Акушерское пособие в родах при головном предлежании плода

В периоде изгнания проводят неотступное наблюдение за общим состоянием роженицы, плода и родовыми путями. После каждой потуги обязательно выслу­шивают сердцебиение плода, так как в этот период чаще возникает острая гипок­сия плода и может наступить внутриут­робная гибель плода.

Продвижение головки плода в периоде изгнания должно проходить постепенно, постоянно, и она не должна стоять в одной и той же плос­кости большим сегмен­том более часа. Во время прорезывания головки присту­пают к оказанию ручного посо­бия. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, и оно сильно растягивается, может про­изойти разрыв промежности. С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавлению со стороны стенок родо­вого канала, плод подвергается угрозе травмы — нарушению кро­вообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает возможность этих осложнений.

Ручное пособие при головном предлежании направлено на защиту промежности. Оно состоит из нескольких моментов, со­вершаемых в определенной последова­тельности.

Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Головка, прорезываясь через половую щель, должна пройти самой наименьшей своей окружностью (32 см), проведенной по малому ко­сому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания.

Принимающий роды становится справа от роженицы, кладет ладонь левой руки на лобок, а ладонные по­верхности четырех пальцев рас­полагает на головке, за­крывая всю ее поверхность, показывающуюся из половой щели. Легким давле­нием задер­живает разгибание го­ловки и предупреждает быстрое ее продвиже­ние по родовому каналу.

Второй момент — уменьшение напряжения промежности. Для этого правую руку кладут на промежность так, чтобы четыре пальца плотно были прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец — к пра­вой стороне. Мягкие ткани осто­рожно всеми пальцами натягивают и низводят по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение промежности. Ладонью этой же руки поддерживают промежность, прижимая ее к прорезывающейся го­ловке. Избыток мягких тканей уменьшает напряжение промежно­сти, восстанавли­вает кровообращение и предотвращает разрыв.

Третий момент — выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указатель­ным пальцами правой руки бе­режно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Го­ловка постепенно выво­дится из по­ловой щели. При начале сле­дующей потуги прекращают растягивание вульварного кольца и вновь препятствуют разгибанию головки. Так повторяют до тех пор, пока головка не подойдет теменными буграми к половой щели. В этот период резко рас­тягивается промежность, возникает опасность разрыва ее.

Четвертый момент — регулирование потуг. Наибольшее растяжение и угроза раз­рыва промежности возникает, когда головка в половой щели находится темен­ными буграми. В этот же момент головка испытывает макси­мальное сдавление, создавая угрозу внутричерепной травмы. Для исключения травматизма матери и плода необходимо регулирование потуг, т.е. выклю­чение и ослабление их или, наоборот, удлинение и усиление. Это осуществляют следующим образом: когда головка плода установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылоч­ная ямка находится под лонным сочленением, при возник­новении потуги роже­ницу за­ставляют глубоко дышать, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания по­туги невоз­можны. В это время обеими руками задерживают продвижение головки, пока схватка не закончится. Вне потуги правой рукой сдав­ливают промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с ли­чика, левой рукой медленно приподнимают головку вверх и разгибают ее. В это время женщине предла­гают потужиться, чтобы рождение го­ловки происходило при малой силе напряжения. Таким образом, веду­щий роды командами «тужься», «не тужься» достигает оптимального напряжения тканей промежности и благо­получного рождения самой плотной и большой части плода — го­ловки.

Пятый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. По­сле рождения головки роже­ница должна по­тужиться. При этом происходит наруж­ный поворот головки, внутренний поворот плечиков (при первой позиции головка ли­цом поворачивается в сторону противоположную позиции — к правому бедру ма­тери, при второй позиции — к левому бедру). Обычно рождение плечиков происхо­дит само­произвольно. Если это не произошло, то головку захватывают ладонями в об­ласти правой и левой височных костей и щечек. Головку легко и осторожно оттягивают книзу и кзади, пока под лонное со­членение не подойдет переднее плечико. Затем левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке, захваты­вают го­ловку и приподни­мают ее верх, а правой рукой бережно выводят заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Плече­вой пояс родился. Акушерка вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впа­дины, и туло­вище приподнимают кпереди (вверх, на живот матери). Ребенок ро­дился.

