, оценки факторов риска и преимуществ самостоятельного рождения ребенка для матери и плода. При этом знание, что родить самой после операции кесарева сечения возможно, необходимо каждой женщине, планирующей еще одного малыша.

Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова является одним из немногих профильных медицинских учреждений, осуществляющих ведение родов с рубцом на матке у пациенток с операцией кесарева сечения в анамнезе и, пожалуй, практически единственным в России, кто приветствует осознанное решение женщины родить самой, если это соответствует стандартам безопасности для матери и ребенка. Центр также располагает всеми необходимыми врачебными и технологическими ресурсами, чтобы оказать роженице и плоду экстренную, в том числе и высокотехнологичную медицинскую помощь при возникновении осложнений в процессе родовой деятельности.

РОДЫ С РУБЦОМ НА МАТКЕ: ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

В нашей практике часты случаи, когда к нам обращаются пациентки с одним рубцом на матке, а также прошедшие уже две, а порой и три операции, имеющие при этом намерение родить самостоятельно. В первом случае мы тщательно оцениваем все факторы риска, показания и противопоказания для естественных родов, во всех остальных самопроизвольные роды противопоказаны, потому что риск неоправданно высок и в данной ситуации мы открыто говорим женщине, что ее уже рожденным детям нужна живая и здоровая мама.

Центр обладает всеми условиями для ведения естественных родов после оперативных. Квалифицированные опытные врачи, оснащение родильных отделений и каждого индивидуального бокса с возможностью непрерывного кардиомониторинга в родах, операционные, готовые в экстренном порядке принять пациентку в случае необходимости проведения путем кесарева сечения уже в процессе самопроизвольных родов. При этом рассмотрение вопроса о ведении родов возможно при соблюдении, как минимум, следующих условий:

  • желание женщины;
  • подписание юридических документов добровольного согласия;
  • вес плода не более 3 600 граммов;
  • головное предлежание плода;
  • ИМТ женщины не более 29;
  • расположение плаценты вне рубца на матке;
  • благоприятное течение послеоперационного периода в анамнезе;
  • нормальные анатомические показания таза;
  • отсутствие в прошлых родах следующих показаний к операции: первичная слабость родовой деятельности, перенашивание беременности, клинически узкий таз, преждевременное излитие околоплодных вод;
  • регулярное посещение врача и результаты УЗИ толщины нижнего сегмента не менее 3 мм.

ВАЖНО: при выборе медицинского учреждения для ведения естественных родов с рубцом на матке необходимо в обязательном порядке убедиться, есть ли возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 минут после принятия решения об операции.

роды с рубцом на матке — АБСОЛЮТНЫе ПРОТИВопоказания:

  • предыдущее корпоральное кесарево сечение или «якорный» разрез на матке;
  • разрыв матки в анамнезе;
  • расположение плаценты в области рубца на матке;
  • 2 и более рубца на матке;
  • отказ пациентки.

РОДЫ С РУБЦОМ НА МАТКЕ — ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

  • крупные размеры плода;
  • неизвестный тип разреза на матке;
  • тазовое предлежание плода;
  • многоплодная беременность.

ВАЖНО: мы настоятельно рекомендуем женщинам с двумя рубцами на матке очень внимательно относиться к планированию следующей беременности, обращаться для контроля состояния рубца и состояния матки к опытным акушерам-гинекологам. Если же беременность наступила незапланированно – в экстренном порядке обратиться к врачу!

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ РОДОВ С РУБЦОМ НА МАТКЕ

Физиологические роды с рубцом на матке могут быть как самопроизвольными, так и запрограммированными – с применением современных и безопасных методик родовозбуждения и стимуляции родовой деятельности, если в этом есть оправданная необходимость. Рубец на матке – не противопоказание для данной тактики ведения родов. Во время родов женщина находится в родильном боксе, оснащенным высокотехнологичным медицинским оборудованием для постоянного контроля ее состояния и состояния малыша.

Роды в данном случае могут вестись с применением анестезиологического пособия по общепринятым правилам, в том числе включают регионарную анестезию. Кесарево сечение в анамнезе не является противопоказанием для использования медикаментозного обезболивания. Эпидуральная анестезия в ряде случаев позволяет добиться благоприятного психоэмоционального состояния роженицы, лучшим образом настроить женщину на естественные роды.

