Алгоритм неотложной помощи при кровотечениях в родах

Порядок оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях во второй половине беременности, родах и послеродовом периоде

Порядок оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях II половины беременности, включая все её этапы

1. Определяет оказание медицинской помощи пациенткам с акушерскими кровотечениями второй половины беременности, роженицам и родильницам с ранними и поздними послеродовыми кровотечениями до 6 недель после родов.

2. Лечение больных с АК осуществляется в рамках последовательного процесса. На догоспитальном этапе большое значение имеет диагностика факта и сроков беременности, установление причины АК, быстрое восстановление гемодинамических показателей, меры по остановке кровотечения и транспортировка больной в ЛПУ.

3. Порядок обследования и лечения больных с АК осуществляется в соответствии с принципами оказания медицинской помощи на всех этапах:

3.1. Диагностика и лечение беременных (рожениц, родильниц) с АК на догоспитальном этапе осуществляется бригадами скорой помощи (врачебной или фельдшерской), врачами акушерами-гинекологами амбулаторно-поликлинических учреждений с наличием лабораторно-функциональной диагностики и врачами любых специализаций и включает коррекцию жизненно важных функций и обеспечение максимально быстрой транспортировки в акушерское отделение или многопрофильный стационар с наличием в штате хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога, а также кабинета переливания крови.

3.2. В зависимости от сроков беременности больные с АК госпитализируются (по возможности) в акушерские стационары второго или третьего уровня (при недоношенной беременности, требующей экстренного родоразрешения) с отделением или койками неонатологической реанимации; при отсутствии такой возможности – в многопрофильный стационар с наличием в штате хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога, а также банка крови с возможностью вызова акушера-гинеколога и неонатолога.

3.3. Больные с АК при поступлении в стационар в срочном порядке осматриваются и физикально обследуются дежурным акушером-гинекологом (хирургом) и анестезиологом-реаниматологом, определяется состояние плода (аускультация плода и УЗИ (при наличии условий и аппаратуры), выполняются лабораторные исследования для подтверждения или уточнения диагноза, определяется тактика и проводится лечение, направленное остановку кровотечения, стабилизацию гемодинамики и показателей гемостаза. При гемодинамической нестабильности и тяжёлом состоянии больных их транспортировка осуществляется в операционную, минуя приёмное отделение.

3.4. Порядок оказания помощи при послеродовых кровотечениях включает в себя медикаментозную терапию, инфузионно-трансфузионную терапию, применение реинфузии аутоэритроцитов, кюретаж матки или её ручное обследование, тампонаду полости матки баллоном (не марлей!), лапаротомическое (лапароскопическое) перевязывание маточных артерий, наложение гемостатических компрессионных швов на матку, перевязка внутренних подвздошных артерий, эмболизация маточных артерий (при наличии рентгеновской операционной), гистерэктомия.

3.5. При невозможности быстрого медикаментозного и хирургического купирования массивного акушерского кровотечения для оказания помощи могут привлекаться хирург общего профиля, сосудистый хирург или онкогинеколог (при их наличии).

3.6. При купировании кровотечения во время беременности и отсутствии опасности повторных эпизодов беременные могут быть выписаны домой под амбулаторное наблюдение врача акушера-гинеколога женской консультации (в зависимости от этиологии).

При сроках беременности >37 недель и остановившемся кровотечении начинается подготовка к родам и родоразрешение в плановом порядке в зависимости от диагноза и сопутствующей патологии.

При рецидивах кровотечений ставится вопрос о досрочном родоразрешении;

источник

05.02.2017 | Выпуск №7, февраль 2017 г. | 2017-02-05 05 февраля 2017

Акушерские кровотечения – одна из ведущих причин материнской смертности во всем мире. По данным ВОЗ, частота встречаемости акушерских кровопотерь достигает 2,5–8 % по отношению ко всему количеству родов. До 5 % случаев кровотечений возникают вследствие атонии матки в последовом и раннем послеродовом периодах.

При этом причиной летального исхода являются не сами кровотечения, а их последствия – массивные кровопотери, провоцирующие развитие геморрагического шока. В связи с этим особую актуальность приобретает осведомленность медицинских работников об алгоритме действий в случае возникновения акушерских кровопотерь, порядке и объеме оказываемой пациенткам помощи и средствах, применяемых при этом.

Журнал «Слово о здоровье» побывал на одном из мастер-классов по акушерским кровотечениям, которые проводит компания «Ферринг Фармацевтикалз» для врачей роддомов Киева и Украины, и готов поделиться с вами актуальной и полезной информацией по тактике и алгоритму действий врачей и медицинского персонала при акушерских кровотечениях.

Во время мастер-класса врачи имели возможность просмотреть видео, решить практические тестовые задачи, поучаствовать в применении предложенных методик, ознакомиться с методическими материалами.

Ведущие мастер-класса продемонстрировали высокий уровень изложения материала, подачу актуальной и доказательной информации об интенсивной терапии, которая базируется на данных систематического осмотра, мета-анализе и последних рандомизированных исследованиях.

Общие сведения по организации медицинской помощи при акушерских кровопотерях

Различают следующие виды кровопотерь:

1. Дородовые кровотечения:

• I триместра (самопроизвольный аборт, эктопия плодного яйца);
• II триместра (предлежание или преждевременная отслойка плаценты, разрывы матки).

1. Родовые кровотечения:

• период раскрытия шейки и изгнания: отслойка, предлежание плаценты, а также разрыв матки или ее шейки;
• третьего периода: задержка отхождения последа, защемление его частей, травматизация родовых путей.

1. Послеродовые кровопотери: гипотония матки, задержка отхождения плаценты, травматизация родовых путей или коагулопатии.

Оказание специализированной помощи пациенткам с акушерскими кровопотерями проводится в родовспомогательных учреждениях второго и третьего уровней перинатальной помощи, где обеспечено круглосуточное дежурство врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов и неонатологов, а также на пути к ним.

Полный состав бригады, оказывающий помощь пациентке с акушерским кровотечением, должен состоять из:

• акушера-гинеколога (в некоторых случаях требуется присутствие двух врачей);
• анестезиолога;
• лаборанта;
• трансфузиолога (его обязанности может выполнять второй врач при наличии соответствующей подготовки);
• акушерки;
• анестезистки;
• санитарки.

На сбор бригады медперсонала, оценку тяжести кровотечения и определение тактики действий отводится 1–2 минуты. Все действия по оказанию помощи проводятся после получения информированного согласия пациентки. В случае отсутствия сознания у женщины из-за массивного кровотечения или геморрагического шока при продолжающейся кровопотере и неэффективности консервативных методов лечения решение о хирургическом вмешательстве принимается тремя специалистами при согласовании с администрацией родовспомогательного медучреждения в телефонном режиме.