В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удается сохранить промеж­ность и происходит ее разрыв. Учитывая, что резаная рана заживает лучше, чем рваная, в случаях, где неминуем разрыв, производят перинеото­мию или эпизиотомию.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

К акушерскому пособию в родах приступают во время врезывания головки. Врач (или акушерка) надевает стерильные перчатки, дезинфицирует наружные половые органы роженицы, стерильной пеленкой прикрывается анальное отверстие.

Акушерское пособие при головном предлежании имеет несколько моментов:

1 момент — препятствие преждевременному разгибанию головки. Врач (акушерка) стремится провести головку через половую щель малым косым размером, вместо прямого. С этой целью, принимающий роды становится справа от роженицы, правой ладонью прикрывает задний проход, левой — сдерживает разгибание головки;

2 момент — выведение головки из половой щели вне потуг. После окончания потуги большим и указательным пальцем правой руки принимающий роды бережно растягивает вульварное кольцо, прекращая растягивание перед началом следующей потуги;

3 момент — уменьшение напряжения промежности. Правой ладонной поверхностью, лежащей на промежности, принимающий роды уменьшает давление головки на тазовое дно, бережно придавливая промежность к прорезывающейся головке, заимствуя ткани с больших половых губ, уменьшая напряжение тканей промежности, тем самым восстанавливая в них кровообращение;

4 момент — регулирование потуг. Принимающий роды регулирует потуги, выключая их при прорезывании теменных бугров (когда рождается максимальный размер головки) при затылочном предлежании — малый косой размер. С этой целью, когда головка врезалась в половую щель теменными буграми, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, роженице предлагают глубоко и часто дышать с тем, чтобы она не могла тужиться. После прекращения потуги осторожно выводят личико плода, давая промежности соскользнуть с личика и приподнимая головку кверху, т.е. разгибая ее. Если в это время понадобится дополнительная сила потуги, принимающий роды предлагает потужиться, осторожно регулируя силу потуги, чтобы избежать родового травматизма матери;

5 момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки принимающий роды помещает руки на теменные области и слегка отклоняет головку вниз до тех пор, пока не совершится внутренний поворот плечиков и под лоно не подойдет переднее плечико. Для выведения заднего плечика левой рукой головку приподнимают кверху, а правой — сдвигают промежность с заднего плечика. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины со стороны спинки плода вводят указательные пальцы обеих рук и туловище плода приподнимают кверху. На пуповину накладывают два зажима и затем пуповину пересекают между ними.

Оценка состояния новорожденного

Первичная оценка функционального состояния новорожденного осуществляется по шкале Апгар, предложенной в 1953 году. В России принята двукратная оценка по шкале Апгар: на 1 и 5-й минутах после рождения всех новорожденных независимо от срока беременности и массы тела при рождении (таблица). Основными показателями жизнедеятельности являются: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, активность рефлекторных ответов и цвет кожных покровов, которые оценивают на 0, 1, 2 балла. Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов. Прогностическое значение шкала имеет в группе доношенных детей. Клинические симптомы, указанные в шкале Апгар, зависят от многих факторов, прежде всего от степени зрелости, метаболических изменений и тяжести асфиксии.

Оценка состояния новорожденного (Шкала Апгар)

Клинический признак Оценка в баллах
Сердцебиение Отсутствует Меньше 100 в 1мин. Больше 100 в 1 мин.
Дыхание Отсутствует Брадипное, нерегулярное Нормальное, крик громкий
Мышечный тонус Отсутствует Легкое сгибание рук и ног Активные движения
Рефлекторная возбудимость Отсутствует Гримаса Чихание, кашель
Цвет кожи Общая бледность или цианоз Розовое туловище, цианоз рук и ног Розовый

Ведение III периода родов

Третий период родов или последовый периодначинается после рождения плода. Врач оценивает состояние роженицы. Необходимо опорожнить мочевой пузырь и следить за физиологическим процессом отделения плаценты в течение 30 минут.

Активное вмешательство становится необходимым в следующих ситуациях:

1) объем кровопотери, превышающий допустимую, то есть 0,5% массы тела (в начале родов);

2) при внезапном ухудшении состояния роженицы;

3) при продолжении последового периода больше 30 мин.