ВАЖНО: применение эпидуральной анестезии у пациенток с рубцом на матке, на основании результатов проведенных исследований, не оказывает негативного влияния на диагностику состоятельности рубца, риска разрыва матки, не приводит к увеличению осложнений, частоты экстренного кесарева сечения, акушерско-гинекологических и перинатальных патологий.

Если у вас уже есть ребенок, появившийся на свет в результате кесарева сечения и вы планируете стать мамой еще раз – стоит задуматься, готовы ли вы и хотите ли родить малыша самостоятельно. В ряде случаев это вполне возможно и безопасно. На очной консультации у акушера-гинеколога нашего Центра вы всегда можете максимально подробно обсудить все возможности естественных родов именно для вас, оценить полученную информацию и вместе с доктором принять оптимальное решение.

Если же вы уже дважды и более раз прошли оперативные роды – не рискуйте своим здоровьем и благополучием вашей семьи, крайне внимательно относитесь к планированию беременности, исключительно после экспертной оценки состояния матки и рубцов, а при наступлении долгожданной беременности обязательно находитесь под пристальным вниманием опытных врачей. Здоровая мама – главная ценность для ее детей и всей семьи.

Акушеры-гинекологи ФГБУ «НМИЦАГП им. В.И. КУЛАКОВА» Минздрава России

источник

Естественные роды после кесарева – мечта многих мам. Однако решиться на это трудно: слишком многое должно совпасть. Состояние шва, готовность больницы, начало родов. Но даже если все идет хорошо, то возникают дополнительные вопросы. Один из них – можно ли использовать эпидуральную анестезию при вагинальных родах после кесарева сечения?

Сначала разберемся, зачем она может понадобиться. Да, при нормально текущих родах она ни к чему – зачем вмешиваться в процесс. Но бывают случаи, когда эпидуралка необходима – например для того, чтобы снять спазм с шейки матки. Бывает, что схватки идут уже несколько часов, а раскрытия нет. Эпидуралка может в этом помочь.

Вторая необходимость – если что-то при самостоятельных родах после КС пойдет не так (не дай Бог начнется расхождение шва), то с уже поставленной эпидуралкой кесарево проведут гораздо быстрее, а скорость здесь жизненный фактор.

В большинстве статей в рунете авторы пишут – естественные роды после кесарева не должны сопровождаться эпидуралкой. Так и вторят один за одним. Объясняют это тем, что в случае разрыва матки женщина не почувствует боль в животе, как симптом. Все логично. А где доказательства?

Предлагаем вам еще один взгляд на эту проблему. Пусть он поможет вам лучше ориентироваться в ваших возможностях при родах.

Начнем с иностранных исследований. В обзоре «Роль анестезии в родах» («The Role of Epidural Anesthesia in Trial of Labor» (Johnson, 1990)) исследовались женщины, у которых произошло расхождение шва. Среди женщин, сообщивших о боли в животе, больше тех, кому была поставлена эпидуральная анестезия.

5 из 14 (35,7%) пациенток с разрывом матки и с эпидуральной анестезией почувствовали боль в животе.

4 из 23 (17,4%) пациенток с разрывом матки и без эпидуральной анестезии почувствовали боль в животе.

Интересно, что только 22% женщин при расхождении шва почувствовали боль в животе. Таким образом, автор исследования приходит к выводу, что боль в животе не является надежным признаком расхождения шва.

Но вот в другом отчете «Исследование случаев разрыва матки в Нидерландах» (Uterine rupture in the Netherlands: a nationwide population-based cohort study (Zwart, 2009)) говорится о том, что 69% женщин почувствовали боль в животе при разрыве матки.

В чем здесь может быть причина расхождения? Возможно в том, что в исследовании Zwart было включено гораздо больше женщин со швами, чем у Johnson: 26,000 против 10,976. Второе различие в том, что Zwart включил в исследование женщин без рубцов (332,000)

Мне интересно, почему в исследовании Zwart так много женщин почувствовали боль как симптом разрыва матки. Может причина в том, что в исследование включено большое количество женщин без рубцов? Zwart смешивает статистику по двум типам женщин. К тому же разрыв матки у женщины без рубца более травматичен, чем расхождение шва. Может, поэтому большее число женщин почувствовали боль в животе как симптом.