Прогнозирование кровопотерь у рожениц и родильниц

Большинство акушерских кровотечений возникает спонтанно, и спрогнозировать их чаще всего не удается. Выделяют четыре фактора риска, которые определяют вероятность развития кровотечения. Данная методика предусматривает прогнозирование послеродовых кровотечений, на которые приходится львиная доля акушерских кровопотерь.

Оценка факторов риска послеродовых кровотечений проводится в момент постановки на учет в женской консультации по поводу беременности, при оформлении отпуска по беременности и родам, а также за 2–3 недели до предполагаемой даты родов.

К факторам риска относят 4 Т:

1. Тонус. Имеется в виду снижение сократительной способности миометрия вследствие перерастяжения матки, инфекционного процесса, медикаментозного истощения миометрия или индуцированного гипотонуса.
2. Ткань. Нарушение отхождения долек плаценты, кровяных свертков в матке.
3. Травма. Выворот матки, разрывы шейки матки, ее тела, промежности, а также варикозно измененных вен в паховой области.
4. Тромбин. Наиболее редкий фактор риска, провоцирующий кровотечения и нарушения коагуляции (ДВС-синдром, врожденные или ассоциированные с беременностью нарушения свертываемости).

Кроме того, риск дородовых и послеродовых кровотечений значительно повышается, если у пациентки имеются предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), многоводие или преэклампсия/эклампсия.

Алгоритм действий при дородовых кровотечениях и кровопотерях в I и II периодах родов

Кровотечения, не сопровождающиеся значительным снижением ОЦК, предполагают следующие действия:

• Госпитализация и нахождение беременной в медицинском учреждении в течение 24 часов с момента окончания кровопотери.
• Проведение лабораторных исследований (кровь – общий анализ, группа, резус, кровь на совместимость). Тест Бетке. Резус-отрицательным беременным показано введение антирезусного иммуноглобулина.
• Мониторинг состояния беременной (АД, пульс, ЧДД, сознание, цвет кожных покровов) 1 раз в 15 минут.
• Женщинам со сроком гестации 24–34 недели показано назначение антенатальных стероидов.
• Назначение токолитиков во время малого кровотечения при развитии сократительной деятельности миометрия с подтвержденным сонографически предлежанием плаценты. Противопоказано при подозрении на ПОНРП.
• Назначают антианемическую терапию.
• У пациенток при продолжающемся кровотечении с предлежанием плаценты показано выполнение кесарева сечения независимо от срока беременности. При остановке кровопотери выполняют плановое кесарево сечение на 36–37-й неделе гестации.
• У пациенток со стабильным состоянием при подозрении на ПОНРП и повторным малым кровотечением показана индукция родовой деятельности по достижении 35-й недели гестации.

При потерях больших объемов крови показаны те же мероприятия, дополненные подготовкой двух доз эритроцитарной массы.

Возникновение геморрагического шока при массивных кровопотерях должно быть оперативно ликвидировано выполнением ряда действий:

• уведомление администрации медучреждения;
• начало документальной фиксации ситуации;
• АВС-реанимация с соблюдением важных моментов: поворот влево на 15 для предупреждения аорто-кавальной компрессии и подача 100 % кислорода. Приоритет в данной ситуации – стабилизация состояния матери.
• Обеспечение венозного доступа (катетеризация периферических вен катетерами G16, G18), забор крови на исследования (общий анализ, коагулограмма, совместимость, по возможности – проведение прикроватного теста).
• Катетеризация мочевого пузыря.
• Заказ 4–6 единиц эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы (вводить в соотношении 1:1).
• Во время ожидания препаратов крови восстанавливать ОЦК инфузией раствора Рингера (первые 15 минут – 1-й л, следующие 30 минут – 2-й л). Все растворы для внутривенных вливаний обязательно подогреваются!
• По показаниям, в частности, при ПОНРП, применяют опиаты.
• Оценка витальных функций и регистрация их показателей.
• При наличии дистресса плода или внутриутробной гибели – ургентное кесарево сечение, а при возникновении кровотечения в периоде изгнания или в процессе кесарева сечения – максимально быстрое завершение процесса рождения плода (наложение акушерских полостных щипцов, ручное отделение плаценты, ревизия и ушивание полости матки).
• Назначение утеротонических препаратов.

Алгоритм действий при кровотечениях в III периоде родов и раннем послеродовом периоде

Первоочередным действием является установление и поддержание контакта с пациенткой в случае, если она в сознании. Следует относиться к роженице или родильнице доброжелательно и внушать ей оптимизм. Не допускать развития паники у женщины. Весь медицинский персонал должен быть спокойным и собранным, особенно врач акушер-гинеколог: он должен отдавать команды четко и внятно, контролируя их выполнение средним медперсоналом.

Если роды ведет акушерка, первым ее действием должен быть вызов врача в родильный зал. Затем, если пациентка без сознания, провести АВС-реанимацию. Далее измерить АД и оценить пульс. В случае отсутствия последнего начать кардиореанимацию.

Затем переходят к катетеризации. Катетеризуют 2 периферические вены. Первым средством для инфузии является раствор Рингера (1-й литр – 15 минут, 2-й литр – 30 минут). Рекомендовано использование катетеров достаточного диаметра для массивных инфузий (G14- G16). Катетер ставят в мочевой пузырь.

Обеспечивают правильное положение пациентки с приданием возвышенного положения ногам и согревание. До прихода лаборанта акушерка забирает 20 мл крови для исследования. В этот период при профузном кровотечении и быстропрогрессирующем ухудшении состояния пациентки может применяться наружный массаж матки и абдоминальная компрессия аорты.

Акушер-гинеколог оценивает тяжесть ситуации, после чего принимает решение о вызове в родзал анестезиолога и лаборанта. Проводится бимануальный массаж тела матки. Показано введение 10 ЕД окситоцина в капельницу. Скорость вливания до 60 капель в минуту.

Интенсивность кровотечения определяется путем взвешивания пеленок, лежащих под женщиной. Условно принятое соотношение 1 мг и 1 мл крови позволяет переводить массу пропитанного кровью подкладного материала в объем кровопотери. При этом необходимо вычесть массу сухой пеленки, а показатели кровопотери суммировать при каждом довзвешивании подкладного материала. Проблему адекватности оценки кровопотери решает использование пеленок с мерным карманом.

Врач-анестезиолог собирает анамнез, после чего переходит к подаче кислородной смеси и пульсоксиметрии для определения сатурации кислорода, а также рассчитывает дозу наркоза, исходя из массы тела пациентки.