Для того чтобы установить, отделилась плацента или нет, руководствуются следующими признаками: Шредера, Чукалова-Кюстнера, Альфельда, Довженко, Клейна.

При наличии признаков отделения плаценты отделившийся послед удаляют наружными методами: способ Абуладзе, способ Креде-Лазаревича.

После полного рождения последа необходимо убедиться в его целостности, внимательно осмотреть плаценту, затем оболочки.

Наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующим раствором, после этого осматривают наружные половые органы, включая преддверие влагалища и промежность, с помощью влагалищных зеркал осматривают стенки влагалища и шейку матки.

После рождения последа родившая женщина называется родильницей. В течение 2 часов родильница находится под наблюдением в родильном блоке. Проводится наблюдение за общим состоянием, артериальным давлением, пульсом, состоянием матки, характером выделений из половых путей. Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

источник

Цель– лечебный.

Показания –IIпериода родов.

Противопоказания –роды в воде.

Возможные осложнения – разрыв мягких тканей родовых путей, нарушение кровообращения головного мозга плода.

Ресурсы– родильная кровать (кресло), одноразовые наборы стерильного белья и комплект инструментов и материалов для приема родов, акушерский стетоскоп (ультразвуковой аппарат), аппарат для измерения артериального давления, катетер, одноразовые стерильные резиновые перчатки, мыло, полотенце.

Алгоритм действия:

1.Представьтесь, объясните женщине, что при головном предлежании при разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, оно растягивается, может произойти разрыв промежности.

С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавливанию со стороны стенок родового канала, плод подвергается угрозе травмы — кровообращения головного мозга. Поэтому оказание акушерского пособия снижает возможность этих осложнений. Прием родов в затылочных предлежаниях осуществляет акушерка. Вначале рассмотрим наиболее распространенный способ — на родильной кровати.

2.С началом IIпериода родов роженицу переведите в родильный блок, наденьте стерильную рубашку, на голову — одноразовую шапочку, на ноги — одноразовые бахиллы, под ягодицы подкладывайте стерильную пеленку и укладывайте на родильную кровать в удобном положении на спине, головной конец кровати приподнят, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены, стопы упираются в кровать.

Акушерское пособие можно также оказывать в положении роженицы на боку с разведенными бедрами, вертикально, на корточках, на специальном табурете, на полу и т.д.

3.Вымойте руки на гигиеническом уровне, наденьте стерильный халат, шапочку, длинный передник, одноразовые стерильные резиновые перчатки, рот и нос закрываете стерильной маской, глаза — очками.

4.Во время прорезывания головки приступаете к оказанию акушерского пособия. Станьте у ножного края кровати справа от роженицы, при положении роженицы на боку— сзади от нее.

5.При головном предлежании акушерское пособие состоит из 5-и моментов, совершаемых в определенной последовательности.

Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки.Головка, прорезываясь через половую щель, должна пройти самой наименьшей своей окружностью (32см), проведенной по малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания.

6.Станьте, справа от роженицы, кладите с одной стороны ладонь левой руки на лобок роженицы, чтобы ладонные поверхности четырех пальцев располагались на прорезывающейся головке плода слева, а большой палец справа, и препятствовали ее преждевременному разгибанию, не надавливая на головку.

Второй момент – уменьшение напряжения промежности.

7.Для этого располагаете правую руку на промежность так, чтобы четыре пальца плотно были прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец — к правой стороне. Мягкие ткани осторожно всеми пальцами перемещают по направлению к промежности, создавая запас тканей и этим уменьшая напряжение промежности. Ладонью этой же руки поддерживают промежность, прижимая ее к прорезывающейся головке.

Таким образом, созданный избыток мягких тканей уменьшает напряжение промежности, восстанавливает кровообращение и предотвращает ее разрыв.

Третий момент — выведение головки из половой щели вне потуг.

8.По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивайте вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головку постепенно выводите из половой щели. При начале следующей потуги прекращаете растягивание вульварного кольца и вновь препятствуете разгибанию головки. Так повторяете до тех пор, пока головка не подойдет теменными буграми к половой щели. В этот период резко растягиваете промежность, возникает опасность разрыва ее.