В исследовании «Разрыв матки при беременности» («Uterine Rupture in Pregnancy») приводятся данные, сходные с исследованием Jonson. В нем говорится о том, что боль в животе как симптом встречается реже, чем аномальный сердечный ритм плода.

«… внезапная боль в животе у роженицы встречается реже, чем замедление сердечно ритма (брадикардия) у плода. В 9 исследованиях, проведенных с 1980-2002 годы, боль как симптом была выявлена в 13-60% случаев. В исследовании 10,967 пациенток только 22% почувствовали боль, но при этом в 76% случаев были зафиксированы путем электронного мониторинга признаки внутриутробной гипоксии плода ( Это исследование Jonson).

Кроме того, в исследованиях Bujold и Gauthier было зафиксировано, что боль почувствовали только 5% пациенток, причем они не получали эпидуральную анестезию. ((Bujold E, Gauthier RJ. Neonatal morbidity associated with uterine rupture: what are the risk factors?. Am J Obstet Gynecol. Feb 2002;186(2):311-4).) Таким образом, боль в животе является ненадежным и редким симптомом разрыва матки. А первоначальные опасения, что эпидуральная анестезия может маскировать боль, не получили должного подтверждения.

В исследовании, проведенном в Великобритании в 2012 году (Fitzpatrick, 2012) приводятся такие цифры: 76% разрыва матки сопровождались аномальным сердцебиением плода, 49% пациенток сообщали о боли в животе.

Важно отметить, что Американская ассоциация акушерства и гинекологии ACOG (American Congress of Obstetricians and Gynecologists) поддерживает использование эпидуральной анестезии при самостоятельных родах после кесарева.

Эпидуральная анестезия может использоваться при попытке вагинальных родов после кесарева сечения. Это поможет обезболить роды и тем самым привлечь больше рожениц на самостоятельные роды после КС. Нет качественных данных, говорящих о том, что эпидуральная анестезия может влиять на неуспешность попытки естественных родов. Кроме того, такой тип анестезии не маскирует симптомы разрыва матки, а наиболее частым симптомом является аномальное сердцебиение плода.

Если вы пытаетесь родить самостоятельно после кесарева и врач предлагает использовать эпидуральную анестезию по показаниям, не пугайтесь. Это допустимо. Счастливых вам родов!

источник

Практически все женщины боятся предстоящих родов и в большей мере страх этот обусловлен ожиданием боли во время родового процесса. Согласно данным статистики, боль во время родов, которая настолько выражена, что требует анестезии, испытывают лишь четверть рожениц, а 10% женщин (вторые и последующие роды) характеризует родовую боль как вполне терпимую и переносимую. Современное обезболивание во время родов позволяет облегчить и даже купировать родовую боль, но всем ли оно необходимо?

Родовая боль является субъективным ощущением, которое обусловлено раздражение нервных рецепторов в процессе раскрытия шейки матки (то есть ее растяжением), значительными сокращениями самой матки (схватки), растяжением кровеносных сосудов и натяжением маточно-крестцовых складок, а также ишемией (ухудшением кровоснабжения) мышечных волокон.

  • Боль в период схваток формируется в шейке и матке. По мере растяжения и раскрытия маточного зева и растяжения нижнего маточного сегмента усиливаются болевые ощущения.
  • Болевые импульсы, которые формируются при раздражении нервных рецепторов описанных анатомических структур, поступают в корешки спинного мозга, а оттуда в головной мозг, где и формируются болевые ощущения.
  • Обратно из головного мозга поступает ответ, который выражается в виде вегетативных и двигательных реакций (учащение пульса и дыхания, подъема кровяного давления, тошнота и эмоциональное возбуждение).

В потужном периоде, когда раскрытие маточного зева полное, боль обусловлена продвижением плода по родовому каналу и давлением предлежащей его части на ткани родовых путей. Сдавление прямой кишки вызывает непреодолимое желание «сходить по-большому» (это и есть потуги). В третьем периоде матка уже свободна от плода, и боли утихают, но не исчезают совсем, так как в ней находится еще послед. Умеренные маточные сокращения (боль не так выражена, как в период схваток) позволяют плаценте отделиться от маточной стенки и выделиться наружу.