После введения пациентки в состояние наркоза акушер-гинеколог проводит ручную ревизию полости матки, оценивая целостность и тонус ее стенок, наличие защемленных долек плаценты или сгустков крови. Осматриваются родовые пути в зеркалах, оценивается их целостность. Исключается травматизация шейки матки и промежности, определяется правильность положения матки.

После исследования образца крови роженицы/родильницы принимается решение о переливании препаратов крови (в зависимости от веса женщины и % кровопотери и уровня Hb).

При наличии гипотонуса матки на фоне всех проведенных мероприятий показано введение 2 линии утеротоников – карбетоцин 100 мкг (Пабал), простагландины. При отсутствии эффекта, на фоне утеротоников, показана баллонная тампонада полости матки. В случае массивного кровотечения предпочтительнее вводить карбетоцин (быстрое сокращение матки (1–2 мин) и высокая интенсивность сокращения. В начале кровоостанавливающих мероприятий вводят 1 г транексамовой кислоты (начало действия через 15–20 минут после введения), при необходимости повторить через 30 мин еще1 г.

При продолжающемся кровотечении прибегают к лапаротомии с использованием органосохраняющих технологий, при неэффективности – к гистерэктомии без придатков. Последним этапом остановки атонического акушерского кровотечения является билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий.

Если диагностирован выворот матки, необходимо провести репозицию органа под внутривенным обезболиванием, после чего прибегнуть к ручному отделению плаценты, ввести утеротоники и провести антибиотикопрофилактику. Если репозицию матки выполнить не удалось, проводят гистерэктомию.

При наличии травм родовых путей нужно провести ушивание повреждений. Разрыв матки – прямое показание к ургентной лапаратомии.

В дальнейшем проводят регулярную оценку и документальную фиксацию объективного состояния пациентки. Ведется мониторинг температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, состояния кожных покровов, сознания, уровня гемоглобина, деятельности систем мочевыделения. Обеспечивают адекватную гидратацию: внутривенные вливания проводят в течение 24–48 часов после стабилизации состояния пациентки со скоростью 1 л в 4–6 часов.

При кровотечении на фоне эндометрита необходимо срочное назначение антибактериальных препаратов первой линии после инфузии раствора Рингера. Ревизию полости матки проводить только по жизненным показаниям после введения антибиотиков, избегая инструментальной ревизии.

Расхождение швов на матке после кесарева сечения – показание к ургентной лапаратомии.

Подготовка медицинского персонала

Своевременность и правильность оказания медицинской помощи женщине, а значит, и сохранение ее жизни зависит от знания и выполнения медработниками своих обязанностей.

1. Акушерка:

• общение с родными роженицы/родильницы;
• приподнять ноги;
• согревание пациентки;
• вызов акушера-гинеколога, санитарки;
• контроль температуры тела, АД и пульса роженицы/родильницы;
• катетеризация 2 периферических вен и мочевого пузыря;
• забор крови для исследований.

1. Санитарка:

• вызов анестезиолога и лаборанта;
• взвешивание подкладного материала, информирование об объеме кровопотери;
• обеспечение шовным материалом и инструментами.

1. 3. Акушер-гинеколог:

• общение с пациенткой;
• контроль выполнения указаний;
• оценка витальных функций пациентки;
• оценка массивности кровопотери;
• назначение лабораторных исследований;
• ручная ревизия полости матки;
• назначение утеротоников (поэтапное);
• осмотр родовых путей в зеркалах;
• применение временных способов остановки кровотечения;
• проведение хирургического гемостаза.

1. Второй акушер-гинеколог:

• включение аппарата нагрева плазмы при кровопотере более 1%;
• определение группы крови;
• переливание препаратов крови;
• контроль объема кровопотери, документальная фиксация.

1. 5. Врач-анестезиолог:

• сбор анестезиологического анамнеза;
• расчет объема инфузии и трансфузии;
• подача кислорода;
• обеспечение обезболивания.

1. 6. Анестезистка:

• ведение листа назначений;
• выполнение назначений анестезиолога.

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

от 24 июня 2009 года N 843-мпр

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ И НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

С целью совершенствования оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, на основании решения коллегии министерства здравоохранения Иркутской области от 29 мая 2009 г. N 2, руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 7 октября 2008 года N 13-пп,

1) Порядок оказания медицинской помощи при кровотечениях в период беременности, родов и послеродовом периоде (Приложение 1).

2) Алгоритм оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях на госпитальном этапе (Приложение 2).

3) Порядок оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и послеродовом периоде (Приложение 3).

2. Контроль исполнения приказа возложить на заместителя начальника управления организации медицинской помощи Голенецкую Е.С.

Приложение 1. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Приложение 1 к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 24 июня 2009 года N 843-мпр

Настоящий Порядок определяет оказание медицинской помощи пациенткам с кровотечениями в период беременности, родов, послеродовой период, поздними послеродовыми кровотечениями до 6 недель после родов.

1. Классификация кровотечений по МКБ-10 (XV класс).

Беременность, роды, послеродовой период:

О.00. Внематочная (эктопическая) беременность.

О.03. Самопроизвольный аборт.

Спонтанный аборт (выкидыш) или неполное отхождение продуктов плодного яйца.

О.07. Неудачная попытка аборта.

Перфорация матки, если имела место внутриматочная процедура.

О.08. Осложнения, вызванные абортом, внематочной или молярной беременностью.

О.08.1. Длительное или массивное кровотечение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью.

О.20. Кровотечение в ранние сроки беременности.

О.44.1. Предлежание плаценты с кровотечением.

О.45. Преждевременная отслойка плаценты с кровотечением.

О.45.0. Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови.

О.46. Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках.

О.46.0. Дородовое кровотечение с нарушением свертываемости.

О.67. Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов.

О.70. Разрывы промежности при родоразрешении.

О.71. Другие акушерские травмы.

О.71.0. Разрыв матки до начала родов.

О.71.1. Разрыв матки во время родов.

О.71.2. Послеродовой выворот матки.

О.71.3. Акушерский разрыв шейки матки.

О.71.4. Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища.

О.71.7. Акушерская гематома таза.

О.72. Послеродовое кровотечение (после рождения плода, связанное с задержкой или приращением плаценты, после рождения, задержка частей плодного яйца).

О.72.0. Кровотечение в третьем периоде родов.

О.72.1. Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде.

О.72.2. Позднее или вторичное послеродовое кровотечение.

О.72.3. Послеродовой коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз.

2. Симптомы акушерских кровотечений:

— Выделение крови или сгустков крови из влагалища.

— Нарушение общего состояния (слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения, мелькание мошек перед глазами, помутнение зрения и др.).

— Бледность кожных покровов и слизистых.

— Гемодинамическая нестабильность (нарушение сердечного ритма — тахикардия, аритмия, снижение артериального давления).