Четвертый момент — регулирование потуг.Наибольшее растяжение и угроза разрыва промежности возникает, когда в половой щели находятся теменные бугры. В этот же момент головка испытывает максимальное давление, создающее угрозу внутричерепной травмы. Для исключения травматизма матери и плода необходимо регулирование потуг, т.е. выключениеи ослабление их или, наоборот, удлинениеиусиление.

9.Вы это осуществляете следующим образом. Когда головка плода установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги заставьте роженицу часто дышать открытым ртом. Во время частого дыхания ртом потуги невозможны. В это время Вы обеими руками задерживаете продвижение головки, пока схватка не закончится. Вне потуги правой рукой сдвигаете промежность с личика плода кзади таким образом, чтобы она соскальзывала с личика, левой рукой медленно приподнимаете головку кпереди и разгибайте ее. В это время роженице предлагаете потужиться, чтобы рождение головки происходило при малой силе напряжения, а головку, как было указано, выводите вне потуги.

Таким образом, командами «тужься», «не тужься», регуляцией дыхания достигают оптимальное напряжение тканей промежности и благополучное рождение самой плотной и большой части плода — головки.

Пятый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженица должна потужиться. При этом происходит наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков (при первой позиции головка поворачивается затылком к левому бедру матери, при второй позиции — к правому). Обычно рождение плечиков происходит самопроизвольно.

10.Если этого не произошло, Вы захватываете головку ладонями обеих рук в области правой и левой височных и щечек. Головку легко и осторожно оттягиваете книзу и кзади, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. При этом образуется точка фиксации на плечевой кости плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы, а точка опоры — у нижнего края лонного сочленения. Затем левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке, Вы захватываете головку и приподнимаете ее кпереди, а правой рукой бережно выводите заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности.

Плечевой пояс родился. Вы вводите указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины и приподнимаете туловище плода кпереди (вверх, на живот матери ). Без затруднений рождается нижняя часть туловища. Плод родился (закончился второй период родов).

11.Сразу после рождения ребенка выкладываете на живот матери, не пересекая пуповину, дожидаясь прекращения ее пульсации, и лишь затем пересекаете ее. На пуповину накладывайте 3 зажима: первый у входа во влагалище, а два – непосредственно для пересечения пуповины.

12.Опорожните мочевой пузырь с помощью катетера, а дальше производите первый туалет новорожденного.

13.Снимите одноразовые резиновые перчатки и поместите в КБУ.

14.Вымойте руки с мылом и просушите полотенцем.

Примечание. Акушерское пособие направлено на защиту промежности и предупреждение нарушения кровообращения головного мозга плода.

Документирование:

1. Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года.

2. Приказ Министерства здравоохранения РК от 23 апреля 2013 года №111.

3. Приказ Министерства здравоохранения РК от 24.02.2015 №127.

4. Приказ Министерства здравоохранения РК от 28.02.2015 №176.

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 537 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

С момента врезывания головки плода всё должно быть готово к приёму родов: кровать Рахманова застилается из акушерского комплекта: большой защитной простынёй окрашенной стороной под роженицу и на неё адсорбирующую подстилку для впитывания околоплодных вод и крови.

Кровать А.Н. Рахманова отличается от обычной тем, что:

-она выше (удобно оказывать акушерскую помощь во втором и третьем периодах родов)

-состоит из двух смещающихся половин. Ножной конец кровати можно вдвинуть под головной; при этом таз роженицы располагается на краю головного конца кровати (так называемая поперечная кровать), ноги роженицы согнутые в тазобедренных и коленных суставах, упираются в специальные полукольца кровати. Наружные половые органы доступны для оказания акушерских пособий. Держится она за специальные приспособления или за края кровати, так ей удобно регулировать потуги. Высоту изголовья кровати можно изменять.

Матрац родильной кровати тоже состоит из двух половин (подушки — польстеры), которые обшиты клеёнкой. При ведении второго и третьего периодов подушка с ножного конца кровати удаляется, что создаёт удобства для действий акушерки, принимающей роды.

Комплект акушерский – одноразовый, стерильный состоит из:

— двух больших защитных простыней (140×80 cм)

-двух малых защитных простыней (70×80 см)

-одной подстилки адсорбирующей (60×60 см).

Малые защитные простыни используют для защиты промежности и для переноса ребёнка к месту его обработки. Вторую большую защитную простыню расстилают на каталку для перевода после родов в послеродовое отделение.