Родовая боль напрямую связана с:

  • размерами плода
  • размерами таза, конституциональных особенностей
  • количества родов в анамнезе.

В механизме формирования родовой боли помимо безусловных реакций (раздражение нервных рецепторов) участвуют и условно-рефлекторные моменты (негативный настрой на роды, страх родов, волнение за себя и ребенка), вследствие чего происходит выброс адреналина, который еще больше сужает кровеносные сосуды и усиливает ишемию миометрия, что ведет к снижению болевого порога.

В общей сложности, на физиологическую сторону родовой боли приходится лишь 50% болевых ощущений, тогда как остальная половина обусловлена психологическими факторами. Боль в родах бывает ложной и истинной:

  • О ложной боли говорят, когда неприятные ощущения спровоцированы страхом родов и неумением контролировать свои реакции и эмоции.
  • Истинная боль возникает при каком-либо нарушении родового процесса, что действительно требует анестезии.

Становится понятным, что большая часть рожениц способна пережить роды без обезболивания.

Обезболивание родов необходимо проводить в случае их патологического течения и/или имеющихся хронических экстрагенитальных заболеваниях у роженицы. Ослабление боли в родах (аналгезия) не только облегчает страдания и снимает эмоциональное напряжение у роженицы, но прерывает связь матка – спинной мозг – головной мозг, что не дают сформировать ответ головного мозга организму на болевые раздражения в виде вегетативных реакций.

Все это ведет к стабильности сердечно-сосудистой системы (нормализация давления и сердцебиения) и улучшению маточно-плацентарного кровотока. Кроме того, эффективное обезболивание родов уменьшает затраты энергии, снижает потребление кислорода, нормализует работу дыхательной системы (предупреждает гипервентиляцию, гипокапнию) и предупреждает сужение маточно-плацентарных сосудов.

Но вышеописанные факторы не означают, что медикаментозное обезболивание родов требуется всем без исключения роженицам. Естественное обезболивание при родах активирует антиноцицептивную систему, которая отвечает за выработку опиатов – эндорфинов или гормонов счастья, подавляющие боль.

Все виды обезболивания родовой боли делятся на 2 большие группы:

  • физиологическое (немедикаментозное)
  • фармакологическое или медикаментозное обезболивание.

Данная подготовка к родам начинается в женской консультации и заканчивается за одну-две недели до предполагаемого срока родов. Обучение в «школе матерей» проводит гинеколог, который рассказывает о течение родов, возможных осложнениях и обучает женщин правилам поведения в родах и самопомощи. Беременной важно получить положительный заряд на роды, отбросить свои страхи и подготовиться к родам не как к тяжелому испытанию, а как к радостному событию.

Во время схваток поможет облегчить боль самомассаж. Можно поглаживать боковые поверхности живота круговыми движениями, зону воротника, поясничную область или давить кулаками на точки, расположенные параллельно позвоночнику в поясничном отделе в моменты схваток.

Не менее важным как для облегчения боли, так и для предупреждения гипоксии плода в родах является правильное дыхание. С началом схватки следует делать глубокий вдох через нос и медленно, а выдох производить ртом. К концу первого периода (схватки становятся продолжительней, а перерывы между ними короче) можно дышать часто открытым ртом, но к концу схватки переходить на глубокий носовой вдох и постепенный выдох ртом. Читайте подробнее о дыхании при схватках во время родов.

Существует несколько положений тела, приняв которые, уменьшается давление на мышцы и промежности и боль несколько ослабевает:

  • сидя на корточках с широко разведенными коленями;
  • стоя на коленях, предварительно их разведя;
  • стоя на четвереньках, приподняв таз (на полу, но не на кровати);
  • опереться на что-либо, наклонив корпус вперед (на спинку кровати, на стену) или подпрыгивать, сидя на гимнастическом мяче.

Иглоукалывание биологически активных точек — поверхность живота, ладони, голени (подробнее о пользе и вреде лечения иглоукалыванием).

Прием теплого (не горячего!) душа или ванны действует расслабляюще на мускулатуру матки и скелетные мышцы (спины, поясницы). К сожалению не все роддома оснащены специальными ваннами или бассейнами, поэтому данный метод обезболивания не могут применить все роженицы. Если схватки начались дома, то до приезда машины скорой помощи можно постоять под душем, опершись на стену или принять теплую ванну (при условии, что не воды не отошли).