— Боли в области матки, нижних отделах живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе. Иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область. Распирающие боли во влагалище и промежности.

— Обнаружение свободной жидкости (крови) в животе (брюшной полости).

— Признаки нарушения состояния плода (изменения шевелений или их отсутствие, нарушение сердечного ритма плода, внутриутробная гибель).

3. Лечение пациенток с акушерскими кровотечениями осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, который продолжается в лечебно-профилактических учреждениях в стационарных условиях, далее — в амбулаторно-поликлинических условиях.

4. Оказание первой помощи осуществляется лицами, находящимися рядом с больной, лицами, обязанными ее оказывать по закону или специальному правилу (спасатели, бортпроводники, водители). Первая медицинская помощь оказывается лицами, имеющими медицинское образование.

5. Оказание медицинской помощи женщинам с кровотечениями на догоспитальном этапе осуществляется бригадами скорой медицинской помощи (врачебной или фельдшерской) или медицинскими работниками амбулаторно-поликлинического звена.

— жалобы пациентки (кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности или их отсутствие); слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, сердцебиение, помутнение зрения; боли в нижних отделах живота, диффузные боли в животе; иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область, распирающие боли во влагалище;

— особенности анамнеза (дата последней менструации, определение срока беременности, особенности акушерско-гинекологического анамнеза).

5.2. Объективное обследование:

— окраска и температура кожных покровов, состояние видимых слизистых, наличие геморрагической сыпи;

— оценка характеристики пульса, АД, аускультация сердца.

Вычисление индекса Альговера (частное от деления частоты пульса на величину систолического давления).

Шоковый индекс 0,8 указывает на потерю ОЦК — 15%; 1,0 — 30% ОЦК; индекс 2,0 — 70% ОЦК (шоковый индекс при преэклампсии тяжелой степени оцениваться не должен).

При прогрессивном снижении АД и нарастающем пульсе (> 120 уд./мин.) больная признается гемодинамически нестабильной.

5.3. Оценка тяжести состояния.

Оценка тяжести состояния с определением стадии геморрагического шока должна проводиться всем женщинам на каждом этапе оказания помощи на основе комплекса критериев:

— выраженность клинических симптомов;

— наличие экстрагенитальной и генитальной патологии;

— наличие других осложнений беременности (анемия, осложненные и оперативные роды, инфекционно-воспалительные процессы);

6. Догоспитальный этап оказания медицинской помощи.

6.1. Установка факта кровотечения, его источника и интенсивности.

6.2. Установление гемодинамической стабильности/нестабильности и тяжести состояния (АД, пульс, частота дыхательных движений, шоковый индекс).

При гемодинамической нестабильности:

— вызов бригады скорой помощи;

— установка внутривенного катетера, инфузионная терапия, внутривенная инфузия 0,9% раствора хлорида натрия — 400,0 струйно (болюсно в течение 15 минут);

— продолжить в/в введение раствора хлорида натрия 0,9% 400,0 + ГЭК 6% — 400,0 (на все время ожидания скорой помощи);

— при послеродовом кровотечении — компрессия брюшной аорты, прижатие матки к лону;

— при невозможности вызова бригады скорой помощи — обеспечение транспортировки в ЛПУ;

— инфузия кристаллоидных растворов во время транспортировки в ЛПУ.

7. Объем медицинской помощи персоналом скорой медицинской помощи.

7.1. Установка факта кровотечения, его источника и интенсивности.

7.2. Установление гемодинамической стабильности/нестабильности и тяжести состояния (АД, пульс, частота дыхательных движений, шоковый индекс).

7.3. При гемодинамической нестабильности:

— установка внутривенного катетера, в/в инфузия 0,9% раствора хлорида натрия — 400,0 струйно в течение 15 минут. Продолжение в/в введения кристаллоидных растворов и ГЭК 6% — 10% — 400 — 600 мл;

— при послеродовом кровотечении: компрессия брюшного отдела аорты; в/в введение 10 — 15 ЕД окситоцина;

— оксигенотерапия, вентиляция мешком АМБУ;

— при отслойке плаценты и выраженном болевом синдроме — обезболивание;

— ручное обследование послеродовой матки только при массивном послеродовом кровотечении у родильниц.

8. Госпитализация в акушерский стационар или гинекологическое отделение; в многопрофильный стационар с отделением реанимации и операционным блоком.

9. Работник ФАПа при акушерских кровотечениях в экстренном порядке вызывает бригаду скорой медицинской помощи и информирует ЦРБ о сложившейся ситуации.

10. При транспортировке пациентки с акушерскими кровотечениями медицинский персонал скорой медицинской помощи информирует медицинский персонал ЦРБ, городских больниц о транспортировке пациентки.

11. Во время транспортировки медицинский персонал обеспечивает интенсивное наблюдение за пациенткой: измерение АД, пульса, частоту дыхательных движений каждые 15 минут.

В сопроводительном письме отмечаются: показатели гемодинамики, инфузионная и другая терапия с указанием времени введения лекарственных препаратов, изменение показателей гемодинамики в течение наблюдения.

8. Госпитальный этап (акушерско-гинекологический стационар, ЦРБ, многопрофильная городская больница, областная больница, перинатальный центр) оказания медицинской помощи.

8.1. Больные с акушерскими кровотечениями госпитализируются до 22 недель беременности в гинекологическое отделение, с 22 недель — в акушерский стационар.

8.2. При поступлении в стационар в срочном порядке осматриваются ответственным дежурным акушером-гинекологом в приемном отделении. Санитарная обработка частичная.

8.4. Информация о поступлении пациентки передается заведующему отделением, заместителю главного врача ЛПУ.

8.5. Врачи — акушер-гинеколог и анестезиолог-реаниматолог (по показаниям) оценивают витальные функции, выполняют лабораторные исследования для подтверждения и уточнения диагноза, определяют состояние плода (аускультация, кардиотокография (КТГ), при наличии возможности — УЗИ и допплерометрия).

8.6. Врачом-акушером-гинекологом устанавливается диагноз, определяется тактика и проводится лечение, направленное на остановку кровотечения, стабилизацию гемодинамики и показателей гемостаза.

8.7. Врач-акушер-гинеколог ЛПУ I и II уровня немедленно информирует специалистов дистанционного консультативного центра ОПЦ, уточняет диагноз и акушерскую тактику, проводит постоянный мониторинг, согласовывает выезд бригады специалистов на себя. Врач-акушер-гинеколог учреждения III уровня информирует специалистов дистанционного консультативного центра ОПЦ, осуществляет постоянный мониторинг.