У первородящих врезывание головки продолжается 10-20 мин, у повторнородящих – меньше. Во время прорезывания головки приступают к акушерскому пособию – приёму родов. Помощь необходима, т.к. при прорезывании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и перерастягивает его. Одновременно головка плода подвергается сдавлению со стороны стенок родового канала. Вследствие этого у роженицы могут быть разрывы промежности, а у плода — нарушение мозгового кровообращения. Правильно оказанное пособие значительно снижает возможность этих осложнений.

Акушерское пособие при головном предлежании слагается из манипуляций, совершаемых в определённой последовательности.

Первый момент – профилактика преждевременного разгибания головки. В момент рождения головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении. При таких условиях она прорезывается через половую щель окружностью, проведенной через малый косой размер (32 см) вместо прямого размера (35 см), как это бывает при разогнутой головке. При прорезывании в согнутом состоянии головка минимально сдавливается тканями родового канала, и при этом меньше растягиваются мышцы промежности.

Для восприпятствия преждевременному разгибанию головки, акушерка кладёт левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плотно прилегающих друг к другу четырех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно задерживая её разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.

Эти манипуляции следует строго выполнять ладонной поверхностью пальцев руки, а не кончиками пальцев, так как давление последних может повредить головку. Сгибание головки осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точки фиксации.

Второй момент – выведение головки из половой щели вне потуг. После окончания каждой потуги акушерка большим и указательным пальцами правой руки растягивает кольцо вульвы, словно «спуская» его с затылка для постепенного выведения головки. Как только начинается новая потуга, то растяжение вульвы прекращают и опять предотвращают преждевременное разгибание головки левой рукой, как это было описано в первом моменте.

Эти две манипуляции повторяют до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдёт под лобковую дугу и не образуется соответствующая точка фиксации.

Третий момент — уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необходимо уменьшить силу циркуляторно давящих на неё мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми за счет «заимствования» из области половых губ. Это достигается следующим образом. Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец — к правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом её напряжение. Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; В них остается нормальным кровообращение, что повышает их сопротивляемость разрывам.

В паузах между потугами устраняют растяжение тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца, производят так называемый «заём тканей». Для этого в паузах между потугами ткань клитора и малых половых губ спускают с рождающегося затылка; кроме того, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности, чем устраняется её избыточное растяжение. Как только начинается новая потуга, «заём тканей» прекращают и вновь задерживают быстрое прорезывание и преждевременное разгибание головки плода.

Четвёртый момент – регулирование потуг. Опасность разрыва промежности и чрезмерное сдавливание головки сильно возрастают, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужиться. Однако быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее опасно, когда продвижение головки затягивается или приостанавливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка длительное время подвергается сжатию натянутыми тканями промежности.

Для того чтобы избежать вышеперечисленных отрицательных последствий, необходимо умелое регулирование потуг: выключение или ослабление, когда это необходимо. После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, выведение головки желательно продолжить вначале следующих потуг. Для этого роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии потужная деятельность невозможна. В это время обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания паузы, в начале потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой же рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая её. При необходимости роженице предлагают произвольно потужиться с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.

Пятый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции, а при второй позиции к левому бедру. Возможно при этом самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая её вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежности с заднего плечика, выводя последнее. После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указательные пальцы обеих рук, и туловище приподнимают кверху. Соответственно проводной оси таза. Это способствует бережному и быстрому рождению плода. Освобождение плечевого пояса необходимо произвести очень бережно, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения. Поскольку возможен перелом её или ключицы.

5. Третий период – последовый.Это время от рождения плода до рождения последа. В этот период происходит отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 минут.

В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Дно матки при этом расположено на уровне пупка. Появляющиеся вскоре выраженные сокращения матки называются последовыми схватками. Начиная с первой последовой схватки, отделяется плацента. Отделение плаценты происходит в губчатом слое отпадающей слизистой оболочки на месте её прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка).

Плацента не способна сокращаться в отличии от плацентарной площадки, которая после изгнания плода и резкого уменьшения полости матки значительно уменьшается в размерах. Поэтому плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде складки или бугра, что ведёт к нарушению связи между ними и к разрыву маточно-плацентарных сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацентарную гематому, представляющую собой скопление крови между плацентой и стенкой матки. Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая выпячивается в сторону полости матки. Сокращение матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей её вниз, приводят к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки называется вариантом выделения последа по Шультце.