На спину пациентки в поясничной и крестцовой области накладываются 2 пары электродов, через которые подается электрический ток низкой частоты. Электрические импульсы блокируют передачу болевых раздражений в корешках спинного мозга, а также улучшают кровоснабжение в миометрии (профилактика внутриутробной гипоксии).

Вдыхание ароматических масел позволяет расслабиться и несколько снимает родовую боль. То же самое можно сказать о прослушивании приятной тихой музыки во время схваток.

С этой целью внутривенно или внутримышечно роженице вводятся наркотические и ненаркотические препараты. Из наркотических средств используются промедол, фентанил, которые помогают нормализовать дискоординированные маточные сокращения, оказывают седативный эффект и снижают секрецию адреналина, что повышает порог болевой чувствительности. В совокупности со спазмолитиками (но-шпа, баралгин) ускоряют раскрытие маточного зева, что укорачивает первый период родов. Но наркотические препараты вызывают депрессию ЦНС у плода и новорожденного, поэтому их нецелесообразно вводить в конце периода схваток.

Из ненаркотических препаратов для обезболивания родов применяются транквилизаторы (реланиум, элениум), которые не столько купируют боль, сколько снимают отрицательные эмоции и подавляют страх, ненаркотические анестетики (кетамин, сомбревин) вызывают спутанность сознания и нечувствительность к боли, но не нарушают функцию дыхания, не расслабляют скелетные мышцы и даже повышают тонус матки.

Данный способ обезболивания в родах заключается во вдыхании через маску роженицей ингаляционных анестетиков. На сегодняшний момент подобный способ анестезии мало, где применяется, хотя еще не так давно баллоны с закисью азота имелись в каждом роддоме. Из ингаляционных анестетиков применяются закись азота, фторотан, трилен. В виду большого расхода медицинских газов и загрязнения родовой палаты ими метод утратил популярность. Используются 3 способа ингаляционной анестезии:

  • вдыхание смеси газа и кислорода постоянно с перерывами после 30 0 40 минут;
  • вдыхание только с началом схватки и прекращение ингаляции с окончанием схватки:
  • ингаляция медицинского газа только в перерывах между схватками.

Положительные стороны данного метода: быстрое восстановление сознания (через 1 – 2 минуты), спазмолитический эффект и координация родовой деятельности (предупреждение развития аномалий родовых сил), профилактика гипоксии плода.

Побочные эффекты ингаляционной анестезии: нарушение дыхания, сбои сердечного ритма, спутанность сознания, тошнота и рвота.

Регионарная анестезия заключается в блокаде определенных нервов, корешков спинного мозга или нервных ганглиев (узлов). В родах применяются следующие виды регионарного обезболивания:

  • Блокада полового (срамного) нерва или пудендальная анестезия

Блокада полового нерва заключается во введении местного анестетика (чаще применяется 10% раствор лидокаина) через промежность (транспромежностная методика) или через влагалище (трансвагинальный способ) в точки, где локализуется половой нерв (середина расстояния между седалищным бугром и края сфинктера прямой кишки). Обычно применяется для обезболивания потужного периода родов, когда другие методы анестезии невозможно использовать. Показаниями для пудендальной блокады, как правило, являются необходимость наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Из недостатков метода отмечены: обезболивание наблюдается только у половины рожениц, возможность попадания анестетика в маточные артерии, что в виду его кардиотоксичности может привести к летальному исходу, обезболивается только промежность, тогда как спазмы в матке и пояснице сохраняются.

Парацервикальная анестезия допустима лишь для обезболивания первого периода родов и заключается во введении местного анестетика в боковые своды влагалища (вокруг шейки матки), благодаря чему достигается блокада парацервикальных узлов. Применяется при открытии маточного зева на 4 – 6 см, а при достижении почти полного раскрытия (8 см) парацервикальная анестезия не проводится в виду высокого риска введения лекарства в головку плода. В настоящее время такой вид обезболивания в родах практически не применяется из-за высокого процента развития брадикардии (замедления сердцебиения) у плода (примерно в 50 – 60% случаев).