8.8. Порядок оказания помощи при акушерских кровотечениях включает в себя болюсную инфузионную терапию (при нестабильной гемодинамике) с одновременной транспортировкой в операционную, медикаментозную терапию, инфузионно-трансфузионную терапию, применение аппаратной реинфузии аутоэритроцитов, хирургические методы остановки кровотечения.

8.9. Производится мобилизация всей дежурной бригады. Осуществляется катетеризация 1 — 2 периферических вен (диаметр не менее 14 — 16 G) или центральной (предпочтительно яремной) вены (при массивном кровотечении, тяжелом состоянии). Осуществляется интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия: первые 400 мл кристаллоидного раствора переливаются струйно (при послеродовом кровотечении — с окситоцином 5 ЕД) с одновременным ручным обследованием стенок полости матки и наружным массажем матки. Инфузия 0,9% раствора хлорида натрия — 800 мл + 10 ЕД окситоцина (0,9% раствора хлорида натрия — 800 мл + 10 ЕД энзапроста) в/в капельно продолжается в течение следующего часа. При острой прогрессирующей кровопотере объемом более 500 мл одновременно начать инфузию ГЭК (130/04) 6% — 400 мл. При продолжающемся кровотечении в послеродовой период осуществляется инфузия кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 (со скоростью 100 мл/мин.) в сочетании с утеротониками (окситоцин 10 ЕД + энзапрост 10 ЕД) + ГЭК (130/04) 6% (допустимое среднее АД — 60 мм рт.ст.).

8.10. Хирургическая тактика ведения определяется основной причиной кровотечения и включает в себя: экстренное родоразрешение (по акушерской ситуации — акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец, кесарево сечение), кюретаж матки или ее ручное обследование и наружно-внутренний массаж матки с бимануальной компрессией, управляемую маточную баллонную тампонаду полости матки, наложение клемм по Генкелю-Тиканадзе (по Бакшееву), лапаротомическое (лапароскопическое) перевязывание маточных артерий, наложение гемостатических компрессионных швов на матку (B-Lynch и модификации), двустороннюю перевязку внутренних подвздошных артерий, эмболизацию маточных артерий, гистерэктомию (тотальную/субтотальную). Зашивание разрывов матки, шейки матки, влагалища, промежности при родовом травматизме. При массивных кровотечениях необходимо использование аппарата для реинфузии аутоэритроцитов (технология cell save).

8.11. При коагулопатических кровотечениях (1500 — 2000 мл, шоковый индекс 1,0 — 1,5) необходимо введение рекомбинантного фактора VII (Новосевен). Трансфузия свежезамороженной плазмы осуществляется струйно в объеме 20 мл/кг массы тела. Введение ингибиторов фибринолиза (при необходимости сохранения беременности в 1 триместре — препараты транексамовой кислоты 1 г, во 2 и 3 триместрах также применим апротинин — от 300000 ЕД, после родоразрешения при гиперфибринолизе и шоке — до 1000000 ЕД). Инфузионная терапия кристаллоидами при почасовом диурезе менее 30 — 40 мл/час и ЦВД менее 8 — 12 см водного столба (2 л) осуществляется со скоростью 100 мл/мин., коллоиды (ГЭК 130/04 — 6% — не более 1,5 л). При достижении нормальных показателей диуреза и ЦВД скорость инфузии 20 — 40 мл/мин. Поддержание АД систолического осуществляется на уровне 90 мм рт.ст. Гелофузин используется без ограничений, возможно введение перфторана. Критериями стабильности гемостаза являются уровень протромбина, АЧТВ, уровень тромбоцитов с отчетливой тенденцией к повышению.

8.12. Если кровопотеря достигла 2000 мл (Hb ниже 80, Ht — 23%) — после биологической пробы переливание одногруппных эритроцитов в соотношении 3 (СЗП):1 (эр. масса). При снижении тромбоцитов до 50 — 100 x 10/9 /л трансфузия концентрата тромбоцитов 4 — 6 доз (в присутствии гематологической бригады). При выраженной гипофибриногенемии (менее 1 г/л) переливание — СЗП не менее 20 мл/кг. Контроль коагуляции, гемодинамики. Допамин 20 мкг/кг/мин. по показаниям. При неэффективности указанных мероприятий, а также признаках коагулопатии — рассмотреть вопрос об эмболизации (при невозможности — экстирпации матки).

8.13. При предлежании плаценты и купировании кровотечения во время беременности пациентки должны с I и II уровня ЛПУ направляться в ОПЦ при сроке гестации с 26 недель.

Приложение 2. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Приложение 2 к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 24 сентября 2009 года N 843-мпр

2. Объективное обследование: оценка общего состояния женщины, объема кровопотери; оценка характеристики пульса, АД, аускультация сердца; вычисление шокового индекса Альговера, аускультация легких, подсчет частоты дыхательных движений; пальпация и перкуссия живота; пальпация матки, плода; определение формы, тонуса, болезненности матки; положения, предлежания, расположения предлежащей части; выслушивание сердцебиения плода; определение ритма, частоты, звучности тонов.

3. Осмотр акушера-гинеколога: осмотр шейки матки в зеркалах и влагалищное исследование.

4. Инвазивные методы исследования: амниотомия (при подозрении на ПОРП); пункция брюшной полости через задний свод влагалища (при внематочной беременности), осмотр шейки матки в зеркалах в послеродовом периоде, оценка состояния мягких тканей родового канала (для исключения травм родового канала как источника кровотечений). Ручное обследование стенок полости послеродовой матки (для исключения разрыва матки). Ректальное или ректо-вагинальное исследование (исключения материнского травматизма IV степени).

5. Лабораторно-инструментальные и дополнительные методы обследования:

— установление мочевого катетера, оценка почасового диуреза;

— анализ крови cito (гемоглобин, гематокрит, количество лейкоцитов);

— забор крови для определения группы крови и Rh-фактора + определение экспресс-методом cito;

— проба Ли-Уайта, времени свертывания, прикроватный тест cito;

— уровень глюкозы в крови cito;

— забор крови для исследования на ВИЧ, сифилис, гепатит B и C (RW, ВИЧ, HbsAg, HCV);

— развернутый клинический анализ крови (время свертывания, время кровотечения, гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, цветовой показатель, средний объем эритроцита, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, среднее содержание гемоглобина, определение количества лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, число тромбоцитов, ширина распределения тромбоцитов, СОЭ);

— коагулограмма (гемостазиограмма) (АЧТВ, МНО, протромбиновое время, фибриноген, антитромбин-III, агрегатограмма, продукты деградации фибриногена и др.);

— биохимическое исследование крови по показаниям (белок общий и фракции, электролиты, билирубин и фракции, креатинин, мочевая кислота, глюкоза, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ и др.);

— УЗИ органов брюшной полости, матки и малого таза;

— УЗИ матки и плода во время беременности;

— допплерометрическое исследование кровообращения в фетоплацентарной системе;

— консультации смежных специалистов (по показаниям: анестезиолог-реаниматолог, сосудистый хирург, трансфузиолог, терапевт, окулист, уролог, гематолог и др.);

— диагностика врожденных и приобретенных нарушений свертывания в специализированной лаборатории;

— исследования по специальным показаниям (эхокардиография, рентгенографическое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

источник

Неотложная помощь на догоспитальном этапе Акушерские кровотечения — кровотечения, возникающие во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периоде. Особенностями акушерских кровотечений являются: массивность и внезапность их по

Акушерские кровотечения — кровотечения, возникающие во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периоде.