Реже наблюдается краевое отделение плаценты, которое называется выделением последа по Дункану. Отделение плаценты начинается не с центра, а с краю. Поэтому кровь, вытекающая из разорвавшихся сосудов, свободно стекает вниз и, отслаивая на своём пути оболочки, не образует при этом ретроплацентарную гематому. Пока плацента полностью не отделится от матки, с каждой новой схваткой происходит отслойка всё новых и новых её участков. Отделению последа способствует собственная масса плаценты, один из краёв которой свисает в полость матки. Отслоившаяся плацента опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей в сигарообразно сложенном виде, с обращённой наружу материнской поверхностью.

Последовый период сопровождается кровотечением из матки. Количество теряемой крови обычно не превышает 0,5 % массы тела роженицы.

Течение (клиника) родов в последовом периоде.

После рождения плода начинается третий, последовый период родов.

Утомлённая роженица лежит спокойно и ровно дышит, пульс начинает замедляться. Кожные покровы имеют обычную розовую окраску, температура тела нормальная.

Дно матки сразу после изгнания плода располагается на уровне пупка. Последовые схватки слабые и обычно не беспокоят роженицу. Они ощущаются преимущественно многорожавшими женщинами.

При каждой последовой схватке матка становится плотной, постепенно уплощаясь и поднимаясь вверх и вправо, выпячивая при этом брюшную стенку. Дно её располагается выше и в сторону от пупка, чаще вправо. Это указывает на то, что плацента отделилась от плацентарной площадки. При опускании плаценты вместе с ретроплацентарной гематомой в нижний отдел матки контуры её меняются. В нижней её части, несколько выше лобка, образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов. Нижний отдел матки определяется в виде мягковатого образования. Тело матки в отличие от нижнего отдела определяется как округлое плотное образование. Когда послед опускается ниже и начинает давить на первичные крестцовые сплетения, у роженицы появляется позыв на дефекацию и при лёгкой потуге рождается послед. Одновременно из родовых путей выделяется до 300 мл крови (0,5 % массы тела) – результат отслойки плаценты от своего ложа. Кровопотеря всегда больше в тех случаях, когда отделение плаценты начинается не с центра (по Шультце), а с её края (по Дункану).

После рождения последа матка находится в состоянии резкого сокращения в срединном положении, выступая через брюшную стенку как плотное округлое образование. Дно её обычно находится посередине между лоном и пупком.

Ведение последового периода. Последовый период начинается после рождения плода.

Являясь самым кратковременным из всех периодов родов, он наиболее опасен из-за возможности кровотечения из матки в процессе отделения плаценты и рождения последа. Эти осложнения возникают чаще от несвоевременных вмешательств, которые нарушают физиологическое течение последового периода.

Сразу после рождения ребёнка опорожняем с помощью катетера мочевой пузырь. Переполнение мочевого пузыря задерживает сокращения матки и нарушает физиологический процесс отслойки плаценты.

Общепринята выжидательная тактика ведения последового периода, требующая от акушеров внимательного наблюдения за роженицей, чтобы своевременно распознать возникшие осложнения. В процессе наблюдения контролируем общее состояние роженицы, параметры гемодинамики, следим за характером и количеством кровянистых выделений из матки, признаками отделения плаценты.

Признаки отделения плаценты:

Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов.

Признак Кюстнера -Чукалова. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а наоборот, ещё больше выходит наружу.

Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и ниже от вульварного кольца.

Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки.

Признак Микулича – Радецкого. После отслойки плаценты послед может опуститься во влагалище и роженица ощущает позыв на потугу.

При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно в течение 30 минут (в большинстве случаев в первые 8-10 минут).

Если послед самостоятельно не рождается, то прибегают к его выделению ручным способом.

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в продольную складку. Чтобы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед легко рождается вследствие устранения расхождения прямых мышц живота и значительного уменьшения объёма брюшной полости.

Способ Гентера. Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к её ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь; роженица при этом не должна тужиться.