  • Спинальная: эпидуральная или перидуральная анестезия и спинномозговая анестезия

К другим методам регионарной (спинальной) анестезии относятся эпидуральная анестезия (введение анестетиков в эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой (наружной) спинного мозга и позвонками) и спинномозговая анестезия (введение анестетика под твердую мозговую, паутинную (среднею) оболочки не доходя до мягкой мозговой оболочки – субарахноидальное пространство).

Обезболивание при ЭДА наступает через некоторое время (20 – 30 минут), в течение которого анестетик проникнет в субарахноидальное пространство и заблокирует нервные корешки спинного мозга. Анестезия при СМА наступает сразу, так как препарат вводится точно в субарахноидальное пространство. К положительным моментам такого вида обезболивания относятся:

  • высокий процент эффективности:
  • не вызывает утраты или спутанности сознания;
  • при необходимости можно продлить обезболивающее действие (за счет установки эпидурального катетера и введения дополнительных доз препаратов);
  • нормализует дискоординированную родовую деятельность;
  • не снижает силу маточных сокращений (то есть, нет риска развития слабости родовых сил);
  • понижает кровяное давление (что особенно важно при гипертензии артериальной либо при гестозе);
  • не влияет на дыхательный центр у плода (нет риска развития внутриутробной гипоксии) и у женщины;
  • при необходимости абдоминального родоразрешения регионарной блок можно усилить.

Несмотря на массу достоинств различных методов обезболивания в родах, купирование родовой боли проводится только при наличии медицинских показаний:

  • гестоз;
  • кесарево сечение;
  • юный возраст роженицы;
  • роды начались преждевременно (в целях предупреждения родовой травмы новорожденного не проводится защита промежности, что увеличивает риск разрывов родовых путей);
  • предполагаемый вес плода 4 и более кг (высок риск акушерской и родовой травм);
  • роды продолжаются 12 часов и более (затяжные, в том числе и с предшествующим патологическим прелиминарным периодом);
  • медикаментозная родостимуляция (при подключении внутривенно окситоцина или простагландинов схватки становятся болезненными);
  • тяжелые экстрагенитальные заболевания роженицы (патология сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет);
  • необходимость «выключения» потужного периода (миопия высокой степени, преэклампсия, эклампсия);
  • дискоординация родовых сил;
  • роды двумя и более плодами;
  • дистоция (спазм) шейки матки;
  • нарастающая гипоксия плода в процессе родов;
  • инструментальные вмешательства в потужном и последовом периодах;
  • ушивание разрезов и разрывов, ручное обследование полости матки;
  • подъем кровяного давления в родах;
  • гипертония (показание для ЭДА);
  • неправильное положение и предлежание плода.

После отделения последа врач проводит осмотр родовых путей на предмет их целостности. Если выявляются разрывы шейки матки или промежности, а также была проведена эпизиотомия, то возникает необходимость в ушивании их под анестезией. Как правило, используется инфильтрационная анестезия мягких тканей промежности новокаином или лидокаином (в случае разрывов/разрезов) и реже пудендальная блокада. Если в 1 или втором периоде была проведена ЭДА и введен эпидуральный катетер, то в него вводится дополнительная доза анестетика.

Какое обезболивание проводится при необходимости инструментального ведения второго и третьего периодов родов (плодоразрушающая операция, ручное отделение последа, наложение акушерских щипцов и т. д.)?

В таких случаях желательно проводить спинальную анестезию, при которой женщина находится в сознании, но чувствительность живота и ног отсутствует. Но этот вопрос решается анестезиологом совместно с акушером и во многом зависит от владения анестезиологом техникой обезболивания, его опыта и клинической ситуации (наличие кровотечения, необходимость быстрой анестезии, например, при развитии эклампсии на родовом столе и т. д.). Неплохо зарекомендовал себя метод внутривенного наркоза (кетамин). Препарат начинает действовать через 30 – 40 секунд после введения, а продолжительность его составляет 5 – 10 минут (при необходимости доза увеличивается).