Особенностями акушерских кровотечений являются:

• массивность и внезапность их появления;
• как правило, при акушерских кровотечениях страдает плод, что диктует необходимость срочного родоразрешения и не позволяет дождаться стойкой стабилизации гемодинамических показателей и проведения инфузионно-трансфузионной терапии в полном объеме;
• кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом;
• особенности патофизиологических изменений в организме беременных женщин приводят к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у беременных с осложненным течением родов, поздним гестозом;
• для акушерских кровотечений характерны острый дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии;
• нередко возникает опасность развития развернутой картины синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и массивного кровотечения.

Основные причины нарушения гемодинамики при акушерских кровотечениях — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая при этом тканевая гипоксия приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия (КЩР), гормональных соотношений, ферментных процессов.

Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в ее структуре в чистом виде — 20–25%, как конкурирующая причина — 42%, а как фоновая — до 78% случаев. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8% по отношению к общему числу родов, при этом 2–4% акушерских кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и раннем послеродовом периоде, около 1% случаев возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты.

Возможными причинами кровотечения в акушерской практике являются: прерывание беременности всех сроков, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, разрыв мягких родовых путей в родах, гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Наследственные или приобретенные дефекты системы гемостаза могут явиться причиной кровотечения как во время беременности, так и в родах или в послеродовом периоде.

Среди причин маточных кровотечений, связанных с беременностью, одно из первых мест занимает самопроизвольный аборт — прерывание беременности в первые 22 нед. Его причинами могут быть различные патологические состояния организма женщины.

Среди анатомических факторов следует выделить инфантилизм, нарушение развития матки, истмико-цервикальную недостаточность, травматические повреждения матки при искусственном аборте или родах, опухоли.

К функциональным факторам относятся инфекционные заболевания, перенесенные в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желез внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, различные фрустрирующие ситуации, экстрагенитальная патология.

Помимо этого, причинами самопроизвольного аборта могут стать нарушения системы мать–плацента–плод и хромосомные нарушения.

Особенностями неотложного состояния при самопроизвольном аборте являются:

• боли в нижних отделах живота;
• кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения;
• повышение тонуса матки;
• наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие маточного зева и изгнание плодного яйца (целиком или частично).

Основные направления терапии зависят от стадии самопроизвольного аборта: угрожающий аборт, начавшийся, аборт в ходу, неполный или полный самопроизвольный аборт.

• Беременные с любой клинической формой прерывания беременности должны лечиться в стационаре.
• В случае угрожающего и начавшегося (при незначительном кровотечении) аборта — постельный режим; средства, способствующие снижению сократительной активности матки (метацин, партусистен, гинипрал, фенотерол, магния сульфат — кормагнезин, магния сульфат), и гормональная терапия по показаниям (дюфастон или утрожестан, дексаметазон или метипред). Лечение проводится под динамическим контролем УЗИ (оборудование фирм SHIMADZU, SIEMENS, TOSHIBA).
• При аборте в ходу и неполном аборте — выскабливание матки; при массивном кровотечении — гемотрансфузия.

Лечебно-тактические мероприятия при самопроизвольном аборте на догоспитальном этапе (рис. 1):

Неотложная помощь беременным с выкидышем и значительной кровопотерей на догоспитальном этапе сводится к лечению геморрагического шока. Для лечения гиповолемического шока необходимо ввести: полиоксидин 400 мл, или волекам 400 мл, или полиглюкин 400 мл; затем 400 мл реополиглюкина и 400 мл желатиноля. Скорость внутривенного введения растворов — вначале 20 мл/мин, затем — дробно по 100–150 мл под контролем состояния легких и величины АД. Одновременно проводят и другие мероприятия по борьбе с геморрагическим шоком. Инфузионная терапия осуществляется до момента поступления в стационар. При наличии полного аборта вводят сокращающие матку средства: 1 мл окситоцина внутривенно струйно с 10 мл изотонического раствора хлористого натрия или 1 мл метилэргометрина (метилэргобревин) внутривенно струйно.

Внематочная (эктопическая) беременность — беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.

По локализации — внематочная беременность может быть в маточной трубе, яичнике, шейке матки, в рудиментарном роге при однорогой матке, в брюшной полости. По клиническому течению — прогрессирующая и нарушенная в случае разрыва плодовместилища наружного (разрыв трубы, яичника) или внутреннего (трубный аборт).

Факторами риска развития эктопической беременности являются: перенесенные ранее аднексит, эндомиометрит, аборты; нарушение гормональной функции яичников; генитальный инфантилизм; эндометриоз; перенесенные операции на внутренних половых органах.

Ведущий симптом — мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки менструации, боли внизу живота или признаки острого живота.

Дифференциальная диагностика: эктопическая беременность; полипы, новообразования, воспалительные процессы в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании — осмотр при помощи зеркал); трофобластическая болезнь — диагноз уточняют при УЗИ (в полости матки разрастания, напоминающие гроздья винограда); дисменорея.

Лечебно-тактические мероприятия при нарушенной внематочной беременности:

• оценка общего состояния больной и степени кровопотери;
• уточнение гинекологического и акушерского анамнеза;
• срочная госпитализация в гинекологическое отделение; транспортировку осуществляют в горизонтальном положении с опущенным головным концом. При транспортировке следует добиваться поддержания артериального давления на уровне 80–100 мм рт. ст. При массивной кровопотере госпитализация осуществляется реанимационно-хирургической бригадой.

Неотложная терапия на догоспитальном этапе включает инфузионную терапию: внутривенное введение 400 мл полиоксидина или 400 мл декстрана (декстрана, полиглюкина, реополидекса), внутривенно введение 500 мл 5% раствора глюкозы и 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Терапия глюкокортикоидами и ингаляция кислорода и воздуха через аппараты КИ-3М или «пневмокомп» (Мединтех-М) по показаниям.

Предлежание плаценты — патология плаценты, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева, т. е. оказывается на пути прохождения ребенка.