Способ Креде – Лазаревича. Выполняется в определённой последовательности:

1. опоражняют мочевой пузырь катетером;

2. приводят дно матки в срединное положение;

3. производят лёгкое поглаживание (не массаж!) матки в целях её сокращения;

4. обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчётом, чтобы ладонные поверхности четырёх её пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь – на самом дне матки, а большой палец – на передней её стенке;

5. одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами – спереди назад, ладонью – сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища.

Способ Креде–Лазаревича применяют без наркоза. Способ менее бережный, чем способы Абуладзе и Гентера, поэтому к нему прибегают после безуспешного применения одного из этих способов.

Обычно послед рождается сразу полностью; иногда после рождения плаценты обнаруживается, что оболочки, соединённые с детским местом, задерживаются в матке. В таких случаях родившуюся плаценту берут в ладони обеих рук и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, способствующих постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва.

Существует способ выделения оболочек по Гентеру; после рождения плаценты роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению оболочек.

После полного рождения последа кладем на низ живота пузырь со льдом, завёрнутый в пелёнку, проверяем целость последа. Для этого послед, обращённый материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос и внимательно осматривают сначала плаценту, а затем оболочки. Если имеются дефекты дольки или части дольки, срочно под наркозом производят ручное удаление остатков плаценты, вводя руку в полость матки. При осмотре оболочек выясняют их целостность, а также обращают внимание на отдалённость места разрыва от края плаценты, что позволяет определить расположение плацентарной площадки: чем ближе к краю плаценты произошёл разрыв оболочек, тем ниже расположение плаценты в матке. Одновременно в оболочках выявляют кровеносные сосуды с целью обнаружения добавочной дольки плаценты. Если в оболочках имеются сосуды и, на их пути, нет дольки плаценты, значит, она задержалась в полости матки. Для её удаления проводят ручное обследование полости матки.

Если в полости матки задержались оболочки без плацентарной ткани, то необходимо под наркозом также удалить их рукой, введённой в полость матки, даже если кровотечение не наблюдается.

Убедившись в целости последа, осматривают в зеркалах шейку матки и влагалище, наружные половые органы, а затем определяют его массу и размер площади материнской поверхности плаценты.

Осмотр родовых путей после родов:

Большим и указательным пальцами левой руки разводим большие и малые половые губы. Ложкообразное зеркало вводим во влагалище параллельно половой щели, затем переводим в поперечное положение, располагаем его на задней стенке влагалища и слегка надавливаем на промежность; параллельно ему вводим переднее зеркало (плоский подъёмник), которым поднимают переднюю стенку влагалища. Осматриваем шейку матки. Для этого: окончатым зажимом захватываем переднюю губу шейки матки на «12 часах», второй зажим накладываем на расстоянии 4см от первого. Разводим зажимы в разные стороны и при этом осматриваем участок шейки матки между зажимами. Снимаем первый зажим и накладываем его на расстоянии 4 см. от второго, осматриваем участок шейки между зажимами и т. д. повторяя эти манипуляции с окончатыми зажимами по часовой стрелке, пока не осмотрим всю шейку матки по кругу и вернёмся к началу осмотра, т.е. к «12 часам» шейки матки. Снимаем окончатые зажимы. Выводим в обратном порядке подъёмник. Выводя ложкообразное зеркало, осматриваем стенки влагалища. После этого осматриваем наружные половые органы. Включая преддверие влагалища и промежность.

6.Профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде начинается в конце второго периода родов: всем первородящим при прорезывании, а повторнородящим при врезывании головки плода внутривенно струйно вводится 1,0 раствора метилэргометрина на 10,0-20,0 физиологического раствора. Родильницам, из группы высокого риска по кровотечению, в третьем периоде начинают внутривенное капельное введение 1 мл окситоцина (5 ЕД) в 500 мл 5% раствора глюкозы, инфузия продолжается в течении двух часов.

7.После рождения последа родившая женщина называется родильницей. С помощью градуированного цилиндра определяют количество крови, потерянной роженицей (включая ретроплацентарную кровь). Наружные половые органы, нижнюю часть живота и внутренние поверхности бёдер обмывают тёплым дезинфицирующим раствором с жидким мылом. Под родильницей меняем пеленки на сухие, ноги вытягиваем на дополнительный матрац, укрываем её и она находится ещё два часа в родильном зале под тщательным наблюдением за общим состоянием, пульсом, АД, состоянием матки, характером кровяных выделений.