Можно заранее обговорить с акушером и анестезиологом обезболивание в родах методом ЭДА. Но каждая женщина должна помнить, что проведение эпидуральной анестезии в родах не является обязательным условием оказания медицинской помощи роженице, и одно лишь желание будущей матери предупредить родовую боль не оправдывает риск возможных осложнений любого «заказанного» вида анестезии. Кроме того, будет ли проведена ЭДА или нет, зависит от уровня лечебного учреждения, наличия в нем специалистов, владеющих данной методикой, согласия акушера, ведущего роды, и, конечно, оплаты данного вида услуги (так как многие медицинские услуги, которые выполняются по желанию пациента, являются дополнительными, и, соответственно, платными).

Если в родах провели ЭДА без просьбы пациентки об обезболивании, за услугу все равно придется платить?

Нет. Если эпидуральная анестезия или любое другое обезболивание родов проводилось без просьбы со стороны роженицы о купировании болей, следовательно, существовали медицинские показания для облегчения схваток, что было установлено акушером и обезболивание в данном случае выступало как часть лечения (например, нормализация родовой деятельности при дискоординации родовых сил).

Стоимость проведения эпидуральной анестезии зависит от региона, в котором находится роженица, уровня роддома и является ли данное лечебное учреждение частным или государственным. На сегодняшний день цена ЭДА колеблется (примерно) от 50 до 800$.

Нет, существует ряд противопоказаний, при которых проводить спинальную анестезию нельзя:

  • категорический отказ женщины от спинальной анестезии;
  • нарушения свертывающей системы крови и очень малое количество тромбоцитов;
  • проведение накануне родов антикоагулянтной терапии (лечение гепарином);
  • акушерские кровотечения и как их следствие – геморрагический шок;
  • сепсис;
  • воспалительные процессы кожи в месте предполагаемой пункции;
  • органические поражения центральной нервной системы (опухоли, инфекции, травмы, высокое внутричерепное давление);
  • аллергия на местные анестетики (лидокаин, бупивакаин и другие);
  • уровень артериального давления составляет 100 мм рт. ст. и ниже (любой вид шока);
  • рубец на матке после внутриматочных вмешательств (высокий риск пропустить разрыв матки по рубцу в родах);
  • неправильное положение и предлежание плода, крупные размеры плода, анатомически узкий таз и другие акушерские противопоказания.
К относительным относятся:
  • деформация позвоночного столба (кифоз, сколиоз, расщепление позвоночника;
  • ожирение (трудности при пункции);
  • сердечно-сосудистые заболевания в случае отсутствия постоянного кардиомониторинга;
  • некоторые неврологические заболевания (рассеянный склероз);
  • отсутствие сознания у роженицы;
  • предлежание плаценты (высокий риск акушерского кровотечения).

Метод обезболивания при проведении кесарева сечения выбирают акушер совместно с анестезиологом и согласовывают его с роженицей. Во многом выбор анестезии зависит от того, как будет выполняться операция: по плановым или экстренным показаниям и от акушерской ситуации. В большинстве случаев, при отсутствии абсолютных противопоказаний к спинальной анестезии роженице предлагается и проводится ЭДА или СМА (как при плановом кесаревом сечении, так и при экстренном). Но в ряде случаев методом выбора обезболивания для абдоминального родоразрешения выступает эндотрахеальный наркоз (ЭДА). При проведении ЭДА роженица находится без сознания, не может самостоятельно дышать, а в трахею вводится пластиковая трубка, через которую поступает кислород. Препараты для наркоза в этом случае вводятся внутривенно.

Помимо перечисленных выше методов физиологического обезболивания в родах, для облегчения схваток можно заняться аутотренингом. Во время болезных маточных сокращений разговаривать с ребенком, выражать радость будущей встречи с ним, настраивать себя на благополучный исход родов. Если аутотренинг не помогает, попытаться отвлечься от боли во время схватки: петь песни (негромко), читать стихи или повторять вслух таблицу умножения.

Пример из практики: У меня рожала молодая женщина с очень длинной косой. Роды были первыми, схватки ей казались, очень болезненными и она постоянно просила кесарево сечение, чтобы прекратить эти «мучения». Отвлечь от боли ее было невозможно, пока мне не пришла в голову одна мысль. Я велела ей расплести косу, а то она слишком растрепалась, расчесать и заплести снова. Женщина настолько увлеклась данным процессом, что едва не пропустила потуги.

источник

Малышман