Предрасполагающие факторы: рубец на матке; осложненный акушерско-гинекологический анамнез; миома матки.

Ведущий и единственный симптом: повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности. Кровотечению, как правило, предшествуют неоднократные кровянистые выделения из половых путей, усиливающиеся по мере увеличения срока беременности. Обильное кровотечение начинается внезапно, наличие болей не характерно. Кровотечение за короткий промежуток времени угрожает стать массивным — 1000–2000 мл. У беременной (роженицы) быстро нарастают симптомы геморрагического шока, так как устойчивость организма беременной к кровопотере резко снижена из-за предшествующих кровопотерь и нередко развивающейся постгеморрагической гипохромной анемии (гемоглобин меньше 100 г/л).

Дифференциальная диагностика: шеечная беременность; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; разрыв матки; заболевания крови; разрыв варикозно расширенных вен влагалища.

Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе (рис. 2):

• Определение степени тяжести общего состояния больной (частота пульса, дыхания, АД, шоковый индекс Алговера, окраска кожных покровов).
• Выяснение акушерской ситуации (срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности).
• Выявление изменения формы матки, определение ее тонуса, болезненности, характера предлежащей части с помощью осторожного наружного обследования. Влагалищное исследование возможно только при развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.
• Оценка состояния плода (шевеление, сердцебиение).
• Оценка степени и характера кровотечения из родовых путей. В родах при доношенной беременности кровопотеря 350–400 мл считается предельно допустимой (пограничной), так как она может быть компенсирована за счет адаптационных возможностей организма женщины; кровопотеря более 0,5% от веса беременной или роженицы считается патологической и требует проведения лечебных мероприятий.

При незначительных кровянистых выделениях на догоспитальном этапе лечения не требуется. При обильных кровянистых выделениях необходимо немедленно начинать инфузионную терапию, направленную на восполнение ОЦК и стабилизацию состояния женщины. Высокая молекулярная масса, длительная циркуляция в крови декстранов делают их предпочтительными при массивной кровопотере: полиглюкин 400 мл внутривенно, желатиноль 400 мл внутривенно; возможно применение производных этих препаратов. Более эффективно применение растворов крахмала (инфукол ГЭК, рефортан ГЭК, стабизол ГЭК, HAES). Препарат последнего поколения рефортан ГЭК — гидроксиэтилкрахмал для внутривенных вливаний в количестве 500 мл 6% раствора длительно циркулирует в сосудистом русле, имеет исключительно внутрисосудистое распределение, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, наименее опасен в смысле коагулопатий.

Для уменьшения сократительной активности матки показано внутримышечное введение спазмолитиков (дротаверин, но-шпа, спазоверин, спаковин): 10 мл 25% раствора магния сульфата, 2 мл 2% раствора папаверина.

С целью профилактики внутриутробной гипоксии плода рекомендуется 20 мл 40% глюкозы и 2–3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно, ингаляция воздушно-кислородной смеси 40–60%.

Гемостатическая терапия — дицинон или амбен 2–4 мл внутривенно.

Транспортировка больной должна осуществляться в горизонтальном положении, при доношенном сроке беременности — с приподнятой головной частью туловища для уменьшения дыхательной недостаточности.

Беременная (роженица) с предлежанием плаценты должна быть доставлена в акушерский стационар, располагающий реанимационным и оперативным отделениями. Персонал акушерского стационара в обязательном порядке заблаговременно извещают о поступлении тяжелой больной. По прибытии в стационар больная должна быть передана непосредственно дежурному врачу.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в первом или втором периоде родов (т. е. до рождения ребенка).

Предрасполагающие факторы: поздний гестоз, артериальная гипертензия, заболевания почек, осложненный акушерско-гинекологический анамнез, миома матки, быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; травмы живота.

Клинические проявления: сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или в родах; чувство напряжения матки; кровотечение — наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы до 500–1500 мл), комбинированное; слабость, головокружение, недомогание; бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия; значительное снижение или исчезновение движений плода.

Кровотечение при ПОНРП связано с двойным нарушением гемостаза за счет уменьшения сократительной способности матки, так как мышцы стенки пропитаны кровью, и за счет развития ДВС-синдрома.

Объем общей кровопотери при ПОНРП способен колебаться в пределах от 600 до 2500 мл, малый объем внешней кровопотери может не соответствовать тяжести состояния больной. При ПОНРП может развиться синдром полиорганной недостаточности таких жизненно важных органов, как печень, почки, легкие, сердце, мозг, который выражается в эндогенной интоксикации организма, резкой гипоксии и развитии дисциркуляторных нарушений в легких, почках, плаценте, матке.

У плода быстро нарастают симптомы внутриутробной гипоксии. При отслойке плаценты на треть и более плод всегда погибает.

ПОНРП дифференцируют с предлежанием плаценты, разрывом матки и другими состояниями, сопровождающимися болью в животе (острый аппендицит). При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны для пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложненные аборты, роды, перенесенные операции на матке.

Тактика врача СМП при ПОНРП (рис. 3):

• Определение степени тяжести общего состояния больной (частота пульса, дыхания, АД, шоковый индекс Алговера, окраска кожных покровов). Следует отметить, что АД на фоне гестозов второй половины беременности может быть снижено до нормальных цифр, что маскирует истинный характер кровопотери.
• Выяснение акушерской ситуации (срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности, характер появления болей в матке, их локализация). Необходимо выявить изменения формы матки, определить ее тонус, болезненность, наличие симптомов раздражения брюшины, степень и характер кровотечения из родовых путей.
• Оценка состояния плода (шевеление, сердцебиение).
• Проведение на догоспитальном этапе беременной (роженице) с ПОНРП инфузионной терапии, направленной на поддержание функции жизненно важных органов и ЦНС (аналогичной терапии при предлежании плаценты).

Пациентку с ПОНРП необходимо немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар.

Причины: массивная кровопотеря при гипо- и атонии матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, длительное (более 2 нед) пребывание мертвого плода в матке, гестоз, разрыв матки, кесарево сечение.

Ведущие симптомы: нарастание объема кровопотери и тяжести геморрагического шока, неэффективность мероприятий, направленных на лечение гипо- и атонии матки, появление кровоподтеков в местах инъекций; кровь, вытекающая из родовых путей или в рану при операции кесарева сечения, образует рыхлые сгустки (в тяжелых случаях не свертывается); матка плотная, хорошо контурируется.

Неотложная терапия направлена на предотвращение или выведение из геморрагического шока. Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе направлены на экстренную доставку беременных (рожениц) в акушерский стационар, оборудованный лабораторией для исследования показателей свертывающей системы крови и располагающий возможностями для динамического исследования коагулограммы, а также реанимационным отделением и квалифицированными кадрами для осуществления лечения оперативными методами.

Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под непрерывным наблюдением за АД, частотой пульса, дыхания. В помощь может быть вызвана реанимационно-хирургическая бригада. Обязательны ИВЛ и кислородно-воздушная ингаляция. Акушерский стационар должен быть заранее оповещен о прибытии тяжелобольной беременной или роженицы.

Основные направления терапии:

• Лечение необходимо начинать с восстановления системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекулярной массой — оксиэтилированного крахмала (6% и 10% HAES-steril) из расчета 10–20 мг/кг/ч, волекама от 500 до 1000 мл, растворов декстрана не более 400 мл.
• Категорический отказ от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду отсутствия четкой диагностики 1-й фазы ДВС-синдрома и перехода ее во 2-ю фазу ДВС.
• Использование ингибиторов протеаз (апротекс, контрикал, гордокс) в дозе не менее 10 мг/кг/ч с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегантного действия.
• Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (дицинон или этамзилат) 4 мл, 0,5 г активного вещества, внутривенно.
• Использование транексамовой кислоты (трансамча, цикло-Ф) — антиплазминового препарата в дозе 500–750 мг на физиологическом растворе.
• Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере, целесообразно включение в инфузионно-трансфузионную терапию растворов концентрированных углеводов (глюкоза 10–20%, 400 мл). Введение данных растворов способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект.
• При нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении показана глюкокортикоидная терапия — преднизолон не менее 10 мг/кг/ч или гидрокортизон не менее 100 мг/кг/сут.

Геморрагический шок — клиническая категория для обозначения критических состояний, связанных с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. К развитию геморрагического шока приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т. е. кровопотеря более 20% ОЦК (компенсированная стадия); кровотечение считается массивным, если превышает 30–35% ОЦК — 1500 мл (декомпенсированная обратимая стадия); кровопотеря свыше 50% ОЦК — декомпенсированная необратимая стадия, подобное кровотечение угрожает жизни.

Особенности геморрагического шока при акушерской патологии:

• Часто сопровождается развитием синдрома ДВС.
• При предлежании плаценты характеризуется резкой гиповолемией, артериальной гипотензией, гипохромной постгеморрагической анемией.
• Нередко развивается на фоне предшествующей тяжелой формы гестоза беременных.
• При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты характеризуется гиповолемией на фоне хронического сосудистого спазма, хронической формы синдрома ДВС.
• При геморрагическом шоке, развившемся вследствие гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде, характерен кратковременный период неустойчивой компенсации, после которого быстро наступают необратимые изменения, характеризующиеся стойкими нарушениями гемодинамики, дыхательной недостаточностью и синдромом ДВС с профузным кровотечением, обусловленным потреблением факторов свертывания крови и резкой активацией фибринолиза.
• При разрыве матки характерны симптомы гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания.

Лечение геморрагического шока акушерской этиологии начинается на догоспитальном этапе. Основные мероприятия по его лечению сводятся к следующему: проведение акушерских пособий и операций местного гемостаза; оказание анестезиологического пособия, устранение дыхательной недостаточности; проведение инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восстановление состава, свойств и ОЦК; устранение расстройств кислотно-основного состояния (КОС).

Транспортировку больной проводят в горизонтальном положении с опущенной головной частью, в пути проводят введение инфузионных растворов. Для уменьшения дыхательной недостаточности проводят ингаляцию кислорода через аппарат КИ-3М или АН-8М; пациентке может быть дан наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2, при необходимости — интубация и искусственная вентиляция легких.

Инфузионно-трансфузионная терапия проводится по индивидуальной программе для каждой больной с учетом особенностей геморрагического шока, характерного для акушерской патологии; сопутствующих заболеваний (сердца, почек и т. д.); наличия признаков гестоза.

Лечение геморрагического шока предполагает введение противошоковых растворов: полиоксидин 400 мл, или волекам 400 мл, или полиглюкин 400 мл; скорость введения 20 мл/мин, а при улучшении состояния — дробное введение по 100–150 мл под контролем состояния легких. Необходимо помнить, что введение избыточного количества кровезаменителей на основе декстрана может привести к усилению нарушений в свертывающей системе крови — гемодилюционной коагулопатии, в результате чего кровотечение из половых путей и матки усиливается; pеополиглюкин 400 мл + желатиноль 400 мл; 5% раствор глюкозы 500 мл и 6 ЕД инсулина или 10% раствор глюкозы и 7 ЕД инсулина; 5 мл 5% раствора унитиола; 100 мг ККБ; 4–6 мл дицинона или этамзилата натрия.

Для улучшения почечного кровотока — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина или 5 мл трентала.

Для борьбы с ацидозом — 5% раствор бикарбоната натрия 100 мл.

Для снятия периферической вазоконстрикции — 2 мл 2% раствора но-шпы.

В острой фазе геморрагического шо-ка — глюкокортикоиды.

Для выведения жидкости — лазикс 40-80мг, маннитол 2 г/кг массы. Большие дозы диуретиков у беременных используют редко ввиду их влияния на ОЦК, перфузию плаценты и на внутриутробный плод.

В инфузионной терапии можно применить солевые растворы электролитов: трисоль, дисоль, хлосоль, трисамин — 250 мл или лактосол 500 мл.

При стойкой утрате сосудистого тонуса на фоне восполнения кровопотери внутривенно медленно вводят допамин 1 мл в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида, или 0,3 — 0,5 мл мезатона, или 0,3 — 0,5 мл 2% раствора норадреналина.

В острой фазе геморрагического шока можно использовать глюкокортикоиды: преднизолон 30–60 мг, дексазон — 408 мг, гидрокортизон 125–250 мг внутримышечно или внутривенно.

Периферическую вазоконстрикцию снимают введением 2 мл 2% раствора но-шпы.

Объем инфузионно-трансфузионной терапии зависит от объема кровопотери, показателей гематокрита, длительности шока. При кровопотере в объеме 1 л объем переливаемых жидкостей должен быть больше потерянного объема крови в 1,5 раза; при кровопотере 1,5 литра — в 2 раза; при кровопотере 2 л — в 2,5 раза. 75% от потерянного объема должны быть восстановлены в первые 1–2 ч от начала кровотечения.

Перед началом инфузии необходимо провести катетеризацию (катетеры фирм Urecath, KD-Fix) мочевого пузыря и оценить цвет мочи, наличие добавочных примесей (крови), количество мочи до, во время и после инфузионно-трансфузионной терапии.

А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
Л. Ю. Смирнова, кандидат медицинских наук
Л. О. Протопопова
З. З. Хашукоева
РГМУ, МГМСУ, Москва

источник