Если состояние родильницы удовлетворительное, пульс и АД в пределах нормы, матка плотная, дно её на 14-15 см выше лона, из половых путей умеренные кровянистые выделения, через два часа после родов родильница на столе — каталке переводится из родильного зала в послеродовое отделение. Каталка застилается предварительно второй большой защитной пелёнкой из акушерского комплекта.

8.Первичная обработка (туалет) новорожденного.

Родившегося ребёнка выкладывают на живот матери, укрывают стерильной пелёнкой, и роженица сама поддерживает его.

Для отсасывания слизи у новорожденных целесообразно использовать баллоны и катетеры однократного использования.

На пуповину, предварительно обработав её дезинфицирующим раствором (0,5 раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте), после прекращения пульсации, отступя 15 см от пупочного кольца, накладывают зажим. Второй зажим накладывают, отступя 3-4 см от первого (т.е. на 18–19 см от пупочного кольца). Третий зажим накладывается ближе к вульварному кольцу матери. Участок между первым и вторым зажимами обрабатывают повторно, после чего пуповину пересекают. Ребёнка помещают в стерильных пелёнках на пеленальный стол, подогреваемый сверху специальной лампой.

Вторичный туалет проводится на пеленальном столике.

Перед обработкой пуповины новорожденного акушерка повторно тщательно моет, обрабатывает, протирает спиртом руки, надевает стерильные перчатки. Остаток пуповины со стороны ребёнка протирают стерильным тампоном, смоченным в 0,5 % растворе хлоргексидина в 70% этиловом спирте, затем пуповину отжимают между большим и указательным пальцами. Стерильную скобу (прищепка) накладывают и смыкают отступя 0,5 см от кожного края пупочного кольца. Остаток пуповины отрезают на 0,5 – 0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают 0,5 % раствором хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте. После наложения скобки на пуповину можно использовать плёнкообразующие препараты.

Профилактика инфекционных заболеваний глаз у новорожденных проводится во время первичного туалета новорожденного закапыванием в конъюнктивальный мешок однократно одной капли раствора нитрата серебра 2 % или трехкратно с интервалом 10 минут по одной капле раствора сульфацила натрия 20 % (глазные капли) или закладыванием за нижнее веко с помощью стеклянной палочки однократно тетрациклина гидрохлорида 1% или эритромицина фосфата 10 000 ед в 1 г (глазная мазь, полоска длиной от 0,5 до 1 см). Кроме того, допускается закапывание в конъюнктивальный мешок однократно одной капли раствора протаргола 1% или раствора колларгола 1% (глазные капли).

Обработку кожных покровов новорожденного проводят стерильным ватным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой, смоченной стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона разового пользования. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови.

После выполнения первичной обработки измеряют рост ребенка, размеры головки и плечиков, массу тела, на ручки надевают браслеты, на которых написаны имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, дата рождения. Затем ребенка завертывают в стерильные пеленки и одеяло.

В родильном зале в течение первого получаса после рождения в отсутствие противопоказаний, связанных с осложнением родов (асфиксия, крупный плод и т.д..), целесообразно прикладывать новорожденного к груди матери. Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способствует более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника, повышению неспецифической защиты организма новорожденного, становлению лактации и сокращению матки у матери. После прикладывания ребенка к груди его передают под наблюдение неонатолога.

Вопросы для самоконтроля:

1. Перечислите показания для влагалищного исследования в первом периоде родов.

2. Перечислите признаки отделения плаценты.

3. Методы выделения последа.

4. Какова продолжительность раннего послеродового периода?

Рекомендуемая литература:

  1. «Акушерство» под ред. акад. Савельевой Г.М. Москва. 2000 г.
  2. «Акушерство» Айламазян Э.К. Санкт-Петербург.2007 г.
  3. «Активное введение родов» Абрамченко В.В. Санкт-Петербург.

4. «Оперативное акушерство» Жиляев Н.И., Жиляева Н.Н. Киев. 2004 г.

5. Приказы МИНЗДРАВА РФ № 345 от 26.11.1997 и №149 от 05.05 2000 г.

Дата добавления: 2014-01-11 ; Просмотров: 6792 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Малышман